Рубрика «РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ»

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Миелография

С целью расширения возможностей спондилографии в распознавании пре­жде всего внутрипозвоночных новообразований американский нейрохирург W.E. Dandy (1886-1946) в 1919 г. предложил метод пневмомиелографии — спондилографии в процессе введения при поясничном проколе в конечную (терминальную) ликворную цистерну воздуха. Воздушный пузырь, создавае­мый в субарахноидальном пространстве, распространяется вверх и в случае сужения и тем более перекрытия патологическим очагом этого пространства на спинальном уровне (чаше при экстрамедуллярной опухоли или кистозном арахноидите) задерживается под его нижним полюсом. Метод совершенствовался и получил значительное распространение, но контрастность воздуха зачатую оказывается недостаточной; вместо него стали вводить йодсодержашие растворы, нерастворимые в цереброспинальной жид­кости (раствор йода в маковом масле — липоидол, или йодлипол), которые обычно вводили через цистернальный прокол (прокол большой, или прокол мозжечково-мозговой цистерны). Тяжелое контрастное вещество, спускаясь по субарахноидальным спинальным пространствам, задерживалось над верх­ним полюсом, перекрывающего спинальные ликворные пути патологического очага. Не удаленный во время операции липоидол оставался в подоболочеч-ном пространстве в течение многих лет, иногда обусловливая клинические проявления асептического арахноидита. Ввиду возможных осложнений после введения липоидола несколько позже были предложены водорастворимые органические соединения йода. Наиболь­шее признание получили йодфенилундецилаты (пантопак, майодил и др.). Эти препараты могут вводиться через поясничный прокол (восходящая миелогра­фия). Имея меньшую вязкость по сравнению с липоидолом, они заполняют очень узкие, щелевидные пространства, корешковые «карманы», со временем всасываются и выделяются из организма. С внедрением в практику КГ и особенно МРТ значимость миелографии уменьшилась и стала реже производиться. Однако для повышения эффектив­ности обследования больного КТ иногда комбинируется с миелографией.

Спондилография

Рентгенография позвоночника, или спондилография, проводится для уточ­нения характера поражения позвоночного столба, а также сопряженных с вер-тебральной патологией заболеваний спинного мозга и периферической нер­вной системы. Обычно делаются рентгеновские снимки фрагмента позвоночника, охваты­вающего в среднем 4—6 позвонков, во взаимно перпендикулярных проекциях (задней и боковой). Изучаются стенки и просвет позвоночного канала и меж­позвонковых отверстий, форма, структура и контуры тел позвонков, их дуг, сус­тавных, остистых и поперечных отростков, а также состояние межпозвонковых дисков и суставов; особое значение придается дорсальной поверхности тел поз­вонков, патологическим обызвествлениям в позвоночном канале и в паравертеб-ральных тканях. Могут быть выявлены остеофиты, расщепление дужек позвон­ков, сакрализация V поясничного или люмбализация I крестцового позвонков, катушечная форма тел позвонков, их разрежение (трабекулярность), характерное для гормональной спондилопатии, гемангиомы тел позвонков, компрессионный перелом тела позвонка, клин Урбана (вклинение фрагмента тела разрушенного позвонка в позвоночный канал), обычно неравномерное истончение корней ду­жек позвонка и расширение позвоночного канала (симптом Элсберга—Дайка), характерные для экстрамедуллярной внутрипозвоночной опухоли, и др. Анализ снондилограмм и раннее выявление признаков развивающейся па­тологии подчас затруднительны ввиду сложности анатомического строения объекта обследования и наслоения на него изображений других органов и тка­ней. Дополнительная информация может быть получена на так называемых функциональных спондилограммах, выполненных при обычном положении позвоночника и при максимальном его сгибании, разгибании и наклонах в стороны. Это помогает определению биомеханических возможностей позво­ночника и состояния отдельных его сегментов. Информативность функцио­нальных спондилограмм особенно значительна при дегенеративных изменени­ях в позвоночнике, при последствиях травматического его поражения (но не в острой фазе!). Возможно выявление нестабильности позвоночника, спондило-листеза и других проявлений остеохондроза, а также кальцинации связочного аппарата позвоночного столба, особенно значительной при анкилозируюшем спондилоартрите (болезни Бехтерева).

Ангиография головного мозга

Ангиография головного мозга (АГ) — это инвазивный метод, представляю­щий собой серийную краниографию, производимую в процессе внутриартери-ального введения рентгенконтрастного вещества. Делается серия ангиограмм, отражающих состояние артериального, капиллярного и венозного отделов сосу­дистой системы мозга или бассейнов определенных мозговых сосудов. Этот ме­тод был предложен в 1927 г. португальским неврологом Е. Моницем (Moniz E.), впервые его применил в клинике в 1936 г. с целью выявления внутричерепной гематомы W. Lohr. Распространение АГ сосудов мозга получила лишь с 50-х годов прошлого века, когда появились подходящие контрастные препараты. В нашей стране метод был внедрен в 1954—1957 гг. ростовскими нейрохирур­гами В.А. Никольским и Э.С. Темировым. В настоящее время ангиографические исследования выполняются на рен­тгеновских аппаратах — сериографах. В качестве рентгенеконтрастного ве­щества применяются урографин, уротраст, верографин, трийодтраст и другие трийодистые препараты, а также современные рентгеноконтрастные вещества: омнипак, ультравист и др. Варианты ангиографии сосудов мозга: каротидная, вертебральная и селектив­ная, при которых удается получить ангиограмму бассейна отдельных артерий головного мозга. При каротидной и вертебральной ангиографии проводится прямая чрескожная пункция соответствующего магистрального сосуда головы и через пункционную иглу вводится контрастный препарат. При селективной ангиографии контрастное вещество вводится через катетер, обычно погружен­ный в бедренную артерию (по Сельдингеру), и далее ретроградно относитель­но тока крови введенное в соответствующий артериальный мозговой сосуд. При анализе характера полученных ангиограмм учитывается линейная ско­рость мозгового кровотока. В норме она составляет 5—8 с, при внутричереп­ной гипертензии — до 10—15 с. Обычно для заполнения бассейна сонной ар­терии вводят 8—10 мл контрастного вещества за 1—2 с. В период прохождения контраста через сосудистую систему (артерии, капиллярную сеть и вены) мозга производится серия снимков черепа в прямой и боковой проекциях. Ангиография нередко позволяет визуализировать сосуды внутричерепной опухоли и, следовательно, способствует ее выявлению. Бедные сосудами опу­холи и другие объемные очаги на ангиограммах можно распознать по кос­венным признакам, в частности по смещению и деформации расположенных вблизи сосудов мозга. Ангиография особенно информативна при выявлении врожденных аномалий сосудов, участвующих в кровоснабжении мозга, арте­риальных аневризм и артериовенозных соустий, стеноза или окклюзии от­дельных сосудов; в таких случаях ангиография может обеспечивать инфор­мацию, превышающую по значимости более популярные в настоящее время такие неинвазивные методы обследования, как КТ и МРТ. Кроме того, АГ способствует получению важной информации при диагностике таких объем­ных патологических очагов, как внутричерепные опухоли и гематомы, абсцес­сы, паразитарные кисты. Принимая во внимание высокую степень информативности ангиографии, нельзя не учитывать и возможных осложнений применения этого инвазивного метола рентгеновского исследования. При введении контрастного вещества в сосудистое русло возможны рефлекторные расстройства дыхания, рвота, сер­дечно-сосудистые реакции (изменения АД, брадиаритмия, пароксизмальная тахикардия, экстрасистолия), иногда с клинической картиной коллапса. Из неврологических расстройств возможны судорожные припадки, преходящие нарушения мозгового кровообращения, очень редко — инсульты. Сосудисто-мозговые расстройства в таких случаях обычно объясняются спазмом мозго­вых сосудов. Возникающий при ангиографии отек и иногда сопутствующая дислокация мозга, вероятно, являются следствием реакции на йодсодержащсс контрастное вещество в связи с проникновением йода через гематоэнцефали-ческий барьер, что особенно вероятно при его повреждении (черепно-мозговая травма, внутричерепная опухоль и пр.). Осложнения встречаются в 0,4—1,9% случаев; их возникновение зависит от многих причин, в частности от общего состояния больного, его иммунной системы, характера основной церебраль­ной патологии и техники проведения ангиографии, Дигитальная (цифровая) субтракционная ангиография, при которой контраст вводится внутривенно в меньшем количестве, основана на вычитании бескон­трастного рентгенологического изображения из контрастного, что позволяет элиминировать сигналы от костей и улучшает четкость изображения сосудов. Метод обладает меньшей, чем обычная КТ, разрешающей способностью, но может помочь диагностике, например, таких форм сосудистой патологии, как стеноз сонной артерии или тромбоз сагиттального синуса.

Краниография

Рентгенографию черепа (краниографию) проводят прежде всего в двух про­екциях: боковой и прямой (фронтальной). Обзорный снимок черепа в боковой проекции дает представление о состоянии черепа в целом: свода и основания черепа, турецкого седла, черепных швов, лицевого скелета. Для его получения больного укладывают на стол таким об­разом, чтобы сагиттальная плоскость черепа была параллельна плоскости сто­ла. Центральный рентгеновский луч направляется на 2 см выше линии, со­единяющей верхненаружный край глазницы с наружным слуховым проходом. При правильной укладке на краниограмме должны наслаиваться друг на друга наружные слуховые проходы, верхние стенки глазниц и клиновидные отрост­ки; обращается внимание на четкость контуров турецкого седла. Для получения краниограммы в прямой (фронтальной) проекции больного ук­ладывают вниз лицом, при этом он только лбом прикасается к кассете. Пра­вильность укладки проверяется по симметричности сосцевидных отростков. На снимке обычно хорошо видны чешуя лобной кости, передние отделы те­менных костей, венечный шов. Стоит иметь в виду, что к 35 годам окостенение (синостоз) этого шва заканчивается и он становится неразличимым. На жест­ких снимках у пациентов в возрасте до 25-30 лет можно видеть ламбдовидный и сагиттальный (стреловидный) швы, а в 1-2% случаев и так называемый ме- топический шов, расположенный на лобной кости в сагиттальной плоскости и таким образом оказывающийся как бы продолжением сагиттального. В процессе изучения краниограмм обращается внимание на размеры и форму черепа, линии основания черепа, выраженность дуг его свода, толщину костей и ее идентичность в симметричных костных структурах, состояние черепных швов, у детей раннего возраста — на размеры родничков. Особое внимание уделя­ется форме и размерам турецкого седла. По показаниям, возникающим обычно при черепно-мозговой травме или при подозрении на наличие объемных внутричерепных новообразований, про­водится краниография при специальных укладках больного. Для визуализации основания черепа, состояния его отверстий (рваного, овального, остистого), турецкого седла, вершин пирамид височных костей проводят аксиальную краниографию. При подозрении на поражение задней черепной ямки иногда целесообразно получить заднюю полуаксиальную рент­генограмму, на которой можно видеть большое затылочное отверстие и внут­ренние слуховые проходы. Если есть основания думать о возможности невриномы VIII нерва, может быть произведена рентгенография пирамид височных костей по Стейнверсу (на снимке при этом выявляются внутренние слуховые проходы, вершины и верх­ние грани пирамид височных костей), а также снимки височных костей: косой, по Шюллеру, и аксиальный, по Майеру, позволяющие определить состояние внутреннего слухового прохода, ячеек сосцевидного отростка и среднего уха. Для определения изменений в стенках глазниц проводится передняя полуакси­альная рентгенограмма, по которой можно судить о состоянии глазниц, малых и больших крыльев клиновидной кости и верхних глазных щелей, а также решетчатой кости, лобной и верхнечелюстной (гайморовой) пазухи. При подоз­рении на опухоль зрительного нерва для выявления их каналов проводятся косые рентгенограммы глазниц по Розе. В детской нейрохирургической практике для выявления участков истонче­ния и выбухания костей свода черепа целесообразно получить тангенциальные рентгенограммы, выполненные при такой позиции головы больного, при ко­торой исследуемый участок кости занимает краеобразующее положение. Краниография может выполняться на фоне введенных в ликворные вмести­лища контрастных веществ. Если в качестве контраста используется воздух, то такой метод называется пневмоэнцефалографией или пневмовентрикулографией. Они отличаются друг от друга прежде всего тем, что в первом случае воздух вво­дится в конечную или в большую цистерну, во втором — в задний или передний рог одного из боковых желудочков (чаще правого желудочка) мозга. Эти мето­ды позволяют уточнить проходимость, объем и форму ликворных пространств, при гидроцефалии дают возможность визуализировать объем и возможную де­формацию желудочков мозга. При подозрении на объемный процесс в хиаз-мально-селлярной области (арахноидальная киста, краниофарингиома, аденома гипофиза) может быть информативной пневмоцистернография, при которой воз­дух вводится в небольшом количестве через поясничный прокол, при этом его перемещение в субарахноидальном пространстве обеспечивается изменением в определенной последовательности положения головы больного. Введение воздуха в ликворные пространства ввиду раздражения им стенок желудочковой системы сопровождается резкой распирающей головной болью, иногда рвотой, выраженной общей вегетативной реакцией и подчас весьма тяжело переносится пациентом. Следует отметить, что краниография после предварительного введения в ликворные пространства воздуха в настоящее время, если имеется такая воз­можность, успешно заменяется визуализирующими мозг неинвазивными мето­дами: КТ- или МРТ-исследованиями, позволяющими получить в большинстве случаев достаточно достоверную информацию о состоянии ликворных путей.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Среди рентгенологических методов исследования наиболее простым и до­ступным является рентгенография. При обследовании неврологических боль­ных особенно часто применяется рентгенография черепа (краниография) и позвоночника (спондилография).

Adblock detector