Иннервация мочевого пузыря и ее расстройства

Важное практическое значение имеет и выявление нарушений функций мо­чевого пузыря, возникающее в связи с расстройством его иннервации, которая обеспечивается в основном вегетативной нервной системой (рис. 13.4).

Афферентные соматосенсорные волокна берут начало от проприорецепторов мочевого пузыря, реагирующих на его растяжение. Возникающие в этих ре­цепторах нервные импульсы через спинномозговые нервы S„—SIV проникают

 

 

Рис. 13.4. Иннервация мочевого пузыря (по Мюллеру).

1 — парацентральная долька; 2 — гипоталамус; 3 — верхнепоясничный отдел спинного мозга; 4 — нижнекрестцовый отдел спинного мозга; 5 — мочевой пузырь; 6 — половой нерв; 7 — подчревный нерв; 8 — тазовый нерв; 9 — сплетения мочевого пузыря; 10 — детрузор мочевого пузыря; 11 — внутренний сфинктер мочевого пузыря; 12 — наруж­ный сфинктер мочевого пузыря.

в задние канатики спинного мозга, в дальнейшем попадают в ретикулярную формацию ствола мозга и далее — в парацентральные дольки больших полуша­рий, при этом по пути следования часть этих импульсов переходит на проти­воположную сторону.

Благодаря информации, идущей по указанным периферическим, спиналь-ным и церебральным структурам к парацентральным долькам, осознается рас­тяжение мочевого пузыря при его заполнении, а наличие неполного пере-

креста этих афферентных путей ведет к тому, что при корковой локализации патологического очага нарушение контроля за тазовыми функциями возника­ет обычно лишь при поражении обоих парацентральных долек (например, при фалькс-менингиоме).

Эфферентная иннервация мочевого пузыря осуществляется главным обра­зом за счет парацентральных долек, ретикулярной формации ствола мозга и спинальных вегетативных центров: симпатического (нейроны боковых рогов сегментов Th11—L2) и парасимпатического, расположенного на уровне сегмен­тов спинного мозга S2—S4. Осознаваемая регуляция мочеиспускания осущест­вляется главным образом благодаря нервной импульсации, идущей от двига­тельной зоны коры больших полушарий и ретикулярной формации ствола к мотонейронам передних рогов сегментов S3—S4. Понятно, что для обеспече­ния нервной регуляции мочевого пузыря необходима сохранность проводящих путей, связывающих указанные структуры головного и спинного мозга между собой, а также образований периферической нервной системы, обеспечиваю­щих иннервацию мочевого пузыря.

Преганглионарные волокна, идущие от поясничного симпатического центра тазовых органов (L1—L2), проходят в составе предкрестцового и под-чревного нервов транзитом через каудальные отделы симпатических паравер-тебральных стволов и по поясничным внутренностным нервам (пи. splanchnici lumbales) достигают узлов нижнего брыжеечного сплетения (plexus mesentericus inferior). Идущие от этих узлов постганглионарные волокна принимают участие в формировании нервных сплетений мочевого пузыря и обеспечивают иннервацию прежде всего его внутреннего сфинктера. За счет симпатической стимуляции мочевого пузыря осуществляется сокращение внутреннего сфинктера, образо­ванного гладкими мышцами; при этом по мере наполнения мочевого пузыря происходит растяжение мышцы его стенки — мышцы, выталкивающей мочу (т. detrusor vesicae). Все это обеспечивает удержание мочи, чему способствует и одновременное сокращение наружного поперечнополосатого сфинктера мочевого пузыря, имеющего соматическую иннервацию. Ее осуществляют половые нервы (пп. pudendi), состоящие из аксонов мотонейронов, расположенных в передних рогах S3—S4 сегментов спинного мозга. Через половые нервы проходят также эфферентные импульсы к мышцам тазового дна и встречные проприоцептив-ные афферентные сигналы от этих мышц.

Парасимпатическую иннервацию тазовых органов осуществляют прегангли­онарные волокна, идущие от парасимпатического центра мочевого пузыря, расположенного в крестцовом отделе спинного мозга (S1—S3). Они участву­ют в образовании тазового сплетения и достигают интрамуральных (распо­ложенных в стенке мочевого пузыря) ганглиев. Парасимпатическая стиму­ляция вызывает сокращение гладкой мышцы, образующей тело мочевого пузыря (т. detrusor vesicae), и сопутствующее расслабление его гладких сфинктеров, а также усиление перистальтики кишечника, что создает условия для опорож­нения мочевого пузыря. Непроизвольное спонтанное или спровоцированное сокращение детрузора мочевого пузыря (детрузорная гиперактивность) ведет к недержанию мочи. Детрузорная гиперактивность может быть нейрогенно обус­ловленной (например, при рассеянном склерозе) или идиопатической (при отсутствии выявленной причины).

Задержка мочи (retentio urinae) чаще возникает вследствие поражения спин­ного мозга выше места расположения спинальных симпатических вегета­тивных центров (Th10-L2), ответственных за иннервацию мочевого пузыря.

К задержке мочи ведет диссинергия состояния детрузора и сфинктеров мочево­го пузыря (сокращение внутреннего сфинктера и расслабление детрузора). Так

бывает, например, при травматическом поражении спинного мозга, внутри-позвоночной опухоли, рассеянном склерозе. Мочевой пузырь в таких случаях переполняется и дно его может подниматься до уровня пупка и выше. Задерж­ка мочи возможна и вследствие поражения парасимпатической рефлекторной дуги, замыкающейся в крестцовых сегментах спинного мозга и обеспечивающей иннервацию детрузора мочевого пузыря. Причиной пареза или паралича детру­зора может быть как поражение указанного уровня спинного мозга, так и расстройство функции составляющих рефлекторную дугу структур перифери­ческой нервной системы- В случаях стойкой задержки мочи больные обычно нуждаются в опорожнении мочевого пузыря через катетер. Одновременно с за­держкой мочи обычно бывает и невропатическая задержка кала (retencia alvi).

Частичное повреждение спинного мозга выше уровня расположения вегета­тивных спинальных центров, ответственных за иннервацию мочевого пузыря, может привести к нарушению произвольного контроля за мочеиспусканием и возникновению так называемых императивных позывов на мочеиспускание, при которых больной, ощутив позыв, не в состоянии удерживать мочу. Вероятна большая роль нарушения иннервации наружного сфинктера мочевого пузыря, который в норме может быть до определенной степени контролируем усилием воли. Такие проявления расстройства функций мочевого пузыря возможны, в частности при двустороннем поражении медиальных структур боковых кана­тиков у больных с интрамедулярной опухолью или рассеянным склерозом.

Патологический процесс, поражающий спинной мозг на уровне расположения в нем симпатических вегетативных центров мочевого пузыря (клеток боковых ро­гов Th1—L2 сегментов спинного мозга) ведет к параличу внутреннего сфинктера мочевого пузыря, тогда как тонус его протрузора при этом оказывается повы­шенным, в связи с этим возникает постоянное выделение мочи каплями — ис­тинное недержание мочи (incontinentia urinae vera) no мере выработки ее почка­ми, мочевой пузырь при этом практически пустой. Истинное недержание мочи может быть обусловлено спинальным инсультом, травмой спинного мозга или спинальной опухолью на уровне указанных поясничных сегментов. Истинное недержание мочи может быть сопряжено и с поражением структур перифе­рической нервной системы, участвующих в иннервации мочевого пузыря, в частности при сахарном диабете или первичном амилоидозе.

При задержке мочи в связи с поражением структур центральной или пери­ферической нервной системы она накапливается в перерастянутом мочевом пузыре и может создавать в нем настолько высокое давление, что под его влиянием происходит растяжение находящихся в состоянии спастического со­кращения внутреннего и наружного сфинктеров мочевого пузыря, В связи с этим через мочеиспускательный канал постоянно каплями или периодически малыми порциями выделяется моча при сохранении переполнения мочевого пузыря — парадоксальное недержание мочи (incontinentia urinae paradoxa), что может быть установлено выявлением при визуальном осмотре, а также при пальпации и перкуссии нижней части живота, выстояния дна мочевого пузыря выше лобка (иногда до пупка).

При поражении парасимпатического спинального центра (сегментов спин­ного мозга S1-S3) и соответствующих корешков конского хвоста возможно развитие слабости и одновременное нарушение чувствительности мышцы, вы­талкивающей мочу (т. detrusor vesicae), при этом возникает задержка мочи.

Однако в таких случаях со временем возможно восстановление рефлекторного опорожнения мочевого пузыря, он начинает функционировать в «автоном­ном» режиме {автономный мочевой пузырь).

Уточнение характера нарушений функции мочевого пузыря может способс­твовать определению топического и нозологического диагнозов основного за­болевания. С целью уточнения особенностей расстройств функций мочевого пузыря наряду с тщательным неврологическим обследованием по показани­ям проводится рентгенография верхних мочевых путей, мочевого пузыря и уретры с применением рентгеноконтрастных растворов. Уточнению диагно­за могут способствовать результаты урологических обследований, в частнос­ти цистоскопия и цистометрия (определение давления в мочевом пузыре во время заполнения его жидкостью или газом). В некоторых случаях может быть информативна электромиография периуретральной поперечнополосатой мус­кулатуры.

Adblock detector