Лечение

При различных формах инсомнии следует избегать провоцирующих ее причин, для этого прежде всего должны соблюдаться некоторые несложные правила: I) постараться придерживаться стереотипа смены сна и бодрствова­ния, уделяя при этом сну достаточное время, которое в значительной степени индивидуально и обычно меняется с возрастом; 2) для сна желательна тихая, затемненная, хорошо проветренная комната, постель должна быть удобной, но не слишком мягкой; 3) в вечерние часы избегать обильной пищи, кофе, алко­голя, курения, эмоциональных стрессов; 4) в случае затрудненного засыпания возможно какое-либо спокойное занятие (чтение, вязание и т.п.), засыпанию могут способствовать кратковременная прогулка, принимаемая перед сном теплая ванна.

Случайные нарушения сна и даже бессонная ночь, обусловленная выражен­ным эмоциональным напряжением, сменой обстановки (путешествие и т.п.), соматическим недомоганием, не должны быть поводом для беспокойства. Если причиной диссомнии являются заболевания верхних дыхательных путей, бронхиальная астма, стенокардия, сердечная недостаточность, тиреотоксикоз, язвенная болезнь и другие соматические болезни и эндокринные расстройс­тва, необходимо соответствующее лечение этих патологических состояний.

Расстройства сна редко представляют непосредственную угрозу для жиз­ни и здоровья, однако они могут ухудшать самочувствие, снижать работо­способность человека, отрицательно влиять на качество его жизни. И если упомянутые мероприятия, направленные на нормализацию сна, оказываются неэффективными, можно применять лекарственное лечение, психотерапию и физиотерапию. В силу ряда обстоятельств (простота метода, быстрое получе­ние желаемого результата, широкая реклама, отсутствие у населения достаточ­ной информации о возможных побочных явлениях) лекарственное лечение инсомнии во всем мире приобрело особенно большую распространенность.

Поводом к развитию фармакотерапии сна было создание в 1864 г. Адоль­фом фон Бейером барбитуровой кислоты. Ее производные получили широ­кое распространение в качестве снотворных средств с начала XX в. Особенно большое количество применялось в первой его половине (число таких препа­ратов достигает 50). Некоторые из этих средств применяются и в настоящее время. Отрицательными свойствами барбитуратов являются привыкание и не­обходимость со временем увеличивать дозу лекарства, состояние дискомфорта после пробуждения, к тому же уже десятикратная передозировка барбитуратов

достаточна, чтобы вызвать серьезное отравление: нарушение дыхания и кро­вообращения, спутанность, а затем и потерю сознания, а также кому. В 1963 г. в США 10% суицидальных поступков было совершено путем отравления бар­битуратами.

С начала 60-х годов XX в. место барбитуратов заняли препараты группы бензодиазепинов. Только в США ежегодно выписывается около 100 млн ре­цептов на препараты этой группы. Хотя к бензодиазепинам также возможно привыкание и повышенные их дозы вызывают отравление, однако они ока­зались менее токсичными, чем снотворные препараты. В 60-х годах прошло­го века было установлено, что снотворные средства нарушают формулу сна, подавляя прежде всего фазу быстрого сна, и возникающий под их влиянием сон существенно отличается от естественного. Однако снотворные препараты применялись и применяются, так как способствуют увеличению длительности сна, и многие пациенты воспринимают их как возможность спасения от труд­нопереносимой инсомнии.

Следствием изменения формулы естественного сна является подчас зна­чительное последействие, чувство утомления, разбитости, что негативно ска­зывается на общем состоянии и трудоспособности пациента, принимающего снотворные средства, на следующий день. Кроме того, при прерывании при­ема этих препаратов возможен и такой вид последействия, как «отдача бессон­ницы»: в случае отказа от приема препарата в ближайшую ночь или несколько ночей подряд сон оказывается нарушенным более значительно, чем это было до начала лечения, он становится поверхностным и явно недостаточным. В таких случаях пациент обычно возвращается к приему снотворного препарата, впадая, таким образом, в труднопреодолимую зависимость от него.

Тяга к снотворным лекарственным препаратам в связи с уменьшением дли­тельности естественного сна особенно значительна в пожилом возрасте, хотя побочные явления в таких случаях оказываются более значительными. К отме­ченным побочным явлениям могут присоединяться головокружение, снижение памяти, спутанность сознания, которые, будучи осложнением приема снотвор­ных препаратов, могут ошибочно расцениваться как следствие сенильных рас­стройств, в частности деменции. Сейчас признается, что снотворные препараты влияют не только на состояние сна, но и на другие функции мозга; накапливаясь в крови, они снижают степень бодрствования в дневное время, внимание и уровень психической активности. Все это диктует необходимость прибегать к приме­нению снотворных фармакологических препаратов только при обоснованной необходимости, но их следует рассматривать как симптоматические средства. Вместе с тем применение этих средств иногда целесообразно, особенно в слу­чаях психофизиологических инсомнии для успокоения больного и выработки у него рефлекса ко сну в определенное время, при этом следует пользоваться минимальными, но достаточными дозами снотворных средств, курсы лечения должны быть короткими (не более 3 нед), в период прекращения лечения снот­ворным препаратом снижение его дозы должно быть постепенным.

Для нормализации сна нередко удается ограничиться применением седа-тивных средств (настойка или таблетки валерианы, валокордин, новопассит, в состав которого входят валериана, пустырник, боярышник). Чаще других для адекватного симптоматического лечения бессонницы используются бензодиа-зепиновые транквилизаторы.

В случае нарушения засыпания целесообразно принимать перед сном сно­творные средства короткого действия: мидазолам (дормикум) в дозе 7,5—15 мг

или триазолам (хальцион) 0,25—5 мг. Эти препараты могут, однако, вызывать рикошетирующее расстройство сна в ранние утренние часы. В таких случа­ях их можно комбинировать с препаратами, оказывающими более длительное действие на сон, применяя, например, антигистаминные препараты (димедрол или супрастин).

Наиболее часто в качестве снотворных средств применяются транквили­заторы из группы производных бензодиазепина среднего по длительности действия: оксазепам (тазепам) 5—10 мг, нитразепам (радедорм, эуноктин, мо-гадон) 5 мг, флунитразепам (рогипнол) 1—2 мг, лоразепам (ативан, мерлит) 1,25—2,5 мг и др. или препараты той же группы с более длительным дейс­твием: феназепам 0,5—1 мг, диазепам (реланиум, валиум, апаурин) 5—10 мг, хлордиазспоксид (элениум) 10 мг. В связи с тем, что через несколько недель ко всем этим препаратам наступает толерантность, целесообразно принимать их короткими курсами.

Меньшей способностью к развитию толерантности обладают небснзодиа-зепиновые препараты, в частности циклопирролоновое производное зопиклон (имован) 3,75—7,5 мг на ночь и производное имидазопиридина золпидем (ивадал) 5—10 мг. Эти препараты относятся к новому поколению снотворных средств и сочетают селективное гипнотическое действие, способность сохра­нять близкую к физиологической структуру сна и минимальное влияние на уровень бодрствования при пробуждении. После приема препарата сон насту­пает через 10—30 мин. Период полувыведения имована составляет 5 ч, ива-дала — в среднем 2,5 ч. Препараты улучшают качество сна и при этом не вызывают апноэ во сне, а также синдрома последействия; их можно назначать пожилым людям.

Пациентам старших возрастных групп снотворные средства следует реко­мендовать в меньшей дозе, чем людям среднего возраста; надо учитывать нали­чие у них физиологических возрастных изменений цикла сон—бодрствование и возможность полипрагмазии в связи с одновременным лечением различных соматических заболеваний, так как в таких случаях некоторые препараты, на­значаемые терапевтами, могут оказывать психотропное действие. Возникаю­щая передозировка психотропных средств может вызывать дополнительные побочные явления, в частности провоцировать развитие экстрапирамидного синдрома. В качестве снотворного средства для пожилых людей в США из аминокислот растительного происхождения синтезирован аналог гормона шишковидной железы — мелакссн (мелатонин). В дозе 1,5—3 мг он оказыва­ет адаптогенное действие и способствует организации биологического ритма, в частности нормализации ночного сна. Этот препарат не следует комбини­ровать с бета-адреноблокаторами и нестероидными противовоспалительными средствами (индометазин, диклофенак и т.п.).

Иногда целесообразно вместо снотворных средств применять антидепрес­санты с седативным действием, в частности амитриптилин (триптизол) 25— 75 мг или нейролептики: хлорпротиксен 15 мг, алимемазин (терален) 5—10 мг или левомепромазин (тизерцин) 12,5—25 мг.

Если при субъективной неудовлетворенности пациента длительностью сна при проведении полисомнографии регистрируется 6-часовой и более длитель­ный сон, следует назначать не снотворные препараты, а проводить психотера­пию (Вейн A.M., Левин Я.И., 1998).

При апноэ во сне показаны диета и двигательная активность, направленные на уменьшение массы тела, а также стимуляторы дыхания. Необходимо избе-

гать приема алкоголя, нежелательны снотворные средства, в частности бен-зодиазепины и барбитураты. При необходимости приема снотворных средств предпочтение следует отдавать циклопирролоновым и имидазопиридиновым производным (зопиклон, золпидем и т.п.). При обструктивных апноэ следу­ет прибегать к помощи оториноларинголога (принять меры по обеспечению проходимости верхних дыхательных путей), иногда для этого необходимо при­бегать к соответствующим оперативным вмешательствам: ликвидация искрив­ления носовой перегородки, тонзиллэктомия и др. Желательно повышенное внимание к профилактике респираторных инфекций.

В случаях сомнамбулизма можно назначать короткие курсы лечения про­изводными бензодиазепина (например, диазепам 2,5—5 мг на ночь), трицик-лическими или тстрациклическими антидепрессантами. Важен контроль за действиями ребенка в период снохождения для предотвращения у него трав­матических повреждений.

При нарколепсии рекомендуется избегать приема алкоголя, переедания, мо­нотонных занятий, приема седативных и снотворных средств; по возможности днем «планировать» 2—3 периода по 15—20 мин для кратковременного сна.

При выраженной дневной сонливости назначают психостимуляторы преры­вистыми курсами. Медикаментозное лечение катаплексии и сонного паралича проводится при значительной частоте и выраженности этих явлений. В таких случаях могут применяться антидепрессанты, тормозящие обратный захват се-ротонина: мелипрамин, кломипрамин (анафранил), флуоксетин (прозак).

Adblock detector