Головная боль напряжения

Головная боль напряжения (ГБН), по данным Международного общества головной боли составляет от 30 до 78% от общего числа цефалгий. Она была известна давно и обозначалась по-разному: головная боль мышечного напря­жения, психомиогенная, стрессовая, психогенная, идиопатическая головная боль. В 1988 г. была включена в «Международную классификацию головных болей» как самостоятельная форма. После пересмотра этой классификации в 2003 г. сохранила в ней свое место. ГБН в «Классификации» 2003 г. диффе­ренцируется на следующие варианты: 1) нечастая эпизодическая ГБН; 2) час­тая эпизодическая ГБН; 3) хроническая ГБН; 4) возможная ГБН.

Признается, что ГБН может быть первичной, вторичной и смешанного ха­рактера. Если ГБН проявляется впервые в связи с другим заболеванием, ко­торое может оказаться причинным фактором, то ее следует кодировать как последствие этого заболевания, т.е. как вторичную ГБН. Авторы «Классифи­кации» о ГБН высказываются следующим образом: «Несмотря на то что по сравнению с другими формами первичной головной боли ГБН приводит к самым значительным социально-экономическим последствиям, она остается недостаточно изученной». Нечастая форма ГБН представляет меньшую про­блему как для пациента, так и для врача, тогда как частая форма ГБН у многих пациентов вызывает снижение трудоспособности и качества жизни, требует обязательного медикаментозного лечения с целью профилактики головной боли. Хроническая же форма заболевания всегда сопряжена с выраженной дезадаптацией пациентов и, следовательно, со значительными социально-эко­номическими потерями.

Авторы «Классификации» предполагают, что в происхождении нечастой эпизодической ГБН и частой эпизодической ГБН принимают участие перифе­рические, а при хронической ГБН — центральные ноцицептивные механизмы.

Клинические проявления. Головная боль напряжения характеризуется широким спектром ощущений — от легких кратковременных приступов до выраженной, почти ежедневной, длящейся в некоторых случаях неделями и месяцами головной боли. Международной ассоциацией по головной боли вы­делены ее варианты: эпизодическая и хроническая ГБН, также предлагаются ее диагностические критерии.

При нечастой эпизодической ГБН рекомендуются следующие диагности­ческие критерии: 1) по меньшей мерс 10 эпизодов с частотой более 1 дня в месяц (более 12 дней в год); 2) продолжительность головной боли от 30 мин до 7 дней; 3) головная боль имеет как минимум две из следующих характерис­тик: а) двусторонняя локализация; б) по характеру боль сжимающая, давящая, непульсирующая; в) интенсивность боли от легкой до умеренной; г) головная боль не усиливается при обычной физической нагрузке (например, ходьба, подъем по лестнице), при этом тошнота отсутствует, возможны только фото­фобии или только фонофобии.

Частая эпизодическая головная боль возникает от 1 до 15 раз в месяц и про­является от 12 до 180 дней в году; продолжительность боли — от нескольких минут до нескольких суток. Боль обычно двусторонняя, сжимающего или да­вящего характера, легкой или умеренной интенсивности, не усиливается при обычной физической нагрузке, не сопровождается тошнотой, возможны фто-фобии или фотофонии.

Частая головная боль напряжения может сочетаться с напряжением пери-краниальных мышц и их болезненностью при пальпации, однако напряжение и болезненность перикраниальных мышц могут и отсутствовать. В последнем случае диагностируется частая эпизодическая головная боль напряжения, не сочетающаяся с напряжением (2.2.1).

Хроническая головная боль напряжения, или новая ежедневная персис-тирующая головная боль (в «Классификации» 2003 г. параграфы 2.3 или 4.8) рассматривается как расстройство, происходящее из эпизодической головной боли напряжения, проявляющаяся очень частыми или ежедневными эпизода­ми головной боли продолжительностью от нескольких минут до нескольких суток, при этом больной испытывает головную боль не менее 15 дней в тече­ние месяца (не менее 180 дней в году).

Головная боль непульсирующая, сжимающая, стягивающая, сдавливающая (по типу «каски», «обруча»).

Резюмируя, можно отметить, что при головной боли напряжения характер­ны как минимум две из ниже перечисленных характеристик:

а)  слабая или умеренная интенсивность головной боли, не нарушающая полностью обычную деятельность пациента;

б) локализация головной боли всегда с обеих сторон, при этом с одной сто­роны она может быть интенсивнее;

в)  головная боль не усиливается от привычной повседневной физической нагрузки;

г)  при головной боли напряжения редко возникает тошнота и нет рвоты; могут появляться сопровождающие симптомы, такие как фоно- или фотофо­бии, анорексия;

д)  головная боль напряжения диагностируется при длительности заболевания не менее 6 мес, при этом количество ее эпизодов должно быть не менее 10;

с) при головной боли напряжения выделяют два подтипа в зависимости от наличия или отсутствия дисфункции перикраниальных мышц, т.е. болезнен­ного напряжения в области мышц лица, скальпа, задней поверхности шеи, плечевого пояса.

Причиной головной боли напряжения обычно является психосоциальный стресс, аффективные состояния — тревога и депрессия. Депрессия может не быть очевидной, а представлена в замаскированной форме (скрытая, сомати-зированная, маскированная депрессия). Причиной головной боли напряже­ния может быть также длительное напряжение перикраниальных мышц при пребывании в антифизиологических позах, напряжение апоневротического шлема. Среди причин этой формы головной боли может быть лекарственный фактор — длительный избыточный прием анальгетиков, транквилизаторов.

Страдающие от головной боли напряжения жалуются, как правило, на ту­пую, стягивающую, сдавливающую, ломящую непульсирующую, монотонную цефалгию, чувство сжатия головы по типу каски, шлема, тесной резиновой шапочки, обруча. Головная боль является обычно двусторонней, проявляется преимущественно в лобно-теменных, лобно-височных областях или в шей-но-затылочной области и может иррадиировать в лицо, шею, надплечья. Го­ловную боль напряжения часто сопровождают повышенная утомляемость, раздражительность, плохой сон, пониженный аппетит, возможно напряжение перикраниальных мышц. Проявляется в третьем-четвертом десятилетии жиз­ни, преимущественно у женщин.

Пациент при головной боли напряжения может испытывать чувство обще­го дискомфорта, возможно поташнивание. Иногда ее сопровождает неприят­ная реакция на яркий свет, мерцание, резкие звуки. Нередки невротические жалобы. Интенсивность головой боли напряжения обычно меньше, чем при сосудистой головной боли или головной боли, обусловленной ликвородина-мическими нарушениями.

Эпизодическая головная боль напряжения может быть проявлением невро­за или неврозоподобного состояния, может чередоваться с приступами мигре­ни. Е. Г. Филатова и соавт. (1997) отмечают, что головная боль напряжения нередко сочетается с другими хроническими болями — кардиалгиями, болями в животе, в поясничной области и пр.

Как отмечают A.M. Вейн и соавт. (1997), определение головной боли на­пряжения включает как бы два блока:  1) психологический, представленный

прежде всего эмоциональными (тревожными и особенно депрессивными) про­явлениями, сочетающимися с определенными личностными особенностями (склонность к ипохондрической фиксации, гетероагрессии, демонстративнос­ти); 2) миогенный, проявляющийся болезненностью и напряжением перикра-ниальных мышц и мышц шеи.

Лечение. Кратковременные приступы головной боли напряжения не требуют лечения. При частых и затяжных приступах необходимы нормализация режима труда и отдыха, по возможности устранение стрессовых ситуаций, седативная и общеукрепляющая терапия, витаминные комплексы, ноотропные средства, популярные смеси анальгетиков с кофеином (цитрамон-П, пиркофен и т.п.), по показаниям могут быть полезны транквилизаторы бензодиазепинового ряда (се­дуксен, или сибазон, тазепам, мезапам, феназепам, альпразолам и др.), а также производные бензодиазепина, относящиеся к противосудорожным препаратам (клоназепам, или антелепсин, или риватрил), антидепрессанты, в частности амитриптилин или доксепин по 25—160 мг в сут, флуоксетин (прозак) по 20 мг в сут, миансерин (леривон) по 30—60 мг в сут, тианептин (коаксил) по 1 таб (12,5 мг) 3 раза в сут. Эффективны могут быть и ненаркотические анальгетики, в частности НПВС, ингибиторы обратного захвата серотонина (суматриптан по 50—100 мг в сут), миорелаксанты (сирдалуд, или тизанидин по 2—4 мг 3 раза в сут), препараты вальпроевой кислоты.

Уменьшению выраженности головной боли напряжения обычно способс­твуют массаж шейно-воротниковой зоны, применение метода психической релаксации, аутогенный тренинг, рефлексотерапия, методы биологической обратной связи.