Рубрика «РАССТРОЙСТВА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ И ИХ ВЫЯВЛЕНИЕ»

РАССТРОЙСТВА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ И ИХ ВЫЯВЛЕНИЕ

Схематическое изображение участков нарушения чувствительности

Так как локализация расстройств чувствительности и их динамика могут иметь весьма существенное значение в диагностике заболевания и в оценке направленности его развития, выявляемые участки ее нарушений целесооб­разно пометить на теле пациента и тут же перенести на бумагу — на контур­ное схематическое изображение человека, при этом на схему можно наносить различную условную штриховку. Например, участки схемы, соответствующие зоне анестезии, заштриховать горизонтальными линиями, участки гипесте-зии — диагональными (чем более выражена на теле больного степень гипес-тезии, тем гуще наносятся на схему диагональные штрихи). Участки схемы, соответствующие зонам гиперестезии на теле пациента, можно заполнить крестиками, при наличии гипалгезии с гиперпатией диагональные штрихи и крестики на схеме можно чередовать. Суставы, в которых больной не диф­ференцирует пассивные движения вследствие нарушения мышечно-суставной чувствительности, на схеме перечеркиваются. В случае необходимости схематический рисунок может сопровождаться краткими комментариями. Схематические изображения зон нарушений чувс­твительности у пациента, выполненные при его повторных обследованиях, по­могают судить о динамике клинической картины.

Редкие формы нарушения чувствительности

При поражении центральных отделов системы общих видов чувствитель­ности могут выявляться некоторые редко встречающиеся виды ее расстройств. Дизестезия — возникновение ощущения, неадекватного раздражителю: при­косновение воспринимается как боль, болевой раздражитель — как темпера­турный и т.п. Аллодиния — разновидность дизестезии, при которой неболевое раздражение воспринимается как болевое. Полиестезия — одиночное раздра­жение воспринимается как множественное. Аллоестезия — раздражение по своей модальности ощущается адекватно, но проецируется в другом месте. Ал-лохейрия — раздражение ощущается не в месте нанесения, а на симметричном участке противоположной половины тела. Синестезия (соощущение) — воз­никновение при раздражении рецепторов одного из органов чувств, не только адекватных, но и каких-либо иных ощущений. Примером синестезии может быть так называемый цветной слух (способность ощущать цвет слышимых звуков). Вариантом синестезии является синопсия — возникновение опреде­ленных цветовых ощущений при прослушивании музыки.

Исследование сложных видов чувствительности

Сложные виды чувствительности формируются как следствие анализа и синтеза поступающих с периферии элементарных сигналов в ассоциативных зонах коры головного мозга, расположенных преимущественно в ее теменных зонах. К ним относятся чувство локализации, дискриминации, двухмерно-пространственное чувство, стереогноз, чувство массы. Чувство локализации проверяется путем выявления способности больного к определению локализации наносимых ему тактильных раздражений. Больному предлагается указать место прикосновения к его телу. В норме ошибка при этом не должна превышать 1 см. Расстройство чувства локализации называет­ся топанестезией. Чувство дискриминации — способность воспринимать несколько (обычно два) одновременно наносимых раздражений тела. Проверять его можно с по­мощью циркуля Вебера, состоящего из двух заканчивающихся иглами бран-шей, которые можно раздвигать или сближать по градуированной линейке. В норме способность к дискриминации различна на разных участках тела и варьирует в пределах от 1 мм (на языке) до 6—7 см (на коже спины, плеча или бедра). Двухмерно-пространственное чувство, или дермолексия, проверяется путем выяснения способности больного определять характер элементарных геомет­рических фигур (круг, крест, треугольник и т.п.), цифр или букв, которые об­следующий вычерчивает тупым предметом (спичка, карандаш и т.п.) на коже пациента. Невозможность больного дифференцировать вычерчиваемые на его коже буквы или цифры иногда называют грйфостезией. Трехмерно-пространственное чувство, или стереогноз, определяется сле­дующим образом. В руку закрывшего глаза пациента с сохранным воспри­ятием элементарных ощущений вкладывается тот или иной знакомый ему предмет (монета, канцелярская скрепка, ключ, английская булавка и т.п.), при этом ему предлагается ощупать предмет и назвать его. Расстройство стереогноза — астереогноз> или нарушение трехмерно-пространственного чувства. Чувство массы, или парестезия, — способность больного дифференциро­вать массу различных предметов. При проверке его целесообразно пользовать­ся идентичными по размеру и форме предметами, имеющими разную массу. В норме заметным оказывается изменение массы на 1/40.

Исследование глубокой (проприоцептивной) чувствительности и ее расстройств

К глубокой чувствительности принято относить мышечно-суставное чувс­тво, чувство давления и вибрационную чувствительность. Расстройство глубокой мышечно-суставной чувствительности ведет к нару­шению обратной афферентации, позволяющей обеспечивать контроль за хо­дом выполнения любого двигательного акта. В результате возникает наруше­ние статики и своеобразная форма двигательных расстройств — сенситивная атаксия. Мышечно-суставное чувство, или чувство положения частей тела в пространстве при движениях (кинестезия), проверяется путем выяснения способности пациента определять характер пассивных движений в различных суставах, производимых обследующим. Обычно раньше обнаруживается рас­стройство мышечно-суставной чувствительности в дистальных отделах конеч­ностей, прежде всего в пальцах (в межфаланговых суставах). При проверке мышечно-суставной чувствительности обследующий меня­ет положение пальцев больного, который при этом должен, прикрыв глаза, сообщить, какой палец и в какую сторону смещается. Вариантом проприо­цептивной чувствительности является кинестетическая кожная чувствитель­ность — способность ощущать и дифференцировать направление смещения кожной складки — симптом Байера (Ваеуег Н., род. в 1875 г.). Этим обычно пользуются при выяснении состояния глубокой чувствительности на лице и туловище — кинестетической кожной чувствительности. Чувство давления, или пиестезия, — способность ощущать и дифференциро­вать давление на покровные ткани. Проверяется путем надавливания с разной силой на кожу больного пальцем или помещением на нее специальных гирек, позволяющих получить количественную характеристику чувствительности, В норме на разных участках кожи человек ощущает давление от 0,002 г (на лбу, виске, волярной поверхности предплечья) до 1 г (на ногтях). При про­верке этого вида чувствительности можно оказывать давление на мышцы или сухожилие. Вибрационной чувствительностью, или сейсмостезией, называется способ­ность ощущать вибрацию. Для ее проверки пользуются камертоном (обыч­но С-256). Ножка звучащего камертона устанавливается на кожу над костью. Выясняется, ощущает ли больной вибрацию камертона, и если ощущает, то в течение какого периода. Сведения о вибрационной чувствительности пациента обследующий обычно может сопоставлять с аналогичными ее показателями у себя. Имеет значение выявление выраженного уменьшения длительности ощущения вибрации.

Исследование простых видов поверхностной чувствительности и ее расстройств

Поверхностная чувствительность — способность ощущать раздражения по­верхностных тканей (кожи, слизистых оболочек). К ней относятся болевая, температурная и тактильная чувствительность. В процессе исследования болевой чувствительности исследуется реакция пациента на болевое раздражение его покровных тканей. Обычно пользуют­ся иглой, нанося ею легкие, идентичные по интенсивности уколы и сопос­тавляя реакцию пациента на симметричных участках покровных тканей, на проксимальных и дистальных отделах конечностей; пациент при этом должен внимательно анализировать свои ощущения и информировать о них врача. При проверке болевой чувствительности, кроме информации от больного об ощущениях («остро», «острее», «тупо», «больно» и т.п.), следует учитывать его мимику, рефлекторное напряжение мышц, поведенческую и вегетативные реакции на болевые раздражители, так как это позволяет иногда в какой-то степени объективизировать даваемую больным информацию о своих ощуще­ниях. Понижение болевой чувствительности называют гипалгезией, отсутствие бо­левых ощущений — аналгезией (вариант анестезии, при которой нарушаются и другие виды чувствительности). Если ощущение при нанесении болевых раз­дражений представляется чрезмерно выраженным, можно говорить о наличии у больного гипералгезии. В тех случаях, когда при оценке чувствительности выявляется повышение порога болевых ощущений, а усиленное по интенсив­ности сверхпороговое раздражение вызывает взрывчатое, разлитое, трудно ло­кализуемое болевое ощущение, иногда имеющее жгучий (протопатический, вегетативный) оттенок, то говорят о наличии гипалгезии в сочетании с гипер-патией. Температурную чувствительность проверяют обычно, прикасаясь к коже больного предметами с разной температурой поверхности, при этом удобно пользоваться пробирками с холодной и горячей водой. Понижение темпе­ратурной чувствительности обозначается как термгипестезия, повышение — термгиперестезия, утрата температурной чувствительности — терманестезия. Тактильную чувствительность, или осязание, чувство прикосновения, иссле­дуют путем прикосновения к покровным тканям пациента ваткой или мягкой кисточкой. К поверхностной чувствительности можно отнести и еигрестезию — чувство влажности, которое иногда рассматривается как следствие сочетания тактиль­ного и температурного раздражения.  

Виды расстройств чувствительности

Приступая к исследованию чувствительности, необходимо расспросить па­циента об ощущениях, которые возникают в тех или иных частях его тела спонтанно. Надо выяснить, не беспокоят ли его спонтанные боли, и если они есть, то следует уточнить их локализацию, характер, интенсивность, узнать, постоянны они или же возникают эпизодически, периодически, каковы их особенности, продолжительность и т.д. Наличие боли может влиять на мими­ку, настроение больного, вести к ограничению его двигательной активности, общим или локальным вегетативным реакциям. Спонтанная боль обычно сигнализирует о наличии неблагополучия, нередко грозящего целостности тканей. В связи с этим еще в древности считали, что боль — страж организма. Однако не всегда имеется соответствие между зна­чимостью патологического процесса и сопутствующей ему болью. Так, при некоторых заболеваниях (туберкулез, опухоль, инфаркт мозга и др.) болевые сигналы могут отсутствовать или оказываются запоздалыми; в других случаях они чрезмерно интенсивны, мучительны, хотя причина их не представляет опасности для организма (например, боль при невралгии тройничного нерва, фантомные боли, каузалгия). Боль может быть а) локальной — в месте непосредственного раздражения болевых рецепторов; б) upрадиирующей — связанной с распространением бо­левых импульсов за пределы зоны раздражения (например, при пульпите боль может охватывать всю зону иннервации тройничного нерва); в) проекцион­ной — болевое ощущение не совпадает с местом раздражения, а возникает дистальнее его (так, например, при раздражении заднего спинномозгового корешка возникает боль на отдалении в соответствующем ему сегменте тела в одноименном дерматоме, миотоме, склеротоме); г) отраженной — можно рассматривать как вариант проекционной боли [например, при заболеваниях внутренних органов болевые ощущения возникают на определенном участке тела (зоны Захарьина—геда), иннервация которых обеспечивается тем же сег­ментом спинного мозга]. Обычно особенно интенсивна и мучительна симпаталгия — боль, при кото­рой ярко выражены признаки раздражения симпатических вегетативных струк­тур, при этом боль — жгучая, локализация ее затруднена, выражены проявле­ния ирритации. Симпаталгия, как правило, сопровождается вазомоторными и трофическими расстройствами, интенсивными эмоциональными реакциями. Выраженная интенсивность боли характерна и для невралгии, которой обычно свойственны и элементы симпаталгии. В классических случаях не­вралгия проявляется краткими пароксизмами (обычно в пределах 2 мин), но воспринимается боль как острейшая, стреляющая, пронизывающая, жгучая, при этом характерно наличие курковых, или триггерных, зон, раздражением которых могут провоцироваться болевые приступы. Спонтанно возникающую боль следует отличать от болезненности, кото­рая представляет собой спровоцированное болевое ощущение. Спровоциро­вать болезненность тканей может пальпация, давление; болезненность суста­вов — движение и т.д. Сходное с болью своеобразное ощущение — чувство зуда, возникающее в коже спонтанно или при некоторых кожных и общих, влияющих на процессы метаболизма, заболеваниях. Проводящие пути, обеспечивающие передачу это­го вида чувствительности, проходят в составе переднего спиноталамического пути. Зуд имеет много общего с хронической болью, но отличается от нее своей природой, его провоцируют, блокируют и потенцируют определенные специфические факторы. Провоцируют зуд раздражающие нервные оконча­ния и обеспечивающие формирование соответствующих нервных импульсов гистамин и протеазы, выделяемые при воспалительных процессах в коже (при дерматозах). Чувство зуда может иметь определенную диагностическую зна- чимость, например при таких патологических состояниях, как хроническая почечная недостаточность, болезни печени и желчных путей, полицитемия, болезнь Ходжкина, лейкозы, лимфомы, миеломатоз, железодефицитная ане­мия, гипер- и гипотиреоз, сахарный диабет, паразитарные инвазии, аллергия. Появление зуда может провоцироваться токсическим действием некоторых лекарственных средств, многими болезнями кожи, опоясывающим лишаем (herpes zoster), некоторыми злокачественными опухолями, дисметаболически-ми расстройствами, особенно часто возникающими в преклонном возрасте.

Принципы исследования чувствительности

Состояние различных видов чувствительности исследуется путем изучения реакции пациента на соответствующие раздражители. Во время оценки обших видов чувствительности пациента обычно просят закрыть глаза. В процессе обследования как от врача, так и от больного требуется терпение и неослаб­ное внимание. Формулировать задаваемые пациенту вопросы надо так, чтобы в них не было элементов внушения. Исследуя чувствительность, желательно постоянно сопоставлять ответы пациента при идентичных раздражениях сим­метричных участков его тела. О состоянии чувствительности врачу приходится судить главным образом по субъективной оценке пациентом своих ощущений, возникающих при раздражении у него рецепторных зон разной модальности. В связи с этим следует учитывать особенности личности пациента, его общее состояние (утомление, депрессия и пр.), уровень его сознания (оглушение, со­стояние сонливости и пр.), а также выраженность возникающих под влиянием наносимых ему раздражений вегетативных реакций. Если этого требует состо­яние пациента, исследование его чувствительности надо проводить в несколь­ко приемов. В процессе обследования пациента у него может быть выявлены разнооб­разные изменения чувствительности, при этом возможно понижение порога болевой чувствительности, и тогда пациент ощущает боль при меньшей, чем в норме, интенсивности болевого раздражения, а его выносливость к болевому раздражению оказывается сниженной. Если же порог болевой чувствительнос­ти повышен, то переносимость болевого раздражения нарастает. Следствием понижения порога чувствительности могут быть гиперестезия — неадекватное наносимому раздражителю избыточное по интенсивности ощу­щение. При повышении порога восприятия возникает гипестезия — снижение чувствительности. Отсутствие чувствительности, обычно являющееся следс­твием денервации, обозначается как анестезия. Парестезией принято называть спонтанно возникающее неприятное ощущение, которое по своему характеру на­поминает тактильное. Описывая парестезии, пациенты сравнивают их с ощу­щением ползания мурашек, онемением, покалыванием, жжением и т.п.

Adblock detector