Рубрика «БОЛЬШОЙ МОЗГ, ЕГО СТРОЕНИЕ, ФУНКЦИИ, ПРИЗНАКИ ПОРАЖЕНИЯ»

БОЛЬШОЙ МОЗГ, ЕГО СТРОЕНИЕ, ФУНКЦИИ, ПРИЗНАКИ ПОРАЖЕНИЯ

ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ КОРЫ БОЛЬШОГО МОЗГА

Проявления поражения проекционных зон коры больших полушарий В коре каждого полушария большого мозга позади центральной извилины располагается по 6 проекционных зон. 1.  В передней части теменной доли, в области задней центральной извили­ны (цитоархитектонические поля 1, 2, 3) находится проекционная зона общих видов чувствительности (рис. 14.4). Участки расположенной здесь коры полу­чают чувствительные импульсы, приходящие по проекционным путям общих видов чувствительности, от рецепторного аппарата противоположной поло­вины тела. Чем выше находится участок этой проекционной зоны коры, тем с более низко расположенными частями противоположной половины тела он имеет проекционные связи. Частям тела, имеющим обширную рецепцию (язык, ладонная поверхность кисти), соответствуют неадекватно большие части площади проекционных зон, тогда как другие части тела (проксималь­ные отделы конечностей, туловище) имеют малую площадь коркового пред­ставительства. Раздражение патологическим процессом корковой зоны общих видов чувс­твительности ведет к возникновению приступа парестезии в частях тела, со­ответствующих раздражаемым участкам коры мозга (сенситивный джексонов-ский припадок), который может развернуться во вторичный генерализованный пароксизм. Поражение коркового конца анализатора общих видов чувстви­тельности может обусловить развитие гипалгезии или анестезии в соответ­ствующей зоне противоположной половины тела, при этом участок гипестезии или анестезии может быть вертикально-циркуляторного или корешково-сег-ментарного типа. В первом случае расстройство чувствительности проявляется на противоположной относительно патологического очага стороне в области губ, большого пальца или в дистальной части конечности с циркулярной гра­ницей, иногда по типу носка или перчатки. Во втором случае зона нарушения чувствительности имеет форму полосы и располагается вдоль внутреннего или наружного края руки или ноги; это объясняется тем, что внутренняя сторона конечностей представлена в передних, а наружная сторона — в задних отделах проекционной зоны анализатора общих видов чувствительности. 2.  Зрительная проекционная зона находится в коре медиальной поверхности затылочной доли в области шпорной борозды (поле 17), В этом поле отмечается расслоение IV (внутреннего зернистого) слоя коры пучком миелиновых во­локон на два подслоя. Отдельные участки поля 17 получают импульсы от оп­ределенных отделов гомонимных половин сетчаток обоих глаз; при этом им­пульсы, идущие от нижних отделов гомонимных половин сетчаток, достигают коры нижней губы шпорной борозды, а импульсы, идущие от верхних частей сетчаток, направляются к коре верхней ее губы. Поражение патологическим процессом зрительной проекционной зоны ведет к возникновению на противоположной стороне квадрантной или пол­ной гомонимной гемианопсии на стороне, противоположной патологическому очагу. Двустороннее поражение корковых полей 17 или идущих к ним проек­ционных зрительных путей может вести к полной слепоте. Раздражение коры зрительной проекционной зоны может обусловить появление зрительных гал­люцинаций в виде фотопсий в соответствующих частях противоположных по­ловин полей зрения. 3. Слуховая проекционная зона расположена в коре извилин Гешля на нижней губе латеральной (сильвиевой) борозды (ноля 41 и 42), являющихся, по сути, частью верхней височной извилины. Раздражение этой зоны коры может обус­ловить возникновение слуховых галлюцинаций (приступы ощущения шума, звона, свиста, жужжания и т.п.). Разрушение слуховой проекционной зоны с одной стороны может обусловить некоторое снижение слуха на оба уха, в большей степени на противоположное относительно патологического очага. 4 и 5. Обонятельная и вкусовая проекционные зоны находятся на медиаль­ной поверхности сводчатой извилины (лимбинеской области) мозга. Первая из них располагается в парагиппокампальной извилине (поле 28), Проекционную зону вкуса принято локализовать в коре оперкулярной области (поле 43). Раздражение проекционных зон обоняния и вкуса может обусловить их извращение или же ведет к развитию соответствующих обонятельных и вкусовых галлюцинаций. Одностороннее выпадение функции проекционных зон обоняния и вкуса мо­жет обусловить некоторое снижение соответственно обоняния и вкуса с обеих сторон. Двустороннее разрушение корковых концов тех же анализаторов про­является отсутствием с обеих сторон соответственно обоняния и вкуса. 6. Вестибулярная проекционная зона. Локализация ее не уточнена. В то же время известно, что вестибулярный аппарат имеет многочисленные анатоми­ческие и функциональные связи. Возможно, что локализация представитель­ства вестибулярной системы в коре до сих пор не уточнена потому, что оно полифокально. Н.С. Благовещенская (1981) считает, что в коре мозга вести­булярные проекционные зоны представлены несколькими анатомо-функцио-нальными, взаимодействующими между собой комплексами, которые распо­лагаются в ноле 8, в месте стыка лобной, височной и теменной долей и в зоне центральных извилин, при этом предполагается, что каждый из этих участков коры выполняет свойственные ему функции. Поле 8 — произвольный центр взора, раздражение его вызывает поворот взора в сторону, противоположную патологическому очагу, изменения ритма и характера экспериментального нистагма, особенно вскоре после эпилептического припадка. В коре височной доли располагаются структуры, раздражение которых вызывает головокруже-ние, что проявляется, в частности, при височной эпилепсии; поражение учас­тков представительства вестибулярных структур в коре центральных извилин сказывается на состоянии тонуса поперечнополосатой мускулатуры. Клини­ческие наблюдения позволяют считать, что ядерно-корковые вестибулярные пути совершают частичный перекрест. Следует подчеркнуть, что признаки раздражения перечисленных проекци­онных зон могут быть проявлением соответствующей по характеру ауры эпи­лептического припадка. И.П. Павлов считал возможным рассматривать кору предцентральной из­вилины, влияющую на двигательные функции и тонус мышц преимуществен­но противоположной половины тела, с которыми ее связывают прежде всего корково-ядерные и корково-спинномозговые (пирамидные) проводящие пути, как проекционную зону так называемого двигательного анализатора. Эта зона занимает прежде всего поле 4, на которое в основном и проецируется проти­воположная половина тела в перевернутом виде. В этом поле содержатся ос­новная масса гигантских пирамидных клеток (клетки Беца), аксоны которых составляют 2^2,5% всех волокон пирамидного пути, а также средние и мелкие пирамидные клетки, которые вместе с аксонами таких же клеток, расположен­ных в прилежащем к полю 4 более обширном поле 6, участвуют в осущест­влении моносинаптических и полисинаптических корково-мышечных связей. Моносинаптические связи обеспечивают главным образом быстрые и точные целенаправленные действия, зависящие от сокращений отдельных поперечно­полосатых мышц. Поражение нижних отделов моторной зоны обычно ведет к развитию на противоположной стороне брахиофациального (плечелицевого) синдрома или лингвофациобрахиального синдрома, которые часто наблюдаются у больных с нарушением мозгового кровообращения в бассейне средней мозговой артерии, при этом выявляется сочетанный парез мышц лица, языка и руки, прежде все­го плеча по центральному типу. Раздражение коры двигательной зоны (поля 4 и 6) ведет к появлению су­дорог в проецируемых на эту зону мышцах или мышечных группах. Чаще это локальные судороги по типу джексоновской эпилепсии, которые могут транс­формироваться во вторично-генерализованный эпилептический припадок. 14.8.2. Проявления поражения ассоциативных полей коры больших полушарий Между проекционными зонами коры находятся ассоциативные поля. К ним поступают импульсы главным образом от клеток проекционных зон коры. В ассоциативных полях происходит анализ и синтез информации, подвергшей­ся первичной обработке в проекционных полях. Ассоциативные зоны коры верхней теменной дольки обеспечивают синтез элементарных ощущений, в связи с этим здесь формируются такие сложные виды чувствительности, как чувство локализации, чувство веса, двухмерно-пространственное чувство, а также сложные кинестетические ощущения. В области межтеменной борозды расположена ассоциативная зона, обес­печивающая синтез ощущений, исходящих из частей собственного тела. По­ражение этого участка коры ведет к аутотопагнозии, т.е. к неузнаванию или же игнорированию частей собственного тела, или к псевдомелии — ощущению наличия дополнительной руки или ноги, а также к анозогнозии — отсутствию осознавания физического дефекта, возникшего в связи с болезнью (например, паралича или пареза конечности). Обычно все виды аутотопагнозии и ано-зогнозия возникают при расположении патологического процесса справа. Поражение нижней теменной дольки может проявляться расстройством синтеза элементарных ощущений или невозможностью сопоставления син­тезированных сложных ощущений с «бывшим когда-то в восприятии подоб- ным же образом, на основании результатов которого и происходит узнавание» (В.М. Бехтерев). Это проявляется нарушением двухмерно-пространственного чувства (графоестезии) и трехмерно-пространственного чувства (стереогно-за) — астереогнозом. В случае поражения премоторных зон лобной доли (поля 6, 8, 44) обычно возникает лобная атаксия, при которой нарушается синтез афферентной им-пульсации (кинестетической аффсрентации), сигнализирующей о меняющем­ся в процессе совершаемых движений положении частей тела в пространстве. При нарушении функции коры передних отделов лобной доли, имеющей связи с противоположным полушарием мозжечка (лобно-мосто-мозжечковые связи), на противоположной патологическому очагу стороне возникают ста-токинетические нарушения (лобная атаксия). Особенно отчетливыми бывают нарушения поздно развивающихся форм статокинетики — прямостояния и прямохождения. В результате у больного возникают неуверенность, шаткость походки. Во время ходьбы корпус его отклоняется назад (симптом Хеннера), ступни он ставит на одной прямой (лисья походка), иногда при ходьбе отмеча­ется «заплетание» ног. У некоторых больных с поражением передних отделов лобных долей развивается своеобразное явление: при отсутствии параличей и парезов и сохранной возможности совершать движения ногами в полном объ­еме больные не могут стоять (астазия) и ходить (абазия). Поражение ассоциативных зон коры часто характеризуется развитием кли­нических проявлений нарушения высших психических функций (см. гла­ву 15).

АРХИТЕКТОНИКА КОРЫ МОЗГА

Строение коры полушарий большого мозга неоднородно. Менее сложны по строению рано возникающие в процессе филогенеза древняя кора (archiocortex) и старая кора (paleocortex), относящиеся в основном к лимбической доле моз­га. Большая же часть коры полушарий мозга (95,6%) в связи со своим более поздним с точки зрения филогенеза формированием называется новой корой (neocortex) и имеет гораздо более сложное многослойное строение, но тоже неоднотипное в различных ее зонах. В связи с тем, что архитектоника коры находится в определенной связи с ее функцией, ее изучению уделено много внимания. Одним из основателей уче­ния о цитоархитектонике коры был В.А. Бец (1834—1894), впервые в 1874 г. описавший большие пирамидные клетки двигательной зоны коры (клетки Беца) и определивший принципы разделения коры больших полушарий мозга на основные области. В дальнейшем большой вклад в развитие учения о стро­ении коры внесли многие исследователи — А. Кэмбелл (A. Cambell), Э. Смит (Е. Smith), К. Бродманн (К. Brodmann), Оскар Фогт и Сесилия Фогт (О. Vogt, S. Vogt). Большие заслуги в изучении архитектоники коры принадлежат кол­лективу Института мозга АМН (С.А. Саркисов, Н.И. Филимонов, Е.П. Коно­нова и др.). Основной тип строения новой коры (рис. 14.5), с которым сравниваются все его участки, -~ кора, состоящая из 6 слоев (гомотипическая кора, по Бродману). I   слой — молекулярный, или зональный, самый поверхностный, беден клетками, волокна его имеют направление, в основном параллельное поверх­ности коры. II слой — наружный зернистый. Состоит из большого количества густо рас­положенных мелких зернистых нервных клеток. III  слой — малых и средних пирамид, самый широкий. Состоит из пира­мидных клеток, размеры которых неодинаковы, что позволяет в большинстве корковых полей делить этот слой на подслои. IV слой — внутренний зернистый. Состоит из густо расположенных мелких клеток-зерен круглой и угловатой формы. Этот слой наиболее изменчивый, в     Рис. 14.5. Цитоархитектоника и миелоархитектоника двигательной зоны коры боль­ших полушарий. Слева: I — молекулярный слой; II — наружный зернистый слой; III — слой малых и средних пирамид; IV — внутренний зернистый слой; V — слой больших пирамид; VI — слой полиморфных клеток; справа — элементы миелоархитектоники. некоторых полях (например, поле 17) он разделяется на подслои, местами же резко истончается и даже вовсе исчезает. V  слой — больших пирамид, или ганглионарный. Содержит крупные пи­рамидные клетки. В некоторых зонах мозга слой делится на подслои, в дви­гательной зоне он состоит из трех подслоев, средний из которых содержит гигантские пирамидные клетки Беца, достигающие в диаметре 120 мкм. VI  слой — полиморфных клеток, или мультиформный. Состоит, главным образом, из треугольных веретенообразных клеток. Строение коры мозга имеет большое количество вариаций, обусловленных изменением толщины отдельных слоев, истончением или исчезновением или, наоборот, утолщением и разделением на подслои некоторых из них (гетероти-пические зоны, по Бродману). Кора каждого большого полушария делится на несколько областей: затылоч­ную, верхнюю и нижнюю теменные, постцентральную, область центральных из­вилин, предцентральную, лобную, височную, лимбическую, островковую. Каждая из них в соответствии с особенностями подразделяется на ряд полей, причем каждое поле имеет свое условное порядковое обозначение (рис. 14.6). Изучение архитектоники коры большого мозга наряду с физиологически­ми, в том числе электрофизиологическими, исследованиями и клиническими наблюдениями во многом содействовало решению вопроса о распределении функций в коре.

ЛИМБИКО-РЕТИКУЛЯРНЫЙ КОМПЛЕКС

В 1878 г. П. Брока (Вгоса Р., 1824—1880) под названием «большая краевая, или лимбическая, доля» (от лат. limbus — край) объединил гиппокамп и поясную извилину, соединенные между собой посредством перешейка поясной извили­ны, расположенной над валиком мозолистого тела. В 1937 г. Д. Папец (Papcz J.) на основании экспериментальных данных вы­двинул аргументированное возражение против существовавшей ранее концеп­ции о причастности медиобазальных структур больших полушарий главным образом к обеспечению обоняния. Он предположил, что основная часть медио­базальных отделов большого полушария, называемых тогда обонятельным мозгом (rhinencephalon), к которому относится лимбическая доля, представляет собой морфологическую основу нервного механизма аффективного поведения, и объеди­нил их под названием «эмоциональный круг», в который включил гипоталамус, передние ядра таламуса, поясную извилину, гиппокамп и их связи. С тех пор эти структуры физиологами стали именоваться также кругом Папеца. Понятие «висцеральный мозг» предложил P.D. McLean (1949), обозначив таким образом сложное анатомо-физиологическое объединение, которое с 1952 г. стали именовать «лимбической системой». Позже выяснилось, что лим-бическая система участвует в выполнении многообразных функций, и сейчас большую ее часть, включающую поясную и гиппокампову (парагиппокампаль-ную) извилины, принято объединять в лимбическую область, которая име­ет многочисленные связи со структурами ретикулярной формации, составляя вместе с ней лимбико-ретикулярный комплекс, обеспечивающий широкий круг физиологических и психологических процессов. В настоящее время к лимбической доле принято относить элементы ста­рой коры (archiocortex), покрывающей зубчатую извилину и гиппокампову извилину; древнюю кору (paleocortex) переднего отдела гиппокампа; а также среднюю, или промежуточную, кору (mesocortex) поясной извилины. Термин «лимбическая система» включает компоненты лимбической доли и связанных с ней структур — энторинальную (занимающую большую часть парагиппокам-пальной извилины) и септальную области, а также миндалевидный комплекс и сосцевидное тело (Дуус П., 1995). Сосцевидное тело связывает структуры этой системы со средним мозгом и с ретикулярной формацией. Импульсы, возникающие в лимбической систе­ме, могут передаваться через переднее ядро таламуса в поясную извилину и к новой коре по путям, образованным ассоциативными волокнами. Импульсы, возникающие в гипоталамусе, могут достигать орбитофронтальной коры и ме­диального дорсального ядра таламуса. Многочисленные прямые и обратные связи обеспечивают взаимосвязь и взаимозависимость лимбических структур и многих образований промежуточ­ного мозга и оральных отделов ствола (неспецифические ядра таламуса, ги­поталамус, скорлупа, уздечка, ретикулярная формация ствола мозга), а также с подкорковыми ядрами (бледный шар, скорлупа, хвостатое ядро) и с новой корой больших полушарий, прежде всего с корой височной и лобной долей. Несмотря на филогенетические, морфологические и цитоархитектоничес-кие различия, многие из упомянутых структур (лимбическая область, централь­ные и медиальные структуры таламусов, гипоталамус, ретикулярная формация ствола) принято включать в так называемый лимбико-ретикулярный комплекс, который выступает как зона интеграции множества функций, обеспечивая ор­ганизацию полимодальных, целостных реакций организма на разнообразные воздействия, что особенно ярко проявляется в условиях стрессовых ситуаций. Структуры лимбико-ретикулярного комплекса имеют большое количество входов и выходов, через которые проходят замкнутые круги из многочисленных аффе­рентных и эфферентных связей, обеспечивающие сочетанное функционирование входящих в этот комплекс образований и взаимодействие их со всеми отделами головного мозга, включая кору больших полушарий. В структурах лимбико-ретикулярного комплекса происходит конвергенция чувствительной импульсации, возникающей в интеро- и экстерорецепторах, включая рецепторные поля органов чувств. На этой основе в лимбико-рети-кулярном комплексе происходит первичный синтез информации о состоянии внутренней среды организма, а также о воздействующих на организм факторах внешней среды, и формируются элементарные потребности, биологические мотивации и сопутствующие им эмоции. Лимбико-ретикулярный комплекс определяет состояние эмоциональной сферы, участвует в регуляции вегетативно-висцеральных соотношений, направленных на поддержание относительного постоянства внутренней среды (гомеостаза), а также энергетическое обеспечение и корреляцию двигательных актов. От его состояния зависит уровень сознания, возможность автоматизированных движений, активность двигательных и психических функций, речи, внимание, способность к ориентировке, память, смена бодрствования и сна. Поражение структур лимбико-ретикулярного комплекса может сопровож­даться разнообразной клинической симптоматикой: выраженными изменениями в эмоциональной сфере перманентного и пароксизмального характера, анорексией или булимией, сексуальными расстройствами, нарушением памяти, в частности признаками синдрома Корсакова, при котором больной теряет способность к запоминанию текущих событий (текущие события удерживает в памяти не более 2 мин), вегетативно-эндокринными расстройствами, нарушениями сна, психосенсорными расстройствами в виде иллюзий и галлюцинаций, изменениями сознания, клиническими проявлениями акинетического мутизма, эпилептически­ми припадками. К настоящему времени проведено большое количество исследований, посвя­щенных изучению морфологии, анатомических связей, функции лимбической области и других структур, включаемых в лимбико-ретикулярный комплекс, однако физиология и особенности клинической картины его поражения и на сегодняшний день во многом нуждаются в уточнении. Большинство данных о его функции, особенно функции парагиппокампальной области, получено в экспериментах на животных методами раздражения, экстирпации или стерео-таксиса. Полученные таким образом результаты требуют осторожности при их экстраполяции на человека. Особое значение имеют клинические наблюдения за больными с поражением медиобазальных отделов большого полушария. В 50—60-х годах XX в. в период развития психохирургии появились сооб­щения о лечении больных с некурабельными психическими расстройствами и хроническим болевым синдромом путем двусторонней цингулотомии (рас­сечение поясных извилин), при этом обычно отмечали регресс тревоги, об-сессивных состояний, психомоторного возбуждения, болевых синдромов, что признавалось доказательством участия поясной извилины в формировании эмоций и боли. Вместе с тем бииингулотомия вела к глубоким личностным нарушениям, к дезориентации, снижению критичности своего состояния, эй­фории. Анализ 80 верифицированных клинических наблюдений поражения гиппо-кампа на базе Нейрохирургического института РАМН приведен в монографии Н.Н. Брагиной (1974). Автор приходит к выводу, что височный медиобазальный синдром включает висцеровегетативные, двигательные и психические нару­шения, проявляющиеся обычно в комплексе. Все многообразие клинических проявлений Н.Н. Брагина сводит к двум основным многофакторным вариан­там патологии с преобладанием «ирритативных» и «тормозных» феноменов. К первому из них относятся эмоциональные расстройства, сопровождающи­еся двигательным беспокойством (повышенная возбудимость, многоречивость, суетливость, ощущение внутренней тревоги), пароксизмами страха, витальной тоски, многообразными висцеровегстативными расстройствами (изменения пульса, дыхания, желудочно-кишечные нарушения, повышение температуры, усиленное потоотделение и т.д.). У этих больных на фоне постоянного дви­гательного беспокойства нередко возникали приступы моторного возбужде- ния. ЭЭГ этой группы больных характеризовалось негрубыми общемозговыми изменениями в сторону интеграции (учащенный и заостренный альфа-ритм, диффузные бета-колебания). Повторные афферентные раздражения при этом вызывали четкие ЭЭГ-реакции, которые в отличие от нормальных не угасали по мере повторно предъявляемых раздражителей. Второй («тормозной») вариант медиобазального синдрома характеризу­ют эмоциональные нарушения в форме депрессии с двигательной затормо­женностью (подавленный фон настроения, обеднение и замедление темпа психических процессов, изменения моторики, напоминающие по типу аки-нетико-ригидный синдром. Менее характерны отмеченные в первой группе висцеровегстативные пароксизмы. ЭЭГ больных этой группы характеризова­лось общемозговыми изменениями, проявляющимися в преобладании мед­ленных форм активности (нерегулярный, замедленный альфа-ритм, группы тета-колебаний, диффузные дельта-волны). Обращало на себя внимание рез­кое снижение реактивности ЭЭГ. Между этими двумя крайними вариантами были и промежуточные с пе­реходными и смешанными сочетаниями отдельных симптомов. Так, при не­которых из них характерны относительно слабые признаки ажитированной депрессии с повышенной двигательной активностью и утомляемостью, с пре­валированием сенестопатических ощущений, подозрительностью, доходящей у некоторых больных до параноидальных состояний, ипохондрического бреда. Другая промежуточная группа отличалась крайней интенсивностью депрес­сивной симптоматики на фоне скованности больного. Эти данные позволяют говорить о двояком (активирующем и тормозном) влиянии гиппокампа и других структур лимбической области на поведенчес­кие реакции, эмоции, особенности психического статуса и биоэлектрическую активность коры. В настоящее время сложные клинические синдромы такого типа не следует расценивать как первично-очаговые. Скорее их нужно рас­сматривать в свете представлений о многоуровневой системе организации моз­говой деятельности. СБ. Буклина (1997) привела данные обследования 41 больного с артериове-нозными мальформациями в зоне расположения поясной извилины. До опе­рации у 38 больных на первый план выступали расстройства памяти, причем у пятерых из них имелись признаки корсаковского синдрома, у трех больных кор-саковский синдром возник после операции, при этом выраженность нарастания дефектов памяти коррелировала со степенью разрушения самой поясной изви­лины, а также с вовлечением в патологический процесс прилежащих структур мозолистого тела, при этом амнестический синдром не зависел от стороны рас­положения мальформации и ее локализации по длиннику поясной извилины. Основными характеристиками выявленных амнестических синдромов были расстройства воспроизведения слухоречевых стимулов, нарушения избира­тельности следов в виде включений и контаминации, неудержания смысла при передаче рассказа. У большинства больных была снижена критичность оценки своего состояния. Автором отмечено сходство этих нарушений с ам-нестическими дефектами у больных с лобными поражениями, что может быть объяснено наличием связей поясной извилины с лобной долей. Более распространенные патологические процессы в лимбической области вы­зывают выраженные расстройства вегетативно-висцеральных функций. Мозолистое тело (corpus callosum) — наибольшая комиссура между больши­ми полушариями мозга. Передние ее отделы, в частности колено мозолистого тела (genu corporis callosi), связывают между собой лобные доли, средние от­делы — ствол мозолистого тела (truncus corporis callosi) — обеспечивают связь височных и теменных отделов полушарий, задние отделы, в частности валик мозолистого тела (splenium corporis callosi), соединяют затылочные доли. Поражения мозолистого тела обычно сопровождаются расстройствами со­стояния психики больного. Разрушение переднего его отдела ведет к развитию «лобной психики» (аспонтанность, нарушения плана действий, поведения, критики, характерные для лобно-каллезного синдрома — акинезия, амимия, аспонтанность, астазия-абазия, апраксия, хватательные рефлексы, деменция). Разобщение связей между теменными долями ведет к извращению понимания «схемы тела» и появлению апраксии главным образом в левой руке. Разобще­ние височных долей может проявляться нарушением восприятия внешней среды, потерей правильной ориентации в ней (амнестические расстройства, конфабу-ляции, синдром уже виденного и т.п.). Патологические очаги в задних отделах мозолистого тела нередко характеризуются признаками зрительной агнозии.

Исследование обоняния и значение его нарушений для топической диагностики

При исследовании состояния обоняния надо выяснить, ошушает ли боль­ной запахи, одинаковы ли эти ошушения с обеих сторон, дифференцирует ли больной характер ощущаемых запахов, нет ли у него обонятельных галлюци­наций — приступообразно возникающих ощущений запаха, отсутствующего в окружающей среде. Для исследования обоняния пользуются пахучими веществами, запах кото­рых не является резким (резкие запахи могут обусловить раздражение распо­ложенных в слизистой оболочке носа рецепторов тройничного нерва) и заве­домо известен больному (в противном случае трудно распознать извращение обоняния). Обоняние проверяется с каждой стороны в отдельности, другую ноздрю при этом необходимо закрыть. Можно пользоваться специально при­готовленными наборами слабых растворов пахучих веществ (мяты, дегтя, кам­форы и т.п.), в практической работе могут быть использованы и подручные средства (ржаной хлеб, мыло, банан и т.п.). Понижение обоняния — гипосмия, отсутствие обоняния — аносмия, обос­тренное обоняние — гиперосмия, извращение запахов — дизосмия, ощущение запаха при отсутствии стимула — паросмия, субъективное ощущение неприят­ного запаха, имеющегося на самом деле и обусловленного органической пато­логией в носоглотке — какосмия, не существующие реально запахи, которые пациент ощущает пароксизмально — обонятельные галлюцинации, — чаше являются обонятельной аурой височной эпилепсии, которая может быть обус­ловлена разными причинами, в частности опухолью височной доли. Гипосмия или аносмия с обеих сторон обычно является следствием по­ражения слизистой оболочки носа, обусловленного острым катаральным со­стоянием, гриппом, аллергическим ринитом, атрофией слизистой оболочки носа вследствие хронического ринита и длительного применения вазоконс-трикторных капель в нос. Хронический ринит с атрофией слизистой оболочки носа (атрофический ринит), болезнь Шегрена обрекают человека на стойкую аносмию. Двусторонняя гипосмия может быть обусловлена гипотиреозом, са­харным диабетом, гипогонадизмом, почечной недостаточностью, длительным контактом с тяжелыми металлами, формальдегидом и т.п. Вместе с тем односторонняя гипосмия или аносмия нередко оказывается следствием внутричерепной опухоли, чаще менингиомы передней черепной (оль-факторной) ямки, которая составляет до 10% внутричерепных менингиом, а также некоторых глиальных опухолей лобной доли. Обонятельные расстройс­тва возникают вследствие сдавления обонятельного тракта на стороне патоло­гического очага и могут в течение определенного времени быть единственным очаговым симптомом заболевания. Визуализацию опухолей может обеспечить КГ- или МРТ-сканирование. По мере увеличения менингиомы ольфактор-ной ямки, как правило, развиваются психические нарушения, характерные для лобного синдрома (см. главу 15). Одностороннее поражение отделов обонятельного анализатора, расположен-ных выше его подкорковых центров, ввиду неполного перекреста проводящих путей на уровне передней мозговой спайки обычно не ведет к значительному снижению обоняния. Раздражение патологическим процессом коры медиобазальных отде­лов височной доли, прежде всего парагиипокампальной извилины и ее крючка, может обусловить приступообразное возникновение обонятельных галлюцина­ций. Больной вдруг начинает ощущать без повода к тому запах, чаще непри­ятного характера (запах горелого, прелого, гнилого, жженого и т.п.). Обоня­тельные галлюцинации при наличии в медиобазальных отделах височной доли мозга эпилептогенного фокуса могут быть проявлением ауры эпилептического припадка. Поражение проксимального отдела, в частности коркового конца обо­нятельного анализатора, может обусловить умеренную двустороннюю (больше на противоположной стороне) гипосмию и нарушение способности к идентифика­ции и дифференцировке запахов (обонятельная агнозия). Последняя форма обо­нятельного расстройства, проявляющаяся в старческом возрасте, скорее всего связана с нарушением функции коры вследствие атрофических процессов в ее проекционной обонятельной зоне.

Строение обонятельной системы

Тела первых нейронов обонятельной системы расположены в слизистой оболоч­ке носа, главным образом верхней части носовой перегородки и верхнего носового хода. Обонятельные клетки биполярны. Дендриты их выходят на поверхность слизистой оболочки и заканчиваются здесь специфическими рецепторами, а аксоны группируются в так называемые обонятельные нити (/?// olfactorii), число которых с каждой стороны около двадцати. Такой пучок обонятельных нитей и составляет I черепной, или обонятельный, нерв (рис. 14.4). Эти нити проходят в переднюю (обонятельную, ольфакторную) черепную ямку через решетчатую кость и заканчиваются у клеток расположенных здесь обонятельных луко­виц. Обонятельные луковицы и проксимальнее расположенные обонятельные тракты являются, по сути, следствием формирующихся в процессе онтогенеза выпячиваний вещества большого мозга и представляют собой относящиеся к нему структуры. В обонятельных луковицах находятся клетки, являющиеся телами вторых нейронов обонятельного пути, аксоны которых формируют обонятельные трак­ты {tracti olfactorii), расположенные под обонятельными бороздками, латераль-нее прямых извилин, находящихся на базальной поверхности лобных долей. Обонятельные тракты направляются назад к подкорковым обонятельным цен­трам. Подходя к передней продырявленной пластинке, волокна обонятель­ного тракта разделяются на медиальные и латеральные пучки, образующие с каждой стороны по обонятельному треугольнику. В дальнейшем эти волокна подходят а: телам третьих нейронов обонятельного анализатора, находящимся       Рис. 14.4. Обонятельный анализатор. 1 — обонятельные клетки; 2 — обонятельные нити (в сумме они составляют обонятель­ные нервы); 3 — обонятельные луковицы; 4 — обонятельные тракты; 5 — обонятель­ные треугольники; 6 — парагиппокамповая извилина; 7 — проекционная зона обоня­тельного анализатора (упрошенная схема). в периминдалевидной и подмозолистой областях, в ядрах прозрачной перегородки, расположенной кпереди от передней спайки. Передняя спайка соединяет обе обонятельные области, а также обеспечивает их связь с лимбической системой мозга. Часть аксонов третьих нейронов обонятельного анализатора, проходя че­рез переднюю спайку мозга, совершает перекрест. Аксоны третьих нейронов обонятельного анализатора, расположенных в подкорковых обонятельных центрах, направляются к старой в филогенетичес­ком отношении коре медиобазальной поверхности височной доли (к грушевидной и парагиппокампальной извилинам и к крючку), где расположена проекционная обонятельная зона, или корковый конец обонятельного анализатора (поле 28, по Бродману). Система обоняния, таким образом, является единственной системой чувс­твительности, в которой специфические импульсы на пути от рецепторов к коре минуют таламус. Вместе с тем обонятельная система имеет особенно вы­раженные связи с лимбическими структурами мозга, а получаемая благодаря ей информация оказывает значительное воздействие на состояние эмоциональной сферы и функции вегетативной нервной системы. Запахи могут быть прият­ными и неприятными, они влияют на аппетит, настроение, могут вызывать разнообразные вегетативные реакции, в частности тошноту, рвоту.

ОБОНЯТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

В процессе филогенеза с развитием большого мозга сопряжено формирова­ние обонятельной системы, функции которой способствуют сохранению жиз­неспособности животных и имеют немаловажное значение для жизнедеятель­ности человека.     Рис. 14.2. Ассоциационные корково-корковые связи в больших полушариях [п В.П. Воробьеву]. I  — лобная доля; 2 — колено мозолистого тела; 3 — мозолистое тело; 4 — дугообразны волокна; 5 — верхний продольный пучок; 6 — поясная извилина; 7 — теменная дoл^ 8 — затылочная доля; 9 — вертикальные пучки Вернике; 10 — валик мозолистого тел* II  — нижний продольный пучок; 12 — подмозолистый пучок (лобно-затылочный ни* ний пучок); 13 — свод; 14 — височная доля; 15 — крючок извилины гиппокампа; 16 -пучки крючка (fasciculus uncinatus).     Рис. 14.3. Миелоархитектоника больших полушарий. 1 — проекционные волокна; 2 — комиссуральные волокна; 3 — ассоциативные волокна.

БЕЛОЕ ВЕЩЕСТВО БОЛЬШИХ ПОЛУШАРИЙ

Белое вещество больших полушарий состоит из нервных волокон, преиму­щественно миелиновых, составляющих проводящие пути, обеспечивающие связи между нейронами коры и скоплениями нейронов, образующих таламусы, подкорковые узлы, ядра. Основную часть белого вещества больших полушарий составляет расположенный в его глубине полуовальный центр, или лучистый ве­нец (corona radiata), состоящий главным образом из афферентных и эфферен­тных проекционных проводящих путей, связующих кору больших полушарий с подкорковыми узлами, ядрами и ретикулярной субстанцией промежуточного мозга и мозгового ствола, с сегментами спинного мозга. Особенно компактно они располагаются между таламусом и подкорковыми узлами, где формируют описанную в главе 3 внутреннюю капсулу. Нервные волокна, соединяющие между собой участки коры одного полу­шария, называются ассоциативными. Чем короче эти волокна и образуемые ими связи, тем поверхностнее они располагаются; более длинные ассоциа­тивные связи, расположенные глубже, соединяют между собой относительно отдаленные участки коры большого полушария (рис. 14.2 и 14.3). Волокна, соединяющие между собой полушария большого мозга и имеющие в связи с этим общую поперечную направленность, называются комиссуральны-ми, или спаечными. Комиссуральные волокна соединяют идентичные участки больших полушарий, создавая возможность сочетанности их функций. Они об­разуют три спайки большого мозга: самая массивная из них — мозолистое тело (corpus callosum), кроме того, комиссуральные волокна составляют переднюю спайку, расположенную под клювом мозолистого тела (rostrum corporis collosum) и соединяющую обе обонятельные области, а также спайку свода (commissure fornicis), или гиппокамповую спайку, образованную волокнами, соединяющими между собой структуры аммоновых рогов обоих полушарий. В переднем отделе мозолистого тела проходят волокна, соединяющие меж­ду собой лобные доли, далее — волокна, соединяющие теменные и височные доли, задний отдел мозолистого тела связывает между собой затылочные доли мозга. Передняя спайка и спайка свода объединяют главным образом участки древней и старой коры обоих полушарий, передняя спайка, кроме того, обес­печивает связь между их средними и нижними височными извилинами.

ОСНОВНЫЕ БОРОЗДЫ И ИЗВИЛИНЫ ПОЛУШАРИЙ БОЛЬШОГО МОЗГА

Верхнебоковая (конвекситальная) поверхность полушарий (рис. 14.1а). Самая большая и глубокая — латеральная борозда (sulcus lateralis), или сильвиева бо­розда, — отделяет лобную и передние отделы теменной доли от расположен­ной ниже височной доли. Лобная и теменная доли разграничиваются цент­ральной, или роландовой, бороздой (sulcus centralis), которая прорезает верхний край полушария и направляется по конвекситальной его поверхности вниз и вперед, немного не доходя до латеральной борозды. Теменную долю отделяют от расположенной позади нее затылочной доли проходящие по медиальной по­верхности полушария теменно-затылочная и поперечная затылочная борозды. В лобной доле впереди центральной извилины и параллельно ей располо­жена предцентральная (gyrus precentralis), или передняя центральная, извилина, которую спереди ограничивает предцентральная борозда (sulcus precentralis). От предцентральной борозды кпереди отходят верхняя и нижняя лобные борозды, разделяющие конвекситальную поверхность передних отделов лобной доли на три лобные извилины — верхнюю, среднюю и нижнюю (gyri frontales superior, media et inferior). Передний отдел конвекситальной поверхности теменной доли составляет находящаяся позади центральной борозды постцентральная (gyruspostcentral), или задняя центральная, извилина. Сзади ее окаймляет постцентральная бороз­да, от которой назад тянется внутритеменная борозда (sulcus intraparietalis), раз­граничивающая верхнюю и нижнюю теменные дольки (lobuli parietales superior et inferior). В нижней теменной дольке в свою очередь выделяются надкраевая извилина (gyrus supramargmalis), окружающая задний отдел латеральной (силь-виевой) борозды, и угловая извилина (girus angutaris), окаймляющая заднюю часть верхней височной извилины. На конвекситальной поверхности затылочной доли мозга борозды неглубо­кие и могут существенно варьировать, вследствие этого вариабелен и характер расположенных между ними извилин. Конвекситальную поверхность височной доли разделяют имеющие почти параллельное с латеральной (сильвиевой) бороздой направление верхняя и нижняя височные борозды, разделяющие конвекситальную поверхность ви­сочной доли на верхнюю, среднюю и нижнюю височные извилины (gyri tempo-rales superior, media et inferior). Верхняя височная извилина составляет нижнюю губу латеральной (сильвиевой) борозды. На ее поверхности, обращенной в сторону боковой борозды, имеется несколько поперечных мелких борозд, вы­деляющих на ней небольшие поперечные извилины (извилины Гешля), которые можно рассмотреть, лишь раздвинув края латеральной борозды. Передняя часть латеральной (сильвиевой) борозды представляет собой углубление с широким дном, образующим так называемый островок (insula), или островковую долю (lobus insularis). Прикрывающий этот островок верхний край боковой борозды называется покрышкой (operculum). Внутренняя (медиальная) поверхность полушария (рис. 14.16). Центральная часть внутренней поверхности полушария тесно связана со структурами про­межуточного мозга, от которых ее отграничивают относящиеся к большому мозгу свод (fornix) и мозолистое тело (corpus callosum). Последнее снаружи окаймлено бороздой мозолистого тела (sulcus corporis callosi), начинающейся у передней его части — клюва (rostrum) и заканчивающейся у его утолщенного заднего конца (splenium). Здесь борозда мозолистого тела переходит в глубокую гиппокампову борозду (sulcus hippocampi), которая проникает глубоко в ве­щество полушария, вдавливая его в полость нижнего рога бокового желудочка, в результате чего и образуется так называемый аммониев рог. Несколько отступив от борозды мозолистого тела и гиппокамповой бороз­ды, располагаются мозолисто-краевая, подтеменная и носовая борозды, явля­ющиеся продолжением друг друга. Эти борозды отграничивают снаружи ду­гообразную часть медиальной поверхности полушария мозга, известную как лимбическая доля (lobus limbicus). В лимбической доле различают две извилины. Верхнюю часть лимбической доли составляет верхняя лимбическая (верхняя краевая), или опоясывающая, извилина (girus cinguli), нижняя часть образо­вана нижней лимбической извилиной, или извилиной морского конька (girus hippocampi), или парагиппокампальной извилиной (girus parahyppocampalis), в передней части которой имеется крючок (uncus). Вокруг лимбической доли мозга расположены образования внутренней по­верхности лобной, теменной, затылочной и височной долей. Большую часть внутренней поверхности лобной доли занимает медиальная сторона верхней лобной извилины. На границе между лобной и теменной долями большого полушария расположена парацентральная долька (lobulis paracentralis), которая является как бы продолжением передней и задней центральных извилин на ме­диальной поверхности полушария. На границе между теменной и затылочной долями хорошо видна теменно-затылочная борозда (sulcus parietooccipitalis). От нижней части ее назад отходит шпорная борозда (sulcus calcarinus). Между этими глубокими бороздами расположена извилина треугольной формы, известная под названием клин (cuneus). Впереди клина находится четырехугольная изви­лина, относящаяся к теменной доле мозга, — предклинье (precuneus). Нижняя поверхность полушария (рис. 14.1в). Нижняя поверхность большого полушария состоит из образований лобной, височной и затылочной долей. При­лежащий к средней линии отдел лобной доли составляет прямая извилина (girus rectus). Снаружи ее отграничивает обонятельная борозда (sulcus olphactorius), к которой снизу прилежат образования обонятельного анализатора: обонятельная луковица и обонятельный тракт. Латеральнее его, вплоть до латеральной (силь­виевой) борозды, выходящей на нижнюю поверхность лобной доли, располо­жены мелкие глазничные извилины (gyri orbitalis). Латеральные отделы нижней поверхности полушария позади латеральной борозды занимает нижняя височ­ная извилина. Медиальнее от нее находится латеральная височно-затылочная извилина (gyrus occipitotemporal lateralis), или веретенообразная борозда. Перед- ние отделы ее с внутренней стороны граничат с извилиной гишюкампа, а зад­ние — с язычной (gyrus lingua/is) или медиальной височно-затылочной извили­ной (gyrus occipitotemporalis media/is). Последняя своим задним концом прилежит к шпорной борозде. Передние отделы веретенообразной и язычной извилин относятся к височной доле, а задние — к затылочной доле мозга.

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Конечный мозг (telencephalon), или большой мозг (cerebrum), располагается в супратенториальном пространстве полости черепа и состоит из двух больших полушарий (gemispherium cerebralis), разделенных между собой глубокой про­дольной щелью (fissura longiiudinalis cerebri), в которую погружен серп большо­го мозга ifalx cerebri), представляющий собою дубликатуру твердой мозговой оболочки. Большие полушария головного мозга составляют 78% его массы. Каждое из больших полушарий имеет доли: лобную, теменную, височную, за­тылочную и лимбическую. Они прикрывают структуры промежуточного мозга и находящиеся ниже мозжечкового намета (субтенториально) мозговой ствол и мозжечок. Каждое из полушарий большого мозга имеет три поверхности: верхнебоко­вую, или конвекситальную (рис. 14.1а), — выпуклую, обращенную к костям свода черепа; внутреннюю (рис. 14.16), прилежащую к большому серповид­ному отростку, и нижнюю, или базальную (рис. 14.1в), повторяющую рельеф основания черепа (передней и средней его ямок) и намета мозжечка. В каж­дом полушарии различают три края: верхний, нижневнутренний и нижнена­ружный, и три полюса: передний (лобный), задний (затылочный) и боковой (височный). Полость каждого большого полушария составляет боковой желудочек мозга, при этом левый боковой желудочек признается первым, правый — вторым. Боковой желудочек имеет центральную часть, находящуюся в глубине темен­ной доли (lobus parietalis) и три отходящих от нее рога: передний рог проникает в лобную долю (lobus frontalis), нижний — в височную (lobus temporalis), зад­ний — в затылочную (lobus occipitalis). Каждый из боковых желудочков сооб­щатся с третьим желудочком мозга через межжелудочковое отверстие Монро. Центральные отделы медиальной поверхности обоих полушарий соединены между собой мозговыми спайками, наиболее массивной из которых является мозолистое тело, и структурами промежуточного мозга. Конечный мозг, как и другие отделы мозга, состоит из серого и белого вещества. Серое вещество располагается в глубине каждого полушария, фор­мируя там подкорковые узлы, и по периферии свободных поверхностей полу­шария, где оно составляет кору мозга.     Основные вопросы, связанные со строением, функциями подкорковых узлов и варианты клинической картины при их поражении рассмотрены в главах 5, 6. Кора полушарий большого мозга по площади приблизительно в       Рис. 14.1. Полушария большого мозга. а — верхнелатеральная поверхность левого полушария: 1 — центральная борозда; 2 — глазничная часть нижней лобной извилины; I — лобная доля; 3 — прецентральная из­вилина; 4 — прецентральная борозда; 5 — верхняя лобная извилина; 6 — средняя лоб­ная извилина; 7 — покрышечная часть нижней лобной извилины; 8 — нижняя лобная извилина; 9 — латеральная борозда; II — теменная доля: 10 — постцентральная изви­лина; II — постцентральная борозда; 12 — внугритеменная борозда; 13 — надкраевая извилина; 14 — угловая извилина; III — височная доля: 15 — верхняя височная изви­лина; 16 — верхняя височная борозда; 17 — средняя височная извилина; 18 — средняя височная борозда; 19 — нижняя височная извилина; IV — затылочная доля: б — меди­альная поверхность правого полушария: I — парацентральная долька, 2 — предклинье; 3 — теменно-затылочная борозда; 4 — клин, 5 — язычная извилина; 6 — латеральная затылочно-височная извилина; 7 — парагиппокампальная извилина; 8 — крючок; 9 — свод; 10 — мозолистое тело; II — верхняя лобная извилина; 12 — поясная извилина; в — нижняя поверхность больших полушарий: 1 — продольная межполушарная щель; 2 — глазничные борозды; 3 — обонятельный нерв; 4 — зрительный перекрест; 5 — средняя височная борозда; 6 — крючок; 7 — нижняя височная извилина; 8 — сосцевид­ное тело; 9 — основание ножки мозга; 10 — латеральная затылочно-височная извилина; 11 — парагиппокампальная извилина; 12 — коллатеральная борозда; 13 — поясная из­вилина; 14 — язычная извилина; 15 — обонятельная борозда; 16 — прямая извилина.     3 раза превышает видимую при наружном осмотре поверхность полушарий. Это обусловлено тем, что поверхность больших полушарий складчата, имеет многочисленные углубления — борозды (sulci cerebri) и расположенные между ними извилины (gyri cerebri). Кора больших полушарий покрывает всю поверх­ность извилин и борозд (отсюда другое ее название pallium — плащ), проникая при этом подчас на большую глубину в вещество мозга. Выраженность и расположение борозд и извилин больших полушарий в определенной степени вариабельны, однако основные из них формируются в процессе онтогенеза и являются постоянными, свойственными каждому нор­мально развившемуся головному мозгу

Adblock detector