ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ КОРЫ БОЛЬШОГО МОЗГА

Проявления поражения проекционных зон коры больших полушарий

В коре каждого полушария большого мозга позади центральной извилины располагается по 6 проекционных зон.

1.  В передней части теменной доли, в области задней центральной извили­ны (цитоархитектонические поля 1, 2, 3) находится проекционная зона общих видов чувствительности (рис. 14.4). Участки расположенной здесь коры полу­чают чувствительные импульсы, приходящие по проекционным путям общих видов чувствительности, от рецепторного аппарата противоположной поло­вины тела. Чем выше находится участок этой проекционной зоны коры, тем с более низко расположенными частями противоположной половины тела он имеет проекционные связи. Частям тела, имеющим обширную рецепцию (язык, ладонная поверхность кисти), соответствуют неадекватно большие части площади проекционных зон, тогда как другие части тела (проксималь­ные отделы конечностей, туловище) имеют малую площадь коркового пред­ставительства.

Раздражение патологическим процессом корковой зоны общих видов чувс­твительности ведет к возникновению приступа парестезии в частях тела, со­ответствующих раздражаемым участкам коры мозга (сенситивный джексонов-ский припадок), который может развернуться во вторичный генерализованный пароксизм. Поражение коркового конца анализатора общих видов чувстви­тельности может обусловить развитие гипалгезии или анестезии в соответ­ствующей зоне противоположной половины тела, при этом участок гипестезии или анестезии может быть вертикально-циркуляторного или корешково-сег-ментарного типа. В первом случае расстройство чувствительности проявляется на противоположной относительно патологического очага стороне в области губ, большого пальца или в дистальной части конечности с циркулярной гра­ницей, иногда по типу носка или перчатки. Во втором случае зона нарушения чувствительности имеет форму полосы и располагается вдоль внутреннего или наружного края руки или ноги; это объясняется тем, что внутренняя сторона конечностей представлена в передних, а наружная сторона — в задних отделах проекционной зоны анализатора общих видов чувствительности.

2.  Зрительная проекционная зона находится в коре медиальной поверхности затылочной доли в области шпорной борозды (поле 17), В этом поле отмечается расслоение IV (внутреннего зернистого) слоя коры пучком миелиновых во­локон на два подслоя. Отдельные участки поля 17 получают импульсы от оп­ределенных отделов гомонимных половин сетчаток обоих глаз; при этом им­пульсы, идущие от нижних отделов гомонимных половин сетчаток, достигают

коры нижней губы шпорной борозды, а импульсы, идущие от верхних частей сетчаток, направляются к коре верхней ее губы.

Поражение патологическим процессом зрительной проекционной зоны ведет к возникновению на противоположной стороне квадрантной или пол­ной гомонимной гемианопсии на стороне, противоположной патологическому очагу. Двустороннее поражение корковых полей 17 или идущих к ним проек­ционных зрительных путей может вести к полной слепоте. Раздражение коры зрительной проекционной зоны может обусловить появление зрительных гал­люцинаций в виде фотопсий в соответствующих частях противоположных по­ловин полей зрения.

3. Слуховая проекционная зона расположена в коре извилин Гешля на нижней губе латеральной (сильвиевой) борозды (ноля 41 и 42), являющихся, по сути, частью верхней височной извилины. Раздражение этой зоны коры может обус­ловить возникновение слуховых галлюцинаций (приступы ощущения шума, звона, свиста, жужжания и т.п.). Разрушение слуховой проекционной зоны с одной стороны может обусловить некоторое снижение слуха на оба уха, в большей степени на противоположное относительно патологического очага.

4 и 5. Обонятельная и вкусовая проекционные зоны находятся на медиаль­ной поверхности сводчатой извилины (лимбинеской области) мозга. Первая из них располагается в парагиппокампальной извилине (поле 28), Проекционную зону вкуса принято локализовать в коре оперкулярной области (поле 43). Раздражение проекционных зон обоняния и вкуса может обусловить их извращение или же ведет к развитию соответствующих обонятельных и вкусовых галлюцинаций. Одностороннее выпадение функции проекционных зон обоняния и вкуса мо­жет обусловить некоторое снижение соответственно обоняния и вкуса с обеих сторон. Двустороннее разрушение корковых концов тех же анализаторов про­является отсутствием с обеих сторон соответственно обоняния и вкуса.

6. Вестибулярная проекционная зона. Локализация ее не уточнена. В то же время известно, что вестибулярный аппарат имеет многочисленные анатоми­ческие и функциональные связи. Возможно, что локализация представитель­ства вестибулярной системы в коре до сих пор не уточнена потому, что оно полифокально. Н.С. Благовещенская (1981) считает, что в коре мозга вести­булярные проекционные зоны представлены несколькими анатомо-функцио-нальными, взаимодействующими между собой комплексами, которые распо­лагаются в ноле 8, в месте стыка лобной, височной и теменной долей и в зоне центральных извилин, при этом предполагается, что каждый из этих участков коры выполняет свойственные ему функции. Поле 8 — произвольный центр взора, раздражение его вызывает поворот взора в сторону, противоположную патологическому очагу, изменения ритма и характера экспериментального нистагма, особенно вскоре после эпилептического припадка. В коре височной доли располагаются структуры, раздражение которых вызывает головокруже-ние, что проявляется, в частности, при височной эпилепсии; поражение учас­тков представительства вестибулярных структур в коре центральных извилин сказывается на состоянии тонуса поперечнополосатой мускулатуры. Клини­ческие наблюдения позволяют считать, что ядерно-корковые вестибулярные пути совершают частичный перекрест.

Следует подчеркнуть, что признаки раздражения перечисленных проекци­онных зон могут быть проявлением соответствующей по характеру ауры эпи­лептического припадка.

И.П. Павлов считал возможным рассматривать кору предцентральной из­вилины, влияющую на двигательные функции и тонус мышц преимуществен­но противоположной половины тела, с которыми ее связывают прежде всего корково-ядерные и корково-спинномозговые (пирамидные) проводящие пути, как проекционную зону так называемого двигательного анализатора. Эта зона занимает прежде всего поле 4, на которое в основном и проецируется проти­воположная половина тела в перевернутом виде. В этом поле содержатся ос­новная масса гигантских пирамидных клеток (клетки Беца), аксоны которых составляют 2^2,5% всех волокон пирамидного пути, а также средние и мелкие пирамидные клетки, которые вместе с аксонами таких же клеток, расположен­ных в прилежащем к полю 4 более обширном поле 6, участвуют в осущест­влении моносинаптических и полисинаптических корково-мышечных связей. Моносинаптические связи обеспечивают главным образом быстрые и точные целенаправленные действия, зависящие от сокращений отдельных поперечно­полосатых мышц.

Поражение нижних отделов моторной зоны обычно ведет к развитию на противоположной стороне брахиофациального (плечелицевого) синдрома или лингвофациобрахиального синдрома, которые часто наблюдаются у больных с нарушением мозгового кровообращения в бассейне средней мозговой артерии, при этом выявляется сочетанный парез мышц лица, языка и руки, прежде все­го плеча по центральному типу.

Раздражение коры двигательной зоны (поля 4 и 6) ведет к появлению су­дорог в проецируемых на эту зону мышцах или мышечных группах. Чаще это локальные судороги по типу джексоновской эпилепсии, которые могут транс­формироваться во вторично-генерализованный эпилептический припадок.

14.8.2. Проявления поражения ассоциативных полей коры больших полушарий

Между проекционными зонами коры находятся ассоциативные поля. К ним поступают импульсы главным образом от клеток проекционных зон коры. В ассоциативных полях происходит анализ и синтез информации, подвергшей­ся первичной обработке в проекционных полях. Ассоциативные зоны коры верхней теменной дольки обеспечивают синтез элементарных ощущений, в связи с этим здесь формируются такие сложные виды чувствительности, как чувство локализации, чувство веса, двухмерно-пространственное чувство, а также сложные кинестетические ощущения.

В области межтеменной борозды расположена ассоциативная зона, обес­печивающая синтез ощущений, исходящих из частей собственного тела. По­ражение этого участка коры ведет к аутотопагнозии, т.е. к неузнаванию или же игнорированию частей собственного тела, или к псевдомелии — ощущению наличия дополнительной руки или ноги, а также к анозогнозии — отсутствию осознавания физического дефекта, возникшего в связи с болезнью (например, паралича или пареза конечности). Обычно все виды аутотопагнозии и ано-зогнозия возникают при расположении патологического процесса справа.

Поражение нижней теменной дольки может проявляться расстройством синтеза элементарных ощущений или невозможностью сопоставления син­тезированных сложных ощущений с «бывшим когда-то в восприятии подоб-

ным же образом, на основании результатов которого и происходит узнавание» (В.М. Бехтерев). Это проявляется нарушением двухмерно-пространственного чувства (графоестезии) и трехмерно-пространственного чувства (стереогно-за) — астереогнозом.

В случае поражения премоторных зон лобной доли (поля 6, 8, 44) обычно возникает лобная атаксия, при которой нарушается синтез афферентной им-пульсации (кинестетической аффсрентации), сигнализирующей о меняющем­ся в процессе совершаемых движений положении частей тела в пространстве.

При нарушении функции коры передних отделов лобной доли, имеющей связи с противоположным полушарием мозжечка (лобно-мосто-мозжечковые связи), на противоположной патологическому очагу стороне возникают ста-токинетические нарушения (лобная атаксия). Особенно отчетливыми бывают нарушения поздно развивающихся форм статокинетики — прямостояния и прямохождения. В результате у больного возникают неуверенность, шаткость походки. Во время ходьбы корпус его отклоняется назад (симптом Хеннера), ступни он ставит на одной прямой (лисья походка), иногда при ходьбе отмеча­ется «заплетание» ног. У некоторых больных с поражением передних отделов лобных долей развивается своеобразное явление: при отсутствии параличей и парезов и сохранной возможности совершать движения ногами в полном объ­еме больные не могут стоять (астазия) и ходить (абазия).

Поражение ассоциативных зон коры часто характеризуется развитием кли­нических проявлений нарушения высших психических функций (см. гла­ву 15).

Adblock detector