Рубрика «ГОЛОВНЫЕ БОЛИ, ИХ КЛАССИФИКАЦИЯ»

ГОЛОВНЫЕ БОЛИ, ИХ КЛАССИФИКАЦИЯ

Головная боль при неврозах

Головная боль при неврозах также не выделена в «Международной клас­сификации головных болей» в отдельную группу. Вместе с тем головная боль при неврозах встречается часто, при этом больные могут обращаться за помо­щью к врачам различных специальностей. Свойственные неврозам измене­ния в эмоциональной сфере проявляются выраженными биохимическими и физиологическими сдвигами, ведущими, в частности, к изменению функций вегетативного отдела нервной системы и желез внутренней секреции, что в свою очередь сказывается на функции различных органов и систем. Головные боли при этом чаще сопряжены с ангиодистонией или протекают в форме головных болей напряжения. В последнем случае характерна, в частности, бо­лезненность покровных тканей головы, которая проявляется при пальпации и особенно при расчесывании волос. Лечение. Психотерапия, седативные средства, транквилизаторы, анти­депрессанты, общеукрепляющее лечение

Головные боли при соматической патологии

Головная боль при внутренних болезнях не включена в «Международную классификацию головных болей» (1988). Однако нельзя забывать о том, что она может проявляться при всех заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой, сосудистой патологией, колебаниями АД, обшей и интоксикацией, в частности аутоинтоксикацией (при нарушениях функций печени, почек и пр.), при дли­тельной гиперкапнии в случае поражения легких, при гипотиреозе, феохромо-цитоме, синдроме Кушинга, при альдостеронпродуцируюших опухолях надпо­чечников, при острой анемии (содержание гемоглобина ниже 100 г/л) и при многих других формах соматической и эндокринологической патологии. Лечение. В основном лечение симптоматическое. Патогенетическое лече­ние определяется характером соматической патологии.

Краниальные невралгии, болезненность нервных стволов и отраженные боли

К этой группе относятся персистируюшие боли в зонах, иннервируемых че­репными нервами, боли, возникающие при компрессии и растяжении череп­ных нервов и верхних шейных корешков, при демиелинизации, диабетическом, воспалительном и других поражениях черепных нервов, при ретроорбитальных невритах, при синдроме Толозы—Ханта, опоясывающем лишае или постгерпе­тической невралгии, при сдавлении корешка или узла тройничного нерва, при невралгии языкоглоточного, промежуточного, верхнего глоточного нервов. В эту группу включены и таламическая боль, боли при центральном пораже­нии тройничного нерва и другие различные по характеру лицевые боли.

Головные боли при патологии шеи, глаз, ЛОР-органов, зубов, рта, других тканей лица и черепа Головная боль при поражении костей черепа

Локализация патологического процесса в костях свода черепа обычно рано проявляется местной болью и болезненностью. Так, например, при эозинофильной гранулеме у больного в течение длительного времени может отмечаться небольшой, четко контуриро-ванный, резко болезненный участок (болезненная точка) головы, и разлитые головные боли появляются лишь при прорастании опухоли в полость черепа и раздражении ею надкостницы и прилежащих мозговых оболочек. Локальные боли и болезненность костей черепа в месте развития опухолевого очага ха­рактерны также для таких злокачественных опухолей, как остеосаркома, сар­кома Юнга, миеломная болезнь (болезнь Рустицкого). Надо помнить, что болез­ненность костей черепа может быть обусловлена остеомиелитом, в том числе гематогенным остеомиелитом. Все перечисленные поражения костей черепа имеют характерную рентгенологическую картину и в их диагностике данные краниографии имеют большое, а нередко и решающее значение. Лечение. Применяют ненаркотические, а в некоторых случаях (например, при остсосаркоме) и наркотические анальгетики. Радикальное лечение может быть лишь при возможности удаления патологического очага, обусловившего головную боль. Головная боль при патологии глаз. Проявляется прежде всего в глазнице и вокруг нее. Тупая, ноющая боль возможна при аномалиях рефракции, а также при астенопии — утомлении глазных мышц, длительной фиксации взора на близко расположенном предмете, при приобретенном косоглазии, в частности при скрытом косоглазии, обусловленном так называемой латентной слабостью наружных мышц глаза, что ведет к нарушению бинокулярного зрения и к расстройству конвергенции. В таких случаях головная боль обычно возника­ет после длительного напряжения зрения (чтение, просмотр кинофильма и т. п.), особенно при аномалии рефракции, в частности дальнозоркости, астиг­матизме, а также при нарушениях аккомодации и конвергенции, диплопии и страбизме. Резкая головная боль может быть следствием поражения внутренних или наружных глазных мышц, воспалительного процесса в глазном яблоке (ирит, иридоциклит, эписклерит и пр.), а также при опоясывающем герпесе в зоне иннервации глазной ветви тройничного нерва. Отмечаются слезотечение, све­тобоязнь, блефароспазм, снижение остроты зрения, нередко отек век и тканей глаза. При приступе глаукомы тяжесть, чувство давления в глазном яблоке могут трансформироваться в резкую локальную головную боль с мельканием «му­шек», радужных кругов, затуманиванием, расширением зрачка, при этом обыч­ны рвота, озноб, брадикардия. Глаз гиперемирован, при пальпации твердый. Внутриглазное давление может достигать 60 мм рт.ст. и более. При глаукоме необходимо закапывание в глаза раствора пилокарпина, возможна необходи­мость оперативного лечения. Головная боль при заболеваниях ЛОР-органов. Причиной чувства тяжести, «несвежести» головы может быть гипоксия в связи с нарушением носового ды­хания (аденоиды, полипоз носа, вазомоторный гипертрофический ринит, ис­кривление носовой перегородки и пр.). Головную боль в этих случаях можно объяснить расстройством носового дыхания и связанным с этим нарушением насыщения крови кислородом. Хронический, а иногда и острый ринит часто осложняется синуситом. При синуситах (фронтит, гайморит) отмечаются ло­кальная припухлость и гиперемия мягких тканей, их болезненность, давящая распирающая боль в области пораженной пазухи, переходящая в генерализо­ванную тупую головную боль. Интенсивная общая головная боль, особенно значительная в области переносицы, может быть проявлением сфеноидита. Головные боли при синусите нередко особенно выражены по утрам при про­буждении. Переход больного из горизонтального положения в вертикальное, резкие изменения положения головы (наклоны, покачивание), а также смор­кание могут сказываться на выраженности головной боли. Возможна гипере­мия в соответствующей части лица, где давление на мягкие ткани болезненно, реже — эти ткани отечны. Интенсивность головной боли при синусите прямо пропорциональна выраженности поражения придаточных пазух. При одно­временном поражении нескольких или всех пазух носа (пансинусит) головная боль может приобретать диффузный характер. Головная боль при синусите иногда сохраняется и даже нарастает после прекращения выделений из носа, после дренирования пазухи через прокол ее стенки, что, вероятно, сопряжено с закупоркой дренирующих отверстий, созданием в пазухе вакуума и засасы­ванием в нее слизистой оболочки. В таких случаях интенсивность головной боли может нарастать при изменении давления в окружающем пространстве (боли при взлете и посадке самолета), при этом возможна отслойка слизистой оболочки от кости, иногда выявляемая на рентгенограммах. Головная боль при воспалении придаточных пазух носа обычно сопровождается вазомотор­ными вегетативными реакциями. Выявлению синусита способствует обнару­жение на краниограммах и КТ головы затемнения придаточных пазух носа, а также получение гноя при их пункции. В патогенезе головной боли при си­нусите имеют значение механический, токсический, вазомоторный факторы. В некоторых случаях головные боли обусловлены заполнением носовой пазухи остеомой, мукоцеле, актиномикозом. Возможна выраженная головная боль при этмоидите. При переднем этмо-идите боль особенно интенсивна в области переносицы, глазниц и висков, при задних этмоидитах — в теменно-затылочных зонах. Интенсивные постоянные или приступообразные головные боли в височ­ной области и в ухе, имеющие стреляющий, колющий, пульсирующий харак­тер, могут быть при воспалительных заболеваниях среднего уха, прежде всего при мезотимпаните. Обусловленная острым гнойным отитом головная боль часто сопровождается повышением температуры, головокружением, воспали­тельными реакциями в барабанной перепонке, поражением лицевого нерва. Если отит осложнился мастоидитом, то головная боль обычно охватывает височную и теменную области. Боль может сопровождаться припухлостью и болезненностью мягких тканей над сосцевидным отростком. Надо иметь в виду, что при некоторых инфекционных поражениях ЛОР-органов, в частности при этмоидите, синусите, отите, мастоидите, возможны осложнения в форме ограниченного пахименингита, лептоменингита, отоген-ного абсцесса мозга, тромбоза венозных синусов или развернутой клиничес­кой картины вторичного гнойного менингита. При отогенном лептоменингите может развиться, в частности, так называемый синдром Градениго, при кото­ром поражаются отводящий нерв (сходящееся косоглазие) и тройничный нерв, вовлечение последнего в процесс приводит к сильнейшей локальной головной боли, распространяющейся на лицо. Среди возможных внутричерепных осложнений воспалительных процессов в ЛОР-органах не следует забывать о тромбозе сигмовидного, поперечного, сагиттального или пещеристого синусов, а также абсцессе мозга, чаще в ви­сочной его доле или в мозжечке. Эти осложнения, как и отогенный гнойный менингит, сопровождаются выраженной общемозговой и локальной невроло­гической симптоматикой и представляют опасность для жизни больного. Диагностика внутричерепных отогенных осложнений основывается на данных тщательного отиатри чес кого, неврологического ликворологического, рентгенологического и нейрофизиологического исследований. Головная боль, обусловленная патологией ЛОР-органов и осложнениями, может быть ликви­дирована только при излечении основного заболевания. Лечение. В зависимости от характера патологического процесса лечение может быть консервативным или в сочетании с оперативным вмешательством, которое обычно проводится оториноларингологом.

Головные боли, связанные с метаболическими нарушениями

Головные боли при гипоксии (высотные, при гипоксической гипоксии и при сонных апноэ), гиперкапнии и их сочетании, а также при диализе и ме­таболических расстройствах рассмотрены в главах 19, 22 и специальных руко­водствах.

Головные боли, связанные с инфекцией

В международной классификации головной боли, обусловленной внутри­черепной инфекцией, с системными инфекционными заболеваниями, а также головной боли при инфекционных заболеваниях внечсрепной локализации. Характер их многообразен и приводится в руководствах по инфекционным заболеваниям.

Головные боли, связанные с приемом лекарственных средств

К головным болям, включенным в этот раздел «Международной классифи­кации головной боли», относятся цефалгии, вызванные бесконтрольным при­емом и передозировкой эрготамина, триптанов, анальгетиков, опиатов, при избыточном применении комбинации этих препаратов или других лекарствен­ных средств, приемом гормонов, отменой некоторых лекарств, в частности, кофеина, опиатов, эстрогенов, других лекарственных препаратов. Так, к примеру, эрготаминовые головные боли, как это иногда бывает при длительном лечении мигрени, возникают при приеме эрготамина внутрь по 2 мг в день и более и по 1 мг и более в день при ректальном применении. В таких случаях приступообразная мигренозная боль обычно сменяется моно­тонной, диффузной головной болью. Для установления диагноза аналыических абузусных (от лат. abusus — упот­ребление, злоупотребление) головных болей необходимо наличие по меньшей мере одного из условий: 1) прием аспирина или другого ненаркотического анальгетика в дозе 50 г и более в месяц; 2) прием комбинированных анальге­тиков (с барбитуратами, кофеином и др.) в количестве 100 таб. в мес и более; 3) прием одного и более наркотического анальгетика. Различная по характеру головная боль, спровоцированная лекарственны­ми препаратами, чаше возникает при длительном медикаментозном лечении цефалгии. Впервые такие цефалгии отмечены после Второй мировой войны. Это были так называемые фенацетиновые головные боли. В дальнейшем на­копилось достаточно фактов, подтверждающих, что слишком частый прием анальгетиков вызывает скорее ухудшение, чем облегчение состояния паци­ентов, страдающих головной болью. В начале 50-х годов прошлого века были описаны головные боли при применении эрготамина, позже — головные боли, спровоцированные злоупотреблением снотворных, противоотечных (сосудосу­живающих) назальных спреев, слабительных средств (Walker J., 1997). В 1982 г. L. Kudrov показал, что слишком частое применение анальгетиков не только приводит к усилению головной боли, но и значительно снижает эф­фективность других анальгетиков. N. Nathew (1982) наблюдал группу больных мигренью начиная с подросткового возраста; к 30 годам цефалгии у них транс­формировались в хроническую ежедневную головную боль, сопровождавшую­ся депрессией. A. Rapoport (1984, 1988) ввел в обиход термин «анальгетикинду-цированная головная боль». Есть мнение (Sandrini G. et ah, 1993; Diener H.C., 1998), что критериям абузусной боли отвечает 5—10% случаев цефалгии. Пользу­ясь такими критериями, А. Рапопорт в 1992 г. провел анкетирование 473 врачей США и на основании этого установил, что абузусная головная боль по частоте находится на третьем месте после мигрени и головной боли напряжения. В настоящее время установлено, что ежедневное применение НПВС, эр-готамина, дигидроэрготамина, суматриптина, кодеина, опиатных анальгети­ков, барбитуратов, седативных препаратов может привести к возникновению упорной головной боли. Это позволило сделать вывод о том, что если пациент страдает хронической ежедневной головной болью и каждый день принимает обезболивающие препараты, то наиболее вероятной причиной головной боли являются используемые им медикаменты (Вейн A.M. и др., 1999).

Головные боли, сочетающиеся с внутричерепными процессами несосудистой природы

В этот раздел «Международной классификации головных болей» включены прежде всего цефалгии при синдромах внутричерепной гипертензии и гипо-тензии, описанные в главе 20. Сюда же включены описание головных болей при различных инфекционных поражениях нервной системы, внутричерепных опухолях, черепно-мозговой травме.

Головные боли, сочетающиеся с сосудистыми расстройствами

Этот раздел «Международной классификации головных болей» включает головные боли при острых нарушениях мозгового кровообращения, в том чис­ле внутричерепных гематомах и подоболочечных кровоизлияниях, а также го­ловные боли при неразорвавшихся внутричерепных сосудистых мальформаци-ях (артериальных аневризмах и артериовенозных анастомозах), при тромбозе внутричерепных вен. Кроме того, в этот же раздел вошли и головные боли при артериитах. Среди них особое место занимает гигантоклеточный височный артериит. Гигантоклеточный артериит (ранее используемые термины: краниальный ар­териит, височный артериит, синдром Хортона—Богата—Брауна) — хроническая болезнь (васкулит артерий среднего калибра) неясной этиологии, проявляю­щаяся у лиц старше 50 лет. Среди всего многообразия артериитов и коллаге-нозов гигантоклеточный артериит наиболее часто, если не облигатно, сопро­вождается головной болью, которая обусловлена воспалением артерий головы, преимущественно ветвей наружной сонной артерии. Клинические проявления. Характерны интенсивная, ноющая или жгучая, продолжительная, нередко пульсирующая боль в височной или челюстной, реже — в затылочной областях, продолжающаяся практически непрерывно в течение нескольких недель, а иногда и нескольких месяцев. Обычно отмечают­ся повышенная утомляемость, похудание, анемия, на той же стороне возможно нарушение зрения вплоть до слепоты, утолщение, извитость, болезненность по­верхностной височной артерии. В основе заболевания лежат дистрофические, некротические и гранулематозные изменения средней оболочки артерий, атеро-склеротический тромбоз этой и других артерий головы. При биопсии в грануле­мах выявляются гигантские многоядерные клетки. У половины больных отмеча­ются признаки нормохромной и нормоцитарной анемии. В периоды обострения заболевания выявляются лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышенная СОЭ. У 3/4 больных наблюдается диспротеинемия с понижением уровня альбу­минов и повышением глобулинов в сыворотке крови. В результате заболевания может наступить нарушение кровоснабжения глаза, а затем слепота. Описали патологию в 1932—1934 гг. американские врачи Horton, Bagath и Brown. В комментариях к «Международной классификации головной боли» 2003 года даются следующие рекомендации: • любая недавно возникшая иерсистирующая головная боль у пациента старше 60 лет, сочетающаяся с другими характерными симптомами, явля­ется показанием для проведения соответствующих исследований с целью исключения гигантоклеточного артериита (ГКА); •  показанием для тщательного обследования пациента с целью исключения ГКА также является сочетание головной боли с недавними повторными эпизодами преходящей слепоты; • большой риск представляет развитие слепоты вследствие ишемической невропатии зрительного нерва, которую можно предотвратить с помощью своевременного лечения кортикостероидами; •  интервал времени между потерей зрения на одном глазу и на другом обыч­но не превышает 1 нед; •  нельзя исключить риск развития церебральных ишемических эпизодов и деменции; •  при гистологическом исследовании поражение височной артерии может не обнаруживаться (в связи с локальностью процесса), что определяет необходимость исследования нескольких участков; •  при дуплексном сканировании возможно обнаружение утолщений арте­риальной стенки, что может облегчить выбор участка для биопсии. Лечение. Применяют стероидные гормоны, например, преднизолон из рас­чета 1 мг на 1 кг массы тела в сут. Головная боль при атеросклерозе сосудов головного мозга характеризуется ощущением «несвежести» головы, тяжести в ней. Клинические проявления. Усиление головной боли наблюдается при утом­лении, нередко она сочетается с болевыми ощущениями в области сердца. Не­которые больные, особенно с относительно низким артериальным давлением, отмечают усиление головной боли по утрам, после сна. Головную боль при атеросклерозе можно объяснить хронической сосудисто-мозговой недостаточ­ностью, при этом возможны шум в голове, неустойчивость при ходьбе, сниже­ние памяти, характерно развитие так называемого псевдоневротического син­дрома, проявляющегося повышенной эмоциональной лабильностью, подчас неадекватными эмоциональными реакциями. Диагностика. В диагностике атеросклероза сосудов головного мозга сущес­твенную роль играют данные нейропсихологического обследования больно­го, офтальмоскопии, показатели биохимического исследования крови, РЭГ, УЗДГ, при необходимости результаты ангиографии магистральных сосудов го­ловы и головного мозга. Лечение. Применяют ингибиторы синтеза липидов: клофибрат (атромид, мисклерон, атромидин, липамид), никотиновую кислоту, никотинамид; ан-гиопротекторы: ангинин (продектин), пармидин; ингибиторы резорбции холе­стерина в кишечнике: холестирамин, холестипол, квестран, гепарин, гепари-ноиды; средства, нормализующие липидный обмен: метионин, холина хлорид, липокаин. Проводят длительное лечение антиагрегантами: салициловой кис­лотой, ницерголином (сермион) и др., антигипоксантами (препараты витами­на Е), по показаниям — транквилизаторами, антидепрессантами. Нередко головная боль бывает сопряжена с изменениями артериального давления. Головная боль при гипертонической болезни сопровождается проявлениями ангиовегетодистонии, признаками невротического синдрома. Клинические проявления. Обычны жалобы на чувство тяжести в голове, ощущение распирания, чаще в затылочной области; иногда головная боль приобретает диффузный характер («голова как будто бы налита свинцом»), при этом больной может ощущать пульсирующий шум в голове, обычно син­хронный с пульсом. Обращают на себя внимание гиперемия, пастозность лица, отечность век. Нарастающая головная боль на фоне подъема артериального давления мо­жет быть спровоцирована эмоциогенным стрессом или физическими пере­грузками. На высоте головной боли возможны головокружение, нарушение ориентировки, рвота, потеря сознания, что позволяет говорить о развитии на­рушений мозгового кровообращения по типу гипертонического криза с явле­ниями отека мозга и повышения внутричерепного давления. Лечение. При гипертонической болезни проводится систематическая ги­потензивная терапия. При гипертоническом кризе назначают клонидин 1 мл 0,015% раствора в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно струйно медленно (за 3-5 мин), анальгетики. Могут быть применены также внутривенно рауседил, лабеталол, бендазол (дибазол), в некоторых случаях — ганглиоблокаторы. Целесообразно также применение антагонистов ионов кальция (нифедипин, коринфар и др.), салуретиков, седативных средств. Головная боль при артериальной гипотензии объясняется тем, что низкое ар­териальное давление сопряжено со стойким снижением тонуса артериол, арте­рий мозга и мозговых оболочек, при этом увеличивается артериальный приток крови, пульсация сосудов, раскрываются артериовенозные анастомозы. Отме­чаются избыточное пульсовое растяжение артерий, дилатация вен, повышение венозного давления. Клинические проявления. Характерно чувство тяжести головы, тупая голов­ная боль, отсутствие чувства бодрости после сна. Провоцируются головные боли при физическом напряжении, эмоциогенных стрессах, гипоксии, а также в горизонтальном положении больного, при длительном пребывании в поло­жении наклонившись вперед, при повышении внутри грудного давления при кашле, при физических нагрузках и т.п. Лечение. При артериальной гипотонии (гипотензии) необходимы режим труда и отдыха, достаточный сон, утренняя гимнастика, закаливание. Пока- заны тонизирующие (женьшень, элеутерококк, аралия манчьжурская и т.п.) и венотонические (эскузан, эсфлазид, венорутин, троксевазин, гливенол и т.п.) препараты. При головной боли назначают препараты, содержащие эрготамин или его дигидрированные производные — дигидроэрготамин, дигидроэрготок­син (кофетамин, кофергот, вазобрал, беллоид и др.), курсы лечения диафил-лином (эуфиллином), детралекс.

Головные боли, связанные с травмой

К этой группе относятся острые и хронические посттравматические голо­вные боли. Могут возникнуть после значительной черепно-мозговой травмы, при наличии органических неврологических симптомов, а также вследствие незначительной травмы головы без сопутствующей неврологической симпто­матики. Для диагностики острой посттравматической головной боли рекомендуются следующие критерии. 1. Достоверность травмы, подтверждаемая (как минимум) одним из следую­щих симптомов: а) потеря сознания; б) посттравматическая амнезия, длящаяся более 10 мин; в) обнаружение изменений при проведении как минимум двух из таких исследований: неврологическое, краниография, КТ-исследования го­ловы, вызванные потенциалы, исследования ЦСЖ, вестибулярные тесты. 2.  Головная боль возникает не позднее 14 дней с момента восстановления сознания или момента травмы (если сознание оставалось сохранным). 3.  Головная боль исчезает в течение 8 нед с момента восстановления созна­ния или момента травмы (если сознание оставалось сохранным). Хроническая посттравматическая головная боль характеризуется теми же кли­ническими проявлениями, что и острая, но продолжается более 8 нед после восстановления сознания либо с момента травмы, если сознание оставалось сохранным. При диагностике посттравматической головной боли, не сопро­вождающейся серьезными последствиями (субарахноидальное кровоизлияние, гематома), обычно чем больше времени проходит с момента травмы, тем мень­ше выражена посттравматическая головная боль. О.А. Колосова и В.В. Осипова (1996) справедливо отмечают, что нередко указание в анамнезе даже на легкую травму головы с возникновением голо­вной боли через несколько лет после нее позволяет врачам ошибочно расце­нивать головную боль как посттравматическую.

Adblock detector