ОСНОВНЫЕ ВАРИАНТЫ НАРУШЕНИЯ ОБЩИХ ВИДОВ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ И ИХ ЗНАЧЕНИЕ В ТОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ

Зона и характер выявляемых у пациента нарушений чувствительности могут содействовать решению вопроса о локализации имеющегося у него патологи­ческого очага. Топическая диагностика, несомненно, станет более достовер-

ной, если при этом будут учитываться сведения и о других изменениях невро­логического статуса, сопутствующих расстройствам чувствительности.

При поражении различных уровней системы обших видов чувствительнос­ти характерны определенные неврологические синдромы.

1)  Периферические нервы, чувствительные или смешанные, имеющие в сво­ем составе волокна, обеспечивающие чувствительную иннервацию определен­ных участков тела. Эти участки не соответствуют дерматомам в связи с тем, что большинство периферических нервов (исключение составляют лишь меж­реберные нервы) формируются в нервных сплетениях, функционально связан­ных с несколькими сегментами спинного мозга, расположенными по соседс­тву друг с другом. Выявив расстройство чувствительности в зоне иннервации определенного периферического нерва (или нервов), можно говорить о нали­чии у больного неврального варианта нарушения чувствительности по перифе­рическому типу и, таким образом, определить пострадавший нерв (рис. 3.4а, правая половина тела человека).

По периферическому нерву от определенной части тела проходят импульсы всех видов чувствительности, поэтому при его тотальном поражении в соот­ветствующей зоне наступает снижение или полное выпадение всех видов чувс­твительности (гипестезия или анестезия). Однако в связи с тем, что иногда в периферическом нерве могут избирательно поражаться преимущественно во­локна определенной модальности, степень нарушения разных видов чувстви­тельности в зоне иннервации пораженного нерва может быть неодинаковой. Кроме того, надо иметь в виду, что эта зона отчасти перекрывается располо­женными по соседству территориями, иннервируемыми соседними нервами, поэтому даже рассечение периферического нерва обычно проявляется анесте­зией только в центральной (автономной) части иннервируемой им зоны.

В связи с тем, что большинство периферических нервов являются смешан­ными (содержат чувствительные, двигательные и вегетативные волокна), в зоне, иннервируемой пораженным нервом, одновременно с чувствительными возможны двигательные и вегетативные расстройства.

2)  Поражение нервного сплетения ведет к нарушению чувствительности и других функций в зонах, иннервируемых периферическими нервами, форми­рующимися в этом сплетении.

3)  При множественном поражении днстальных отделов периферических нервов (полиневропатии) чувствительность обычно оказывается нарушенной в симмет­ричных частях конечностей «по типу перчаток и носков». Такое расстройство можно назвать дистальным (полиневритическим) вариантом нарушения чувс­твительности по периферическому типу (рис. 3.5а).

При этом варианте расстройства чувствительности в тех же дистальных от­делах конечностей возможны двигательные нарушения (периферические дис-тальные парезы) и вегетативные расстройства.

4)  При поражении задних корешков расстройства чувствительности возника­ют в зоне соответствующих дерматомов (см. рис. 3.46 и 3.6). В них нарушаются все виды чувствительности (корешковый, или сегментарный, вариант нарушения чувствительности). В случае поражения спинномозговых нервов такие нару­шения чувствительности могут сочетаться с нарушением двигательных мышц соответствующих миотомов. Расстройства чувствительности при поражении спинномозговых нервов и/или задних спинальных корешков, при этом надо иметь в виду, что если поражен один спинномозговой нерв или задний коре­шок, то нарушения чувствительности могут не выявляться в связи с перекры-

тием одноименного с ними дерматома соседними дерматомами, иннервация которых сохранена.

На туловище человека зоны дерматомов (корешковые зоны) являются опо­ясывающими, тогда как на конечностях они располагаются в продольном на­правлении. Дерматомы, соответствующие последним крестцовым и копчико­вым сегментам (S3 —Со1, Со2 ), находятся в анальной зоне. Для того чтобы понять, почему дерматомы расположены таким образом, можно представить человека в позе, обычной для его четвероногих предков (рис. 3.6). В таком положении человека можно отметить, что дерматомы у него расположены пос­ледовательно и почти параллельно друг другу.

ОСНОВНЫЕ

Рис. 3.4. Зоны кожной чувствительности, обеспечиваемые периферическими нервами (на правой половине схематического изображения человека) и сегментами спинного мозга (на левой стороне той же схемы).

а — передняя поверхность тела человека: 1 — глазной нерв (I ветвь V черепного нерва); 2 — верхнечелюстной нерв (II ветвь V черепного нерва); 3 — нижнечелюстной нерв

Представить себе (хотя бы ориентировочно) расположение любого дерма-тома на теле человека можно, запомнив места нахождения некоторых из них: дерматомы С1—С2 занимают волосистую часть головы позади теменных бугров. Дерматом С3 — область ушной раковины и шеи, C4 — надплечье, дермато­мы C5—Th2 находятся на руке, дерматом Th5— на уровне сосков, Th7 — на уровне реберной дуги, Th10 — на уровне пупка, Th12 —L1 — в области паховой складки. L2—S2 — на ноге, S3_Со1 Со2— в анальной области.

Следует отметить, что на практике приходится часто сталкиваться с забо­леваниями, обусловливающими раздражение спинномозговых нервов и спи-нальных корешков и проявляющимися клинически исключительно или пре­имущественно болями в зоне соответствующих сегментов тела.

5) При поражении задних рогов спинного мозга (в связи с нарушением фун­кции расположенных здесь тел вторых нейронов путей болевой и темпера­турной чувствительности) возникает один из вариантов нарушения чувстви­тельности по диссоциированному типу — нарушается болевая и температурная чувствительность в соответствующих пораженным сегментам спинного мозга дерматомах на той же стороне тела (см. рис. 3.56). Глубокая чувствительность при этом остается сохранной, так как пути проведения импульсов глубокой чувствительности, войдя в спинной мозг, минуют его серое вещество и учас­твуют в формировании задних канатиков. В связи с тем, что избирательное поражение сегментов спинного мозга характерно для сирингомиелии, этот тип расстройства чувствительности нередко называют еще и сирингомиелитическим типом. При сирингомиелии нарушения чувствительности, заштрихованные на схематическом рисунке человека, иногда напоминают описанную В. К. Ротом полукуртку (симптом Рота, см. рис. 3.5 б) или куртку.

(III ветвь V черепного нерва); 4 — поперечный нерв шеи; 5 — подключичные нервы (латеральные, промежуточные, медиальные); 6 — подмышечный нерв; 7 — медиальный кожный нерв плеча; 8 — задний кожный нерв плеча; 8а — межреберно-плечевой нерв; 9 — медиальный кожный нерв предплечья, 10 — латеральный кожный нерв предпле­чья; 11 — лучевой нерв; 12 — срединный нерв; 13 — локтевой нерв; 14 — латеральный кожный нерв бедра; 15 — передняя ветвь запирательного нерва; 16 — передние кожные ветви бедренного нерва; 17 — общий малоберцовый нерв; 18 — подкожный нерв (ветвь бедренного нерва); 19 — поверхностный малоберцовый нерв; 20 — глубокий малобер­цовый нерв; 21 — бедренно-половой нерв; 22 — подвздошно-паховый нерв; 23 — пере­дняя кожная ветвь подвздошно-подчревного нерва; 24 — передние кожные ветви меж­реберных нервов; 25 — латеральные кожные ветви межреберных нервов, б — задняя поверхность тела человека: 1 — большой затылочный нерв; 2 — малый за­тылочный нерв; 3 — большой ушной нерв; 4 — поперечный нерв шеи; 5 — подзаты-лочный нерв; 6 — латеральные надключичные нервы; 7 — медиальные кожные нервы (от задних ветвей грудных нервов); 8 — латеральные кожные нервы (от задних ветвей грудных нервов); 9 — подмышечный нерв; 9а — межреберно-плечевой нерв; 10 — ме­диальный кожный нерв плеча; 11 — задний кожный нерв плеча; 12 — медиальный кож­ный нерв предплечья; 13 — задний кожный нерв предплечья; 14 — латеральный кож­ный нерв предплечья; 15 — лучевой нерв, 16 — срединный нерв; 17 — локтевой нерв; 18 — латеральная кожная ветвь подвздошно-подчревного нерва; 19 — латеральный кож­ный нерв бедра; 20 — передние кожные ветви бедренного нерва; 21 — запирательный нерв; 22 — задний кожный нерв бедра; подошвенный нерв; 23 — общий малоберцовый нерв; 24 — поверхностный малоберцовый нерв; 25 — подкожный нерв; 26 — икронож­ный нерв; 27 — латеральный большеберцовый нерв; 28 — медиальный подошвенный нерв; 29 — большеберцовый нерв.

ОСНОВНЫЕ

Рис. 3.5. Типы расстройства об­щих видов чувствительности. а — полиневритический; б — сег­ментарный; в — проводниковый; г — альтернирующий; д — кап-сулярный (гемитип). Зоны на­рушенной чувствительности за­штрихованы.

Рис. 3.6. Расположение дерматомов на теле человека.

6)  Поражение заднего канатика спин­ного мозга, состоящего из аксонов псев­доуниполярных клеток, проводящих импульсы глубокой чувствительности, ведет к нарушению мышечно-сустав-ной, вибрационной и отчасти тактиль­ной чувствительности на той же стороне тела больного ниже уровня локализации патологического очага. В таких случаях обычно говорят о нарушении чувстви­тельности по заднеканатиковому (задне-столбовому) типу. В связи с тем, что что поражение задних канатиков спинного мозга обычно имеет место при спинной сухотке (tabes dorsalis), заднестолбовой тип чувствительных расстройств нередко называется еще и табетическим типом.

7)  Поражение бокового канатика спин­ного мозга ведет к нарушению функции расположенного в нем латерального спиноталамического пути, проводящего

импульсы болевой и температурной чувствительности и состоящего из аксо­нов вторых нейронов, тела которых находятся в задних рогах противополож­ной патологическому очагу половине спинного мозга, при этом на стороне, противоположной патологическому очагу, с уровня на 2—3 дерматома ниже очага поражения возникает нарушение болевой и температурной чувствитель­ности по проводниковому типу.

Следует иметь в виду, что в соответствии с законом эксцентрического рас­положения длинных проводящих путей в спиноталамическом проводящем пути аксоны нейронов, тела которых расположены в нижних отделах спинно­го мозга, находятся снаружи. Поэтому, если страдает только наружная часть спиноталамического пути, то чувствительные расстройства появляются снача­ла в нижних отделах противоположной половины тела, иннервация которых обеспечивается за счет низко расположенных сегментов спинного мозга. При дальнейшем давлении снаружи на спиноталамический путь нарушения чувс­твительности нарастают снизу вверх и почти достигают уровня локализации патологического процесса.

Если же патологический процесс распространяется по поперечнику спи­ноталамического пути, переходя с медиальных его отделов на латеральные, то расстройства болевой и температурной чувствительности возникают на проти­воположной половине тела: сначала в дерматоме, близком к уровню пораже­ния спинного мозга, а затем постепенно спускаются вниз. Эта закономерность особенно существенна при дифференциальной диагностике между процессами, сдавливающими спинной мозг снаружи или исходящими из центральных отде­лов спинного мозга (интрамедуллярными), в частности между экстрамедулляр­ными и интрамедуллярными внугрипозвоночными новообразованиями.

8) Поражение ствола мозга на уровне медиальной петли, выше места сбли­жения путей глубокой и поверхностной чувствительности, ведет к расстройс­тву всех видов чувствительности на противоположной патологическому очагу половине тела, так как при этом оказывается нарушенной функция аксонов

вторых нейронов, подвергшиеся ранее перекресту. При частичном поражении медиальной петли на противоположной патологическому очагу половине тела может быть нарушена преимущественно глубокая или поверхностная чувстви­тельность. Локализация патологического очага в стволе мозга обычно ведет к одновременному поражению расположенных на уровне патологического очага ядер и корешков черепных нервов. В результате возникает альтернирующий (перекрестный) синдром., характер которого зависит от уровня расположения патологического очага в стволе мозга, при этом на стороне патологического очага нарушается функция того или иного черепного нерва, а на противополож­ной стороне возникает проводниковое расстройство всех видов чувствительнос­ти по гемитипу.

9)  При поражении таламуса, являющегося своеобразным коллектором всех видов чувствительности, на стороне, противоположной патологическому оча­гу, могут нарушаться все виды чувствительности, при этом обычно обращает на себя внимание особенная выраженность расстройств глубокой и тактиль­ной чувствительности. Поражение таламуса может вести к возникновению в противоположной половине тела своеобразных, трудно локализуемых мучи­тельных болей жгучего характера, известных как таламические боли, которые обычно сочетаются с гиперпатией, а иногда и с дизестезией. Кроме того, в связи с нарушением глубокой чувствительности на стороне, противоположной патологическому очагу, могут быть непроизвольные движения по типу псевдо­атетоза, при этом характерен симптом таламической руки.

10)  В случаях поражения задней трети заднего бедра внутренней капсулы, состо­ящей из аксонов третьих нейронов путей общих видов чувствительности, тела которых находятся в вентролатеральном ядре таламуса, возникают расстройс­тва всех видов чувствительности на противоположной патологическому очагу половине тела (гемигипестезия или гемианестезия). В таких случаях обычно говорят о нарушении чувствительности по капсулярному типу (см. рис. 3.5 д). Нередко они сочетаются с центральными гемипарезом или гемиплегией, а иногда и с гемианопсией на той же стороне (синдром трех «геми»).

11)  Патологический очаг в белом веществе полушария головного мозга в области лучистого венца также может обусловить расстройства всех видов чувс­твительности на противоположной стороне тела. Ввиду веерообразного рас­сеивания проводящих путей, идущих в составе лучистого венца, чем ближе к коре локализуется патологический очаг, тем обычно менее обширной оказы­вается зона чувствительных нарушений.

12) Для поражения проекционной зоны коры большого полушария, локали­зующейся в постцентральной извилине, также характерно возникновение рас­стройства чувствительности на стороне, противоположной патологическому очагу. Ввиду большой протяженности задней центральной извилины прихо­дится иметь дело с очагами, поражающими какую-то ее часть. Это ведет к возникновению расстройств чувствительности по монотипу (нарушение чувс­твительности отмечается лишь в какой-то части противоположной половины тела — на руке, ноге, лице).

Раздражение постцентральной извилины может обусловить возникновение на противоположной половине тела локальных парестезии, которые возника­ют в части тела, проецируемой на раздражаемый участок коры. Так, например, раздражение коры в верхней части правой постцентральной извилины может привести к возникновению парестезии в левой ноге, раздражение коры в ниж­ней части левой постцентральной извилины — к возникновению парестезии

 

Adblock detector