Головная боль напряжения (ГБН), по данным Международного общества головной боли составляет от 30 до 78% от общего числа цефалгий. Она была известна давно и обозначалась по-разному: головная боль мышечного напряжения, психомиогенная, стрессовая, психогенная, идиопатическая головная боль. В 1988 г. была включена в «Международную классификацию головных болей» как самостоятельная форма. После пересмотра этой классификации в 2003 г. сохранила в ней свое место. ГБН в «Классификации» 2003 г. дифференцируется на следующие варианты: 1) нечастая эпизодическая ГБН; 2) частая эпизодическая ГБН; 3) хроническая ГБН; 4) возможная ГБН.
Признается, что ГБН может быть первичной, вторичной и смешанного характера. Если ГБН проявляется впервые в связи с другим заболеванием, которое может оказаться причинным фактором, то ее следует кодировать как последствие этого заболевания, т.е. как вторичную ГБН. Авторы «Классификации» о ГБН высказываются следующим образом: «Несмотря на то что по сравнению с другими формами первичной головной боли ГБН приводит к самым значительным социально-экономическим последствиям, она остается недостаточно изученной». Нечастая форма ГБН представляет меньшую проблему как для пациента, так и для врача, тогда как частая форма ГБН у многих пациентов вызывает снижение трудоспособности и качества жизни, требует обязательного медикаментозного лечения с целью профилактики головной боли. Хроническая же форма заболевания всегда сопряжена с выраженной дезадаптацией пациентов и, следовательно, со значительными социально-экономическими потерями.
Авторы «Классификации» предполагают, что в происхождении нечастой эпизодической ГБН и частой эпизодической ГБН принимают участие периферические, а при хронической ГБН — центральные ноцицептивные механизмы.
Клинические проявления. Головная боль напряжения характеризуется широким спектром ощущений — от легких кратковременных приступов до выраженной, почти ежедневной, длящейся в некоторых случаях неделями и месяцами головной боли. Международной ассоциацией по головной боли выделены ее варианты: эпизодическая и хроническая ГБН, также предлагаются ее диагностические критерии.
При нечастой эпизодической ГБН рекомендуются следующие диагностические критерии: 1) по меньшей мерс 10 эпизодов с частотой более 1 дня в месяц (более 12 дней в год); 2) продолжительность головной боли от 30 мин до 7 дней; 3) головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик: а) двусторонняя локализация; б) по характеру боль сжимающая, давящая, непульсирующая; в) интенсивность боли от легкой до умеренной; г) головная боль не усиливается при обычной физической нагрузке (например, ходьба, подъем по лестнице), при этом тошнота отсутствует, возможны только фотофобии или только фонофобии.
Частая эпизодическая головная боль возникает от 1 до 15 раз в месяц и проявляется от 12 до 180 дней в году; продолжительность боли — от нескольких минут до нескольких суток. Боль обычно двусторонняя, сжимающего или давящего характера, легкой или умеренной интенсивности, не усиливается при обычной физической нагрузке, не сопровождается тошнотой, возможны фто-фобии или фотофонии.
Частая головная боль напряжения может сочетаться с напряжением пери-краниальных мышц и их болезненностью при пальпации, однако напряжение и болезненность перикраниальных мышц могут и отсутствовать. В последнем случае диагностируется частая эпизодическая головная боль напряжения, не сочетающаяся с напряжением (2.2.1).
Хроническая головная боль напряжения, или новая ежедневная персис-тирующая головная боль (в «Классификации» 2003 г. параграфы 2.3 или 4.8) рассматривается как расстройство, происходящее из эпизодической головной боли напряжения, проявляющаяся очень частыми или ежедневными эпизодами головной боли продолжительностью от нескольких минут до нескольких суток, при этом больной испытывает головную боль не менее 15 дней в течение месяца (не менее 180 дней в году).
Головная боль непульсирующая, сжимающая, стягивающая, сдавливающая (по типу «каски», «обруча»).
Резюмируя, можно отметить, что при головной боли напряжения характерны как минимум две из ниже перечисленных характеристик:
а) слабая или умеренная интенсивность головной боли, не нарушающая полностью обычную деятельность пациента;
б) локализация головной боли всегда с обеих сторон, при этом с одной стороны она может быть интенсивнее;
в) головная боль не усиливается от привычной повседневной физической нагрузки;
г) при головной боли напряжения редко возникает тошнота и нет рвоты; могут появляться сопровождающие симптомы, такие как фоно- или фотофобии, анорексия;
д) головная боль напряжения диагностируется при длительности заболевания не менее 6 мес, при этом количество ее эпизодов должно быть не менее 10;
с) при головной боли напряжения выделяют два подтипа в зависимости от наличия или отсутствия дисфункции перикраниальных мышц, т.е. болезненного напряжения в области мышц лица, скальпа, задней поверхности шеи, плечевого пояса.
Причиной головной боли напряжения обычно является психосоциальный стресс, аффективные состояния — тревога и депрессия. Депрессия может не быть очевидной, а представлена в замаскированной форме (скрытая, сомати-зированная, маскированная депрессия). Причиной головной боли напряжения может быть также длительное напряжение перикраниальных мышц при пребывании в антифизиологических позах, напряжение апоневротического шлема. Среди причин этой формы головной боли может быть лекарственный фактор — длительный избыточный прием анальгетиков, транквилизаторов.
Страдающие от головной боли напряжения жалуются, как правило, на тупую, стягивающую, сдавливающую, ломящую непульсирующую, монотонную цефалгию, чувство сжатия головы по типу каски, шлема, тесной резиновой шапочки, обруча. Головная боль является обычно двусторонней, проявляется преимущественно в лобно-теменных, лобно-височных областях или в шей-но-затылочной области и может иррадиировать в лицо, шею, надплечья. Головную боль напряжения часто сопровождают повышенная утомляемость, раздражительность, плохой сон, пониженный аппетит, возможно напряжение перикраниальных мышц. Проявляется в третьем-четвертом десятилетии жизни, преимущественно у женщин.
Пациент при головной боли напряжения может испытывать чувство общего дискомфорта, возможно поташнивание. Иногда ее сопровождает неприятная реакция на яркий свет, мерцание, резкие звуки. Нередки невротические жалобы. Интенсивность головой боли напряжения обычно меньше, чем при сосудистой головной боли или головной боли, обусловленной ликвородина-мическими нарушениями.
Эпизодическая головная боль напряжения может быть проявлением невроза или неврозоподобного состояния, может чередоваться с приступами мигрени. Е. Г. Филатова и соавт. (1997) отмечают, что головная боль напряжения нередко сочетается с другими хроническими болями — кардиалгиями, болями в животе, в поясничной области и пр.
Как отмечают A.M. Вейн и соавт. (1997), определение головной боли напряжения включает как бы два блока: 1) психологический, представленный
прежде всего эмоциональными (тревожными и особенно депрессивными) проявлениями, сочетающимися с определенными личностными особенностями (склонность к ипохондрической фиксации, гетероагрессии, демонстративности); 2) миогенный, проявляющийся болезненностью и напряжением перикра-ниальных мышц и мышц шеи.
Лечение. Кратковременные приступы головной боли напряжения не требуют лечения. При частых и затяжных приступах необходимы нормализация режима труда и отдыха, по возможности устранение стрессовых ситуаций, седативная и общеукрепляющая терапия, витаминные комплексы, ноотропные средства, популярные смеси анальгетиков с кофеином (цитрамон-П, пиркофен и т.п.), по показаниям могут быть полезны транквилизаторы бензодиазепинового ряда (седуксен, или сибазон, тазепам, мезапам, феназепам, альпразолам и др.), а также производные бензодиазепина, относящиеся к противосудорожным препаратам (клоназепам, или антелепсин, или риватрил), антидепрессанты, в частности амитриптилин или доксепин по 25—160 мг в сут, флуоксетин (прозак) по 20 мг в сут, миансерин (леривон) по 30—60 мг в сут, тианептин (коаксил) по 1 таб (12,5 мг) 3 раза в сут. Эффективны могут быть и ненаркотические анальгетики, в частности НПВС, ингибиторы обратного захвата серотонина (суматриптан по 50—100 мг в сут), миорелаксанты (сирдалуд, или тизанидин по 2—4 мг 3 раза в сут), препараты вальпроевой кислоты.
Уменьшению выраженности головной боли напряжения обычно способствуют массаж шейно-воротниковой зоны, применение метода психической релаксации, аутогенный тренинг, рефлексотерапия, методы биологической обратной связи.