Особенности обследований больных в коме

Определенные полезные сведения при поступлении больного, находящего­ся в коматозном состоянии, могут быть извлечены из анамнеза (со слов сопро­вождающих больного лиц и возможной медицинской документации). Важно получить информацию об имеющихся у больного хронических заболеваниях (болезни сердца, крови, печени, почек, сахарный диабет, наличие в недав­нем прошлом черепных травм, стрессовых ситуаций и суицидальных попыток и др.), о предшествовавших развитию комы особенностях в состоянии больно-

го (судорожные припадки, рвота, диплопия, головокружение, цефалгия, кар­диалгия, выраженный подъем АД, алкогольный запой и т.д.). Острое развитие комы может быть обусловлено инсультом, гипогликемией; предшествующие коме спутанность сознания, делирий могут свидетельствовать о развитии ме­таболической или токсической комы.

При осмотре больного, находящегося в коме, необходимо стремиться к уточ­нению характера патологического процесса ее обусловившего. Определение при­чины коматозного состояния позволяет разработать наиболее рациональный план спасения жизни больного, применить возможную этиологическую и па­тогенетическую терапию. Осматривая больного в коме, желательно обратить особое внимание на наиболее информативные объективные сведения, спо­собствующие уточнению диагноза. При обследовании больного важны резуль­таты его общего, соматического и неврологического осмотра.

При общем осмотре надо обратить внимание на возможные признаки трав­матического повреждения тела, прикусы языка, следы упускания мочи (может быть при эпилептической коме). Важно отметить состояние покровных тканей, в частности цвет и особенности кожи. Горячая и сухая кожа может быть при тепловом ударе, сухая кожа со следами расчесов характерна для диабетичес­кой и уремической комы, влажная и липкая кожа — для наркотической комы, гиперинсулинизма, инфаркта миокарда или легкого, а также кровоизлияния в мозг. Бледной кожа бывает при уремической коме; бледная и влажная — при гипогликемии, большой кровопотере; розовая — при артериальной гипертен-зии, алкоголизме. Выраженная гиперемия кожи — признак алкогольной комы, кровоизлияния в мозг. Наличие кожных высыпаний на конечностях и тулови­ще — возможное проявление гнойного менингита, менингококкемии (синдром Уотерхауса-Фридериксена). Цианоз лица и шеи обычно указывает на дыхатель­ную недостаточность, в частности на тромбоэмболию легочной артерии или на коллапс. Желтушность склер, кожи, асцит позволяют предположить печеночную кому и множественные метастазы рака. Множественные следы от инъекций обычны у больных с инсулинозависимой формой сахарного диабета, а также у наркоманов и т.д. При коме следует обращать внимание на запах, исходящий изо рта больного, он может помочь в диагностике алкогольной, диабетической (запах ацетона), уремической (запах аммиака) комы.

Гипотермия при бессознательном состоянии проявляется при переохлаж­дении, иногда при тяжелой общей инфекции (обычно у пожилых), при сеп­тическом и кардиогенном шоке, при метаболических расстройствах (уремия, микседема, гипопитуитаризм), при остром отравлении этиловым спиртом, при отравлениях барбитуратами, хлоралгидратом, метаквалоном, наркотиками, производными фенотиазина, антибиотиками из группы тетрациклина, три-циклическими антидепрессантами.

Гипертермия при бессознательном состоянии проявляется при инфекцион­ных заболеваниях, в частности при пневмонии, менингите, сепсисе, тепловом ударе, тиреотоксическом кризе, белой горячке, отравлениях салицилатами, метиловым спиртом, никотином, паральдегидом, холинолитиками.

Наряду с тщательным общесоматическим обследованием больного обычно необходимы и такие дополнительные методы, как ЭКГ, краниография, обяза­тельны анализы крови и мочи, определение содержания в них глюкозы; при показаниях следует провести и другие лабораторные, рентгенологические и фи­зиологические исследования, проверить состояние глазного дна, исключить нали­чие ушной патологии, в частности мезотимпанита.

Из лабораторных данных при коме наиболее значимы общий анализ крови, определение в ней состава электролитов, в частности уровень калия и каль­ция, глюкозы, креатинина, аминотрансферазы, гемоглобина, исследование га­зового состава крови, анализ мочи. Если предполагается токсическая кома, производится определение в крови и в моче опиатов, кокаина, барбитуратов, седативных препаратов, антидепрессантов, алкоголя. Если после этих рутин­ных скрининговых исследований причина коматозного состояния остается неуточненной, дополнительные исследования могут включать определение аммония, сывороточного магния, сывороточной амилазы, фолиевой кислоты, уровня сывороточного кортизола, витамина В|2, порфирина, определение фун­кции щитовидной железы.

Во всех случаях комы, которая может оказаться травматической, показаны краниография, КТ- или МРТ-исследование головы.

В процессе общесоматического обследования больного необходимо вы­яснить состояние жизненно важных функций. Институт нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН предлагает оценивать данные о состоянии дыхания, пуль­са, АД и температуры тела следующим образом:

1)  нет нарушений— дыхание 12—20 в 1 мин, пульс 60—80 уд/мин, АД 110/60 мм рт.ст., температура тела не выше 36,9 °С;

2)  умеренные нарушения — умеренное тахипноэ (21—30 в 1 мин), умерен­ная брадикардия (51— 59 уд/мин) или тахикардия (81-100 уд/мин), умерен­ная артериальная гипертензия (АД 140/80-180/100 мм рт.ст.) или гипотензия (ниже 100/50-90/50 мм рт.ст.), субфебрилитет (37,0-37,9 °С);

3)  выраженные нарушения — резкое тахипноэ (31—40 в 1 мин) или бради-пноэ (8—10 в I мин), резкая брадикардия (41—50 уд/мин) или тахикардия (101 — 120 уд/мин), резкая артериальная гипертензия (от 180/100 до 220/120 мм рт.ст.) или гипотензия (90/50-70/40 мм рт.ст.), выраженная лихорадка (38,0— 38,9 °С);

4)  грубые нарушения — крайняя степень тахипноэ (свыше 40 в 1 мин) или брадипноэ (менее 8 в 1 мин), крайняя степень брадикардии (менее 40 уд/мин) или тахикардии (свыше 120 уд/мин), крайняя степень артериальной гипертен-зии (свыше 220/120 мм рт.ст.) или гипотензии (максимальное давление ниже 70 мм рт.ст.), резкая лихорадка (39-39,9 °С);

5)  критические нарушения — периодическое дыхание или его остановка, максимальное АД ниже 60 мм рт.ст., несосчитываемый пульс, гипертермия (40 °С и выше).

В процессе неврологического обследования больных с предполагаемой комой повышенное внимание обращается на клинические проявления, имеющие вы­сокую информативность. К ним относятся:

1) уровень сознания;

2)  состояние функции дыхания;

3) состояние зрачков и зрачковые реакции;

4)  положение глаз в покое и при стимуляции вестибулярного аппарата (см. главы 11, 30);

5) состояние двигательной сферы и рефлексов (см. главы 4 и 21). Топической диагностике патологического очага в мозге и определению причины комы могут способствовать сведения о состоянии функции дыхания. Так, периодическое дыхание по типу Чейна—Стокса (чередование эпизодов учащенного дыхания и апноэ) чаще возникает при двустороннем поражении глубинных отделов обоих полушарий или нарушениях функций стволовых

структур и может быть первым признаком транстенториального вклинения медиобазальных отделов височной доли в щель Биша. Центральная нейроген-ная гипервентиляция (регулярное, учащенное, глубокое дыхание) обычно ука­зывает на поражение покрышки ствола между нижним отделом среднего мозга и средней третью моста или на диффузную корковую и стволовую дисфунк­цию, может быть и следствием метаболического ацидоза (при диабетическом кетоацидозе, уремии, отравлении этиленгликолем).

Центральная нейрогенная гипервентиляция нередко проявляется у больных пневмонией, при нейрогенном отеке легких, при метаболическом ацидозе, в частности при диабетической или уремической коме, может быть проявлени­ем печеночной комы, следствием отравления салицилатами. Гиповентиляция (редкое поверхностное, ритмичное дыхание) может наблюдаться при глубокой коме различного происхождения, часто при передозировке и отравлении тран­квилизаторами и другими лекарственными средствами. Апнейстическое дыха­ние, состоящее из продолжительного судорожного вдоха, за которым следует пауза (апноэ), обычно указывает на поражение моста. Атактическос дыхание, нерегулярное и неустойчивое, а также кластерное дыхание с нерегулярными паузами между короткими периодами гипервентиляции указывают на пораже­ние моста и верхних отделов продолговатого мозга и часто являются призна­ками терминального состояния. Наконец, атональное дыхание, проявляюще­еся судорожными вдохами (гаспинг-дыхание), — признак поражения нижних отделов ствола, предвещающий наступление остановки дыхания. См. также главу 22.

У больного в коме необходимо обратить внимание на симметричность зрач­ков, их диаметр и реакцию на свет. Симметричные узкие (менее 2 мм), реагиру­ющие на свет зрачки могут указывать на метаболический характер комы или ее обусловленность поражением диэнцефального отдела мозга. Не реагирующие на свет зрачки средней величины — обычное следствие поражения крыши или покрышки среднего мозга, при этом в первом случае зрачки правильной фор­мы, во втором — могут быть неправильной формы и неравномерными. Широ­кий, не реагирующий на свет зрачок свидетельствует об ипсилатеральном по­ражении вегетативных ядер или ствола глазодвигательного нерва. Очень узкие (точечные, диаметр менее 1 мм) зрачки с вялой реакцией на свет — признак поражения моста мозга, в частности кровоизлияния в него, но может быть также и следствием передозировки барбитуратов или наркотических средств. Возможны такие узкие зрачки и у больных с глаукомой, которым проводится закапывание пилокарпина и подобных лекарственных средств.

Сохранность зрачковых реакций даже при глубокой коме с угнетением других стволовых функций — признак метаболической комы. Исключением является метаболическая кома, возникшая при отравлении холинолитиками (атропином, скополамином, белладонной и др.), при которой зрачки резко расширены, ареактивны. Широкие, не реагирующие на свет зрачки с обеих сторон возмож­ны при асфиксии, выраженной гипотермии, они могут оказаться признаком смерти мозга.

Изменения положения глазных яблок. Синхронные, или асинхронные, рас­стройства взора характерны для патологического очага с различной локализа­цией в мозге. Так, при поражении большого полушария взор нередко повернут в сторону очага. Если нарушены функции промежуточного или среднего мозга, возможен парез или паралич взора вверх, нередко в сочетании с расстройством конвергенции глазных яблок (синдром Парино). В случаях локализации патологического очага в покрышке моста мозга взор может быть повернут в сто­рону, противоположную патологическому очагу■ При поражении, в частности компрессии, глазодвигательного нерва на ипсилатсральной стороне глаз при­крывается паретичным верхним веком, а если это веко пассивно приподнять, то глаз оказывается повернутым кнаружи, а зрачок его при этом расширен.

Кроме того, у больного в коме следует проверить стволовые рефлексы: оку­лоцефалический и вестибулоокулярмый калорический. При сохранных стволовых рефлексах, как это обычно бывает при метаболической коме, у больного, на­ходящегося в коматозном состоянии, при пассивных поворотах и наклонах головы взор поворачивается в противоположную сторону (феномен «головы и глаз куклы», положительный окулоцефалический рефлекс); если этого не происходит, надо думать о деструкции тканей ствола мозга.

При оценке рефлекторных движений глазных яблок в процессе проверки окулоцефалического рефлекса надо иметь в виду, что при коме, обусловлен­ной двусторонним органическим патологическим процессом в полушариях го­ловного мозга, а также при метаболической коме возникает расторможенность стволовых структур и окулоцефалический, а также калорический окуловести-булярный рефлексы оказываются положительными. К этому следует добавить, что содружественные окулоцефалические реакции возможны лишь при целос­тности проводящих путей мозгового ствола на протяжении от верхних шейных сегментов спинного мозга и продолговатого мозга, в которых при поворотах головы возникают вестибулярные и проприоцентивные импульсы, до среднего мозга, содержащего ядра глазодвигательных нервов, а также при сохранности медиальных продольных пучков, соединяющих эти структуры. Вместе с тем стойкое отсутствие стволовых рефлексов у больного в коматозном состоянии является основанием для суждения о наличии у него патологического процес­са в мозговом стволе.

Надо иметь в виду, что в случае дремотного состояния здорового человека в процессе проверки окулоцефалического рефлекса при первых двух-трех пово­ротах головы возникают содружественные повороты взора в противоположную сторону, но затем они исчезают, так как проведение пробы ведет к пробужде­нию больного.

У больных в коматозном состоянии при нарушении функций медиальных продольных пучков глазные яблоки спонтанно совершают несогласованные плавающие движения (симптом плавающих глаз). Эти движения глаз являются следствием дезорганизации взора и всегда свидетельствуют о наличии орга­нической мозговой патологии в покрышке ствола мозга, они наблюдаются, в частности, при инфарктном очаге в стволе мозга, при контузии или компрес­сии стволовых структур (компрессия их может быть обусловлена, например, геморрагией в червь мозжечка и его отеком). При нарастании угнетения ство­ловых функций плавающие движения глаз могут исчезать.

При поражении медиального продольного пучка может быть положителен симптом Гертвига-Мажанди, при котором глазное яблоко на стороне пора­жения повернуто книзу и кнутри, а другое — кверху и кнаружи. При проверке окулоцефалического рефлекса может выявляться межъядерная офтальмопле­гия и так называемый полуторный синдром, описанные в главе 9.

Дифференциальную диагностику коматозного состояния иногда надо прово­дить со следующими патологическими состояниями: кататонией, акинетичес­ким мутизмом, синдромом «запертого человека» и бессудорожным эпилепти­ческим статусом, психогенными реакциями.

Adblock detector