РАССТРОЙСТВА ВЗОРА

В норме взор всегда содружественный, при этом глазные яблоки всегда совершают лишь сочетанные движения. Для оценки состояния взора больного просят следить за предметом, перемещающимся перед его глазами в горизон­тальном, вертикальном и диагональных направлениях. В норме при макси­мальном повороте взора в стороны край роговицы (область лимба) подходит к вн>тренней или наружной спайке век, хотя иногда между ними может ос­таваться участок белковой оболочки шириной до 2 мм. Отклонение глаз при повороте взора вверх должно быть до 45°, вниз — от 20 до 45°.

Парез или паралич взора — нарушение содружественных движений глаз­ных яблок, проявляется ограничением или невозможностью содружествен­ных движений глазных яблок в горизонтальной или вертикальной плоскости (рис. 30.1).

Паралич взора возможен при нарушении функции коры заднего отдела вто­рой лобной извилины, поля 8, по Бродману (корковый центр взора), обеспечи­вающей поворот взора в противоположную сторону. Корковый паралич взора обычно сочетается с гемипарезом на противоположной патологическому очагу стороне. При повреждении коркового центра взора (инфаркт мозга, кровоиз­лияние) больной не может произвольно отвести глазные яблоки в сторону, противоположную очагу поражения, при этом они оказываются повернутыми в сторону патологического очага (больной «смотрит на очаг и отворачивается от парализованных конечностей»). Это обусловлено тем, что при нарушении функций коркового центра взора и связанных с ним надъядерных путей пре­кращаются нисходящие нервные влияния на мостовой центр взора, медиаль-

 

 

Рис. 30.1. Обеспечение содружественного движения взора в горизонтальной плос­кости влево.

1 — вторая извилина правой лобной доли (корковый центр взора); 2 — переднее бедро внутренней капсулы; 3 — мостовой центр взора в ретикулярной формации моста; 4 — ядро отводящего нерва; 5 — отводящий нерв; 6 — крупноклеточное ядро глазодвигательного нерва (клеточ­ная группа его, сопряженная с медиаль­ной прямой мышцей глаза); 7 — глазо­двигательный нерв; 8 — интерстициальное ядро; 9 — ядро Дейтерса; 10 — вестибу­лярный ганглий Скарпе; 11 — полукруж­ные каналы; 12 — медиальный продоль­ный пучок.

ный продольный пучок и его связи, необходимые для организации содружес­твенного движения глаз в противоположную сторону.

При раздражении коркового центра взора происходит поворот головы и взора или только взора в сторону, противоположную патологическому очагу (больной «отворачивается от очага»). Этот феномен может возникать во вре­мя эпилептического припадка (фокальный или вторично-генерализованный припадок с адверсивным компонентом), а также кратковременно проявляться в острейшей фазе геморрагического инсульта в большом полушарии мозга. В первом случае отклонение взора исчезает в процессе припадка или с его пре­кращением, при геморрагических инсультах поворот взора в сторону, противо­положную патологическому очагу, может удерживаться в течение нескольких секунд или минут и обычно сменяется параличом коркового центра взора.

При двустороннем поражении лобной части коры возможно нарушение про­извольных движений глазных яблок (апраксия взора).

Надъядерное поражение системы, обеспечивающей движения взора, может обусловить развитие синдрома Рота—Бильшовского (псевдоофтальмоплегия Биль-шовского). Он проявляется потерей способности к произвольным движениям глазных яблок в стороны при сохранности их реакций на раздражение лабиринта, при этом возможна конвергенция глаз и сохранены движения их в вертикальной

плоскости. Может быть проявлением сосудисто-мозговой патологии, рассеянно­го склероза. Синдром описали в 1901 г. отечественный невропатолог В. К. Рот (1848—1916), в 1903 г. немецкий невропатолог М. Bielschowsky (1869—1940).

Поражение задней части покрышки моста в зоне расположения ядра VI не­рва и так называемого мостового центра взора проявляется параличом взора в сторону патологического очага. Возникает при тромбозе ветвей базилярной артерии, рассеянном склерозе, геморрагическом полиэнцефалите, энцефалите или опухоли ствола, при этом глазные яблоки повернуты в сторону, противо­положную патологическому очагу. Таким образом, при поражении мостового центра взора больной «отворачивается от очага», а в случае вовлечения в про­цесс проходящего рядом корково-спинномозгового пути «смотрит на парали­зованные конечности». В таких случаях при более обширном очаге поражения возможно развитие развернутого синдрома Раймона—Сестана (см. главу 10).

В случае поражения (компрессии) покрышки среднего мозга на уровне верх­него двухолмия (опухоль, нарушение мозгового кровообращения, вторичный верхнестволовой синдром при повышении внутричерепного давления, а также при кровоизлияниях и инфарктах в полушариях большого мозга, реже — при энцефалите, геморрагическом полиоэнцефалите, нейросифилисе, рассеянном склерозе, при центральном вклинении мозга) возникает парез или паралич взо­ра вверх, что характерно для синдрома Парино. При синдроме Парино, наряду с парезом взора вверх, возможны расстройство конвергенции глаз, вертикаль­ный нистагм и ослабление прямой и содружественной реакции зрачков на свет. Возникает он при поражении задней спайки мозга, ядер Даркшевича, входя­щих в состав метаталамуса, оральной части медиального продольного пучка и парацентрального отдела ретикулярной формации в среднем мозге на уровне четверохолмия и покрышки моста. Синдром Парино возможен при опухоли шишковидного тела, окклюзии перфорирующих артерий средней линии (ветвей основной артерии) с формированием двусторонних инфарктов среднего мозга. Описал синдром в 1886 г. французский офтальмолог Н. Parinaud (1844—1905).

Особая форма расстройства взора, при котором одно глазное яблоко на стороне поражения повернуто книзу и кнутри, а другое — кверху и кнаружи, известно как симптом Гертвига—Мажанди (см. главу 11), характерный для по­ражений покрышки ствола мозга.

Проявлением нарушения функции покрышки среднего мозга или диффуз­ного угнетения метаболических процессов в стволе вследствие отравления седа-тивными или снотворными препаратами, а также в результате некоторых форм эндогенной интоксикации (печеночная кома и т.п.) может быть катафория (от греч. kata — сверху вниз, phoros — несущий) — отклонение взора вниз.

Нарушения рефлекторных движений взора составляют основу окулоцефали-ческого рефлекса (феномен «голова и глаза куклы») и вестибулоокулярного кало­рического рефлекса, которые могут проверяться у пациентов, находящихся в бессознательном состоянии (см. главы 11, 31).

Adblock detector