Тройничный (V) нерв (п. trigeminus)

Тройничный нерв (рис. 10.12) является смешанным. Его основная, чувстви­тельная, порция обеспечивает все виды чувствительности кожи лица и воло­систой части головы до венечного шва, роговицы, конъюнктивы, слизистых оболочек носа и его придаточных полостей, ротовой полости, зубов, твердой мозговой оболочки. Двигательная порция иннервирует жевательные мышцы. Кроме того, тройничный нерв имеет в своем составе симпатические и пара­симпатические волокна.

Тела первых нейронов (псевдоуниполярные клетки) чувствительной порции V черепного нерва находятся в тройничном (полулунном или гассеровом) угле (gangl. trigeminale), расположенном в микелевой ямке — углублении в твер­дой мозговой оболочке на верхнепередней поверхности пирамиды височной кости. Аксоны находящихся в этом узле клеток формируют чувствительный корешок V черепного нерва, направляющийся через боковую цистерну моста к его поверхности. Войдя в мост, чувствительный корешок его делится на две части. Одна из них содержит волокна глубокой чувствительности и часть волокон тактильной чувствительности, она заканчивается в расположенном в покрышке моста мостовом ядре тройничного нерва (nuci pontinus nervi trigemini), или верхнем чувствительном ядре V черепного нерва (nuci. sensorius superior nervi trigemini) — ядре проприоцептивной чувствительности. Вторая часть, со­стоящая из волокон болевой и температурной чувствительности, а также из со­провождающих их волокон тактильной чувствительности, образует нисходящий корешок V черепного нерва, который направляется вниз, проходит через продол­говатый мозг и спускается до II шейного сегмента спинного мозга. Нисходящий корешок тройничного нерва окружают клетки, формирующие ядро спинномозго­вого пути тройничного нерва (nucleus spinalis nervi trigeminf), известное также как нижнее чувствительное ядро тройничного нерва (nucleus sensorius inferior nervi trigemini). Клетки ядра спинномозгового пути тройничного нерва представляют собой тела вторых нейронов путей поверхностной, главным образом болевой и температурной, а также тактильной чувствительности. Аксоны этих клеток, как и аксоны вторых нейронов, расположенных в мостовом ядре тройничного не­рва, присоединяются к медиальной чувствительной петле и при этом переходят на противоположную сторону, следуя вместе с волокнами спиноталамического пути. Далее они поднимаются вверх в составе покрышки ствола мозга и дости­гают тел третьих нейронов, расположенных в вентролатеральных ядрах тала-муса. Отсюда по аксонам третьих нейронов импульсы, несущие информацию о состоянии чувствительности на лице, попадают в нижние отделы постцент­ральной извилины (зоны проекции головы) преимущественно противополож­ного полушария.

 

Тройничный

 

Рис. 10.12. Тройничный (V) нерв.

1 — ядро спинномозгового пути тройничного нерва; 2 — двигательное ядро тройничного нерва; 3 — мостовое ядро тройничного нерва; 4 — ядро среднемозгового пути тройнич­ного нерва; 5 — тройничный нерв; 6 — глазная ветвь; 7 — лобная ветвь; 8 — носореснич-ный нерв; 9 — задний решетчатый нерв; 10 — передний решетчатый нерв; 11 — слезная железа; 12 — надглазничный нерв (латеральная ветвь); 13 — надглазничный нерв (меди­альная ветвь); 14 — надблоковый нерв; 15 — подблоковый нерв; 16 — внутренние носо­вые ветви; 17 — наружная носовая ветвь; 18 — ресничный узел; 19 — слезный нерв; 20 — верхнечелюстной нерв; 21 — подглазничный нерв; 22 — носовые и верхние губные ветви подглазничного нерва; 23 — передние верхние альвеолярные ветви; 24 — крылонебный узел; 25 — нижнечелюстной нерв; 26 — щечный нерв; 27 — язычный нерв; 28 — подниж-нечелюстной узел; 29 — подчелюстная и подъязычная железы; 30 — нижний альвеоляр­ный нерв; 31 — подбородочный нерв; 32 — переднее брюшко двубрюшной мышцы; 33 — челюстно-подъязычная мышца; 34 — челюстно-подъязычный нерв; 35 — жевательная мышца; 36 — медиальная крыловидная мышца; 37 — ветви барабанной струны; 38 — ла­теральная крыловидная мышца; 39 — ушно-височный нерв; 40 — ушной узел; 41 — глу­бокие височные нервы; 42 — височная мышца; 43 — мышца, напрягающая небную зана­веску; 44 — мышца, напрягающая барабанную перепонку; 45 — околоушная железа. Синим цветом обозначены чувствительные нервы, красным — двигательные, зеленым — парасимпатические.

 

 

Дендриты клеток полулунного узла идут на периферию, формируя три ос­новных ветви V черепного нерва: I — глазной нерв (п. ophtalmicus), II — верхне

челюстной нерв (п. maxillaris) и III — нижнечелюстной нерв (п. mandibularis). В состав нижнечелюстной ветви входит и двигательная порция V черепного не­рва, состоящая из аксонов клеток, расположенных в его двигательном ядре (nucl. motorius n. trigemini) в покрышке моста. Идущие от этого ядра нервные волокна выходят из моста в составе двигательного корешка, проходящего мимо полу­лунного узла, примыкают к III ветви тройничного нерва и, следуя в ее составе, достигают жевательных мышц и обеспечивают их иннервацию.

От начальной части каждой из трех основных ветвей тройничного нерва в полость черепа отходит ветвь к твердой мозговой оболочке (г. meningeus).

Глазной нерв — чувствительный, проходит в боковой стенке пещеристой пазухи, а затем через верхнюю глазничную щель проникает в глазницу, где делится на 3 части: слезный нерв (п. lacrimalis), лобный нерв (п. frontalis) и но-соресничный нерв (п. nasociliaris). Эти нервы обеспечивают иннервацию кожи верхней части лица и передней волосистой части головы от уровня глазных щелей до области венечного шва, а также роговицы, конъюнктивы склеры и век, основной и лобной придаточных пазух, верхних отделов слизистой обо­лочки носа. При поражении глазного нерва обычно снижается или исчезает корнеальный рефлекс.

Верхнечелюстной нерв — чувствительный, выходит из полости черепа через круглое отверстие и отдает следующие ветви: скуловой нерв (п. zygomaticus), под­глазничный нерв (п. infraorbital), ветвями которого являются, в частности, верх­ние луночковые нервы (пп. alveolares superiores). Они иннервируют кожу средней части лица, слизистую оболочку нижней части полости носа, верхнечелюстной (гайморовой) пазухи, твердого неба, десен, а также надкостницу и зубы верх­ней челюсти.

Нижнечелюстной нерв — смешанный по составу, покидает полость чере­па, выходя через овальное отверстие, и делится на ветви: жевательный нерв (п. masstericus), в основном двигательный, но содержит и чувствительную пор­цию, обеспечивающую иннервацию нижнечелюстного сустава, глубокие ви­сочные нервы (пп. temporales profundi) — двигательные, наружный и внутренний крыловидные нервы (пп. pterygoidei lateralis et medialis) — в основном двигатель­ные, щечный нерв (п. buccalis) — чувствительный, ушно-височный нерв (п. auri­culotemporal) — чувствительный, язычный нерв (п. lingualis) — чувствительный, нижний луночковый нерв (п. atveolaris inferior) — смешанный, проходит через нижнечелюстной канал, отдавая многочисленные веточки к тканям нижней челюсти, дистальная его часть выходит из этого канала через подбородочное отверстие (foramen men talis).

Нижнечелюстной нерв обеспечивает чувствительную иннервацию кожи впереди ушной раковины и в нижней трети лица, слизистой оболочки щек. Его двигательная порция иннервирует жевательные мышцы (т. temporalis, т. masseter, mm. pterigoidei lateralis et medialis), а также переднее брюшко дву­брюшной мышцы, мышцы диафрагмы рта, мышцу, напрягающую нёбную занавес­ку (т. tensor veli palatii), мышцу, напрягающую барабанную перепонку (т. tensor tympani).

При поражении тройничного нерва характерны прежде всего нарушения чувс­твительности (рис. 10.13). Возможны пароксизмальные боли в лице по типу невралгии тройничного нерва (см. главу 28) или перманентные боли в той или иной области, иннервируемой его ветвями.

Если нарушена проводимость по ветви тройничного нерва, то в зоне ее иннер­вации наступает анестезия или гипестезия. Там оказывается нарушенной как

 

Рис. 10.13. Иннервация кожи лица и головы.

а — периферическая иннервация: I, II, III — зоны иннервации соответственно I, II и III ветвей тройничного (V) нерва; 1 — большой затылочный нерв; 2 — большой ушной нерв; 3 — малый затылочный нерв; 4 — кожный шейный нерв; 6 — сегментарная ин­нервация: 1—5 — зоны Зельдера; С2 и СЗ — зоны верхних шейных сегментов спинного мозга; 6 — ствол мозга, ядро спинномозгового пути тройничного нерва.

поверхностная, так и глубокая чувствительность. В таких случаях речь идет о нарушении чувствительности на лице по периферическому типу (рис. 10.13а).

Следует учитывать, что границы зон иннервации ветвей тройничного нер­ва наслаиваются друг на друга и потому при поражении одной из них учас­ток кожи, на котором выявляются нарушения чувствительности, может быть меньше зоны иннервации.

Расстройства чувствительности могут возникать и при поражении чувстви­тельных ядер тройничного нерва, расположенных в стволе мозга. При пора­жении одного из двух чувствительных ядер V черепного нерва на лице возникают нарушения чувствительности по диссоциированному типу (рас. 10.136).

Чаще это нарушение болевой и температурной чувствительности при сохран­ности проприоцептивной в случаях поражения ядра спинномозгового пути (нис­ходящего корешка) тройничного нерва. Так как это ядро имеет большую про­тяженность, то чаше нарушается функция его части. Если поражается только его верхняя часть, то расстройства чувствительности выявляются на стороне поражения в оральной части половины лица (область носа и губ), если пато­логический процесс распространяется по ядру, то чувствительные расстройс­тва постепенно отмечаются на все большей территории лица и в итоге могут охватить всю его половину. При поражении нижней части чувствительность будет нарушена в латеральных отделах соответствующей половины лица. Та­ким образом, каждому «этажу» ядра на лице соответствует определенная зона, имеющая форму скобки, известная под названием зоны Зельдера, или луко­вичной зоны. При поражении ядра спинномозгового пути тройничного нерва в определенных зонах Зельдера выпадает только болевая и температурная чувс­твительность, тогда как глубокая и тактильная чувствительность остаются сохранными. В таких случаях речь идет о расстройстве чувствительности по сегментарному типу.

Поражение двигательного ядра, двигательного корешка или III ветви трой­ничного нерва сопровождается развитием периферического паралича или пареза жевательных мышц. Вследствие их атрофии на стороне поражения со време­нем может возникнуть асимметрия этих мышц. Особенно отчетливо проявля­ется гипотрофия височной мышцы (т. temporalis). При параличе т. masseter возникает асимметрия овала лица.

Напряжение жевательных мышц при жевательных движениях оказывается ос­лабленным. Это можно определить, положив руки на область жевательных мышц с обеих сторон и сопоставляя их напряжение. При одностороннем поражении жевательных мышц можно выявить также асимметрию силы прикуса. Если воз­ник паралич или парез наружной и внутренней крыловидных мышц, то слегка приспущенная нижняя челюсть отклоняется от средней линии в сторону патоло­гического процесса. При двустороннем поражении жевательных мышц может на­ступить двустороннее ослабление прикуса, а иногда и свисание нижней челюсти. Характерно также снижение или отсутствие нижнечелюстного рефлекса.

Adblock detector