Рубрика «СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ»

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — современный неинвазивный диагностический метод, обеспечивающий визуализацию глубоко расположен­ных биологических тканей, нашедший широкое применение в медицинской практике, в частности в неврологии и нейрохирургии. МРТ, как следует из названия, основан на явлении ядерного магнитного резонанса (ЯМР), открытого в 1946 г. F. Bioch. Суть ЯМР сводится к сле­дующему. Ядра химических элементов в твердом, жидком или газообразном веществе можно представить как быстро вращающиеся вокруг своей оси маг­ниты. Если эти ядра-магниты поместить во внешнее магнитное поле, то оси вращения начнут прецессировать (т.е. вращаться вокруг направления силовой линии внешнего магнитного поля), причем скорость прецессии зависит от величины напряженности магнитного поля. Если теперь исследуемый образец облучить радиоволной, то при равенстве частоты радиоволны и частоты пре­цессии наступит резонансное поглощение энергии радиоволны «замагничен-ными» ядрами. После прекращения облучения ядра атомов будут переходить в первоначальное состояние (релаксировать), при этом энергия, накопленная при облучении, будет высвобождаться в виде электромагнитных колебаний, которые можно зарегистрировать с помощью специальной аппаратуры. В медицинских томографах по ряду причин используется регистрация ЯМР на протонах — ядрах атомов водорода, входящих в состав молекулы воды. В силу того, что используемый в МРТ метод чрезвычайно чувствителен даже к незначительным изменениям концентрации водорода, с его помощью удается не только надежно идентифицировать различные ткани, но и отличать нор­мальные ткани от опухолевых (Damadian R., 1971). Современные томографы позволяют путем сканирования получить томо­граммы в произвольно ориентированной плоскости без изменения положения пациента. В МРТ-исследовании используются аналогичные КТ, принципы пространственного кодирования информации и обработки данных. За одно сканирование сбор данных обычно производится приблизительно с 20 уров­ней черепа и мозга с толщиной среза в 4—5 мм. Время сканирования зависит от поставленных задач и параметров магнитно-резонансного томографа и со­ставляет в среднем 2—7 мин. В конечном итоге на экране дисплея появляются изображения срезов исследуемой ткани, в частности ткани мозга. При стан- дартном сканировании в процессе MP-томографии используются программы, позволяющие получить изображения, контрастность которых определяется в основном Т,- и Т2-релаксационным временем. Т, — это величина, характе­ризующая среднее время пребывания протонов на верхнем энергетическом уровне (Т, — время продольной релаксации); Т2 — константа, отражающая скорость распада синхронной прецессии протонов (Т2 — время поперечной релаксации). На МРТ, выполненных в режиме Тр мозговое вещество выглядит более свет­лым, нем на томограммах в режиме Т2. ЦСЖна томограммах Г, представляет­ся более темной, чем на томограммах Тг Интенсивность сигналов от патологи­чески измененных тканей зависит от релаксационного времени (Тг и TJ. МРТ-исследование позволяет дифференцировать некоторые особенности состава исследуемых тканей и происходящих в них метаболических измене­ниях, в частности изменение гидрофильности ткани по результатам изучения интенсивности сигналов атомов водорода, натрия, калия, фосфора, кальция и других элементов в нормальной и патологически измененной ткани мозга. Метод МРТ создает возможность визуализировать на экране дисплея, а за­тем и на пленке срезы черепа и головного мозга, позвоночного столба и спин­ного мозга. Информация, полученная в режимах Т, и Т3, позволяет дифферен­цировать серое и белое вещество мозга, судить о состоянии его желудочковой системы, субарахноидального пространства, выявлять многие формы патоло­гии, в частности объемные процессы в мозге, зоны демиелинизации, очаги воспаления и отека, гидроцефалию, травматические повреждения, гематомы, абсцессы, кисты, очаги проявления нарушений мозгового кровообращения по ишемическому и геморрагическому типу (кстати, ишемические очаги в мозге могут быть выявлены в гиподенсивной форме уже через 2—4 ч после инсульта). Немаловажным преимуществом МРТ перед КТ является возможность полу­чения изображения в любой проекции: аксиальной, фронтальной, сагиттальной. Это позволяет визуализировать субтенториальное пространство, позвоночный канал, выявить невриному слухового нерва в полости внутреннего слухово­го прохода, опухоль гипофиза, субдуральную гематому в подостром периоде, даже в тех случаях, когда на КТ она не визуализируется. МРТ стала основным методом выявления некоторых форм аномалий: аномалии мозолистого тела, аномалии Арнольда-Киари, очаги демиелинизации в паравентрикулярном и других отделах белого вещества мозга при рассеянном склерозе. На МРТ рань­ше, чем на КТ, выявляются очаги ишемии мозга; их можно выявить в стволе мозга, в мозжечке, в височной доле. На МРТ хорошо видны контузионные очаги, абсцессы мозга и зоны отека мозговой ткани. Важная роль отводится МРТ при выяснении причин деменции. В то же время изменения мозговой ткани зачастую неспецифичны и подчас сложно дифференцировать, напри­мер, очаги ишемии и демиелинизации. Ценная информация выявляется на MP-томограммах позвоночника, осо­бенно на сагиттальных срезах, при этом визуализируются структурные прояв­ления остеохондроза, в частности состояние позвонков и связочного аппарата, межпозвонковых дисков, их пролабирование и воздействие на твердую моз­говую оболочку, спинной мозг, конский хвост; визуализируются также внут-рипозвоночные новообразования, проявления гидромиелии, гематомиелии и многие другие патологические процессы. Диагностический потенциал МРТ можно повысить предварительным вве­дением некоторых контрастных веществ. В качестве вводимого в кровяное русло контрастного вещества обычно применяется элемент из группы ред­коземельных металлов — гадолиний, обладающий свойствами парамагнетика. Стандартная доза препарата (0,1 ммоль/кг) вводится внутривенно. Оптималь­ное контрастирование отмечается на Т,-взвешенных снимках; значительно слабее контрастное усиление на Т2-взвешенных снимках. При сохранности гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) контрастное вещество в головной мозг не проникает. В местах нарушенной целостности ГЭБ введенный внутривенно гадолиний проникает в вещество мозга, вызывая усиление MP-сигнала. В та­ких случаях накопление контрастного вещества в менингиомах, метастатичес­ких опухолях, аденомах гипофиза проявляется практически сразу после вве­дения, а, например, при некоторых демиелинизирующих заболеваниях мозга контрастное вещество накапливается медленно и в связи с этим МРТ следует проводить не сразу после введения контраста, а через 30—40 мин. Преимущество МРТ перед КТ наиболее очевидно при исследовании тех отделов нервной системы, изображение которых нельзя получить с помощью КТ из-за перекрытия исследуемой мозговой ткани прилежащими костными структурами. Кроме того, при МРТ можно различать недоступные КТ изме­нения плотности ткани мозга, белое и серое вещество, выявлять поражение ткани мозга (очаги демиелинизации) при рассеянном склерозе и пр. При МРТ больной не подвергается ионизирующему облучению. Вместе с тем для применения МРТ есть некоторые ограничения. Так, МРТ противопо­казана при наличии в полости черепа металлических инородных тел, так как существует опасность их смещения под действием магнитного поля и, сле­довательно, дополнительного повреждения близлежащих структур головного мозга. Противопоказана МРТ при наличии у больных наружного водителя ритма, беременности, выраженной клаустрофобии (боязни пребывания в не­большом помещении). Осложняет применение МРТ-обследования его дли­тельность (30-60 мин), в течение которого пациент должен находиться в не­подвижном состоянии. Противопоказания к магнитно-резонансной томографии Абсолютные: •  Металлическое инородное тело в глазнице. •  Гемопоэтическая анемия (при контрастировании). •  Внутричерепные аневризмы, клипированные ферромагнитным матери­алом. Относительные: •  Металлические осколки в других органах и тканях. •  Наружный водитель ритма. •  Беременность. • Тяжелая клаустрофобия. •  Внутричерепные аневризмы, клипированные неферромагнитным мате­риалом. 16.5.3. Позитронная эмиссионная томография Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) — метод, который, помимо визуализации мозга, позволяет получить информацию о характере происходя­щих в нем метаболических процессов в норме и при патологии. В настоящее время этот метод получил распространение только в высокоразвитых странах ввиду его высокой стоимости. Суть метода ПЭТ заключается в высокоэффективном способе слежения за чрезвычайно малыми концентрациями ультракороткоживущих радионуклидов (УКЖР), которыми помечены изучаемые в организме ткани, что позволяет исследовать происходящие в них метаболические процессы. Используется свойство неустойчивости ядер УКЖР, в которых количество протонов превы­шает количество нейтронов. При переходе ядра в устойчивое состояние оно излучает позитрон, свободный пробег которого (около I мм) заканчивается столкновением с электроном и их аннигиляцией. Аннигиляция сопровождает­ся появлением фотонов с энергией 511 кэВ, летящих в строго противополож­ных направлениях. Эти фотоны можно зарегистрировать с помощью системы детекторов. Если детекторы расположить в виде кольца вокруг исследуемого объекта, то можно зарегистрировать все акты аннигиляции в этой плоскос­ти, а при присоединении к системе электронно-вычислительного комплекса, используя специальные программы реконструкции, — получить изображение распределения концентрации УКЖР. Для уменьшения радиационной нагрузки на пациента при ПЭТ-обследовании применяют короткоживущие изотопы с периодами полураспада от 2 до 110 мин. Это практически исключает возможность транспортировки ПЭТ-изотопов на значительные расстояния. Такова основная причина того, что на территории лечебного учреждения, как правило, размещается весь комплекс оборудования, необходимый для проведения ПЭТ-исследования, включающий циклотрон: ускоритель, на котором производятся УКЖР, радиохимическую лабораторию по производству РФП, линию транспортировки РФП и ПЭТ-камеру. В процессе исследования больных ПЭТ позволяет изучать состояние мозгового кровотока, уровень потребления мозговой тканью кислорода, глюкозы, синтез белков, выявлять маркеры опухолей и контролировать некоторые другие пара­метры, определяющие характер различных метаболических процессов. Выявляя с помощью меченых УКЖР нарушения мозгового кровотока и особенности происходящих в мозговой ткани обменных процессов, можно расширить диа­пазон возможностей диагностики определенных заболеваний, в частности бо­лезней неврологического профиля. При поражении мозга ПЭТ-исследование может визуализировать изменения в мозговой ткани, которые нельзя выявить другими методами. Так, при инсуль­те в острой стадии ПЭТ позволяет рано выявить нежизнеспособные участки мозговой ткани, оценить их объем и локализацию. При эпилепсии ПЭТ с 18-ФДГ1 дает возможность в межприступном периоде обнаружить участок мозга, в котором имеется снижение метаболизма глюкозы, характерное для эпилеп-тогенного фокуса и его перифокальной зоны. При хорее Гентингтона, когда на КТ и МРТ не удается обнаружить патоло­гических изменений, при ПЭТ может быть выявлено понижение метаболизма глюкозы в полосатом теле. Таким образом, ПЭТ может во многом содействовать уточнению патогенеза некоторых заболеваний нервной системы и во многих клинических случаях способствовать уточнению клинического диагноза. Этот метод практически не имеет противопоказаний для применения и со временем, надо надеяться, станет более доступным для невропатологов и нейрохирургов. 18-ФДГ — Ф-дезоксиглюкоза.

Компьютерная томография

Компьютерная аксиальная томография (КТ) головного мозга была введена в клиническую практику в 70-х годах XX в. и до настоящего времени является наиболее распространенным неинвазивным методом визуализации живых тка­ней и, в частности, ткани мозга (рис. 16.6). Метод компьютерной томографии теоретически разработал в 1962—1963 гг. американский ученый A. McCormack. Практическую реализацию идеи — со­здание аппарата для исследования головы и первый опыт сканирования мозга осуществил в 1971-1972 гг. С. Hounsfield — инженер английской фирмы элек­тромузыкальных инструментов EMI. В 1979 г. A. McCormack и С. Hounsfield была присуждена Нобелевская премия по медицине и биологии. К этому времени уже было созда­но 26 моделей компьютерного то­мографа. Компьютерная томография — неинвазивный метод исследования анатомических структур, основан­ных на компьютерной обработке рентгенологических изображений. Внедрение в практику компью­терного томографа ознаменовало новый этап развития медицинской техники и значительно расширило возможности диагностики многих неврологических заболеваний. При проведении компьютерной томографии осуществляется круго­вое просвечивание объекта рентге­новскими лучами и последующее построение с помощью компью­тера его послойного изображения.   Рис.   16.6.   МРТ  головного  мозга  пациента 65 лет, возрастная норма. Компьютерный томограф состоит из сканирующего устройства, стола для па­циента, консоли и специализированной компьютерной техники. Сканирую­щее устройство представляет собой круговую раму с вращающейся рентгенов­ской трубкой и блоком детекторов, число которых в современных аппаратах достигает 3—5 тыс., что позволяет значительно ускорить время сканирования каждого среза — до 2—5 с. Консоль в сочетании с компьютерной техникой осуществляет управление сканированием и обработку данных, реконструкцию изображения, архивирование томограмм. Компьютер выполняет математическую реконструкцию вычисленных ко­эффициентов абсорбции (КА) рентгеновских лучей и их пространственное распространение на многоклеточной матрице с последующей трансформацией в виде черно-белого или цветного изображения на экране дисплея. Изображе­ние среза при этом имеет большое количество полутонов, зависящих от КА. КА обозначается в относительных единицах (Н) по шкале (единицы Хаун-сфилда). Шкала составлена в соответствии с физическими замерами КА, при этом КА различных тканей сравнивается с поглощающей способностью воды. Диапазон шкалы плотностей в настоящее время определяется в пределах от — 1000 ед. Н до +1000 ед. Н, при этом за 0 принимается КА воды. Плотность кости равна +500 ед. Н, плотность воздуха —500 ед. Н. КТ обеспечивает денситометрию — определение плотности тканей и сред организма. Гиперденсивными (более плотными, чем обычная мозговая ткань, и дающими яркий сигнал) являются гематомы, менингиомы, цистицерки, очаги кальцификации; гиподенсивными (низкая плотность с темным сигналом) ока­зываются зоны ишемического инфаркта, энцефалитических очагов, некоторые глиальные и метастатические опухоли, кисты, редко выявляемые на КТ очаги демиелинизации. При КТ единственным фактором, определяющим контрастность изобра­жения тканей, является их электронная плотность. Существует линейная за­висимость между степенью поглощения рентгеновских лучей и гематокритом, концентрацией белков и гемоглобина, что определяет высокую плотность ос­трых гематом. Вклад кальция крови в рентгеновскую плотность гематом не­значителен. Атом железа, входящий в состав гемоглобина, также не играет существенной роли, так как составляет всего 0,5% от массы молекулы. Таким образом, характер изображения внутричерепной гематомы на КТ определяется ее плотностью, объемом, локализацией и такими параметрами, как толщина среза, уровень и ширина окна (заданная оператором часть из полного диапазона шкалы коэффициентов поглощения, которой соответствует перепад величины яркости от белого до черного), угол сканирования. Участки пониженной плот­ности в острых гематомах могут быть обусловлены наличием жидкой несвер-нувшейся крови, что возможно при очень быстром кровоизлиянии. Атипично низкую плотность на КТ могут иметь острые гематомы у больных с выражен­ной анемией из-за низкой концентрации гемоглобина и у больных с коагуло-патиями, при которых происходит неполноценное формирование кровяного сгустка. Со временем плотность гематомы обычно уменьшается приблизи­тельно на 1,5 ед. Н в сут. Между 1 и 6 нед (чаще через 2—4нед) после инсуль­та внутричерепные гематомы проходят стадию изоденсивности (идентичная электронная плотность), а затем и гиподенсивности по отношению к мозговой ткани. Появление участка повышенной плотности в хронической гематоме чаще обусловлено повторным кровотечением, при этом на дисплее возникает изображение, напоминающее кровоизлияние в опухоль. В процессе КГ исследовании может быть произведено контрастное усиление изображения сосудов путем введения в кровяное русло, обычно в вену, контрас­тных веществ (гипак, урографин и др.)> что помогает в некоторых случаях выявить патологический очаг, определить его границы и степень васкуляри-зации. Иногда контрастное вещество вводится в ликворные пути, что помогает уточнить состояние у больного ликворных путей, в частности ликворных цис­терн, и судить таким образом о ликвородинамике. С внедрением в клиническую практику КГ на получаемых изображениях срезов головы впервые удалось видеть ткань мозга, изучать его строение на уровне различных срезов, установить наличие деформации мозговых желудоч­ков, дислокации и атрофии мозговой ткани, в частности атрофические про­цессы в мозге при дисциркуляторной энцефалопатии. Высокая разрешающая способность КТ позволяет видеть на экране дисплея и фотопленке не только желудочковую систему, субарахноид&пьные пространства и их деформации, но и дифференцировать белое и серое вещество мозга, кровоизлияния в полости черепа, мозговые кисты, внутричерепные новообразования. К сожалению, ишемические очаги диагносцируются на КТ обычно лить на вторые сутки, редко удается обнаружить очаги демиелинизации при рассеян­ном склерозе. Значение метода в диагностике поражений мозга уменьшается и в связи с тем, что изображения срезов головы и позвоночника можно получить только в одном, поперечном к оси тела (аксиальном) направлении. Эти огра­ничения возможностей КТ могут быть преодолены путем применения МРТ. Вместе с тем КТ имеет и некоторые преимущества в сравнении с МРТ: на КТ раньше выявляется кровоизлияние, четче, чем на КТ, определяются при­знаки костной патологии. По показаниям, в частности для диагностики внутричерепных новообразо­ваний, при КТ применяется контрастирование, которое, однако, ограничива­ется возможностью изменения функции почек и аллергическими реакциями. Сочетание КТ и цистернографии после ведения через поясничный прокол в субарахноидальное пространство рентгенопозитивного контрастного вещества известно как компьютерно-томографическая цистернография (КТЦГ). Внедрению КТЦГ в клиническую практику способствовала разработка не­ионных рентгеноконтрастных веществ, таких как омнипак, ультравист. Метод эффективен для уточнения диагноза при гидроцефалии, порэнцефалии, кис­тах различной локализации и ликворных фистул (ликвореи). КТЦГ удачно соединяет возможности визуализации мозговых и костных структур и движе­ния контрастного вещества, отражающего некоторые особенности состояния ликвородинамики. Противопоказанием к КТЦГ является аллергическая реакция на контраст­ное вещество и блокада субарахноидальных путей выше места поясничного прокола, посредством которого контраст после премедикации (церукал, анти-гистаминные препараты, транквилизаторы) медленно (1—2 мл/с) вводится в подоболочечные пространства. При введении контраста возможно возникно­вение умеренных корешковых болей, тошнота. Если исследование проводится больному натощак, рвота у него обычно не возникает. Возможны преходящие проявления менингизма. После исследования больному рекомендуется пос­тельный режим и употребление повышенного количества жидкости в течение суток. Проявлением расширения возможностей метода КТ головы является трех­мерная компьютерно-томографическая реконструкция (ТКТР) — одно из пос- ледних достижений рентгеновской КГ, позволяющее получать объемные изображения костей, мягких тканей и сосудов в различных плоскостях и под различными углами. Этот метод стал применяться после внедрения в практику компьютеров нового поколения — спиральных рентгеновских томографов, ко­торые позволяют получить реконструированные изображения, что особенно важно для изучения особенностей черепно-мозговой травмы, сопровождаю­щейся переломом и выраженной деформацией костей черепа. Для получения ТКТР под разными углами строятся проекции срезов черепа (от 3 до 6), что обеспечивает формирование стереоскопического изображения заданной зоны черепа и мозга, при этом возникает возможность выявления деталей повреж­дений черепа сложной конфигурации и изучения их как с внешней стороны, так и с внутренней стороны костей черепа.

МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ МОЗГА

Для визуализации мозга применяют группу современных неинвазивных методов исследования: компьютерную, магнитно-резонансную, позитронно-электронную томографию. Эти методы основаны на различных технических принципах, позволяющих видеть на дисплее, а затем и на рентгеновской плен­ке точные изображения срезов головы, в частности головного мозга. Возника­ет возможность судить о состоянии ткани мозга на любой глубине, о его лик-ворных путях, а также о хрящевых структурах, в том числе межпозвонковых дисках. Возможно выявление очагов деструкции в ткани мозга, участков деми-елинизации, гидроцефалии, деформации желудочков мозга и подоболочечных пространств и, наконец, объемных патологических очагов: гематом, опухолей, абсцессов, мозговых кист, инфекционных гранул, а при проведении позит-ронно-электронной томографии удается наблюдать за состоянием некоторых метаболических процессов.

Миелография

С целью расширения возможностей спондилографии в распознавании пре­жде всего внутрипозвоночных новообразований американский нейрохирург W.E. Dandy (1886-1946) в 1919 г. предложил метод пневмомиелографии — спондилографии в процессе введения при поясничном проколе в конечную (терминальную) ликворную цистерну воздуха. Воздушный пузырь, создавае­мый в субарахноидальном пространстве, распространяется вверх и в случае сужения и тем более перекрытия патологическим очагом этого пространства на спинальном уровне (чаше при экстрамедуллярной опухоли или кистозном арахноидите) задерживается под его нижним полюсом. Метод совершенствовался и получил значительное распространение, но контрастность воздуха зачатую оказывается недостаточной; вместо него стали вводить йодсодержашие растворы, нерастворимые в цереброспинальной жид­кости (раствор йода в маковом масле — липоидол, или йодлипол), которые обычно вводили через цистернальный прокол (прокол большой, или прокол мозжечково-мозговой цистерны). Тяжелое контрастное вещество, спускаясь по субарахноидальным спинальным пространствам, задерживалось над верх­ним полюсом, перекрывающего спинальные ликворные пути патологического очага. Не удаленный во время операции липоидол оставался в подоболочеч-ном пространстве в течение многих лет, иногда обусловливая клинические проявления асептического арахноидита. Ввиду возможных осложнений после введения липоидола несколько позже были предложены водорастворимые органические соединения йода. Наиболь­шее признание получили йодфенилундецилаты (пантопак, майодил и др.). Эти препараты могут вводиться через поясничный прокол (восходящая миелогра­фия). Имея меньшую вязкость по сравнению с липоидолом, они заполняют очень узкие, щелевидные пространства, корешковые «карманы», со временем всасываются и выделяются из организма. С внедрением в практику КГ и особенно МРТ значимость миелографии уменьшилась и стала реже производиться. Однако для повышения эффектив­ности обследования больного КТ иногда комбинируется с миелографией.

Спондилография

Рентгенография позвоночника, или спондилография, проводится для уточ­нения характера поражения позвоночного столба, а также сопряженных с вер-тебральной патологией заболеваний спинного мозга и периферической нер­вной системы. Обычно делаются рентгеновские снимки фрагмента позвоночника, охваты­вающего в среднем 4—6 позвонков, во взаимно перпендикулярных проекциях (задней и боковой). Изучаются стенки и просвет позвоночного канала и меж­позвонковых отверстий, форма, структура и контуры тел позвонков, их дуг, сус­тавных, остистых и поперечных отростков, а также состояние межпозвонковых дисков и суставов; особое значение придается дорсальной поверхности тел поз­вонков, патологическим обызвествлениям в позвоночном канале и в паравертеб-ральных тканях. Могут быть выявлены остеофиты, расщепление дужек позвон­ков, сакрализация V поясничного или люмбализация I крестцового позвонков, катушечная форма тел позвонков, их разрежение (трабекулярность), характерное для гормональной спондилопатии, гемангиомы тел позвонков, компрессионный перелом тела позвонка, клин Урбана (вклинение фрагмента тела разрушенного позвонка в позвоночный канал), обычно неравномерное истончение корней ду­жек позвонка и расширение позвоночного канала (симптом Элсберга—Дайка), характерные для экстрамедуллярной внутрипозвоночной опухоли, и др. Анализ снондилограмм и раннее выявление признаков развивающейся па­тологии подчас затруднительны ввиду сложности анатомического строения объекта обследования и наслоения на него изображений других органов и тка­ней. Дополнительная информация может быть получена на так называемых функциональных спондилограммах, выполненных при обычном положении позвоночника и при максимальном его сгибании, разгибании и наклонах в стороны. Это помогает определению биомеханических возможностей позво­ночника и состояния отдельных его сегментов. Информативность функцио­нальных спондилограмм особенно значительна при дегенеративных изменени­ях в позвоночнике, при последствиях травматического его поражения (но не в острой фазе!). Возможно выявление нестабильности позвоночника, спондило-листеза и других проявлений остеохондроза, а также кальцинации связочного аппарата позвоночного столба, особенно значительной при анкилозируюшем спондилоартрите (болезни Бехтерева).

Ангиография головного мозга

Ангиография головного мозга (АГ) — это инвазивный метод, представляю­щий собой серийную краниографию, производимую в процессе внутриартери-ального введения рентгенконтрастного вещества. Делается серия ангиограмм, отражающих состояние артериального, капиллярного и венозного отделов сосу­дистой системы мозга или бассейнов определенных мозговых сосудов. Этот ме­тод был предложен в 1927 г. португальским неврологом Е. Моницем (Moniz E.), впервые его применил в клинике в 1936 г. с целью выявления внутричерепной гематомы W. Lohr. Распространение АГ сосудов мозга получила лишь с 50-х годов прошлого века, когда появились подходящие контрастные препараты. В нашей стране метод был внедрен в 1954—1957 гг. ростовскими нейрохирур­гами В.А. Никольским и Э.С. Темировым. В настоящее время ангиографические исследования выполняются на рен­тгеновских аппаратах — сериографах. В качестве рентгенеконтрастного ве­щества применяются урографин, уротраст, верографин, трийодтраст и другие трийодистые препараты, а также современные рентгеноконтрастные вещества: омнипак, ультравист и др. Варианты ангиографии сосудов мозга: каротидная, вертебральная и селектив­ная, при которых удается получить ангиограмму бассейна отдельных артерий головного мозга. При каротидной и вертебральной ангиографии проводится прямая чрескожная пункция соответствующего магистрального сосуда головы и через пункционную иглу вводится контрастный препарат. При селективной ангиографии контрастное вещество вводится через катетер, обычно погружен­ный в бедренную артерию (по Сельдингеру), и далее ретроградно относитель­но тока крови введенное в соответствующий артериальный мозговой сосуд. При анализе характера полученных ангиограмм учитывается линейная ско­рость мозгового кровотока. В норме она составляет 5—8 с, при внутричереп­ной гипертензии — до 10—15 с. Обычно для заполнения бассейна сонной ар­терии вводят 8—10 мл контрастного вещества за 1—2 с. В период прохождения контраста через сосудистую систему (артерии, капиллярную сеть и вены) мозга производится серия снимков черепа в прямой и боковой проекциях. Ангиография нередко позволяет визуализировать сосуды внутричерепной опухоли и, следовательно, способствует ее выявлению. Бедные сосудами опу­холи и другие объемные очаги на ангиограммах можно распознать по кос­венным признакам, в частности по смещению и деформации расположенных вблизи сосудов мозга. Ангиография особенно информативна при выявлении врожденных аномалий сосудов, участвующих в кровоснабжении мозга, арте­риальных аневризм и артериовенозных соустий, стеноза или окклюзии от­дельных сосудов; в таких случаях ангиография может обеспечивать инфор­мацию, превышающую по значимости более популярные в настоящее время такие неинвазивные методы обследования, как КТ и МРТ. Кроме того, АГ способствует получению важной информации при диагностике таких объем­ных патологических очагов, как внутричерепные опухоли и гематомы, абсцес­сы, паразитарные кисты. Принимая во внимание высокую степень информативности ангиографии, нельзя не учитывать и возможных осложнений применения этого инвазивного метола рентгеновского исследования. При введении контрастного вещества в сосудистое русло возможны рефлекторные расстройства дыхания, рвота, сер­дечно-сосудистые реакции (изменения АД, брадиаритмия, пароксизмальная тахикардия, экстрасистолия), иногда с клинической картиной коллапса. Из неврологических расстройств возможны судорожные припадки, преходящие нарушения мозгового кровообращения, очень редко — инсульты. Сосудисто-мозговые расстройства в таких случаях обычно объясняются спазмом мозго­вых сосудов. Возникающий при ангиографии отек и иногда сопутствующая дислокация мозга, вероятно, являются следствием реакции на йодсодержащсс контрастное вещество в связи с проникновением йода через гематоэнцефали-ческий барьер, что особенно вероятно при его повреждении (черепно-мозговая травма, внутричерепная опухоль и пр.). Осложнения встречаются в 0,4—1,9% случаев; их возникновение зависит от многих причин, в частности от общего состояния больного, его иммунной системы, характера основной церебраль­ной патологии и техники проведения ангиографии, Дигитальная (цифровая) субтракционная ангиография, при которой контраст вводится внутривенно в меньшем количестве, основана на вычитании бескон­трастного рентгенологического изображения из контрастного, что позволяет элиминировать сигналы от костей и улучшает четкость изображения сосудов. Метод обладает меньшей, чем обычная КТ, разрешающей способностью, но может помочь диагностике, например, таких форм сосудистой патологии, как стеноз сонной артерии или тромбоз сагиттального синуса.

Краниография

Рентгенографию черепа (краниографию) проводят прежде всего в двух про­екциях: боковой и прямой (фронтальной). Обзорный снимок черепа в боковой проекции дает представление о состоянии черепа в целом: свода и основания черепа, турецкого седла, черепных швов, лицевого скелета. Для его получения больного укладывают на стол таким об­разом, чтобы сагиттальная плоскость черепа была параллельна плоскости сто­ла. Центральный рентгеновский луч направляется на 2 см выше линии, со­единяющей верхненаружный край глазницы с наружным слуховым проходом. При правильной укладке на краниограмме должны наслаиваться друг на друга наружные слуховые проходы, верхние стенки глазниц и клиновидные отрост­ки; обращается внимание на четкость контуров турецкого седла. Для получения краниограммы в прямой (фронтальной) проекции больного ук­ладывают вниз лицом, при этом он только лбом прикасается к кассете. Пра­вильность укладки проверяется по симметричности сосцевидных отростков. На снимке обычно хорошо видны чешуя лобной кости, передние отделы те­менных костей, венечный шов. Стоит иметь в виду, что к 35 годам окостенение (синостоз) этого шва заканчивается и он становится неразличимым. На жест­ких снимках у пациентов в возрасте до 25-30 лет можно видеть ламбдовидный и сагиттальный (стреловидный) швы, а в 1-2% случаев и так называемый ме- топический шов, расположенный на лобной кости в сагиттальной плоскости и таким образом оказывающийся как бы продолжением сагиттального. В процессе изучения краниограмм обращается внимание на размеры и форму черепа, линии основания черепа, выраженность дуг его свода, толщину костей и ее идентичность в симметричных костных структурах, состояние черепных швов, у детей раннего возраста — на размеры родничков. Особое внимание уделя­ется форме и размерам турецкого седла. По показаниям, возникающим обычно при черепно-мозговой травме или при подозрении на наличие объемных внутричерепных новообразований, про­водится краниография при специальных укладках больного. Для визуализации основания черепа, состояния его отверстий (рваного, овального, остистого), турецкого седла, вершин пирамид височных костей проводят аксиальную краниографию. При подозрении на поражение задней черепной ямки иногда целесообразно получить заднюю полуаксиальную рент­генограмму, на которой можно видеть большое затылочное отверстие и внут­ренние слуховые проходы. Если есть основания думать о возможности невриномы VIII нерва, может быть произведена рентгенография пирамид височных костей по Стейнверсу (на снимке при этом выявляются внутренние слуховые проходы, вершины и верх­ние грани пирамид височных костей), а также снимки височных костей: косой, по Шюллеру, и аксиальный, по Майеру, позволяющие определить состояние внутреннего слухового прохода, ячеек сосцевидного отростка и среднего уха. Для определения изменений в стенках глазниц проводится передняя полуакси­альная рентгенограмма, по которой можно судить о состоянии глазниц, малых и больших крыльев клиновидной кости и верхних глазных щелей, а также решетчатой кости, лобной и верхнечелюстной (гайморовой) пазухи. При подоз­рении на опухоль зрительного нерва для выявления их каналов проводятся косые рентгенограммы глазниц по Розе. В детской нейрохирургической практике для выявления участков истонче­ния и выбухания костей свода черепа целесообразно получить тангенциальные рентгенограммы, выполненные при такой позиции головы больного, при ко­торой исследуемый участок кости занимает краеобразующее положение. Краниография может выполняться на фоне введенных в ликворные вмести­лища контрастных веществ. Если в качестве контраста используется воздух, то такой метод называется пневмоэнцефалографией или пневмовентрикулографией. Они отличаются друг от друга прежде всего тем, что в первом случае воздух вво­дится в конечную или в большую цистерну, во втором — в задний или передний рог одного из боковых желудочков (чаще правого желудочка) мозга. Эти мето­ды позволяют уточнить проходимость, объем и форму ликворных пространств, при гидроцефалии дают возможность визуализировать объем и возможную де­формацию желудочков мозга. При подозрении на объемный процесс в хиаз-мально-селлярной области (арахноидальная киста, краниофарингиома, аденома гипофиза) может быть информативной пневмоцистернография, при которой воз­дух вводится в небольшом количестве через поясничный прокол, при этом его перемещение в субарахноидальном пространстве обеспечивается изменением в определенной последовательности положения головы больного. Введение воздуха в ликворные пространства ввиду раздражения им стенок желудочковой системы сопровождается резкой распирающей головной болью, иногда рвотой, выраженной общей вегетативной реакцией и подчас весьма тяжело переносится пациентом. Следует отметить, что краниография после предварительного введения в ликворные пространства воздуха в настоящее время, если имеется такая воз­можность, успешно заменяется визуализирующими мозг неинвазивными мето­дами: КТ- или МРТ-исследованиями, позволяющими получить в большинстве случаев достаточно достоверную информацию о состоянии ликворных путей.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Среди рентгенологических методов исследования наиболее простым и до­ступным является рентгенография. При обследовании неврологических боль­ных особенно часто применяется рентгенография черепа (краниография) и позвоночника (спондилография).

Ультразвуковая допплерография

Метод ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) основан на эффекте Доппле-ра. Иоганн Кристиан Допплер (Doppler I.K.) — австрийский математик и фи­зик, в 1842 г. сформулировал принцип, который позволяет оценить направ­ление и скорость движения любого объекта по изменениям отраженного от него эхосигнала. Основанное на этом принципе неинвазивное ультразвуко­вое исследование внечерепных сосудов получило широкое распространение в клинической практике во второй половине XX в., когда S. Satomura (I959), D. Franclin и соавт. (1966) показали возможность измерения скорости кро­вотока в сосудах при использовании эффекта Допплера. В настоящее время УЗДГ может рассматриваться как метод графической регистрации линейной скорости кровотока и его направления в магистральных артериях головы. В процессе исследования производится локация в определенных проекциях магистральных сосудов (экстракраниальная допплерография) посредством уль­тразвуковых датчиков с различной частотой излучения (2, 4, 8 МГц). Сдвиг частоты (разность между частотой излучения и частотой отраженных ультра­звуковых волн — допплеровская частота) пропорционален скорости движения крови, в частности эритроцитов, в сосудах и косинусу угла между осью сосуда и датчика. При пересечении потоком эритроцитов ультразвукового луча воз­никает отраженный сигнал, содержащий набор частот (допплеровский спектр). Набор частот в спектре меняется в течение сердечного цикла. Во время систо­лы профиль скорости кровотока уплощается и максимум частотного спектра смещается в сторону высоких частот, а ширина спектра уменьшается. Этим обусловлено формирование спектрального «окна». В период диастолы распре­деление частот более равномерное. Допплерограмма за сердечный цикл имеет форму пульсограммы. Режимы излучения ультразвукового сигнала непрерывный и импульсный. Непрерыв­ный сигнал позволяет измерять линейную скорость кровотока на относитель­но больших глубинах, импульсный режим дает возможность определить глуби­ну залегания сосуда и объемную скорость кровотока. В результате в процессе УЗДГ удается получить информацию о состоянии и функции экстракрани­альных отделов сонных и позвоночных артерий (экстракраниальная допплеро­графия). При исследовании сонных артерий определенное значение имеет измерение скорости и направления кровотока в конечной ветви глазничной артерии — над-блоковой артерии (ветвь внутренней сонной артерии), анастомозирующей с уг­ловой артерией, и тыльной артерией носа (ветви наружной сонной артерии) в медиальном углу глазницы — допплеровский офтальмический анастомоз (рис. 16.4). При УЗДГ могут быть получены сведения о функционировании этого анастомоза и направленности по нему кровотока, что позволяет судить о возможном стенозе (или окклюзии) в системе внутренней сонной артерии. Для определения путей коллатерального кровообращения применяются тесты компрессии в доступных для этого местах общей сонной и ветвей на­ружной сонной артерии. Таким образом, метод УЗДГ позволяет чрескожно производить измерение ли­нейной скорости кровотока и его направление в неглубоко расположенных сосудах, в том числе в экстракраниальных отделах сонных и позвоночных артерий. По характеру кровотока в сосуде (ламинарный, турбулентный) можно опре­делить наличие стеноза артерии и его степень. Кровоток в исследуемых артериях можно оценить по качественным (аудио­визуальным) и количественным характеристикам. Среди качественных пока­зателей учитываются форма допплерограммы, распределение частот в спектре, направленность кровотока, звуковые характеристики допплеровского сигнала. С помощью количественных характеристик можно определить ряд параметров допплерограммы и вычислить индексы по специально разработанным форму­лам. В 70-х годах XX в. созданы методики, позволившие получать изображение артерий, что привело к разработке методов ультразвуковой ангиографии, ко­торая, однако, дает возможность судить лишь о состоянии просвета сосуда, не     Рис. 16.4. Ультразвуковая допплерограмма (УЗДГ) сонных артерий в норме. 1—3 — надблоковая артерия; 4 — общая сонная артерия; а — компрессия общей сон­ной артерии; б — компрессия ветвей наружной сонной артерии. давая при этом информации о его стенке. К тому же в результате УЗДГ, оцени­вая функциональное состояние сосуда (объемную скорость кровотока и пр.), нельзя определить состояние самого сосуда и выявить сужение его просвета, не превышающее 60%. Ультразвуковая эхотомография (УЗЭТ), или ультразвуковая ангиография, раз­работанная в 70-х годах XX в., позволяет визуализировать исследуемые круп­ные артериальные сосуды, оценивая при этом ширину их просвета и пуль­сацию. Кроме изучения анатомических особенностей сосудов, оценивают их функциональное состояние с учетом показателей объемной скорости кровото­ка, характера, локализации и распространенности патологического процесса, но и этот метод не дает возможности выявить начальные изменения в магис­тральных артериях и достоверно различать интактную артерию и артерию со стенозом менее 60%. Дуплексное сканирование (ДС) — метод ультразвукового исследования, со­четающий в себе возможности УЗДГ и УЗЭТ, что позволяет одновременно оценивать состояние сосудов и их просвета, а также особенности кровотока в этих сосудах. Диагностические возможности ДС увеличиваются в связи с ви­зуализацией его результатов, при этом удается получить ультразвуковое изоб­ражение стенки и просвета сосудов в черно-белом изображении или в режиме цветного допплеровского картирования. Одним из достоинств дуплексного сканирования является его способность выявлять небольшие атеросклеротические изменения в магистральных арте­риях, определять морфологию бляшки, диагностировать наличие, уточнять локализацию, степень и протяженность множественных поражений артерий Показаниями к проведению дуплексного сканирования магистральных ар­терий головы являются:                                  *  —  . ^^^^L* 1)  факторы риска развития атеросклероза этих сосудов, в частности прояв­ления недостаточности мозгового кровообращения; 2)  шум, выявляемый при аускультации магистральных сосудов головы; 3)  асимметрия или отсутствие пульса и артериального давления на руках; 4)  наличие в анамнезе острых нарушений мозгового кровообращения и признаков дисциркуляторной энцефалопатии; 5)  наличие объемных патологических процессов на шее; 6)  скаленус-синдром. Несомненна диагностическая ценность метода для выявления сужения просвета экстракраниальных сосудов (от небольших изменений до окклюзии), изучения морфологических особенностей атеросклеротической бляшки, оцен­ки способности магистральных артерий головы участвовать в кровоснабжении мозга. Дуплексное сканирование информативно при диагностике атеросклероза, не-специфического аортоартериита, деформаций и аневризм экстракраниальных со­судов, ангиодисплазии, а также экстравазальной компрессии артерий, имеющей различное происхождение. В 1982 г. R. Aaslid и соавт. предложили метод транскраниальной ультразву­ковой допплерографии (ТКУЗДГ)» позволяющий оценить состояние кровотока в крупных внутричерепных сосудах. С тех пор началось внедрение ультра­звуковых устройств, работающих в режиме пульсирующих колебаний и ге­нерирующих ультразвуковые волны высокой частоты (I— 2 МГц), способные проникать через кости черепа. Воспринимаемые при проведении ТКУЗДГ сиг-     Рис. 16.5 Ультразвуковое изображение в режиме цветового допплеровского картирова­ния бифуркации общей сонной артерии в норме (а) и при наличии атеросклеротичес-кой бляшки в общей сонной артерии (б). налы анализируются с помощью быстрого преобразователя Фурье, создающего возможность получить качественные и количественные данные о состоянии кровотока в исследуемых сосудах. Метод позволяет одномоментно измерять максимальную линейную скорость (систолическую), минимальную линейную скорость (диастолическую), среднюю скорость кровотока и индекс пульсации, отношение разности величин систолической и диастолической линейной ско­рости кровотока к средней его скорости. Исследование проводится через основные черепные «окна»: трансорбиталь­ное, транстемпоральное («окно» через чешую височной кости) и трансокци-питальное («окно» большого затылочного отверстия). Так, исследование сред­ней мозговой артерии проводится через височное «окно», а для исследования кровотока и транскраниальное дуплексное сканирование в общей и во внут­ренней сонных артериях используется субмандибулярный доступ; основной артерии — через большое затылочное отверстие. Транскраниальная допплерография может быть применена для регист­рации кровотока не только во внутричерепных артериях, но и в венозной системе головного мозга и способствовать получению информации о состо­янии венозного оттока из полости черепа. Поскольку венозный застой ведет к внутричерепной гипертензии, он может провоцировать псевдотуморозный синдром. В настоящее время транскраниальная допплерография позволяет выявлять источник и пути коллатерального кровообращения при окклюзирующих пораже­ниях магистральных артерий шеи, определять резервные возможности сосудис­той системы мозга, диагностировать окклюзирующие поражения и спазм со­судов артериального круга большого мозга (артериальный круг большого мозга), проводить мониторинг во время нейрохирургических вмешательств, операций на сердце и магистральных сосудах, в некоторых случаях выявлять аневризмы, уточнять эхоструктуру опухолей головного мозга, оценивать эффективность ле­чения сосудисто-мозговой патологии. Транскраниальное дуплексное сканирование артерий способствует выявлению стеноза артерий виллизиева круга, спазм мозговых артерий, особенности кол­латерального кровообращения при окклюзирующих поражениях магистраль­ных сосудов головы.

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МЕТОДЫ

Ультразвук представляет собой механически распространяющиеся колеба­ния среды с частотой выше, чем у слышимого звука (больше 18 кГц). Он обла­дает способностью проникать в ткани и в зависимости от их особенностей в той или иной степени ими поглощается или отражается. На величину отраженного сигнала, помимо коэффициента отражения, существенное влияние оказывает форма отражающей поверхности. С помощью методов ультразвукового иссле­дования обычно выявляют взаимоотношения различных тканей, в частности тканей черепа и его содержимого, с разным акустическим сопротивлением на основе эхолокации. Под акустическим сопротивлением среды подразумевается ее способность проводить ультразвуковую энергию. Безопасной для пациента признается интенсивность ультразвука, представ­ляющая собой количество энергии, проходящей за 1 с через 1 см2 площади, не превышающей 0,05 Вт/см2. 16.3.1. Эхоэнцефалография Эхоэнцефалография (ЭхоЭГ) — метод, основанный на регистрации ультра­звука, отраженного от границ внутричерепных образований и сред с различным акустическим сопротивлением (кости черепа, мозговое вещество, кровь, ЦСЖ). В неврологическую практику его ввел шведский врач Л. Лекселл (Leksell L., 1956). Предназначенный для этого аппарат эхоэнцефалограф создает возбуж­дающий генераторный импульс и обеспечивает возможность регистрации от­раженного эхосигнала на экране осциллографа (эхоэнцефалоскопия), которая может быть зафиксирована и в записи (собственно эхоэнцефалография). В процессе эхоэнцефалографии может быть использован режим эхолока­ции (эмиссионный метод), при этом применяется один и тот же пьезодатчик для излучения и приема отраженного от мозговых структур ультразвука, а при трансмиссионном режиме локализации сигнал, излучаемый из одного пьезо-датчика, принимается другим пьезоэлементом. Полученную эхоэнцефалограмму составляют начальный комплекс — эхосиг-нал от мягких тканей головы и черепной кости, находящихся непосредственно под ультразвуковым зондом; эхосигналы от различных внутримозговых струк­тур и конечный комплекс — эхосигналы от внутренней поверхности костей че­репа и мягких тканей противоположной стороны (рис. 16.3). Из эхосигналов от внутримозговых структур важнейшим является сигнал с наибольшей ампли­тудой — М-эхо (первый диагностический критерий Лекселла), отраженный от срединных структур головного мозга, расположенных в сагиттальной плоскос­ти (III желудочек и его стенки, прозрачная перегородка, большой серповид­ный отросток, межполушарная щель, эпифиз); расположенные по сторонам от М-эха дополнительные сигналы значительно меньшей амплитуды (второй диагностический критерий Лекселла) в норме обычно являются отражением от стенок боковых желудочков. В норме структуры, образующие М-эхо, расположены строго в сагитталь­ной плоскости и находятся на одинаковом расстоянии от симметричных точек правой и левой сторон головы, поэтому на эхоэнцефалограмме при отсутствии патологии сигнал М-эхо в равной степени отстоит от начального и конечного комплексов. Отклонение срединного М-эха более чем на 2 мм в одну из сторон должно рассматриваться как проявление патологии. Наиболее информативным пока­зателем наличия в супратенториальном пространстве объемного патологичес­кого очага (опухоль, абсцесс, локальный отек мозга, внутричерепная гемато­ма) следует считать смещение срединного М-эха в сторону, противоположную расположению этого очага. Появление на ЭхоЭГ большого количества отра­женных сигналов между начальным комплексом и сигналом М-эха указывает на вероятное наличие отека головного мозга. Если сигнал срединного М-эха     Рис. 16.3. Эхоэнцефалограммы. а — эхоэнцефалограмма в норме: смещение срединных структур головного мозга отсутствует; НК — начальный комплекс; М-эхо — срединный комплекс; КК — конечный комплекс; б — эхоэнцефалограмма при смешении срединных структур головного мозга; Ml и М2 — расстояние до срединных структур головного мозга слева и справа; Э — электроды. состоит из двух импульсов или имеет зазубренные вершины и широкое ос­нование, это свидетельствует о расширении III желудочка мозга. Различное число эхосигналов левого и правого полушарий мозга рассматривается как ультразвуковая межполушарная асимметрия, причиной которой может быть патологический очаг различного происхождения в одном или в обоих полуша­риях мозга. Дополнительные сигналы от патологических структур, находящих­ся в полости черепа (третий диагностический критерий Лекселла), указывают на наличие в полости черепа тканей с разной плотностью. Они могут быть различного происхождения, поэтому их не следует переоценивать при опреде­лении сущности обусловливающих их причин. В последние годы разработаны методы многоосевой ЭхоЭГ и эхопульсогра-фия, позволяющая оценивать форму и амплитуду пульсирующих эхосигналов от сосудов и стенок желудочковой системы, определять степень дислокации сосудов и судить о выраженности внутричерепной гипертензии.

Adblock detector