КЛАССИФИКАЦИЯ. ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Боль может быть острой и хронической, приступообразной или перманент­ной. По месту проявления болевых ощущений ее можно дифференцировать на головную, лицевую, поясничную и т.п. Боль может быть локальной (в зоне раздра­жения болевых рецепторов), проекционной (проявляется по ходу раздражаемых периферических нервных структур, иррадиирующей (распространяющейся из зоны, иннервируемой ветвями периферического нерва, рецепторы которого раздражаются, в зоны, иннервируемые другими ветвями того же нерва или же через анастомозы — за пределы зоны его иннервации). Боль бывает отражен­ной, или рефлекторной (проявляющейся на отдалении от зоны расположения раздражаемых болевых рецепторов, например боль в руке при стенокардии);

вариантом отраженных болей могут быть висцеросенсорные боли в зонах Захарь-ина-Геда при заболевании внутренних органов (см. рис. 13.2).

Возможны различные варианты характера боли: тупая, ноющая, резкая, стреляющая, колющая, рвущая, тянущая, сверлящая, сжимающая, давящая, рас­пирающая, пульсирующая и пр. Выделяется также боль соматическая и невро­патическая.

На оновании.патофизиологических механизмов боли ее разделяют на ноци-цептивную и нейропатическую.

Ноцицептивная боль возникает при раздражении периферических болевых рецепторов (ноцицепторов). Соматическая боль обычно четко локализована и достаточно определенно описывается больным. Ноцицептивная боль, как правило, стихает сразу после прекращения раздражения болевых рецепторов, поддается лечению анальгетиками.

Невропатическая боль связана с патофизиологическими изменениями, обус­ловленными поражением периферической или центральной нервной системы с вовлечением структур, имеющих отношение к проведению, восприятию или модуляции боли, при этом возможны такие ее проявления, как гиперпатия, дизестезия, аллодиния, симпаталгия. В таких случаях больной затрудняется при определении локализации и описании характера боли. Невропатическая боль может развиваться и сохраняться при отсутствии явного первичного бо­левого раздражителя.

К невропатическим болям относят (Jensen Т., 1997): 1) спонтанные продол­жительные и пароксизмальные боли; 2) сочетания боли с сенсорным дефи­цитом; 3) аллодинию и гипералгезию; 4) гиперпатию; 5) отраженные боли и патологическую иррадиацию болей; 6) феномен «wind-up» — появление боли при повторных субпороговых, неболевых раздражениях.

Вариантом невропатической боли является центральная боль, которая по определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP) характе­ризуется как боль, обусловленная поражением ЦНС. В отличие от ноцицеп-тивной боли, связанной с постоянной трансмиссией болевой импульсации по ноцицептивным нервным путям или/и с недостаточностью антиноцицептив-ных влияний, центральная боль возникает в результате структурных наруше­ний в системе, обеспечивающей порождение болевого ощущения. Примером цен­тральной боли могут служить таламическая боль, в частности при инсультах, а также спонтанные боли при сирингомиелии.

Для центральной боли характерны временная отставленность, при этом ин­тервал между началом заболевания и началом болевого синдрома может дости­гать нескольких месяцев, а иногда и нескольких лет. Центральная боль иногда локализуется на всей половине тела или на значительной ее части, при этом болевая зона не имеет четких границ, а боль может быть жгучей, мучительной, изменчивой по степени интенсивности. В болевой зоне обычны изменения по­верхностной чувствительности (варианты гиперпатии, дизестезии). Центральная боль может сочетаться с двигательными и миодистоническими нарушениями. Проявляется центральная боль чаще при поражении следующих трех уровней ЦНС: нижний ствол (в частности, при синдроме Валленберга—Захарченко), промежу­точный мозг (таламус, сочетанное поражение таламуса, базальных ганглиев и внутренней капсулы), кора и прилежащее белое вещество мозга.

В процессе обследования пациента о характере испытываемой им боли и болезненности приходится судить главным образом по его жалобам. Дополни­тельные сведения об интенсивности могут дать наблюдения за мимическими и

вегетативными реакциями, сопутствующими боли, а также такие клинические признаки, как рефлекторное мышечное напряжение (дефанс мышц), вынуж­денные защитные позы, симптомы натяжения, уменьшение темпа и объема возможных активных и пассивных движений, изменение характера локомо-ций, в частности походки. Для объективизации боли были предложены не­которые вегетативные пробы: выявление учащения пульса при наличии боли (симптом Манкопфа), расширение зрачков в сочетании с учащением или уре-жением пульса (симптом Бехтерева—Капиоли), другие вегетативные реакции.

Боль является субъективным ощущением с выраженными индивидуальны­ми особенностями ее восприятия. Интенсивность болевых ощущений и осо­бенно реакций на болевой раздражитель зависит не только от объективных факторов, но и от особенностей личности человека, его психологического на­строя, ситуации, эмоционального фона. Выраженные мотивации, на реализацию которых направлено все внимание человека, усилия его воли, могут некоторое время отвлекать его от возникающих болевых ощущений, как бы вытесняя их из сферы сознания.

Вместе с тем в состоянии страха, депрессии могут возникать ощущения боли при незначительности или даже при отсутствии объективных стимулов, которые могли бы ее провоцировать, при этом такие болевые ошущения не­редко описываются пациентом как интенсивные, сильнейшие, страшные и т.п. Такие боли принято именовать психогенными. Психогенные боли могут воз­никать на фоне психических расстройств (ипохондрии, истерии, обсессивно-фобического синдрома) и обычно имеют хронический рецидивирующий ха­рактер. Нередко их возникновение провоцируют различные психосоциальные факторы. Характерны эмоциональная насыщенность и причудливость описа­ния таких болей пациентом.

Врач всегда должен обращать самое серьезное внимание на жалобы паци­ента, касающиеся болевых ощущений. Для того чтобы этот симптом мог спо­собствовать уточнению диагноза, от больного следует добиться максимальной детализации сведений о локализации, характере, периодичности, длительнос­ти и других особенностях боли, о провоцирующих ее и сопутствующих ей фак­торах. Подробная информация об особенностях болевого синдрома, а также поведение больного, его реакции в процессе сбора анамнеза и клинического обследования могут иметь существенное значение для определения причины боли, а вместе с тем и сущности вызывающего ее патологического процесса.

Adblock detector