Лечение внутричерепной гипертензии и гидроцефалии

 

 

Больные с внутричерепной гипертензией нуждаются в уточнении ее при­чины. В период проводимого с этой целью обследования больной должен на­ходиться на щадящем, а при выраженной внутричерепной гипертензии — на постельном режиме, ему проводят консервативное лечение, направленное прежде всего на борьбу с отеком мозга (см. главу 19).

При гидроцефалии в качестве временной меры обычно применяются ди­уретики, в частности ацетазоламид (диакарб), который проявляет себя и как средство, подавляющее продукцию ЦСЖ. При открытой гидроцефалии времен­ный положительный эффект могут обусловить разгрузочные поясничные проколы.

Иногда при открытой гидроцефалии проявляется тенденция к стабилизации ликвородинамики, и ребенок с увеличенным мозговым черепом в дальнейшем сохраняет жизнеспособность и развивается более или менее удовлетворительно. При выявлении причины внутричерепной гипертензии и гидроцефалии следует обсудить возможность их ликвидации. Вопрос о такой возможности обычно ре­шается неврологами совместно с нейрохирургами. В таких случаях радикальным может быть нейрохирургическое лечение, например тотальное удаление неко­торых доброкачественных внутричерепных новообразований или субдуральной гематомы (см. главу 33). В других случаях консервативное или хирургическое лечение может обусловить улучшение состояния, стойкую ремиссию в течение заболевания, хотя в перспективе возможно обострение, требующее нового курса консервативного лечения или повторного оперативного вмешательства, как это бывает после частичного удаления доброкачественной глиомы, например кис-тозной астроцитомы полушария мозжечка. Если оказать радикальную помощь больному или обеспечить хотя бы временное улучшение в состоянии больного путем лечения основного заболевания нет возможности, то в некоторых случаях можно проводить паллиативные операции, в частности резекционную краниото­мию с целью декомпрессии полости черепа. Если патологический очаг не может быть удален и при этом он перекрывает ликворные пути, вызывая окклюзи-онную гидроцефалию, возможна паллиативная операция — создание обходного пути циркуляции ЦСЖ. При ведущих к окклюзионной гидроцефалии патоло­гических очагах на уровне водопровода мозга или IV желудочка мозга можно создать переток СМЖ из III желудочка мозга в ликворные цистерны основания черепа путем перфорации передней или задней стенки этого желудочка (опера­ция Стукея-Скарфа, 1936). Чаще, однако, в таких случаях проводится вентрику-лоцистерностомия по Торкильдсену, в процессе которой обеспечивается отток ЦСЖ из заднего рога бокового желудочка мозга в мозжечково-мозговую, или большую, ликворную цистерну, реже проводится вентрикуло-перитонеальное шунтирование (рис. 203). При открытой гидроцефалии иногда устанавливается люмбоперитонеальный шунт (рис. 20.4).

 

 

Рис. 20.3. Вентрикулоцистернальное дрени­рование по Торкильдсену.

 

Рис. 20.4. Наружное дренирование желу­дочков мозга.

Спасти больного с синдромом Брунса можно с помощью разгрузочной пунк­ции бокового желудочка (вентрикулопунщия) и последующей операцией с целью удаления окклюзирующего ликворные пути патологического процесса, а при инку-рабельности опухоли проводят операцию по Торкильдсену или другие варианты перманентного шунтирования желудочковой системы.

При синдроме доброкачественной внутричерепной гипертензии показана де­гидратация, В случае угрозы развития вторичной атрофии зрительных нервов выполняют люмбоперитонеальное шунтирование.

При операциях, обеспечивающих постоянный отток ЦСЖ, накапливаю­щейся в ликворных путях в избытке, применяются дренажные системы с кла­панным устройством, пропускающим ЦСЖ только в одном направлении. Особое значение имеет пропускная способность клапана, зависящая от уровня лик-ворного давления. При его чрезмерной пропускной способности возможно избыточное снижение давления ЦСЖ, т.е. развитие ликворной гипотензии, при которой подчас спадаются стенки желудочков мозга и возникает обрыв субдуральных вен с образованием подоболочечных гематом. Существуют дре­нажные системы, имеющие клапаны, рассчитанные на разное исходное дав­ление в ликворных путях, а в последнее время появились дренажные системы с клапанами, которые благодаря специальному электромагнитному устройству могут обеспечивать саморегуляцию пропускной способности в зависимости от давления в ликворной системе. Установленную детям дренажную систему при­ходится периодически менять по мере увеличения размеров головы и тела.

Следует отметить, что выраженность синдромов смещения и вклинения мозга (см. главу 22) нарастает обычно быстро, в течение нескольких минут или ча­сов, при этом необходимы неотложные меры, направленные на спасение жизни больных.

При быстром ухудшении состояния больного с явлениями внутричерепной гипертензии, особенно при проявлении признаков вклинения, показаны сроч­ная интубация и ИВЛ в режиме гипервентиляции, которая позволяет быстрее, чем другие средства, снизить внутричерепное давление (ВЧД). Гипервенти­ляция вызывает снижение содержания в крови С0Э (РаС02, обычно снижа­ют до 25—30 мм рт.ст.), что ведет к сужению сосудов, уменьшению мозгового кровотока и, следовательно, уменьшению внутричерепного объема крови и внутричерепного давления. Однако надо иметь в виду, что при дальнейшем падении РаС02 (ниже 25 мм рт.ст.) возникает опасность резкого уменьшения перфузионного давления в сосудах мозга и его ишемии. Особенно осторожно стоит проводить гипервентиляцию при ишемии мозга, менингите и тяжелой черепно-мозговой травме.

Снижение ВЧД при гипервентиляции происходит быстро, в течение 15-30 мин, но в дальнейшем, несмотря на продолжение гипервентиляции, медлен­но возвращается к исходному, поэтому гипервентиляцию обычно ограничива­ют несколькими часами; это время может быть использовано для подготовки к операции.

Гипервентиляцию сочетают с нейрохирургическим вмешательством (дре­наж желудочковой системы, декомпрессия, удаление объемного патологичес­кого очага).

В критических ситуациях при угрозе вклинения иногда прибегают к при­менению барбитуратов, вводя больного в состояние барбитуратовой комы и церебральной гипотензии, а при острой гидроцефалии, например вследствие менингита или субарахноидального кровоизлияния, проводят пункцию желу­дочков мозга.

Длительный мониторинг ВЧД с помощью внутричерепных датчиков может облегчить получение информации о состоянии давления ЦСЖ и, таким образом, повысить эффективность лечения больных, в частности больных с инсультом и тяжелой черепно-мозговой травмой.

Методы лечения при отеке мозга и сопряженном с ним повышении внут­ричерепного давления осмотическими и петлевыми диуретиками, а также кор-тикостероидами описаны в главе 19.

Adblock detector