ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Синкопальные состояния (от греч. synkope — обессиливать, истощать, унич­тожать), или обморок (маленькая смерть), — наиболее распространенные кратковременные пароксизмальные нарушения сознания неэпилептического про­исхождения, обусловленные недостаточностью кровотока в сосудах мозга, его гипоксией или аноксией и диффузным нарушением в нем метаболических процес­сов. В.А. Карлов (1999) включает синкопальные состояния в группу анокси-ческих припадков.

Термин «синкопе» проявился во французской литературе с XIV в. В сере­дине XIX в. Литтр в «Словаре медицины» определил синкопе как внезапное и кратковременное прекращение или ослабление сердечной деятельности с прерыванием дыхания, расстройством сознания и произвольных движений.

Синкопе могут проходить через три последующих стадии: 1) стадия пред­вестников (предсинкопальное состояние, липотимия); 2) стадия кульминации, или разгара (собственно синкопальное состояние); 3) восстановительного пе­риода (постсинкопальное состояние). Первой стадии может предшествовать латентный период (от 20 до 80 с), возникающий вслед за провоцирующей си­туацией.

Синкопальное состояние может провоцироваться эмоциогенным стрессом, ортостатической гипотензией, пребыванием в душном помещении, приступа­ми кашля, раздражением каротидного синуса, атриовентрикулярной блока­дой, гипогликемией, острой диспепсией, обильным мочеиспусканием и т.д. У больных с невралгией IX нерва синкопе иногда возникает при глотании как реакция на возникающую при этом острую боль. Нейрогенное синкопальное со­стояние — одно из пароксизмальных вегетативных расстройств, ярко демонс­трирующее снижение адаптационных возможностей организма в обеспечении различных форм его деятельности вследствие остро возникающей артериаль­ной гипотензии и последующей гипоксии головного мозга. К синкопальным состояниям зачастую предрасполагает артериальная гипотензия (АГ). В меж-приступном периоде у больных с синкопальными состояниями в анамнезе часто бывают жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, затруд­нение концентрации внимания, диффузную головную боль (чаще по утрам), признаки вегетативно-сосудистой лабильности, мигрень, кардиалгии, возмож­ны элементы синдрома Рейно.

Стадия предвестников синкопального состояния продолжается от несколь­ких секунд до 2 мин. В этот период проявляются предобморочные признаки

«плохого самочувствия» — липотимия (от греч. leipe — потеря, themos — мысль, жизнь): общая слабость, сопровождающаяся побледнснием лица, нарастающее чувство дискомфорта, нехватка воздуха, несистемное головокружение, потем­нение в глазах, звон в ушах, тошнота, гипергидроз; иногда при этом зевота, ощущение сердцебиения, онемение губ, языка, неприятные ощущения в об­ласти сердца, в животе. Сознание в первые мгновения приступа может быть су­женным, ориентировка — неполной, при этом «земля уплывает из-под ног».

Наступающая на этом фоне потеря сознания сопровождается выраженным снижением мышечного тонуса, что ведет к падению больного, которое, одна­ко, обычно не бывает резким — больной, находящийся в положении стоя или сидя, постепенно «оседает», и потому при синкопе травматические поврежде­ния возникают редко. Расстройство сознания при обмороках варьирует от лег­кого помрачения на мгновения до глубокой утраты на 10 с и более. В период потери сознания глаза больного прикрыты, взор повернут вверх, зрачки рас­ширены, реакция их на свет вялая, иногда появляется нистагм, сухожильные и кожные рефлексы сохранены или угнетены, пульс редкий (40—60 уд/мин), слабого наполнения, иногда нитевидный, возможна асистолия на 2—4 с, АД низкое (обычно ниже 70/40 мм рт.ст.), дыхание редкое, поверхностное. Если потеря сознания продолжается больше 10 с, возможны фасцикулярные или миоклонические подергивания, как это бывает, в частности, при синдроме Шая—Дрейджера.

Выраженность синкопального состояния определяется глубиной и продол­жительностью расстройства сознания. В тяжелых случаях сознание отключе­но более чем на 1 мин, бывает до 2 мин (Боголепов Н.К. и др., 1976). Тя­жело протекающие обмороки, наряду с мышечными подергиваниями, иногда (очень редко) сопровождаются судорогами, гиперсаливацией, прикусом языка и непроизвольным мочеиспусканием.

Во время синкопального состояния на ЭЭГ обычно фиксируются признаки генерализованной гипоксии головного мозга в виде высокоамплитудных мед­ленных волн; на ЭКГ чаще брадикардия, иногда аритмия, реже асистолия.

После восстановления сознания у больных возможно ощущение некото­рой общей слабости, иногда чувство тяжести в голове, тупая головная боль, неприятные ощущения в области сердца, в животе. Быстрому восстановлению сознания способствуют горизонтальное положение больного, свежий воздух, улучшение условий дыхания, запах нашатырного спирта, введение кардиото-нических средств, кофеина. При выходе из бессознательного состояния боль­ной неплохо ориентируется в месте и времени; иногда встревожен, испуган, обычно помнит предсинкопальные ощущения, отмечает общую слабость, при этом попытка к быстрому переходу в вертикальное положение и к двигатель­ной активности может спровоцировать развитие повторного обморока. Норма­лизация состояния больного после приступа находится в зависимости от мно­гих факторов, прежде всего от выраженности обусловивших пароксизмальное состояние.

Таким образом, в отличие от эпилептических припадков при синкопальных состояниях потере сознания обычно предшествуют выраженные вегетативные расстройства парасимпатической направленности, потеря сознания и снижение мышечного тонуса происходят не так остро, больной даже при падении, как правило, не получает ушибов. Если эпилептический припадок может возни­кать в любое время, часто совершенно неожиданно для больного, и не зависит при этом от того, в каком положении находится тело человека, то синкопаль-

нос состояние за редким исключением имеет предвестники в виде нарастаю­щих вегетативно-сосудистых расстройств и обычно не развивается в период пребывания больного в горизонтальном положении. К тому же при обмороке крайне редко возникают судорожные подергивания, нарушение функций та­зовых органов, прикусы языка, характерные для эпилептических припадков. Если при завершении эпилептического припадка больной обычно склонен ко сну, то после обморока отмечается лишь некоторая общая слабость, однако больной ориентирован и может продолжать выполняемые до перенесенного синкопального состояния действия. На ЭЭГ при синкопальных пароксизмах обычно отмечаются медленные волны, при этом отсутствуют характерные для эпилепсии признаки. На ЭКГ возможны изменения, уточняющие патогенез кардиогенного синкопального состояния. На РЭГ часто выявляются признаки низкого сосудистого тонуса и венозного застоя, характерные для предраспола­гающей к синкопальным состояниям артериальной гииотензии.

Около 30% взрослых людей имели синкопальные состояния хотя бы один раз в жизни, чаще в возрасте 15—30 лет. Обморок отмечается у 1% пациентов на приеме у стоматолога, у 4—5% доноров во время сдачи крови. Повтор­ные синкопальные состояния выявляются у 6,8% опрошенных (Акимов Г.А. и др., 1978).

Полиморфизм причин синкопальных состояний позволяет говорить о том, что синкопальное состояние следует рассматривать как клинический фено­мен, который может быть обусловлен различными экзогенными и эндогенны­ми факторами, от характера которых могут зависеть некоторые нюансы кли­нических проявлений обморока, способствующие распознанию его причины. Вместе с тем несомненна возможность достижения той же цели в процессе анализа данных анамнеза, сведений о состоянии неврологического и сомати­ческого статуса, дополнительных исследований.