Лицевой (VII) нерв (п. facialis)

Лицевой нерв является в основном двигательным, но в его составе проходят также чувствительные (вкусовые и общих видов чувствительности) и секретор-

ные (парасимпатические) волокна, образующие так называемый промежуточный нерв (nervus intermedius), или нерв Врисберга, известный также как XIII черепной нерв, который значительную часть пути проходит совместно с VII черепным нер­вом (рис. 10.7). В связи с этим лицевой нерв вместе с промежуточным нервом иногда называют промежуточно-лицевым нервом {nervus intermedio-facialis).

Собственная (двигательная) часть лицевого нерва в стволе мозга представ­лена моторным ядром, расположенным в нижнем отделе покрышки моста. Ядро это состоит из нескольких клеточных групп, каждая из которых обеспечивает иннервацию определенных мимических мышц. В нем принято различать верх­нюю часть, имеющую связь с корой обоих полушарий мозга, так как идущие к ней корково-ядерные волокна совершают неполный надъядерный перекрест, и ниж­нюю часть, которая имеет связь только с корой противоположного полушария мозга. Верхняя и нижняя части ядра лицевого нерва обеспечивают иннерва­цию мимических мышц соответственно верхней и нижней частей лица.

Ядра промежуточного нерва располагаются в основном в продолговатом мозге и являются общими с ядрами IX черепного нерва. Это верхние части вкусо­вого ядра одиночного тракта и парасимпатического слюнного ядра (nucleus salvatorius). К промежуточному нерву относятся также диффузно расположен­ные вблизи двигательного ядра VII черепного нерва парасимпатические клет­ки, обеспечивающие функцию слезной железы.

Основной, двигательный, корешок VII нерва выходит из ствола мозга в попе­речной бульбарно-мостовой борозде между продолговатым мозгом и мостом. Ла-теральнее от него из той же борозды выходит промежуточный нерв. Вскоре они соединяются в общий ствол (VII и XIII нервы), который проходит через боковую цистерну моста (мостомозжечковое пространство). В дальнейшем VII черепной нерв вместе с VIII черепным нервом проникает в канал внутреннего слухового прохода, а затем отделяется от него и входит в собственный канал — канал лицевого нерва, или фаллопиев канал. Проходя по этому каналу, лицевой нерв делает отчетливый изгиб (наружное коленце лицевого нерва); в месте этого изгиба располагается узел коленца (ganglion geniculi, относится к системе про­межуточного нерва), содержащий псевдоуниполярные чувствительные клетки, являющиеся телами первых нейронов чувствительного вкусового пути и пути об­щих видов чувствительности, обеспечивающего общие виды чувствительности на наружной поверхности барабанной перепонки и в области наружного слу­хового прохода. Аксоны первого нейрона вкусовой чувствительности, проходя в центростремительном направлении в составе промежуточного нерва, передают соответствующие импульсы в верхнюю часть вкусового ядра (ядро одиночного пучка), расположенного в покрышке ствола мозга. Идущие от узла коленца аксо­ны псевдоуниполярных клеток общих видов чувствительности, войдя в ствол мозга, завершают свой путь в ядрах тройничного нерва.

Существованием в составе общего ствола VII и XIII черепных нервов струк­тур, обеспечивающих чувствительность, объясняется возможный болевой синдром при невропатии VII черепного нерва, а также боль и герпетические высыпания при синдроме Хеда, в основе которого лежит ганглионеврит с по­ражением узла коленца, обусловленный вирусом herpes zoster.

Проходя через височную кость, ствол лицевого нерва и входящий в его состав промежуточный (XIII) черепной нерв, отдает 3 ветви (рис. 9.8). Первым от него отходит содержащий парасимпатические волокна большой каменистый нерв (п. petrosus major). Входящие в его состав преганглионарные волокна, явля­ющиеся аксонами клеток слезоотделительного ядра, расположенного в стволе

 

 

 

 

10.7. Лицевой (VII) нерв.

1 — ядро одиночного пучка; 2 — верхнее слюноотделительное ядро; 3 — ядро лицевого нерва; 4 — коленце (внутреннее) лицевого нерва; 5 — промежуточный нерв; 6 — узел ко­ленца; 7 — глубокий каменистый нерв; 8 — внутренняя сонная артерия; 9 — крылонсб-ный узел; 10 — ушной узел; II — язычный нерв; 12 — барабанная струна; 13 — стре­менной нерв и стременная мышца; 14 — барабанное сплетение; 15 — коленцеобразный нерв; 16 — колено (наружное) лицевого нерва; 17 — височные ветви; 18 — лобное брюш­ко затылочно-лобной мышцы; 19 — мышца, сморщивающая бровь; 20 — круговая мыш­ца глаз; 21 — мышца гордецов; 22 — большая скуловая мышца; 23 — малая скуловая мышца, 24 — мышца, поднимающая верхнюю губу; 25 — мышца, поднимающая верх­нюю губу и крыло носа; 26, 27 — носовая мышца; 28 — мышца, поднимающая угол рта; 29 — мышца, опускающая перегородку носа; 30 — верхняя резцовая мышца; 31 — кру­говая мышца рта; 32 — нижняя резцовая мышца; 33 — щечная мышца; 34 — мышца, опускающая нижнюю губу; 35 — подбородочная мышца; 36 — мышца, опускающая угол рта; 37 — мышца смеха; 38 — подкожная мышца шеи; 39 — скуловые ветви; 40 — подъ­язычная железа; 41 — шейная ветвь; 42 — поднижнечелюстной узел; 43 — задний ушной нерв; 44 — ш ил оподъя зычная мышца; 45 — заднее брюшко двубрюшной мышцы; 46 — шилососцевидное отверстие; 47 — затылочное брюшко затылочно-лобной мышцы. Крас­ным цветом обозначены двигательные нервы, синим — чувствительные, зеленым — па­расимпатические.

Рис. 10.8. Лицевой нерв и составля­ющие его нервные волокна, вариан­ты их поражения при повреждении на разных уровнях. а — в области мостомозжечкового угла; б, в, г — уровни повреждения в канале лицевого нерва; д — повреж­дение лицевого нерва после выхо­да из шилососцевидного отверстия; 1 — внутренний слуховой проход; 2, 3 — улитковая и преддверная части преддверно-улиткового (VIII) нерва; 4 — промежуточный (XIII) черепной нерв, или задний корешок лицево­го нерва; 5 — секреторные волокна к слюнным железам; 6 — секретор­ные волокна к слюнным железам; 7 — большой каменистый нерв; 8 — стремянный нерв; 9 — барабанная струна; 10 — шилососцевидное от­верстие.

 

 

 

 

мозга вблизи от основного, двигательного, ядра VII черепного нерва, выходят из пирамиды височной кости через расщелину канала большого каменистого нерва и проходят по одноименной борозде к рваному отверстию. Через него большой каменистый нерв выходит на основание черепа, где соединяется с глубоким каменистым нервом (п. petrosus profundus). Их слияние ведет к об­разованию нерва крыловидного канала (п. canalis pterygoidei), проходящего по крыловидному каналу к крылонёбному узлу (ganglion pterigopalatinum).

Постганглионарные волокна, отходящие от нейронов крылонёбного узла, иннервируют слезную железу и слизистые железы носовой и ротовой полос­тей. При поражении лицевого нерва выше отхождения большого каменистого нерва, участвующего в формировании нерва крыловидного канала, возникает сухость глаза — ксерофтальмия, что может оказаться причиной кератита, эпи-склерита, офтальмита; возможна также недостаточная увлажняемость гомола-теральной части полости носа.

Следующая ветка, отходящая от ствола лицевого нерва, на участке, про­ходящем через его собственный канал, — стременной нерв (п. stapedius), ин-нервирующий одноименную мышцу (/и. stapedius), натягивающую барабанную перепонку. Нарушение функции этого нерва ведет к развитию у больного из­вращения тембра воспринимаемых звуков. Звуки приобретают неприятный, резкий характер — явление, известное под названием гиперакузия.

Третья ветвь, отходящая от ствола лицевого нерва, — барабанная струна (chorda tympani), представляет прямое продолжение промежуточного нерва. В ее составе проходят вкусовые волокна, являющиеся дендритами клеток, тела которых расположены в узле коленца, и секреторные вегетативные волокна (аксоны вегетативных нейронов, тела которых находятся в ядре одиночного пучка). Через одноименный канал барабанная струна проникает в барабанную полость, проходит через нее под слизистой оболочкой между наковальней и рукояткой молоточка. После этого барабанная струна через каменисто-бара­банную щель (глазерова щель) выходит на наружную сторону основания че­репа, после чего присоединяется к язычному нерву, относящемуся к системе V черепного нерва. В результате вкусовые волокна достигают двух передних третей языка, а секреторные — подъязычного и поднижнечелюстного вегета­тивных узлов (рис. 10.9). Отходящие от этих узлов постганглионарные волокна иннервируют соответственно подъязычную и поднижнечелюстную слюнные железы. При нарушении функции барабанной струны нарушаются вкусовые ощущения на передних 2/3 языка, при этом выпадает главным образом вос­приятие кислого и сладкого. Ввиду того что барабанная струна участвует в иннервации слюнных желез, ее поражение может вести к уменьшению сек­реции слюны, что возможно обнаружить лишь прибегая к специальному, до­статочно сложному обследованию. Есть мнение (Nomura S-, Mizino N., 1983),

 

 

 

 

Рис. 10.9. Система вкусовой чувствител ьности. 1 — коленчатый узел; 2 — про­межуточный (XIII) нерв; 3 — нижний узел IX нерва; 4 — ниж­ний узел X нерва; 5 — вкусовое ядро (ядро одиночного пучка);

6  — бульботаламический тракт;

7  — ядра таламуса; 8 — гиппо-кампова извилина; 9 — полулун­ный узел; 10 — надгортанник.

 

что барабанная струна анастомозирует с системой языкоглоточного и верхнего гортанного нервов.

После отхождения от VII черепного нерва барабанной струны этот нерв вы­ходит из одноименного ему костного канала через шилососцевидное отверстие (foramen stylomostoideum) на наружную сторону основания черепа.

Наличие указанных трех ветвей лицевого нерва позволяет довольно точно оп­ределить место его поражения. Если повреждение нерва находится выше места отхождения большого каменистого нерва, то наряду с парезом мимической мускулатуры нарушаются функции всех трех указанных ветвей лицевого нерва. Если патологический процесс оказывается над местом отхождения от основ­ного нервного ствола второй ветви — стременного нерва, функция слезной железы будет сохранена, однако проявятся гиперакузия и расстройство вкуса. Если же нерв поражен между местом отхождения от него стременного нерва и узла коленца, то парез мимических мышц будет сочетаться только с рас­стройством вкуса и, возможно, нарушением поверхностной чувствительности в зоне наружного слухового прохода. В случае поражения ствола лицевого нерва ниже отхождения барабанной струны в клинической картине проявится только периферический парез или паралич иннервируемых им мышц на сто­роне патологического процесса.

После выхода VII черепного нерва из височной кости через шилососце­видное отверстие от него отходит задний ушной нерв (п. auriculus posterior), ин-нервируюший мышцы ушной раковины и затылочную мышцу. Несколько дистальнее от лицевого нерва отделяется двубрюшная ветвь (ramus digastricus), иннервирующая заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилоподъязычную мышцу. Кроме того, от ствола лицевого нерва отделяются соединительные ветви — анастомозы к языкоглоточному и блуждающему нервам.

Затем ствол лицевого нерва проходит через околоушную железу и впере­ди наружного слухового прохода делится на ветви, образуя так называемую большую гусиную лапу {pes anserinus major) и формируя при этом околоушное сплетение {plexus parotideus). Отсюда отходят ветви, обеспечивающие иннер­вацию мимических мышц. Наиболее крупные из них следующие: височные (rr. temporales), щечные (rr. buccales), скуловые (rr. zigommatici) и краевая ветвь нижней челюсти (г. marginalis mandibulae). Кроме того, на шею спускается шей­ная ветвь (ramus colli) для иннервации подкожной мышцы шеи.

Поражение лицевого нерва (ядра или любого участка ствола) ведет к перифе­рическому параличу или парезу иннервируемых лицевым нервом мышц, при этом развивается асимметрия лица, заметная в покое и резко усиливающаяся при мимических движениях. При параличе мимических мышц на стороне пораже­ния лицо неподвижно, глазная щель широкая, отсутствуют или оказываются редкими мигательные движения (тест мигания). При попытке наморщить лоб кожные складки на этой стороне не образуются («полированный» лоб). Больно­му не удается закрыть глаз: при попытке к закрытию глаза глазное яблоко на стороне поражения поворачивается кверху (симптом Белла) и через зияющую глазную щель под уходящей вверх радужкой видна склера («заячий глаз», ла-гофтальм) (рис. 10.10). Если имеет место не паралич, а парез круговой мышцы глаза, то при попытке крепко закрыть глаза веки смыкаются неплотно, при этом на стороне поражения ресницы не тонут в кожных складках (симптом ресниц). В случае умеренного пареза круговой мышцы глаза больной может сомкнуть веки с обеих сторон, но не может сомкнуть их только на стороне поражения, оставляя при этом другой глаз открытым (дискинезия век, или сим-

 

 

Рис. 10.10. Признаки поражения левого лицевого нерва, выявляемые при попытке больного закрыть глаза и оскалить зубы (схематическое изображение).

птом Ревийо). При раздувании щек воздух выходит из угла рта на стороне по­ражения, при дыхании щека на той же стороне «парусит». Пассивно поднимая углы рта больного, обследующий отмечает, что при идентичном его усилии с обеих сторон на стороне поражения имеется снижение мышечного тонуса, в связи с этим угол рта приподнимается выше, чем на здоровой (симптом Ру-сецкого). При оскале зубов на стороне поражения круговой мышцы рта они обнажаются меньше, чем на здоровой стороне, и ротовая щель становится похожей на теннисную ракетку, ручка которой показывает сторону пораже­ния (симптомракетки). Больной обычно испытывает затруднения при приеме пищи, так как она западает под паретичную щеку и ее иногда приходится извлекать оттуда с помощью языка. Жидкая пиша и слюна могут вытекать из недостаточно прикрытого угла рта на стороне поражения. В этом углу рта при парезе круговой мышцы рта больной не может удержать полоску бумаги (тест круговой мышцы рта), он не может или ему трудно свистнуть, задуть свечу.

При локализации патологического процесса в двигательной зоне коры или по ходу корково-ядерного пути у больного на стороне, противоположной патоло­гическому процессу, обычно возникает брахиофациальный синдром или гемипа-рез, при этом развивается центральный парез мимической мускулатуры. В связи с практически полным перекрестом корково-ядерных путей, подходящих к нижней части ядра лицевого нерва, проявления пареза мимических мышц воз­никают в нижней части лица, хотя некоторое понижение силы мимических мышц, в частности ослабление смыкания век, можно выявить и в верхней части лица.

При ограниченном корковом патологическом очаге в нижней части пред-центральной извилины на противоположной патологическому очагу стороне, может возникнуть сочетание пареза по центральному типу мышц лица и язы­ка — фациолингвальный синдром. При развитии в той же зоне эпилептогенного

очага возможны локальные джексоновские судорожные пароксизмы, проявля­ющиеся на контралатеральной относительно патологического процесса сто­роне клоническими судорогами в мышцах лица и языка, иногда в сочетании с парестезией. Как было отмечено Д. Джексоном (J. Jackson, 1835—1911), ло­кальный судорожный припадок, начинающийся с судорог лицевой мускулату­ры, часто трансформируется во вторично-генерализованный тонико-клонический эпилептический припадок.

Adblock detector