Рубрика «СОЗНАНИЕ»

СОЗНАНИЕ

Классификации уровней нарушений сознания

В соответствии с классификацией нарушений сознания А.Н. Коновалова и Т.А. Доброхотовой (1998), созданной в процессе обследования больных с че­репно-мозговой травмой, выделяется 7 уровней состояния сознания: сознание ясное, оглушение умеренное, оглушение глубокое, сопор, кома умеренная, кома глубокая и кома терминальная. Эта классификация может быть приме­нена и при дифференцировке нарушений сознания у других больных невро­логического профиля, а также у соматических больных с неврологическими осложнениями. Ясное сознание — сохранность всех психических функций, прежде всего способности к правильному восприятию и осмыслению окружающего мира и собственного «Я». Ведущие признаки — бодрствование, полная ориентировка, адекватные реакции. Оглушение — угнетение сознания, характеризующееся умеренным или значительным снижением уровня бодрствования, сонливостью, повышени­ем порога восприятия всех внешних раздражителей, торпидностью психичес­ких процессов, неполнотой или отсутствием ориентировки, ограниченностью представлений. Возникает при экзогенных или эндогенных интоксикациях, при мозговой травме, повышении внутричерепного давления. Оглушение мо­жет быть умеренным или глубоким. При умеренном оглушении активное внимание снижено, речевой контакт возможен, иногда требуется повторение вопроса, ответы на вопросы лаконич­ные. Больной открывает глаза спонтанно или сразу же при обращении к нему. Двигательная реакция на боль активная, целенаправленная. Отмечаются исто-щаемость, вялость, обеднение мимики, сонливость. Контроль за функциями тазовых органов сохранен. Ориентация во времени, лицах, окружающей об­становке может быть неполной, и в связи с этим поведение временами неупо­рядоченное. В случаях глубокого оглушения отмечается выраженная сонливость, речевой контакт существенно затруднен. Вопросы и задания нередко приходится пов­торять. Больной отвечает на вопросы с выраженным промедлением, чаще од­носложно, возможны персеверации, выполняет лишь элементарные задания. Реакция на боль координирована. Выражена дезориентация. Контроль за фун­кциями тазовых органов ослаблен. Сопор — глубокое угнетение сознания с сохранностью координированных защитных двигательных реакций и открывания глаз в ответ на боль, патологи­ческая сонливость, аспонтанность. Больной обычно лежит с закрытыми глаза­ми, словесные команды не выполняет, неподвижен или производит автомати­зированные стереотипные движения. При нанесении болевых раздражителей у больного возникают координированные защитные движения конечностями, направленные на их устранение, поворачивание в постели, а также страдаль­ческие гримасы, стоны. Возможно открывание глаз в ответ на боль, резкий звук. Зрачковые, корнеальные, глотательные и глубокие рефлексы сохранены. Контроль за функциями тазовых органов нарушен. Жизненно важные функ­ции сохранены, либо умеренно изменен один из их параметров. Коматозное состояние (от греч. кота — глубокий сон) — выключение со­знания с полной утратой восприятия окружающего мира, самого себя и других признаков психической деятельности, при этом глаза прикрыты; приподняв веки больного, можно увидеть неподвижный взор или содружественные пла­вающие движения глазных яблок. Отсутствуют признаки психической актив­ности, почти полностью или полностью утрачены реакции на внешние раз­дражители. Кома может возникать остро или подостро, проходя предшествующие ей стадии оглушения, сопора. Принято выделять кому, обусловленную деструк­цией лимбико-рстикулярных отделов мозга или обширных участков коры по­лушарий большого мозга (органическая кома), и кому, возникшую в связи с диффузными метаболическими нарушениями в мозге (метаболическая кома), которая может быть гипоксической, гипогликемической, диабетической, со­матогенной (печеночная, почечная и др.), эпилептической, токсической (ле­карственная, алкогольная и пр.). По тяжести клинической картины выделяют 3 или 4 степени комы: по Н.К. Боголепову (1962) их 4 (умеренная, выраженная, глубокая и терминаль­ная), по А.Н. Коновалову и соавт. (1985) их 3. Чем глубже степень комы и больше ее длительность, тем хуже прогноз. Борьба за жизнь больного, находя­щегося в коме I—II степени, может быть перспективна. Общая длительность коматозного состояния не превышает 2—4 нед. При затянувшейся коме насту­пает вегетативное (апаллическое) состояние или же больной погибает. Для выявления причины комы большое значение имеют катамнестические сведения (со слов родственников, по медицинским документам и пр.), оценка соматического статуса. Степень комы определяется прежде всего состоянием витальных функций — дыхания и сердечно-сосудистой системы, результатами клинических и токсикологических лабораторных исследований, ЭЭГ, КТ или МРТ, исследования ЦСЖ. В процессе неврологического осмотра следует об­ратить внимание на состояние зрачков: их размер, равномерность, реакцию на свет; важное значение могут иметь положение глаз, направленность и сочетан-ность их движений, реакции глазных яблок на стимуляцию вестибулярного ап­парата (окуловестибулярный калорический и окулоцефалический рефлексы). Особенности клинической картины при коме разной степени выраженности приводятся в соответствии с предложениями А.Н. Коновалова и соавт. (1985, 1998). В зависимости от выраженности и продолжительности неврологических нарушений ими выделяются следующие степени комы: умеренная (I), глубо­кая (II), терминальная (III). При коме I степени (умеренная кома) больного нельзя разбудить, он не от­крывает глаза, при болевых раздражениях у него некоординированные защит­ные движения (обычно по типу отдергивания конечностей). Иногда возможно спонтанное двигательное беспокойство. Зрачковые и роговичные рефлексы обычно сохранены, брюшные рефлексы угнетены, сухожильные вариабельны. Появляются рефлексы орального автоматизма и патологические стопные реф­лексы. Глотание резко затруднено. Защитные рефлексы верхних дыхательных путей относительно сохранены. Контроль за сфинктерами нарушен. Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность сравнительно стабильны, без угрожающих отклонений. На ЭЭГ отмечаются умеренные диффузные изменения в форме нерегуляр­ного альфа-ритма, медленной биоэлектрической активности. В случаях комы II степени (глубокая кома) у больного отсутствуют защитные движения на боль. Отсутствуют реакции на внешние раздражения, лишь на сильные болевые раздражения могут возникать патологические разгибатель-ные, реже сгибательные движения в конечностях. Отмечаются разнообразные изменения мышечного тонуса: от генерализованной горметонии до диффузной гипотонии (с диссоциацией по оси тела менингеальных симптомов: исчезно­вение ригидности затылка при остающемся синдроме Кернига). Наблюдаются мозаичные изменения кожных, сухожильных, роговичных, а также зрачковых рефлексов (в случае отсутствия фиксированного мидриаза) с преобладанием их угнетения. Спонтанное дыхание и сердечно-сосудистая деятельность при выраженных их нарушениях сохранены. На ЭЭГ альфа-ритм отсутствует, преобладает медленная активность, била­терально регистрируются пароксизмальные вспышки медленных или острых волн, чаще с преобладанием их в передних отделах больших полушарий. Для комы III степени (терминальная кома) характерны мышечная атония, арефлексия, двусторонний фиксированный мидриаз, неподвижность глазных яблок, критические нарушения жизненно важных функций, грубые расстройс­тва ритма и частоты дыхания или апноэ, резко выраженная тахикардия, арте­риальное давление ниже 60 мм рт.ст. На ЭЭГ регистрируются редкие медленные волны или спонтанная биоэлек­трическая активность. Поддержание жизненных функций возможно только при проведении реанимационных мероприятий. Шкала Глазго, принятая на международном конгрессе травматологов в г. Глазго в 1977 г., разработана для быстрого ориентировочного определения тяжести общего состояния больного с черепно-мозговой травмой. Открывание глаз оценивается в баллах (спонтанное — 4 балла; на звук — 3; на боль — 2; отсутствие реакции — 1 балл), речь (развернутая спонтанная речь — 5 бал­лов; произнесение отдельных фраз — 4; произнесение отдельных слов в ответ на боль или спонтанно — 3; невнятное бормотание — 2; отсутствие речевого ответа на внешние раздражители — 1 балл) и движения (движения, выполняе­мые по команде, оцениваются в 6 баллов; движения, определяемые локализа­цией боли, — 5; отдергивание конечности в ответ на боль — 4, патологические сгибательные движения — 3, патологические разгибательные движения — 2; отсутствие двигательных реакций — 1 балл). Оценка состояния больного происходит путем определения баллов в каж­дой подгруппе и их суммирования. Сумма баллов позволяет в какой-то степе­ни судить о прогнозе болезни. Классификация А.Н. Коновалова и соавт. хорошо коррелирует со шка­лой комы Глазго. Максимальная сумма по шкале Глазго может составлять 15 баллов и возможна лишь при ясном сознании; 13-14 баллов указывают на вероятность умеренного оглушения; 10—12 баллов — на глубокое оглушение; 8—9 баллов — на сопор; 6-7 — на умеренную кому; 4—5 — на глубокую кому, 3 балла и меньше — на терминальную кому.

Нарушения сознания

Причиной выраженных изменений сознания является нарушение функ­ций активирующих структур ретикулярной формации ствола и других отделов лимбико-ретикулярного комплекса, определяющих общий уровень бодрство­вания, регулирующих тонус коры больших полушарий и ее интегративную деятельность. Нарушения сознания возможны и при первичном массивном поражении коры обоих больших полушарий, а также их связей с лимбико-ре-тикулярным комплексом. Ограничение экзогенных воздействий на рецепторные аппараты человека, его длительная изоляция и сопутствующий ей информационный «голод» снижает уровень сознания. Полная дезафферентация ведет к погружению человека в со­стояние сна. Это явление можно рассматривать как следствие снижения уровня активности ретикулярной формации оральных отделов ствола, зависящего от интенсивности импульсации, поступающей к ее структурам по коллатералям проходящих через покрышку ствола афферентных проводящих путей. Причинами расстройства сознания могут быть различные органические пора­жения или дисметаболические расстройства, возникающие в указанных отде­лах мозга. Нарушения сознания подразделяют на непродуктивные и продуктивные (Plum F., PosnerJ., I980). Непродуктивные формы расстройства сознания ха­рактеризуются его угнетением, сопровождающимся уменьшением психической и двигательной активности, снижением уровня бодрствования. Продуктивные формы нарушений сознания характеризуются дезинтеграцией психических функций на фоне бодрствования и двигательной активности (делирий, оней-роидный синдром, аменция и пр.) и обычно проявляются при эндогенных или экзогенных психозах. В этой главе излагается информация в основном о непродуктивных формах нарушений сознания, с которыми чаще приходится иметь дело неврологам. Спутанное сознание — обобщающий термин, которым обозначается сниже­ние уровня бодрствования, внимания, ведущее к нарушению ясности и после­довательности мыслительных процессов, расстройству ориентации во времени и месте, памяти, при этом возможно искажение представлений, вызывающее ошибочное осознание себя и окружающей среды. Больной легко отвлекается, иногда вздрагивает в ответ на внешние раздражители. Возможны расстройс­тва восприятия, памяти. Мыслительные процессы лишены ясности, замед­лены. Характерна бессвязность мышления. Больной обычно подавлен, рас­терян, иногда встревожен, не склонен к общению, пассивен, часто впадает в дремотное состояние, при этом нарушается формула сна. Причины спутанного сознания различны: интоксикация, гипоксия, травма мозга. Спутанное сознание может проявляться на фоне деменции, состояния выраженного эмоциогенно-го стресса. Среди токсических агентов, провоцирующих развитие спутанно­го сознания, возможна передозировка некоторых медикаментозных средств, например холинолитиков, антидепрессантов, препаратов L-дофа, бета-адре-ноблокаторов, наперстянки, клофелина, цитостатиков, психостимуляторов. При хронической интоксикации спутанное сознание нередко бывает менее выраженным в утренние часы и нарастающим к вечеру. Затемненное сознание — изменение сознания, при котором выражены на­рушения внимания и вместе с тем осознания действительности. Может быть проявлением интоксикации нервной системы, психоза, развивающегося коматоз­ного состояния, В некоторых случаях затемненного сознания больной совер­шает последовательные взаимосвязанные, но неадекватные действия, обуслов­ленные содержанием галлюцинаций, бреда и сопутствующими им аффектами (страхом, гневом и пр.); в таких случаях больной может совершать антиобщес­твенные, опасные для него и окружающих поступки. Сумеречное сознание — психопатологическое расстройство, характеризующе­еся внезапно возникающей, кратковременной (несколько минут, часов) утратой ясности сознания с полной отрешенностью от окружающего или с отрывочным и искаженным его восприятием при сохранении возможности к осуществлению привычных действий. Встречается при эпилепсии (после судорожных припад­ков или в качестве психических эквивалентов, амбулаторного автоматизма), черепно-мозговой травме, интоксикациях, реактивных психозах. Различаются простая и психотическая формы сумеречного сознания. Для последней харак­терны сопутствующие психотические расстройства; чаще это галлюцинации, бред, аффективные расстройства. Обнубуляция (от лат. obnubulatio — затуманивание) — обеднение и замедлен­ность психической деятельности, вялость, апатия, безынициативность, некри­тичность, иногда благодушие, нарушение ориентации, окружающее воспринима­ется отчужденно, осмысление больным задаваемых ему вопросов затруднено, возможны ошибки в суждениях. Проявления обнубуляции могут быть дли­тельными, например, в острой стадии черепно-мозговой травмы. Вместе с тем обнубуляция может проявляться и многократно повторяющимися, преходя­щими изменениями сознания. Может трансформироваться в оглушенность. Рауш-состояние — легкое помрачение сознания («вуаль на сознание») с со­хранением аутопсихической и аллопсихической ориентировки при подавлении критичного отношения к происходящему и измененных речевых и двигатель­ных реакциях.

СОЗНАНИЕ

В клинической практике термином «ясное сознание» обозначается адекватное восприятие и осмысление окружающей обстановки, ориентация в пространс­тве и времени, осознание себя, способность к познавательной (когнитивной) деятельности. Проявления сознания, в частности осознанное поведение, воз­можны лишь при наличии определенного уровня бодрствования. У бодрству­ющего здорового человека уровень сознания изменчив и зависит от характера вы­полняемой работы, заинтересованности, ответственности, от физического и эмоционального состояния.

Adblock detector