Рубрика «ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ»

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ

ОСНОВНЫЕ ВАРИАНТЫ НАРУШЕНИЯ ОБЩИХ ВИДОВ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ И ИХ ЗНАЧЕНИЕ В ТОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ

Зона и характер выявляемых у пациента нарушений чувствительности могут содействовать решению вопроса о локализации имеющегося у него патологи­ческого очага. Топическая диагностика, несомненно, станет более достовер- ной, если при этом будут учитываться сведения и о других изменениях невро­логического статуса, сопутствующих расстройствам чувствительности. При поражении различных уровней системы обших видов чувствительнос­ти характерны определенные неврологические синдромы. 1)  Периферические нервы, чувствительные или смешанные, имеющие в сво­ем составе волокна, обеспечивающие чувствительную иннервацию определен­ных участков тела. Эти участки не соответствуют дерматомам в связи с тем, что большинство периферических нервов (исключение составляют лишь меж­реберные нервы) формируются в нервных сплетениях, функционально связан­ных с несколькими сегментами спинного мозга, расположенными по соседс­тву друг с другом. Выявив расстройство чувствительности в зоне иннервации определенного периферического нерва (или нервов), можно говорить о нали­чии у больного неврального варианта нарушения чувствительности по перифе­рическому типу и, таким образом, определить пострадавший нерв (рис. 3.4а, правая половина тела человека). По периферическому нерву от определенной части тела проходят импульсы всех видов чувствительности, поэтому при его тотальном поражении в соот­ветствующей зоне наступает снижение или полное выпадение всех видов чувс­твительности (гипестезия или анестезия). Однако в связи с тем, что иногда в периферическом нерве могут избирательно поражаться преимущественно во­локна определенной модальности, степень нарушения разных видов чувстви­тельности в зоне иннервации пораженного нерва может быть неодинаковой. Кроме того, надо иметь в виду, что эта зона отчасти перекрывается располо­женными по соседству территориями, иннервируемыми соседними нервами, поэтому даже рассечение периферического нерва обычно проявляется анесте­зией только в центральной (автономной) части иннервируемой им зоны. В связи с тем, что большинство периферических нервов являются смешан­ными (содержат чувствительные, двигательные и вегетативные волокна), в зоне, иннервируемой пораженным нервом, одновременно с чувствительными возможны двигательные и вегетативные расстройства. 2)  Поражение нервного сплетения ведет к нарушению чувствительности и других функций в зонах, иннервируемых периферическими нервами, форми­рующимися в этом сплетении. 3)  При множественном поражении днстальных отделов периферических нервов (полиневропатии) чувствительность обычно оказывается нарушенной в симмет­ричных частях конечностей «по типу перчаток и носков». Такое расстройство можно назвать дистальным (полиневритическим) вариантом нарушения чувс­твительности по периферическому типу (рис. 3.5а). При этом варианте расстройства чувствительности в тех же дистальных от­делах конечностей возможны двигательные нарушения (периферические дис-тальные парезы) и вегетативные расстройства. 4)  При поражении задних корешков расстройства чувствительности возника­ют в зоне соответствующих дерматомов (см. рис. 3.46 и 3.6). В них нарушаются все виды чувствительности (корешковый, или сегментарный, вариант нарушения чувствительности). В случае поражения спинномозговых нервов такие нару­шения чувствительности могут сочетаться с нарушением двигательных мышц соответствующих миотомов. Расстройства чувствительности при поражении спинномозговых нервов и/или задних спинальных корешков, при этом надо иметь в виду, что если поражен один спинномозговой нерв или задний коре­шок, то нарушения чувствительности могут не выявляться в связи с перекры- тием одноименного с ними дерматома соседними дерматомами, иннервация которых сохранена. На туловище человека зоны дерматомов (корешковые зоны) являются опо­ясывающими, тогда как на конечностях они располагаются в продольном на­правлении. Дерматомы, соответствующие последним крестцовым и копчико­вым сегментам (S3 —Со1, Со2 ), находятся в анальной зоне. Для того чтобы понять, почему дерматомы расположены таким образом, можно представить человека в позе, обычной для его четвероногих предков (рис. 3.6). В таком положении человека можно отметить, что дерматомы у него расположены пос­ледовательно и почти параллельно друг другу. Рис. 3.4. Зоны кожной чувствительности, обеспечиваемые периферическими нервами (на правой половине схематического изображения человека) и сегментами спинного мозга (на левой стороне той же схемы). а — передняя поверхность тела человека: 1 — глазной нерв (I ветвь V черепного нерва); 2 — верхнечелюстной нерв (II ветвь V черепного нерва); 3 — нижнечелюстной нерв Представить себе (хотя бы ориентировочно) расположение любого дерма-тома на теле человека можно, запомнив места нахождения некоторых из них: дерматомы С1—С2 занимают волосистую часть головы позади теменных бугров. Дерматом С3 — область ушной раковины и шеи, C4 — надплечье, дермато­мы C5—Th2 находятся на руке, дерматом Th5— на уровне сосков, Th7 — на уровне реберной дуги, Th10 — на уровне пупка, Th12 —L1 — в области паховой складки. L2—S2 — на ноге, S3_Со1 Со2— в анальной области. Следует отметить, что на практике приходится часто сталкиваться с забо­леваниями, обусловливающими раздражение спинномозговых нервов и спи-нальных корешков и проявляющимися клинически исключительно или пре­имущественно болями в зоне соответствующих сегментов тела. 5) При поражении задних рогов спинного мозга (в связи с нарушением фун­кции расположенных здесь тел вторых нейронов путей болевой и темпера­турной чувствительности) возникает один из вариантов нарушения чувстви­тельности по диссоциированному типу — нарушается болевая и температурная чувствительность в соответствующих пораженным сегментам спинного мозга дерматомах на той же стороне тела (см. рис. 3.56). Глубокая чувствительность при этом остается сохранной, так как пути проведения импульсов глубокой чувствительности, войдя в спинной мозг, минуют его серое вещество и учас­твуют в формировании задних канатиков. В связи с тем, что избирательное поражение сегментов спинного мозга характерно для сирингомиелии, этот тип расстройства чувствительности нередко называют еще и сирингомиелитическим типом. При сирингомиелии нарушения чувствительности, заштрихованные на схематическом рисунке человека, иногда напоминают описанную В. К. Ротом полукуртку (симптом Рота, см. рис. 3.5 б) или куртку. (III ветвь V черепного нерва); 4 — поперечный нерв шеи; 5 — подключичные нервы (латеральные, промежуточные, медиальные); 6 — подмышечный нерв; 7 — медиальный кожный нерв плеча; 8 — задний кожный нерв плеча; 8а — межреберно-плечевой нерв; 9 — медиальный кожный нерв предплечья, 10 — латеральный кожный нерв предпле­чья; 11 — лучевой нерв; 12 — срединный нерв; 13 — локтевой нерв; 14 — латеральный кожный нерв бедра; 15 — передняя ветвь запирательного нерва; 16 — передние кожные ветви бедренного нерва; 17 — общий малоберцовый нерв; 18 — подкожный нерв (ветвь бедренного нерва); 19 — поверхностный малоберцовый нерв; 20 — глубокий малобер­цовый нерв; 21 — бедренно-половой нерв; 22 — подвздошно-паховый нерв; 23 — пере­дняя кожная ветвь подвздошно-подчревного нерва; 24 — передние кожные ветви меж­реберных нервов; 25 — латеральные кожные ветви межреберных нервов, б — задняя поверхность тела человека: 1 — большой затылочный нерв; 2 — малый за­тылочный нерв; 3 — большой ушной нерв; 4 — поперечный нерв шеи; 5 — подзаты-лочный нерв; 6 — латеральные надключичные нервы; 7 — медиальные кожные нервы (от задних ветвей грудных нервов); 8 — латеральные кожные нервы (от задних ветвей грудных нервов); 9 — подмышечный нерв; 9а — межреберно-плечевой нерв; 10 — ме­диальный кожный нерв плеча; 11 — задний кожный нерв плеча; 12 — медиальный кож­ный нерв предплечья; 13 — задний кожный нерв предплечья; 14 — латеральный кож­ный нерв предплечья; 15 — лучевой нерв, 16 — срединный нерв; 17 — локтевой нерв; 18 — латеральная кожная ветвь подвздошно-подчревного нерва; 19 — латеральный кож­ный нерв бедра; 20 — передние кожные ветви бедренного нерва; 21 — запирательный нерв; 22 — задний кожный нерв бедра; подошвенный нерв; 23 — общий малоберцовый нерв; 24 — поверхностный малоберцовый нерв; 25 — подкожный нерв; 26 — икронож­ный нерв; 27 — латеральный большеберцовый нерв; 28 — медиальный подошвенный нерв; 29 — большеберцовый нерв. Рис. 3.5. Типы расстройства об­щих видов чувствительности. а — полиневритический; б — сег­ментарный; в — проводниковый; г — альтернирующий; д — кап-сулярный (гемитип). Зоны на­рушенной чувствительности за­штрихованы. Рис. 3.6. Расположение дерматомов на теле человека. 6)  Поражение заднего канатика спин­ного мозга, состоящего из аксонов псев­доуниполярных клеток, проводящих импульсы глубокой чувствительности, ведет к нарушению мышечно-сустав-ной, вибрационной и отчасти тактиль­ной чувствительности на той же стороне тела больного ниже уровня локализации патологического очага. В таких случаях обычно говорят о нарушении чувстви­тельности по заднеканатиковому (задне-столбовому) типу. В связи с тем, что что поражение задних канатиков спинного мозга обычно имеет место при спинной сухотке (tabes dorsalis), заднестолбовой тип чувствительных расстройств нередко называется еще и табетическим типом. 7)  Поражение бокового канатика спин­ного мозга ведет к нарушению функции расположенного в нем латерального спиноталамического пути, проводящего импульсы болевой и температурной чувствительности и состоящего из аксо­нов вторых нейронов, тела которых находятся в задних рогах противополож­ной патологическому очагу половине спинного мозга, при этом на стороне, противоположной патологическому очагу, с уровня на 2—3 дерматома ниже очага поражения возникает нарушение болевой и температурной чувствитель­ности по проводниковому типу. Следует иметь в виду, что в соответствии с законом эксцентрического рас­положения длинных проводящих путей в спиноталамическом проводящем пути аксоны нейронов, тела которых расположены в нижних отделах спинно­го мозга, находятся снаружи. Поэтому, если страдает только наружная часть спиноталамического пути, то чувствительные расстройства появляются снача­ла в нижних отделах противоположной половины тела, иннервация которых обеспечивается за счет низко расположенных сегментов спинного мозга. При дальнейшем давлении снаружи на спиноталамический путь нарушения чувс­твительности нарастают снизу вверх и почти достигают уровня локализации патологического процесса. Если же патологический процесс распространяется по поперечнику спи­ноталамического пути, переходя с медиальных его отделов на латеральные, то расстройства болевой и температурной чувствительности возникают на проти­воположной половине тела: сначала в дерматоме, близком к уровню пораже­ния спинного мозга, а затем постепенно спускаются вниз. Эта закономерность особенно существенна при дифференциальной диагностике между процессами, сдавливающими спинной мозг снаружи или исходящими из центральных отде­лов спинного мозга (интрамедуллярными), в частности между экстрамедулляр­ными и интрамедуллярными внугрипозвоночными новообразованиями. 8) Поражение ствола мозга на уровне медиальной петли, выше места сбли­жения путей глубокой и поверхностной чувствительности, ведет к расстройс­тву всех видов чувствительности на противоположной патологическому очагу половине тела, так как при этом оказывается нарушенной функция аксонов вторых нейронов, подвергшиеся ранее перекресту. При частичном поражении медиальной петли на противоположной патологическому очагу половине тела может быть нарушена преимущественно глубокая или поверхностная чувстви­тельность. Локализация патологического очага в стволе мозга обычно ведет к одновременному поражению расположенных на уровне патологического очага ядер и корешков черепных нервов. В результате возникает альтернирующий (перекрестный) синдром., характер которого зависит от уровня расположения патологического очага в стволе мозга, при этом на стороне патологического очага нарушается функция того или иного черепного нерва, а на противополож­ной стороне возникает проводниковое расстройство всех видов чувствительнос­ти по гемитипу. 9)  При поражении таламуса, являющегося своеобразным коллектором всех видов чувствительности, на стороне, противоположной патологическому оча­гу, могут нарушаться все виды чувствительности, при этом обычно обращает на себя внимание особенная выраженность расстройств глубокой и тактиль­ной чувствительности. Поражение таламуса может вести к возникновению в противоположной половине тела своеобразных, трудно локализуемых мучи­тельных болей жгучего характера, известных как таламические боли, которые обычно сочетаются с гиперпатией, а иногда и с дизестезией. Кроме того, в связи с нарушением глубокой чувствительности на стороне, противоположной патологическому очагу, могут быть непроизвольные движения по типу псевдо­атетоза, при этом характерен симптом таламической руки. 10)  В случаях поражения задней трети заднего бедра внутренней капсулы, состо­ящей из аксонов третьих нейронов путей общих видов чувствительности, тела которых находятся в вентролатеральном ядре таламуса, возникают расстройс­тва всех видов чувствительности на противоположной патологическому очагу половине тела (гемигипестезия или гемианестезия). В таких случаях обычно говорят о нарушении чувствительности по капсулярному типу (см. рис. 3.5 д). Нередко они сочетаются с центральными гемипарезом или гемиплегией, а иногда и с гемианопсией на той же стороне (синдром трех «геми»). 11)  Патологический очаг в белом веществе полушария головного мозга в области лучистого венца также может обусловить расстройства всех видов чувс­твительности на противоположной стороне тела. Ввиду веерообразного рас­сеивания проводящих путей, идущих в составе лучистого венца, чем ближе к коре локализуется патологический очаг, тем обычно менее обширной оказы­вается зона чувствительных нарушений. 12) Для поражения проекционной зоны коры большого полушария, локали­зующейся в постцентральной извилине, также характерно возникновение рас­стройства чувствительности на стороне, противоположной патологическому очагу. Ввиду большой протяженности задней центральной извилины прихо­дится иметь дело с очагами, поражающими какую-то ее часть. Это ведет к возникновению расстройств чувствительности по монотипу (нарушение чувс­твительности отмечается лишь в какой-то части противоположной половины тела — на руке, ноге, лице). Раздражение постцентральной извилины может обусловить возникновение на противоположной половине тела локальных парестезии, которые возника­ют в части тела, проецируемой на раздражаемый участок коры. Так, например, раздражение коры в верхней части правой постцентральной извилины может привести к возникновению парестезии в левой ноге, раздражение коры в ниж­ней части левой постцентральной извилины — к возникновению парестезии  

Сопоставление данных о строении проводящих путей глубокой и поверхностной (болевой и температурной) чувствительности

Сопоставляя строение основного моносинаптического пути импульсов бо­левой и температурной чувствительности и путей импульсов глубокой чувс­твительности, можно отметить, что между ними существует определенная общ­ность. Во-первых, оба они трехнейронные; во-вторых, тела первых нейронов того и другого пути находятся в спинномозговых узлах, а тела третьих нейро­нов — в вентролатеральном ядре таламуса; в-третьих, оба пути однажды совер­шают перекрест, вследствие чего все (или почти все) чувствительные импуль­сы, идущие от левой половины тела, достигают коркового конца анализатора общих видов чувствительности, расположенного в правом полушарии, и, на­оборот, импульсы, идущие от правой половины тела, попадают в заднюю цен­тральную извилину левой гемисферы мозга; в-четвертых, импульсы глубокой и поверхностной чувствительности переходят на противоположную сторону, следуя по аксонам вторых нейронов. В то же время существуют и определен­ные различия в строении путей импульсов глубокой и поверхностной чувстви­тельности. Тела вторых нейронов путей импульсов глубокой чувствительности сконцентрированы в ядрах тонких и клиновидных пучков, расположенных в продолговатом мозге. Аксоны их совершают перекрест в стволе мозга (пере­крест медиальной петли), где они располагаются компактно. Тела же вторых нейронов путей болевой и температурной чувствительности распределены но задним рогам всех спинальных сегментов, и их аксоны совершают перекрест раздельно на уровне каждого сегмента по всей длине спинного мозга. Понятно, что повреждение любого участка чувствительных путей может вести к возникновению расстройств чувствительности в той части тела, ре­цепторы которой потеряли связь с корой мозга. Избирательное поражение путей импульсов только глубокой или только болевой и температурной чувс­твительности ведет к возникновению в соответствующей зоне диссоциирован­ных чувствительных расстройств (чувствительность одних видов нарушается, другие виды чувствительности в той же зоне остаются сохранными). Если же патологический очаг находится там, где совместно проходят пути импульсов всех видов чувствительности, то в соответствующей части противоположной половины тела может наступить полная анестезия.

Проводящие пути импульсов болевой и температурной чувствительности

Импульсы болевой и температурной чувствительности возникают под воз­действием адекватных раздражителей в соответствующих рецепторах и следуют в центростремительном направлении по нервным волокнам, представляющим собой дендриты псевдоуниполярных клеток (первые нейроны чувствительных путей), тела которых расположены в спинномозговых узлах. Как и импульсы глубокой чувствительности, они проходят через ветви периферических нервов, их стволы, нервные сплетения, ветви спинномозговых нервов, спинномозго­вые нервы и достигают спинномозговых узлов. Далее импульсы болевой и тем­пературной чувствительности перемещаются по аксонам псевдоуниполярных клеток в спинной мозг. Там они проходят краевую зону Лиссауера и студенис­тое вещество (желатинозную субстанцию Роланди), отдавая по пути анастомо­зы к клеткам этих образований, и заканчиваются у собственных клеток задних рогов спинного мозга, являющихся телами вторых нейронов путей импульсов по­верхностной чувствительности. Аксоны вторых нейронов, пройдя в косом направлении через переднюю спи-нальную спайку двух-трех сегментов, попадают главным образом в боковой канатик противоположной половины спинного мозга, формируя в его передне-латеральной части латеральный спиноталамический проводящий путь (iractus spinothalamics lateralis), который в филогенетическом отношении развивается относительно поздно и в связи с этим иногда именуется неоспинальным тала-мическим трактом. Меньшая часть аксонов вторых нейронов пути, проводя­щих главным образом тактильные и слабо дифференцированные прессорные импульсы от рецепторов кожи, перейдя в спинном мозге на противоположную сторону, формирует передний спиноталамический путь. Латеральный и передний спиноталамические проводящие пути в стволе мозга, располагаются в его покрышке, где примыкают к бульботаламическому пути, образующему медиальную петлю. Заканчивается оба спиноталамические пути в вентролатеральном ядре таламуса, в котором располагаются тела тре­тьих нейронов чувствительных путей, при этом следует отметить, что в случаях некоторых форм патологии импульсы болевой и температурной чувствитель­ности, достигшие таламуса, ощущаются, но не дифференцируются, а воспри­нимаются как болевое ощущение протопатического характера. Дифференци­ация качества этих импульсов в сознании происходит только в тех случаях, когда они достигают коры большого полушария. Переключившись в вентролатеральном ядре таламуса со второго на третий нейрон, импульсы поверхностной чувствительности дальше следуют по тала-мокортикальному пути, ход которого рассмотрен ранее (задняя треть задней ножки внутренней капсулы, лучистый венец, кора задней центральной из­вилины). Импульсы, достигшие коры большого полушария мозга, достаточно тонко дифференцируются. К сказанному можно добавить, что в латеральном спиноталамическом пути наиболее длинные волокна, идущие от низко расположенных сегментов спин­ного мозга, находятся снаружи, что соответствует закону эксцентрического расположения длинных проводящих путей Ауэрбаха—Флотау. Так как волокна латерального спиноталамического пути, проводя болевую и температурную чувствительность, плотно прилежат друг к другу, при его повреждении стра- даст как болевая, так и температурная чувствительность, хотя и не всегда в равной степени.

Проводящие пути импульсов глубокой чувствительности

Для того чтобы под влиянием раздражителя возникло соответствующее ощущение, необходимо возникновение в рецепторах нервных импульсов и преодоление ими пути по цепи нейронов до коры больших полушарий, при этом пути следования импульсов глубокой и поверхностной чувствительности (кроме тактильной) не идентичны. Импульсы тактильной чувствительности проходят частично совместно с импульсами других видов поверхностной чувс­твительности (болевой и температурной), частично вместе с импульсами глу­бокой чувствительности. Правильная интерпретация нарушений чувствительности, выявленных в процессе изучения данных анамнеза и обследования, невозможна без знания функциональной анатомии соматосенсорных путей, связывающих части тела пациента с корой головного мозга. Такие пути, изображенные на схеме, со­стоят, как правило, из трех нейронов, объединенных двумя находящимися в пределах центральной нервной системы синаптическими аппаратами, при этом тело первого сенсорного нейрона располагается в спинномозговом ган­глии или в его аналоге на расположенном на краниальном уровне (в системе черепных нервов). 3.6.2. Проводящие пути импульсов глубокой чувствительности Импульсы, возникающие при раздражении проприорецепторов, располо­женных в мышцах, сухожилиях, связках, суставах, по дендритам первых чувс­твительных нейронов доходят до спинномозговых узлов или подобных им уз­лов, расположенных на краниальном уровне, в которых находятся тела первых нейронов чувствительных путей — псевдоуниполярные клетки. Возникающие в рецепторах нервные импульсы проходят в центростремительном направлении по ветвям, потом по стволу периферического нерва, далее — через нервное сплетение, из которого формируется этот нервный ствол, попадают в передние ветви спинномозгового нерва, участвующего в формировании сплетения, в спинномозговой нерв и, наконец, достигают спинномозгового узла, распо­ложенного на заднем, чувствительном спинномозговом корешке (рис. 3.2). В спинномозговом узле импульс переходит с дендрита псевдоуниполярной клетки на ее аксон. Аксон псевдоуниполярной клетки, пройдя в составе зад­него спинального корешка, попа­дает в спинной мозг. Следует отметить, что аффе­рентные чувствительные волок­на, составляющие задние спи-нальные корешки и окруженные миелиновой оболочкой, образуе­мой леммоцитами (шванновские клетки), входя в спинной мозг, лишаются этой оболочки, которая через короткий промежуток про­должается, но уже оказывается структурой, сформированной за счет олигодендроцитов. В резуль­тате короткий участок (область Редлиха—Оберштейна) нервного волокна в месте вхождения его в спинной мозг оказывается не покрытым   миелиновой   оболоч кой. Этот участок отсутствия миелина в переходной зоне чувствительного нер­вного волокна становится уязвимым при ряде заболеваний, в частности при спинной сухотке. Вошедшие в спинной мозг волокна глубокой чувствительности не заходят в его серое вещество. В спинном мозге от них отходят короткие ветви, участвую­щие в образовании рефлекторных колец миотатических (сухожильных) и над­костничных рефлексов, а также межсегментарных связей. Между тем основная часть аксонов первых нейронов пути глубокой чувствительности участвует в формировании заднего канатика на той же стороне спинного мозга. Таким образом, задний канатик каждой половины спинного мозга состоит из аксонов псевдоуниполярных клеток, несущих импульсы глубокой чувстви­тельности, тела которых находятся в спинномозговых узлах. По нервным волокнам, составляющим задний канатик, проходят импульсы глубокой чувствительности от одноименной половины тела, при этом нервные волокна, несущие импульсы от нижней части одноименной половины тела, образуют так называемый тонкий пучок (fasciculus gracilis, пучок Голля). Начи­ная с уровня Thv| и выше, в заднем канатике спинного мозга к тонкому пучку с латеральной стороны прилежит клиновидный пучок (fasciculus cuneatus, пучок Бурдаха), по которому проходят импульсы глубокой чувствительности от верх­ней части тела (выше метамера Thvl). Общий объем задних канатиков спинно­го мозга постепенно увеличивается по направлению снизу вверх в связи с тем, что на уровне каждого сегмента в них вливается новая порция аксонов псевдо­униполярных клеток, проводящих импульсы глубокой чувствительности. Тонкий и клиновидный пучки, пройдя транзитом через спинной мозг, закан­чиваются в продолговатом мозге, в расположенных на его дорсальной стороне одноименных ядрах (nuclei gracilis et cuneatus), состоящих из тел вторых чувс­твительных нейронов. Аксоны вторых нейронов составляют так называемый бульботаламический путь (tractus bulbothalamicus), который на уровне олив пе­реходит на противоположную сторону, совершая полный перекрест (decussatio lemniscorum), принимая затем участие в формировании медиальной петли. Ме­диальная петля (lemniscus medialis) поднимается вверх, проходя через покрыш­ку моста и среднего мозга и заканчивается (по П. Дуус, 1955) в заднелатераль-ном вентральном ядре таламуса. В этом ядре находятся тела третьих нейронов путей общих видов, в том числе глубокой чувствительности. Аксоны третьих нейронов составляют таламокортикальный путь (tractus thalamocorticalis), ко­торый, следуя к коре, участвует в формировании задней трети задней ножки внутренней капсулы и лучистого венца. Внутренняя капсула (capsula interna) состоит из проводящих путей, располо­женных между таламусом и подкорковыми ядрами (чечевицеобразным ядром и головкой хвостатого ядра). В ней различают три основных отдела: переднюю нож­ку, расположенную между головкой хвостатого ядра и чечевицеобразным ядром; заднюю ножку, находящуюся между таламусом и также чечевицеобразным ядром; и колено — отдел внутренней капсулы, соединяющий переднюю ножку с задней. Кроме того, существует подчичевицеобразная и зачичевицеобразная части внут­ренней капсулы, которые представляют собой продолжение ее задней ножки. Таламокортикальный путь общих видов чувствительности проходит через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы и принимает участие в форми­ровании лучистого венца (corona radialis) большого полушария мозга. В состав лучистого венца входят проводящие пути, связывающие внутреннюю капсу­лу с различными отделами коры постцентральной извилины. Составляющие внутреннюю капсулу проекционные волокна плотно прилежат друг к другу, а направляясь от нее к коре, расходятся в стороны наподобие лучей. Заканчива­ются таламокортикальные пути в коре большого мозга в основном в постцен­тральной извилине, при этом в верхнюю часть поступают импульсы от нижней половины противоположной половины тела, а в нижнюю — от верхней. Таким образом, противоположная половина тела проецируется на постцентральную извилину в перевернутом виде (рис. 3.3). Следует отметить, что лишь часть импульсов проприоцептивной чувстви­тельности достигает коры больших полушарий и осознается. Большинство же их участвует в формировании рефлекторных дуг (колец), замыкающихся на уровне ствола мозга или таламуса, и в обеспечении обратных связей подкор­ковых образований со структурами опорно-двигательного аппарата, контроли­рующими произвольные и автоматизированные двигательные акты, а также в осуществлении рефлекторных действий, обеспечивающих равновесие тела и его устойчивость. Рис. 3.2. Проводящие пути поверх­ностной (красный цвет) и глубокой (синий цвет) чувствительности. 1 — клетка межпозвонкового ганг­лия; 2 — чувствительная клетка зад­него рога; 3 — латеральный спин-но-таламический проводящий путь; 4 — клетка дорсовентрального ядра таламуса; 4 — кора постцентральной извилины; 6 — нежный и клиновид­ный пучки; 7 — ядра нежного и кли­новидного пучков; 8 — медиальная петля. Рис. 3.3. Представительство общих видов чувствительности в проекционной зоне коры — в задней центральной извилине (схема). 1 — глотка; 2 — язык; 3 — челюсти; 4 — нижняя губа; 5 — верхняя губа; 6 — лицо; 7 — нос; 8 — глаза; 9 — I палец кисти; 10 — II палец кисти; И — III и IV пальцы кисти; 12 — V палец кисти; 13 — кисть; 14 — запястье; 15 — предплечье; 16 — локоть; 17 — плечо; 18—20 — шея и туловище; 21 — бедро; 22 — голень; 23 — стопа; 24 — пальцы стопы; 25 — половые органы.

Общие положения

Для того чтобы под влиянием раздражителя возникло соответствующее ощущение, необходимо возникновение в рецепторах нервных импульсов и преодоление ими пути по цепи нейронов до коры больших полушарий, при этом пути следования импульсов глубокой и поверхностной чувствительности (кроме тактильной) не идентичны. Импульсы тактильной чувствительности проходят частично совместно с импульсами других видов поверхностной чувс­твительности (болевой и температурной), частично вместе с импульсами глу­бокой чувствительности. Правильная интерпретация нарушений чувствительности, выявленных в процессе изучения данных анамнеза и обследования, невозможна без знания функциональной анатомии соматосенсорных путей, связывающих части тела пациента с корой головного мозга. Такие пути, изображенные на схеме, со­стоят, как правило, из трех нейронов, объединенных двумя находящимися в пределах центральной нервной системы синаптическими аппаратами, при этом тело первого сенсорного нейрона располагается в спинномозговом ган­глии или в его аналоге на расположенном на краниальном уровне (в системе черепных нервов).

Схематическое изображение участков нарушения чувствительности

Так как локализация расстройств чувствительности и их динамика могут иметь весьма существенное значение в диагностике заболевания и в оценке направленности его развития, выявляемые участки ее нарушений целесооб­разно пометить на теле пациента и тут же перенести на бумагу — на контур­ное схематическое изображение человека, при этом на схему можно наносить различную условную штриховку. Например, участки схемы, соответствующие зоне анестезии, заштриховать горизонтальными линиями, участки гипесте-зии — диагональными (чем более выражена на теле больного степень гипес-тезии, тем гуще наносятся на схему диагональные штрихи). Участки схемы, соответствующие зонам гиперестезии на теле пациента, можно заполнить крестиками, при наличии гипалгезии с гиперпатией диагональные штрихи и крестики на схеме можно чередовать. Суставы, в которых больной не диф­ференцирует пассивные движения вследствие нарушения мышечно-суставной чувствительности, на схеме перечеркиваются. В случае необходимости схематический рисунок может сопровождаться краткими комментариями. Схематические изображения зон нарушений чувс­твительности у пациента, выполненные при его повторных обследованиях, по­могают судить о динамике клинической картины.

Редкие формы нарушения чувствительности

При поражении центральных отделов системы общих видов чувствитель­ности могут выявляться некоторые редко встречающиеся виды ее расстройств. Дизестезия — возникновение ощущения, неадекватного раздражителю: при­косновение воспринимается как боль, болевой раздражитель — как темпера­турный и т.п. Аллодиния — разновидность дизестезии, при которой неболевое раздражение воспринимается как болевое. Полиестезия — одиночное раздра­жение воспринимается как множественное. Аллоестезия — раздражение по своей модальности ощущается адекватно, но проецируется в другом месте. Ал-лохейрия — раздражение ощущается не в месте нанесения, а на симметричном участке противоположной половины тела. Синестезия (соощущение) — воз­никновение при раздражении рецепторов одного из органов чувств, не только адекватных, но и каких-либо иных ощущений. Примером синестезии может быть так называемый цветной слух (способность ощущать цвет слышимых звуков). Вариантом синестезии является синопсия — возникновение опреде­ленных цветовых ощущений при прослушивании музыки.

Исследование сложных видов чувствительности

Сложные виды чувствительности формируются как следствие анализа и синтеза поступающих с периферии элементарных сигналов в ассоциативных зонах коры головного мозга, расположенных преимущественно в ее теменных зонах. К ним относятся чувство локализации, дискриминации, двухмерно-пространственное чувство, стереогноз, чувство массы. Чувство локализации проверяется путем выявления способности больного к определению локализации наносимых ему тактильных раздражений. Больному предлагается указать место прикосновения к его телу. В норме ошибка при этом не должна превышать 1 см. Расстройство чувства локализации называет­ся топанестезией. Чувство дискриминации — способность воспринимать несколько (обычно два) одновременно наносимых раздражений тела. Проверять его можно с по­мощью циркуля Вебера, состоящего из двух заканчивающихся иглами бран-шей, которые можно раздвигать или сближать по градуированной линейке. В норме способность к дискриминации различна на разных участках тела и варьирует в пределах от 1 мм (на языке) до 6—7 см (на коже спины, плеча или бедра). Двухмерно-пространственное чувство, или дермолексия, проверяется путем выяснения способности больного определять характер элементарных геомет­рических фигур (круг, крест, треугольник и т.п.), цифр или букв, которые об­следующий вычерчивает тупым предметом (спичка, карандаш и т.п.) на коже пациента. Невозможность больного дифференцировать вычерчиваемые на его коже буквы или цифры иногда называют грйфостезией. Трехмерно-пространственное чувство, или стереогноз, определяется сле­дующим образом. В руку закрывшего глаза пациента с сохранным воспри­ятием элементарных ощущений вкладывается тот или иной знакомый ему предмет (монета, канцелярская скрепка, ключ, английская булавка и т.п.), при этом ему предлагается ощупать предмет и назвать его. Расстройство стереогноза — астереогноз> или нарушение трехмерно-пространственного чувства. Чувство массы, или парестезия, — способность больного дифференциро­вать массу различных предметов. При проверке его целесообразно пользовать­ся идентичными по размеру и форме предметами, имеющими разную массу. В норме заметным оказывается изменение массы на 1/40.

Исследование глубокой (проприоцептивной) чувствительности и ее расстройств

К глубокой чувствительности принято относить мышечно-суставное чувс­тво, чувство давления и вибрационную чувствительность. Расстройство глубокой мышечно-суставной чувствительности ведет к нару­шению обратной афферентации, позволяющей обеспечивать контроль за хо­дом выполнения любого двигательного акта. В результате возникает наруше­ние статики и своеобразная форма двигательных расстройств — сенситивная атаксия. Мышечно-суставное чувство, или чувство положения частей тела в пространстве при движениях (кинестезия), проверяется путем выяснения способности пациента определять характер пассивных движений в различных суставах, производимых обследующим. Обычно раньше обнаруживается рас­стройство мышечно-суставной чувствительности в дистальных отделах конеч­ностей, прежде всего в пальцах (в межфаланговых суставах). При проверке мышечно-суставной чувствительности обследующий меня­ет положение пальцев больного, который при этом должен, прикрыв глаза, сообщить, какой палец и в какую сторону смещается. Вариантом проприо­цептивной чувствительности является кинестетическая кожная чувствитель­ность — способность ощущать и дифференцировать направление смещения кожной складки — симптом Байера (Ваеуег Н., род. в 1875 г.). Этим обычно пользуются при выяснении состояния глубокой чувствительности на лице и туловище — кинестетической кожной чувствительности. Чувство давления, или пиестезия, — способность ощущать и дифференциро­вать давление на покровные ткани. Проверяется путем надавливания с разной силой на кожу больного пальцем или помещением на нее специальных гирек, позволяющих получить количественную характеристику чувствительности, В норме на разных участках кожи человек ощущает давление от 0,002 г (на лбу, виске, волярной поверхности предплечья) до 1 г (на ногтях). При про­верке этого вида чувствительности можно оказывать давление на мышцы или сухожилие. Вибрационной чувствительностью, или сейсмостезией, называется способ­ность ощущать вибрацию. Для ее проверки пользуются камертоном (обыч­но С-256). Ножка звучащего камертона устанавливается на кожу над костью. Выясняется, ощущает ли больной вибрацию камертона, и если ощущает, то в течение какого периода. Сведения о вибрационной чувствительности пациента обследующий обычно может сопоставлять с аналогичными ее показателями у себя. Имеет значение выявление выраженного уменьшения длительности ощущения вибрации.

Исследование простых видов поверхностной чувствительности и ее расстройств

Поверхностная чувствительность — способность ощущать раздражения по­верхностных тканей (кожи, слизистых оболочек). К ней относятся болевая, температурная и тактильная чувствительность. В процессе исследования болевой чувствительности исследуется реакция пациента на болевое раздражение его покровных тканей. Обычно пользуют­ся иглой, нанося ею легкие, идентичные по интенсивности уколы и сопос­тавляя реакцию пациента на симметричных участках покровных тканей, на проксимальных и дистальных отделах конечностей; пациент при этом должен внимательно анализировать свои ощущения и информировать о них врача. При проверке болевой чувствительности, кроме информации от больного об ощущениях («остро», «острее», «тупо», «больно» и т.п.), следует учитывать его мимику, рефлекторное напряжение мышц, поведенческую и вегетативные реакции на болевые раздражители, так как это позволяет иногда в какой-то степени объективизировать даваемую больным информацию о своих ощуще­ниях. Понижение болевой чувствительности называют гипалгезией, отсутствие бо­левых ощущений — аналгезией (вариант анестезии, при которой нарушаются и другие виды чувствительности). Если ощущение при нанесении болевых раз­дражений представляется чрезмерно выраженным, можно говорить о наличии у больного гипералгезии. В тех случаях, когда при оценке чувствительности выявляется повышение порога болевых ощущений, а усиленное по интенсив­ности сверхпороговое раздражение вызывает взрывчатое, разлитое, трудно ло­кализуемое болевое ощущение, иногда имеющее жгучий (протопатический, вегетативный) оттенок, то говорят о наличии гипалгезии в сочетании с гипер-патией. Температурную чувствительность проверяют обычно, прикасаясь к коже больного предметами с разной температурой поверхности, при этом удобно пользоваться пробирками с холодной и горячей водой. Понижение темпе­ратурной чувствительности обозначается как термгипестезия, повышение — термгиперестезия, утрата температурной чувствительности — терманестезия. Тактильную чувствительность, или осязание, чувство прикосновения, иссле­дуют путем прикосновения к покровным тканям пациента ваткой или мягкой кисточкой. К поверхностной чувствительности можно отнести и еигрестезию — чувство влажности, которое иногда рассматривается как следствие сочетания тактиль­ного и температурного раздражения.  

Adblock detector