Рубрика «УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МЕТОДЫ»

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МЕТОДЫ

Ультразвуковая допплерография

Метод ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) основан на эффекте Доппле-ра. Иоганн Кристиан Допплер (Doppler I.K.) — австрийский математик и фи­зик, в 1842 г. сформулировал принцип, который позволяет оценить направ­ление и скорость движения любого объекта по изменениям отраженного от него эхосигнала. Основанное на этом принципе неинвазивное ультразвуко­вое исследование внечерепных сосудов получило широкое распространение в клинической практике во второй половине XX в., когда S. Satomura (I959), D. Franclin и соавт. (1966) показали возможность измерения скорости кро­вотока в сосудах при использовании эффекта Допплера. В настоящее время УЗДГ может рассматриваться как метод графической регистрации линейной скорости кровотока и его направления в магистральных артериях головы. В процессе исследования производится локация в определенных проекциях магистральных сосудов (экстракраниальная допплерография) посредством уль­тразвуковых датчиков с различной частотой излучения (2, 4, 8 МГц). Сдвиг частоты (разность между частотой излучения и частотой отраженных ультра­звуковых волн — допплеровская частота) пропорционален скорости движения крови, в частности эритроцитов, в сосудах и косинусу угла между осью сосуда и датчика. При пересечении потоком эритроцитов ультразвукового луча воз­никает отраженный сигнал, содержащий набор частот (допплеровский спектр). Набор частот в спектре меняется в течение сердечного цикла. Во время систо­лы профиль скорости кровотока уплощается и максимум частотного спектра смещается в сторону высоких частот, а ширина спектра уменьшается. Этим обусловлено формирование спектрального «окна». В период диастолы распре­деление частот более равномерное. Допплерограмма за сердечный цикл имеет форму пульсограммы. Режимы излучения ультразвукового сигнала непрерывный и импульсный. Непрерыв­ный сигнал позволяет измерять линейную скорость кровотока на относитель­но больших глубинах, импульсный режим дает возможность определить глуби­ну залегания сосуда и объемную скорость кровотока. В результате в процессе УЗДГ удается получить информацию о состоянии и функции экстракрани­альных отделов сонных и позвоночных артерий (экстракраниальная допплеро­графия). При исследовании сонных артерий определенное значение имеет измерение скорости и направления кровотока в конечной ветви глазничной артерии — над-блоковой артерии (ветвь внутренней сонной артерии), анастомозирующей с уг­ловой артерией, и тыльной артерией носа (ветви наружной сонной артерии) в медиальном углу глазницы — допплеровский офтальмический анастомоз (рис. 16.4). При УЗДГ могут быть получены сведения о функционировании этого анастомоза и направленности по нему кровотока, что позволяет судить о возможном стенозе (или окклюзии) в системе внутренней сонной артерии. Для определения путей коллатерального кровообращения применяются тесты компрессии в доступных для этого местах общей сонной и ветвей на­ружной сонной артерии. Таким образом, метод УЗДГ позволяет чрескожно производить измерение ли­нейной скорости кровотока и его направление в неглубоко расположенных сосудах, в том числе в экстракраниальных отделах сонных и позвоночных артерий. По характеру кровотока в сосуде (ламинарный, турбулентный) можно опре­делить наличие стеноза артерии и его степень. Кровоток в исследуемых артериях можно оценить по качественным (аудио­визуальным) и количественным характеристикам. Среди качественных пока­зателей учитываются форма допплерограммы, распределение частот в спектре, направленность кровотока, звуковые характеристики допплеровского сигнала. С помощью количественных характеристик можно определить ряд параметров допплерограммы и вычислить индексы по специально разработанным форму­лам. В 70-х годах XX в. созданы методики, позволившие получать изображение артерий, что привело к разработке методов ультразвуковой ангиографии, ко­торая, однако, дает возможность судить лишь о состоянии просвета сосуда, не     Рис. 16.4. Ультразвуковая допплерограмма (УЗДГ) сонных артерий в норме. 1—3 — надблоковая артерия; 4 — общая сонная артерия; а — компрессия общей сон­ной артерии; б — компрессия ветвей наружной сонной артерии. давая при этом информации о его стенке. К тому же в результате УЗДГ, оцени­вая функциональное состояние сосуда (объемную скорость кровотока и пр.), нельзя определить состояние самого сосуда и выявить сужение его просвета, не превышающее 60%. Ультразвуковая эхотомография (УЗЭТ), или ультразвуковая ангиография, раз­работанная в 70-х годах XX в., позволяет визуализировать исследуемые круп­ные артериальные сосуды, оценивая при этом ширину их просвета и пуль­сацию. Кроме изучения анатомических особенностей сосудов, оценивают их функциональное состояние с учетом показателей объемной скорости кровото­ка, характера, локализации и распространенности патологического процесса, но и этот метод не дает возможности выявить начальные изменения в магис­тральных артериях и достоверно различать интактную артерию и артерию со стенозом менее 60%. Дуплексное сканирование (ДС) — метод ультразвукового исследования, со­четающий в себе возможности УЗДГ и УЗЭТ, что позволяет одновременно оценивать состояние сосудов и их просвета, а также особенности кровотока в этих сосудах. Диагностические возможности ДС увеличиваются в связи с ви­зуализацией его результатов, при этом удается получить ультразвуковое изоб­ражение стенки и просвета сосудов в черно-белом изображении или в режиме цветного допплеровского картирования. Одним из достоинств дуплексного сканирования является его способность выявлять небольшие атеросклеротические изменения в магистральных арте­риях, определять морфологию бляшки, диагностировать наличие, уточнять локализацию, степень и протяженность множественных поражений артерий Показаниями к проведению дуплексного сканирования магистральных ар­терий головы являются:                                  *  —  . ^^^^L* 1)  факторы риска развития атеросклероза этих сосудов, в частности прояв­ления недостаточности мозгового кровообращения; 2)  шум, выявляемый при аускультации магистральных сосудов головы; 3)  асимметрия или отсутствие пульса и артериального давления на руках; 4)  наличие в анамнезе острых нарушений мозгового кровообращения и признаков дисциркуляторной энцефалопатии; 5)  наличие объемных патологических процессов на шее; 6)  скаленус-синдром. Несомненна диагностическая ценность метода для выявления сужения просвета экстракраниальных сосудов (от небольших изменений до окклюзии), изучения морфологических особенностей атеросклеротической бляшки, оцен­ки способности магистральных артерий головы участвовать в кровоснабжении мозга. Дуплексное сканирование информативно при диагностике атеросклероза, не-специфического аортоартериита, деформаций и аневризм экстракраниальных со­судов, ангиодисплазии, а также экстравазальной компрессии артерий, имеющей различное происхождение. В 1982 г. R. Aaslid и соавт. предложили метод транскраниальной ультразву­ковой допплерографии (ТКУЗДГ)» позволяющий оценить состояние кровотока в крупных внутричерепных сосудах. С тех пор началось внедрение ультра­звуковых устройств, работающих в режиме пульсирующих колебаний и ге­нерирующих ультразвуковые волны высокой частоты (I— 2 МГц), способные проникать через кости черепа. Воспринимаемые при проведении ТКУЗДГ сиг-     Рис. 16.5 Ультразвуковое изображение в режиме цветового допплеровского картирова­ния бифуркации общей сонной артерии в норме (а) и при наличии атеросклеротичес-кой бляшки в общей сонной артерии (б). налы анализируются с помощью быстрого преобразователя Фурье, создающего возможность получить качественные и количественные данные о состоянии кровотока в исследуемых сосудах. Метод позволяет одномоментно измерять максимальную линейную скорость (систолическую), минимальную линейную скорость (диастолическую), среднюю скорость кровотока и индекс пульсации, отношение разности величин систолической и диастолической линейной ско­рости кровотока к средней его скорости. Исследование проводится через основные черепные «окна»: трансорбиталь­ное, транстемпоральное («окно» через чешую височной кости) и трансокци-питальное («окно» большого затылочного отверстия). Так, исследование сред­ней мозговой артерии проводится через височное «окно», а для исследования кровотока и транскраниальное дуплексное сканирование в общей и во внут­ренней сонных артериях используется субмандибулярный доступ; основной артерии — через большое затылочное отверстие. Транскраниальная допплерография может быть применена для регист­рации кровотока не только во внутричерепных артериях, но и в венозной системе головного мозга и способствовать получению информации о состо­янии венозного оттока из полости черепа. Поскольку венозный застой ведет к внутричерепной гипертензии, он может провоцировать псевдотуморозный синдром. В настоящее время транскраниальная допплерография позволяет выявлять источник и пути коллатерального кровообращения при окклюзирующих пораже­ниях магистральных артерий шеи, определять резервные возможности сосудис­той системы мозга, диагностировать окклюзирующие поражения и спазм со­судов артериального круга большого мозга (артериальный круг большого мозга), проводить мониторинг во время нейрохирургических вмешательств, операций на сердце и магистральных сосудах, в некоторых случаях выявлять аневризмы, уточнять эхоструктуру опухолей головного мозга, оценивать эффективность ле­чения сосудисто-мозговой патологии. Транскраниальное дуплексное сканирование артерий способствует выявлению стеноза артерий виллизиева круга, спазм мозговых артерий, особенности кол­латерального кровообращения при окклюзирующих поражениях магистраль­ных сосудов головы.

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МЕТОДЫ

Ультразвук представляет собой механически распространяющиеся колеба­ния среды с частотой выше, чем у слышимого звука (больше 18 кГц). Он обла­дает способностью проникать в ткани и в зависимости от их особенностей в той или иной степени ими поглощается или отражается. На величину отраженного сигнала, помимо коэффициента отражения, существенное влияние оказывает форма отражающей поверхности. С помощью методов ультразвукового иссле­дования обычно выявляют взаимоотношения различных тканей, в частности тканей черепа и его содержимого, с разным акустическим сопротивлением на основе эхолокации. Под акустическим сопротивлением среды подразумевается ее способность проводить ультразвуковую энергию. Безопасной для пациента признается интенсивность ультразвука, представ­ляющая собой количество энергии, проходящей за 1 с через 1 см2 площади, не превышающей 0,05 Вт/см2. 16.3.1. Эхоэнцефалография Эхоэнцефалография (ЭхоЭГ) — метод, основанный на регистрации ультра­звука, отраженного от границ внутричерепных образований и сред с различным акустическим сопротивлением (кости черепа, мозговое вещество, кровь, ЦСЖ). В неврологическую практику его ввел шведский врач Л. Лекселл (Leksell L., 1956). Предназначенный для этого аппарат эхоэнцефалограф создает возбуж­дающий генераторный импульс и обеспечивает возможность регистрации от­раженного эхосигнала на экране осциллографа (эхоэнцефалоскопия), которая может быть зафиксирована и в записи (собственно эхоэнцефалография). В процессе эхоэнцефалографии может быть использован режим эхолока­ции (эмиссионный метод), при этом применяется один и тот же пьезодатчик для излучения и приема отраженного от мозговых структур ультразвука, а при трансмиссионном режиме локализации сигнал, излучаемый из одного пьезо-датчика, принимается другим пьезоэлементом. Полученную эхоэнцефалограмму составляют начальный комплекс — эхосиг-нал от мягких тканей головы и черепной кости, находящихся непосредственно под ультразвуковым зондом; эхосигналы от различных внутримозговых струк­тур и конечный комплекс — эхосигналы от внутренней поверхности костей че­репа и мягких тканей противоположной стороны (рис. 16.3). Из эхосигналов от внутримозговых структур важнейшим является сигнал с наибольшей ампли­тудой — М-эхо (первый диагностический критерий Лекселла), отраженный от срединных структур головного мозга, расположенных в сагиттальной плоскос­ти (III желудочек и его стенки, прозрачная перегородка, большой серповид­ный отросток, межполушарная щель, эпифиз); расположенные по сторонам от М-эха дополнительные сигналы значительно меньшей амплитуды (второй диагностический критерий Лекселла) в норме обычно являются отражением от стенок боковых желудочков. В норме структуры, образующие М-эхо, расположены строго в сагитталь­ной плоскости и находятся на одинаковом расстоянии от симметричных точек правой и левой сторон головы, поэтому на эхоэнцефалограмме при отсутствии патологии сигнал М-эхо в равной степени отстоит от начального и конечного комплексов. Отклонение срединного М-эха более чем на 2 мм в одну из сторон должно рассматриваться как проявление патологии. Наиболее информативным пока­зателем наличия в супратенториальном пространстве объемного патологичес­кого очага (опухоль, абсцесс, локальный отек мозга, внутричерепная гемато­ма) следует считать смещение срединного М-эха в сторону, противоположную расположению этого очага. Появление на ЭхоЭГ большого количества отра­женных сигналов между начальным комплексом и сигналом М-эха указывает на вероятное наличие отека головного мозга. Если сигнал срединного М-эха     Рис. 16.3. Эхоэнцефалограммы. а — эхоэнцефалограмма в норме: смещение срединных структур головного мозга отсутствует; НК — начальный комплекс; М-эхо — срединный комплекс; КК — конечный комплекс; б — эхоэнцефалограмма при смешении срединных структур головного мозга; Ml и М2 — расстояние до срединных структур головного мозга слева и справа; Э — электроды. состоит из двух импульсов или имеет зазубренные вершины и широкое ос­нование, это свидетельствует о расширении III желудочка мозга. Различное число эхосигналов левого и правого полушарий мозга рассматривается как ультразвуковая межполушарная асимметрия, причиной которой может быть патологический очаг различного происхождения в одном или в обоих полуша­риях мозга. Дополнительные сигналы от патологических структур, находящих­ся в полости черепа (третий диагностический критерий Лекселла), указывают на наличие в полости черепа тканей с разной плотностью. Они могут быть различного происхождения, поэтому их не следует переоценивать при опреде­лении сущности обусловливающих их причин. В последние годы разработаны методы многоосевой ЭхоЭГ и эхопульсогра-фия, позволяющая оценивать форму и амплитуду пульсирующих эхосигналов от сосудов и стенок желудочковой системы, определять степень дислокации сосудов и судить о выраженности внутричерепной гипертензии.

Adblock detector