Рубрика «СПИННОМОЗГОВОЙ ОТДЕЛ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ПРИЗНАКИ ЕГО ПОРАЖЕНИЯ»

СПИННОМОЗГОВОЙ ОТДЕЛ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ПРИЗНАКИ ЕГО ПОРАЖЕНИЯ

Копчиковое сплетение

Копчиковое сплетение образуется частью передних ветвей V крестцового (S5) и I—II копчиковых (Со1—Со2) нервов. Сплетение располагается по обе­им сторонам крестцовой кости, впереди копчиковой мышцы. Имеет связи с нижним отделом симпатического ствола. От него отходят мышечные ветви к органам малого таза и мышцам тазового дна, к копчиковой мышце и к мыш­це, поднимающей задний проход, а также заднепроходно-копчиковые нервы (пп. anococcygef), иннервируюшие кожу между копчиком и анальным отверс­тием. Клиническая картина поражения срамного и копчикового сплетения про­является расстройством мочеиспускания, дефекации, функции половых орга­нов, выпадением анального рефлекса, расстройством чувствительности в ано-генитальной зоне. Рис. 8.15. Трофическая язва на стопе при повреждении седалищного нерва

Срамное сплетение

Срамное сплетение (plexus pudendus) форми­руется преимущественно из передних ветвей III—IV и части I—II крестцовых спинномозговых нервов. Располагается на передней поверхности крестца у нижнего края грушевидной мышцы, ниже крестцового сплетения. Срамное сплете­ние имеет соединения с копчиковым сплетением и симпатическим стволом. От срамного сплете­ния отходят мышечные ветви, иннервируюшие мышцу, поднимающую задний проход (т. levator ant), копчиковую мышцу (т. coccygeus) и тыль­ный нерв полового члена или клитора. Наибо­лее крупная ветвь срамного сплетения — срамной нерв (п. pudendus) — выходит из полости таза над грушевидной мышцей, огибает седалищный бу­гор и через малое седалищное отверстие достигает латеральной стенки седалищно-прямокишечной ямки, в которой от срамного нерва отходят ниж­ние прямокишечные нервы, нервы промежности.

Крестцовое сплетение и его нервы

Крестцовые спинномозговые нервы отходят от крестцовых сегментов спин­ного мозга на уровне тела I поясничного позвонка и спускаются вниз в крес­тцовый канал, на уровне которого в зоне межпозвонковых отверстий крестца за счет слияния переднего и заднего спинномозгового корешков образуются крестцовые спинномозговые нервы. Эти нервы делятся на передние и задние ветви, покидающие крестцовый канал через межпозвонковые отверстия крес­тца, при этом передние ветви выходят на тазовую поверхность крестца (в по­лость таза), задние — на дорсальную его поверхность. Ветви V крестцового спинномозгового нерва выходят из крестцового канала через крестцовую щель (hiatus sacralis). Задние ветви в свою очередь делятся на внутренние и наружные. Внутрен­ние ветви иннервируют нижние сегменты глубоких мышц спины и оканчива­ются кожными ветвями в области крестца, ближе к средней линии. Наружные ветви I—III крестцовых спинномозговых нервов направляются книзу и имеют название средних кожных нервов ягодиц (пп. clunium medii), иннервирующих кожу средних отделов ягодичной области. Передние ветви крестцовых нервов, выйдя через передние крестцовые отверс­тия на тазовую поверхность крестцовой кости, образуют крестцовое сплетение. Крестцовое сплетение (plexus sacralis) состоит из петель, образованных пе­редними ветвями поясничных и крестцовых спинномозговых нервов (L5—S2 и частично L4 и S3). Крестцовое сплетение, имеющее многочисленные связи с поясничным сплетением, располагается впереди крестца, на передней поверх­ности грушевидной и отчасти копчиковых мышц по бокам прямой кишки и направляется вниз к большой седалищной вырезке (incisure ischiadica major), через которую полость таза покидают образующиеся в крестцовом сплетении периферические нервы. Мышечные ветви крестцового сплетения иннервируют следующие мышцы: а) гру­шевидную мышцу (т. piriformis), которая располагается между передней поверх­ностью крестца и внутренней поверхностью большого вертела бедра. Пересекая большое седалищное отверстие, эта мышца делит его на над- и подгрушевидные части, через которые проходят сосуды и нервы; б) внутреннюю запирательную мышцу (т. obturatorius internus), располагающуюся внутри таза; в) верхнюю и на­ружную мышцы близнецов (тт. gemelles superior et inferior)., г) квадратную мышцу бедра (т. quadratics femoris). Все эти мышцы вращают бедро наружу. Для опреде­ления их силы могут быть проведены следующие тесты: 1) больному, лежащему на животе с согнутой под прямым углом голенью, предлагается смещать голень кнутри, в то время как обследующий оказывает сопротивление этому движению; 2) лежащему на спине больному предлагается вращать ноги кнаружи, при этом обследующий оказывает сопротивление этому движению. Верхний ягодичный нерв (п. gluteus superior, L4-S1 ) — двигательный, он ин-нервирует среднюю и малую ягодичные мышцы (mm. glutei medius et minimus), напрягатель широкой фасции бедра (m. tensor fasciae latae), сокращение которых ведет к отведению бедра. Поражение нерва обусловливает затруднение отве­дения бедра, его сгибание и ротацию внутрь. При двустороннем поражении верхнего ягодичного нерва походка больного становится утиной — больной при ходьбе как бы переваливается с ноги на ногу. Нижний ягодичный нерв (п. gluteus inferior, L5—S2) является двигательным, иннервирует большую ягодичную мышцу (т. gluteus maximus), разгибающую бед­ро, а при фиксированном бедре — наклоняющую таз назад. При поражении нижнего ягодичного нерва затруднено разгибание бедра. Если стоящий боль­ной наклоняется, то ему после этого трудно выпрямить туловище. Таз у таких больных фиксируется наклоненным вперед, вследствие чего развивается ком­пенсированный лордоз в поясничном отделе позвоночника. Больным трудно подниматься по лестнице, прыгать, вставать со стула. Задний кожный нерв бедра (п, cutaneus femoris posterior, S1-S3) — чувстви­тельный. Выходит через подгрушевидное отверстие позади седалищного нерва, с которым имеет анастомозы. Далее проходит между седалищным бугром и большим вертелом, спускается вниз и иннервирует кожу задней поверхности бедра, включая подколенную ямку. От заднего кожного нерва бедра отходят нижние кожные нервы ягодицы (лл. clinium inferiores), промежностные нервы (rr. perineales), которые обеспечивают чувствительность соответствующих кож­ных зон. Седалищный нерв (п. ischiadicus, L4—S3/) — смешанный; самый крупный из периферических нервов. Его двигательная часть иннервирует большинство мышц ноги, в частности все мышцы голени и стопы. Еще до выхода на бедро седалищный нерв отдает двигательные ветви к двуглавой мышце бедра (т. biceps femoris), полусухожильной мышце (т. semitendinosus) и полуперепончатой мышце (т. semimembranosus), сгибающим голень в коленном суставе и вращающим ее внутрь. Кроме того, седалищный нерв иннервирует большую приводящую мыш­цу (т. adductor magnus), которая сгибает голень, вращая ее наружу. Выйдя на уровень бедра, седалищный нерв проходит по задней его стороне и, подходя к подколенной ямке, делится на две ветви — большеберцовый и малоберцовый нервы. Большеберцовый нерв (п. tibialis, L4—S3) является непосредственным про­должением седалищного нерва. Он проходит по середине подколенной ямки по задней стороне голени к внутренней лодыжке. Двигательные ветви больше- берцового нерва иннервируют трехглавую мышцу голени (/я. triceps surae), состо­ящую из камбаловидной мышцы (т. soleus) и икроножной мышцы. Трехглавая мышца голени сгибает голень в коленном суставе и стопу — в голеностоп­ном. Кроме того, большеберцовый нерв иннервирует подколенную мышцу (т. popliteus), участвующую в сгибании голени в коленном суставе и враще­нии ее внутрь; заднюю большеберцовую мышцу (т. tibialis posterior), приводя­щую и приподнимающую внутренний край стопы; длинный сгибатель пальцев (т. flexor digitorum longus), сгибающую ногтевые фаланги II—V пальцев; длинный сгибатель большого пальца (m. flexor hallucis longus), при сокращении которого возникает сгибание I пальца стопы. На уровне подколенной ямки от большеберцового нерва отходит медиаль­ный кожный нерв голени (п. cutaneus surae medialis), ветви которого иннервиру­ют кожу задней поверхности голени (рис. 8.12). В нижней трети голени этот кожный нерв анастомозирует с ветвью латерального кожного нерва голени, отходящего от малоберцового нерва, и далее уже под названием икроножного нерва (п. suralis) спускается вдоль латерального края пяточного (ахиллова) су­хожилия, огибает с задней стороны наружную лодыжку. Здесь от икроножного нерва отходят его латеральные пяточные ветви (rr. calcanei laterales), иннерви-рующие кожу латеральной части пятки. Далее икроножный нерв направляется вперед к латеральной поверхности стопы под названием латерального тыль­ного кожного нерва (п. cutaneus dorsalis lateralis) и иннервирует кожу дорсолате-ральной поверхности стопы и мизинца. Несколько выше уровня внутренней лодыжки от большеберцового нерва отходят медиальные пяточные ветви (rr. rami calcanei mediates). Спустившись до голеностопного сустава, большеберцовый нерв проходит у заднего края внутренней лодыжки на подошву. На внутренней стороне пяточ­ной кости он делится на конечные ветви: медиальный и латеральный подош­венные нервы. Медиальный подошвенный нерв (п. plantaris medialis) проходит под мышцей, отводящей большой палец, а затем направляется вперед и делится на мышеч­ные и кожные ветви. Мышечные ветви медиального подошвенного нерва ин­нервируют короткий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum brevis), сгибающий средние фаланги II—V пальцев; короткий сгибатель большого пальца (т. flexor hallucis brevis), участвующий в обеспечении сгибания большого пальца; мыш­цу, отводящую большой палец (т. adductor hallucis), участвующую в сгибании большого пальца и обеспечивающую его отведение. Кроме того, от медиально­го подошвенного нерва отходят собственные подошвенные пальцевые нервы (пп. digitales plantares proprii), иннервирующие кожу медиальной и подошвен­ной поверхности большого пальца, а также общие подошвенные пальцевые нервы (пп. digitales plantares communis), иннервирующие кожу первых трех меж­пальцевых промежутков и подошвенной поверхности I—III, а также медиаль­ной стороны IV пальцев. От I и II общих подошвенных нервов отходят еще и мышечные ветви к I и II червеобразным мышцам, сгибающие основную и разгибающие остальные фаланги I, II и отчасти III пальцев стопы. Латеральный подошвенный нерв (п. plantaris lateralis) направляется по по­дошвенной стороне стопы вперед и кнаружи, отдает ветви, иннервирующие квадратную мышцу подошвы (т. quadratusplantae), способствующую сгибанию пальцев; короткий сгибатель V пальца (т. abductor digiti minimi), отводящий и сгибающий мизинец. После отхождения этих ветвей латеральный подошвен­ный нерв делится на глубокую и поверхностную ветви. Глубокая ветвь (г. profundus) проникает в глубь подошвенной поверхности стопы и иннервирует мышцу, приводящую большой палец (т. adductor hallucis) и короткий сгибатель V пальца (т. flexor digiti minimi brevis) и III—IV червеоб­разные мышцы (тт. lumbrica/es), сгибающие основные и разгибающие средние и ногтевые фаланги IV, V и отчасти III пальцев стопы, а также подошвенные и тыльные межкостные мышцы (тт. inercostales plantares et dorsales), сгибающие основные и разгибающие остальные фаланги пальцев, а также отводящие и приводящие пальцы стопы. Поверхностная ветвь (ramus superficialis) латерального подошвенного не­рва делится на общие подошвенные пальцевые нервы (пп. digitales plantares communis)) от которых отходят 3 собственных подошвенных пальцевых нерва (пп. digitales plantares proprii), иннервирующих кожу V и латеральной стороны IV пальцев, а также латеральной части стопы. При поражении большеберцового нерва становится невозможным сгибание стопы и ее пальцев. Вследствие этого стопа оказывается фиксированной в по­ложении разгибания (рис. 8.13а), в связи с чем развивается так называемая пяточная стопа (pes calcaneus) — больной во время ходьбы наступает преиму­щественно на пятку, приподняться на носках он не может. Атрофия мелких мышц стопы приводит к когтевидному положению пальцев (к развитию когте-образной стопы). Разведение и сближение пальцев стопы при этом затруднено. Нарушена чувствительность на латеральной и подошвенной стороне стопы. При поражении седалищного или большеберцового нервов снижается или выпадает пяточный (ахиллов) рефлекс. Общий малоберцовый нерв (п. peroneus communis, L4-S1) — вторая из ос­новных ветвей седалищного нерва. От общего малоберцового нерва отходит кожный наружный нерв икры (п. cutaneus surae lateralis), разветвляющийся на боковой и задней поверхностях голени. На нижней трети голени этот нерв анастомозирует с кожным медиальным нервом голени, являющимся ветвью большеберцового нерва, при этом образуется икроножный нерв (п. suralis). Рис. 8.13. «Пяточная» стопа при поражении большеберцового нерва (а); «свисающая» стопа при поражении малоберцового нерва (б). Позади головки малоберцовой кости общий малоберцовый нерв делит­ся на две части: поверхностный и глубокий малоберцовые нервы (п. peroneus profundus). Поверхностный малоберцовый нерв (п. peroneus superflcialis) направляется вниз по передненаружной поверхности голени, отдает ветви к длинной и ко­роткой малоберцовым мышцам (тт. peronei longus et brevis), отводящим и под­нимающим наружный край стопы и при этом осуществляющим ее сгибание. В средней трети голени этот нерв выходит под кожу и делится на медиальный и промежуточный тыльные кожные нервы. Медиальный тыльный кожный нерв (nervus cutaneus dorsalis medialis) разделя­ется на две ветви: медиальную и латеральную. Первая из них направляется к медиальному краю стопы и большого пальца, вторая — к коже тыльной поверх­ности обращенных друг к другу половин II и III пальцев. Промежуточный тыльные кожные нерв (a. cutaneus dorsalis intermedius) отда­ет чувствительные ветви к коже колени и тыла стопы и делится на медиальную и латеральные ветви. Медиальная ветвь направляется к тыльной поверхности обращенных друг к другу половин III и IV пальцев. Глубокий малоберцовый нерв (a. peroneus profundus) иннервирует переднюю большеберцовую мышцу (m. tibialis anterior), разгибающую стопу и припод­нимающую внутренний ее край; длинный разгибатель пальцев (т. extensor digitorum longus), разгибающий стопу, II—V пальцы, а также отводящую и пронирующую стопу; короткий разгибатель большого пальца (т. extensor hallucis longus), разгибающий и супинирующий стопу, а также разгибающий большой палец; короткий разгибатель большого пальца (т. extensor digitorum brevis), разгибающий большой палец и отклоняющий его в латеральную сто­рону. При поражении малоберцового нерва становится невозможным разгибание стопы и пальцев и поворот стопы кнаружи. В результате стопа свисает, будучи при этом несколько повернута кнутри, пальцы ее согнуты в суставах основных фаланг (рис. 8.136). Длительное пребывание стопы в таком положении может привести к контрактуре. Тогда говорят о развитии конской стопы (pes equinus). При поражении малоберцового нерва развивается характерная походка. Из­бегая соприкосновения тыльной поверхности пальцев с полом, больной при ходьбе высоко поднимает ногу, сгибая ее в тазобедренном и коленном суставах больше обычного. Стопа касается пола сначала носком, а затем основной по­верхностью подошвы. Такую походку называют перонеальной, конской, пету­шиной и нередко обозначают французским словом степпаж (steppage). Боль­ной с поражением малоберцового нерва не может вставать на пятки, разгибать стопу и пальцы, поворачивать стопу кнаружи. При тотальном поражении седалищного нерва, естественно, одновремен­но страдает функция болыцеберцового и малоберцового нервов, что проявля­ется параличом мышц стопы, выпадением рефлекса с пяточного сухожилия (пяточный, или ахиллов рефлекс). Кроме того, нарушается сгибание голени. Чувствительность на голени остается сохранной лишь по передневнутренней поверхности в зоне иннервации подкожного нерва п. saphenus. При высоком поражении седалищного нерва нарушение чувствительности проявляется и на задней поверхности бедра. Если патологический процесс раздражает седалищный нерв, то это прежде всего проявляется выраженными болями, а также болезненностью при паль­пации по ходу нерва, особенно отчетливой в так называемых точках Балле: Рис. 8.14. Симптом Лассга (первая и вторая фазы). Объяснение в тексте. между седалищным бугром и большим вертелом, в подколенной ямке, позади головки малоберцовой кости. Важное диагностическое значение при поражении седалищного нерва име­ет симптом Ласега (рис. 8.14), относящийся к группе симптомов натяжения. Проверяется он у больного, лежащего на спине с выпрямленными ногами. Если при этом разогнутую в коленном суставе ногу больного попытаться со­гнуть в тазобедренном суставе, то возникнет натяжение седалищного нерва, сопровождающееся болью, ограничивающей возможный объем выполняемо­го движения, при этом можно замерить в угловых градусах и таким образом объективизировать угол, на который удается поднять ногу над горизонтальной плоскостью. После сгибания ноги в коленном суставе натяжение седалищного нерва уменьшается, одновременно уменьшается или исчезает болевая реак­ция. При поражении содержащих большое количество вегетативных волокон седалищного нерва и его ветви — большеберцового нерва, так же как и при поражении на руке срединного нерва, боли нередко имеют каузалгический оттенок; возможны и выраженные нарушения трофики тканей, в частности трофические язвы (рис. 8.15).  

Поясничное сплетение и его нервы

Передние ветви поясничных спинномозговых нервов принимают участие в об­разовании поясничного сплетения (plexus lumbalis). Это сплетение (рис. 8.11) со­стоит из петель образованных передними ветвями L1—L3 и частично Th12 и L4 спинномозговых нервов. Поясничное сплетение расположено впереди попе­речных отростков поясничных позвонков на передней поверхности квадратной мышцы поясницы между пучками большой поясничной мышцы. Поясничное сплетение имеет многочисленные связи с расположенным ниже крестцовым сплетением. Поэтому они нередко объединяются под названием пояснично-крестцовое сплетение. Большинство выходящих из поясничного сплетения пе­риферических нервов являются смешанными по составу. Однако имеются и мышечные ветви (rami musculares), иннервирующие, в частности, внутренние мышцы таза: подвздошно-поясничную мышцу (т. iliopsoas) и малую пояснич­ную мышцу (т. psoas minor), сгибающие бедро в тазобедренном суставе, а так­же квадратную мышцу поясницы, поворачивающую бедро кнаружи. Далее приводятся краткие сведения об основных нервах, выходящих из по­ясничного сплетения. Подвздошно-подчревный нерв (п. iliohypogastricus, Th12~L1) идет косо вниз па­раллельно XII межреберному нерву, проникает через поперечную мышцу живо­та, проходит между ней и внутренней косой мышцей живота. На уровне паховой (пупартовой) связки нерв проходит через внутреннюю косую мышцу живота и располагается между ней и апоневрозом наружной косой мышцы. По пути сле­дования от подвздошно-подчревного нерва отходят ветви к мышцам нижнего отдела живота и наружная кожная ветвь, отделяющаяся в зоне средней части подвздошного гребня, прободающая косые мышцы живота и иннервирующая участок кожи над средней ягодичной мышцей и мышцей, напрягающей фасцию бедра. Кроме того, от подвздошно-подчревного нерва отходит передняя кожная ветвь, которая прободает переднюю стенку пахового канала и иннервирует кожу выше и медиальнее наружного отверстия пахового канала. Подвздошно-паховый нерв (п. Uioingui-nalis, L1) идет параллельно и ниже под­вздошно-подчревного нерва, прободает поперечную мышцу живота и направ­ляется далее между ней и внутренней косой мышцей живота, проходит над пупартовой связкой и выходит под кожу через наружное паховое кольцо, далее он располагается медиально и спереди семенного канатика и разделяется на концевые чувствительные ветви. По пути следования подвздошно-пахового нерва от него отходят мышеч­ные ветви к наружной и внутренней косым мышцам живота и поперечной мышце живота, кожные ветви, обеспе­чивающие чувствительность в паховой области и в верхнем отделе внутренней поверхности бедра, а также передние мошоночные ветви, иннервирующие кожу области лобка, корня полового члена и переднего отдела мошонки (у женщин — кожу больших половых губ) и верхнего отдела медиальной части бедра. Бедренно-половой нерв (п. genitofemoral is, L1~L3) проходит между попереч­ными отростками поясничных позвонков и большой поясничной мышцей. Затем он проходит вниз через толшу этой мышцы и появляется на ее передней поверхности на уровне позвонка L3. Здесь он делится на бедренную и половую ветви. Бедренная ветвь проходит вниз латерально от бедренных сосудов под пу-партову связку, где она разветвляется: часть ветвей проходит через овальное отверстие, другая часть — латеральнее от него; последняя группа ветвей рас­пределяется в коже ниже паховой складки по передней поверхности бедра (рис. 8.12). Половая ветвь спускается вниз вдоль внутреннего края большой пояснич­ной мышцы, проникает в паховый канал через его заднюю стенку, приближа­ется к задней поверхности семенного канатика (у женщин — к круглой маточ­ной связке) и доходит до мошонки (больших половых губ). На своем пути этот нерв отдает ветви к т. cremaster и кожные ветви. Рис. 8.11. Поясничное и крестцовое спле­тение. 1 — подвздошно-подчревный нерв; 2 — под­вздошно-паховый нерв; 3 — бедренно-по-ловой нерв; 4 — латеральный кожный нерв бедра; 5 — запирательный нерв; 6 — бедрен­ный нерв, 7 — седалишный нерв; 8 — по­ловой нерв. Рис. 8.12. Иннервация кожи задней (а) и передней (б) поверхности ноги. 1 — верхний ягодичный нерв; 2 — зад­ние крестцовые нервы; 3 — средний ягодичный нерв; 4 — задний кожный нерв бедра; 5 — наружный кожный нерв бедра; 6 — запирательный нерв; 7  — наружный кожный икроножный нерв   (ветвь   малоберцового   нерва); 8   — nervus saphenus (ветвь бедрен­ного нерва); 9 — внутренний кож­ный икроножный нерв (ветвь боль-шеберцового нерва); 10 — пяточная ветвь большеберцового нерва; 11 — наружные подошвенные нервы (вет­ви большеберцового нерва); 12 — внутренние подошвенные нервы; 13 — икроножный нерв (ветвь боль­шеберцового и малоберцового нер­вов); 14 — глубокий малоберцовый нерв; 15 — поверхностный малобер­цовый нерв; 16 — наружный кожный нерв бедра; 17 — паховый нерв; 18 — бедренно-половой нерв. При поражении бедренно-полового нерва исчезает кожный кремастерный рефлекс. Чувствительные волокна нерва иннервируют кожу паховой области и верхней части внутренней поверхности бедра. Запирательный нерв (п. obturatorius, L2 —L4 ) иннервирует гребенчатую мыш­цу (т. pectineus), участвующую в приведении и сгибании бедра, большую при­водящую мышцу (т. adductor longus), которая сгибает бедро и поворачивает его кнаружи; и короткую приводящую мышцу (т. adductor brevis), приводящую бедро и участвующую в его сгибании, а также большую приводящую мыш­цу (т. adductorius magnus), которая приводит бедро и участвует в его разги­бании, наружную заниратсльную мышцу (п. obturatorius externus), сокращение которой ведет к повороту бедра кнаружи, а также тонкую мышцу (т. gracilis), приводящую бедро, сгибающую голень и одновременно поворачивающую ее внутрь. Чувствительные волокна запирательного нерва (rr. cutanei n. obturatorii) иннервируют кожу нижней части внутренней поверхности бедра. При пораже­нии запирательного нерва ослаблено приведение бедра и в меньшей степени его отведение и ротация. При ходьбе можно отметить некоторую избыточность отведения бедра. Сидящему на стуле больному трудно положить больную ногу на здоровую. Наружный кожный нерв бедра (п. cutaneus femoris lateralis, L2 — L3 /) проходит под пупартовой связкой и на 3—5 см ниже ее делится на ветви, иннервирую-щие кожу наружной поверхности бедра. Изолированное поражение наружного кожного нерва бедра возникает довольно часто и ведет к развитию болезни Рота, которая имеет различную этиологию (чаще сдавление нерва) и проявля­ется парестезиями и гипалгезией с элементами гиперпатии на передненаруж-ной поверхности бедра. Бедренный нерв (п. femora lis, L2—L4) — самый крупный нерв поясничного сплетения. Он иннервирует четырехглавую мышцу бедра (m. quadriceps femoris), включающую прямую, а также латеральную, промежуточную и медиальную ши­рокие мышцы бедра. Четырехглавая мышца бедра является главным образом мощным разгибателем голени в коленном суставе. Кроме того, бедренный нерв иннервирует портняжную мышцу (т. sartorius), принимающую участие в сгиба­нии ноги в тазобедренном и коленном суставах и вращающую бедро наружу. Передние кожные нервы (rr. cutanei anteriores) и подкожный нерв (п. saphenus), являющийся конечной ветвью бедренного нерва, переходящий на голень, обеспечивают иннервацию кожи передневнутренней поверхности бедра и го­лени и медиальной стороны стопы до большого пальца. При поражении бедренного нерва ниже пупартовой связки нарушается разгибание голени, снижается или исчезает коленный рефлекс и возникает расстройство чувствительности в зоне, иннервируемой п. saphenus. Если же бедренный нерв повреждается выше пупартовой связки, то одновременно на­рушается чувствительность на передневнутренней поверхности бедра и затруд­няется возможность его активного сгибания. Больному, лежащему на спине с выпрямленными ногами, трудно сесть без помощи рук, а при двустороннем поражении бедренных нервов это становится невозможным. Поражение бедренного нерва резко затрудняет ходьбу, бег и особенно подъ­ем по лестнице. При ходьбе по ровному месту больной старается не сгибать ногу в коленном суставе. Разогнутую в коленном суставе ногу больной при ходьбе выбрасывает вперед и при этом пяткой стучит об пол. При поражении бедренного нерва в связи со снижением тонуса, а затем и гипотрофией четырехглавой мышцы уплощается передняя поверхность бедра и появляется углубление над надколенником, выявляемое при осмотре боль­ного, лежащего на спине (симптом Флатау-Стерлинга). Если имеется поражение бедренного нерва, то у стоящего пациента, когда он переносит центр тяжести и опирается только на разогнутую больную ногу, возможны свободные пассивные смещения надколенника в стороны (симптом болтающегося надколенника, симптом Фромана). При раздражении бедренного нерва возможны боль и болезненность в об­ласти пупартовой связки и на передней стороне бедра. В таких случаях поло­жительны симптомы Вассермана, Мацкевича, относящиеся к симптомам на­тяжения, и феномен Селецкого. Симптом Вассермана проверяется у больного, лежащего на животе. Об­следующий при этом стремится максимально разогнуть ногу в тазобедренном суставе, в то же время фиксируя у постели его таз. В случае раздражения бед­ренного нерва больной испытывает боль в паховой области, иррадиирующую вдоль передней поверхности бедра. Симптом Мацкевича вызывается при том же положении больного путем резкого сгибания голени и приближения его к бедру. В результате у больного возникают реакции те же, что и при проверке симптома Вассермана. Отмеча­ющаяся при вызывании этих симптомов натяжения защитная реакция — при­поднимание таза — известна как феномен Селецкого.

Грудные нервы

Грудными нервами (пп. thoracalis) принято называть спинномозговые не­рвы грудного уровня. Как и другие спинномозговые нервы, грудные нервы делятся на заднюю и переднюю ветви. Задние ветви (rami posteriores) огибают суставные отростки позвонков и направляются между поперечными отрост­ками на спину, где делятся в свою очередь на внутреннюю и боковую ветви, обеспечивающие иннервацию паравертебральных тканей, в частности длинной мышцы спины (т. longissimus dorsi), полуостистой мышцы (т. semispinalis), крес-тцовоостистой мышцы (т. sacrospinal), а также многораздельных, вращающих, межостистых и межпоперечных мышц. Все эти длинные и короткие мышцы спины поддерживают туловище в вертикальном положении, разгибают или сгибают позвоночник, при сокращении их с одной стороны происходит сгиба­ние позвоночника или его вращение в эту сторону. Часть волокон передних ветвей первого и второго грудных спинномозговых нервов принимает участие в формировании плечевого сплетения, часть перед­ней ветви XII грудного спинномозгового нерва входит в состав пояснично­го сплетения. Не участвующие в формировании сплетений части (Th1—Th2  и Th12) и передние ветви грудных спинномозговых нервов (Th3— Th11|) образуют межреберные нервы (пп. intercostales). Шесть верхних межреберных нервов про­ходят до края грудины и оканчиваются как передние кожные грудные ветви; шесть нижних межреберных нервов проходят позади углов реберных хрящей в толшу брюшных мышц и располагаются там сначала между поперечной и внутренней косой мышцей, подходят к прямой мышце живота и оканчиваются как кожные передние брюшные нервы. Межреберные нервы являются смешанными и играют важную роль в иннерва­ции мышц грудной клетки и живота, участвующих в обеспечении акта дыхания. При раздражении межреберных нервов (при патологическом процессе) возни­кает опоясывающая боль, усиливающаяся при дыхательных движениях, особен­но при кашле, чиханье. Обычны болезненность при пальпации определенных межреберных промежутков, возможны болевые точки: задние — в паравертеб-ральной области, боковые — по подмышечной линии и передние — по линии соединения грудины с реберными хрящами; возможно уменьшение амплиту­ды дыхательных движений. Поражение нижних межреберных нервов вызывает парез мышц брюшной стенки, сопровождающийся утратой соответствующих брюшных рефлексов, дуги которых проходят через VII—XII сегменты спин­ного мозга, при этом особенно затруднены выдох, кашель, чиханье. Обычны трудности при мочеиспускании и дефекации. Кроме того, становится чрез­мерным лордоз поясничного отдела позвоночника с выдвижением таза вперед; при ходьбе он откидывается назад, появляется утиная походка. Чувствительность при поражении грудных нервов может быть нарушена на груди, животе, в подмышечных впадинах и на внутренней поверхности плеча вследствие поражения п. intercostobrachialis. Поражение грудных нервов может быть следствием патологии позвоночни­ка, ганглионевропатии при опоясывающем герпесе, переломе ребер, воспали­тельных и онкологических заболеваниях органов грудной клетки, при внутри-позвоночных опухолях, в частности невриноме. Поясничные спинномозговые корешки отходят от соответствующих сегмен­тов спинного мозга на уровне X—XII грудных позвонков и идут вниз к одноименным межпозвонковым отверстиям, каждое из которых находится ниже одноимен­ного позвонка. Здесь из передних и задних корешков формируются соответс­твующие спинномозговые нервы. Пройдя через межпозвонковые отверстия, они делятся на ветви. Задние и передние ветви спинномозговых нервов, как и на других уровнях позвоночника, являются смешанными по составу. Задние ветви поясничных спинномозговых нервов делятся на медиальные и латеральные ветви. Медиальные ветви иннервируют нижние отделы глубо­ких мышц спины и обеспечивают чувствительность кожи в паравертебральной зоне поясничной области. Латеральные ветви иннервируют поясничные меж­поперечные и многораздельные мышцы. От трех верхних латеральных ветвей отходят верхние ягодичные нервы (пп. сипшт superiores), идущие через гребень подвздошной кости к коже верхней половины ягодичной области, т.е. к коже над большой и средней ягодичными мышцами вплоть до большого вертела бедра.

Плечевое сплетение и его нервы

Плечевое сплетение (plexus brachialis) формируется из передних ветвей C5 Th1 спинномозговых нервов (рис. 8.3). Спинномозговые нервы, из которых формируется плечевое сплетение, покидают позвоночный канал через соответствующие межпозвонковые от­верстия, проходя между передними и задними межпоперечными мышцами. Передние ветви спинномозговых нервов, соединяясь между собой, сначала образуют 3 ствола (первичных пучка) плечевого сплетения, составляющих его   Рис- 8.3. Плечевое сплетение. I — первичный верхний пучок; II — первичный средний пучок; III — пер­вичный нижний пучок; Р — вторич­ный задний пучок; L — вторичный наружный пучок; М — вторичный внутренний пучок; 1 — кожно-мышеч-ный нерв; 2 — подмышечный нерв; 3 — лучевой нерв; 4 — срединный нерв; 5 — локтевой нерв; 6 — внут­ренний кожный нерв; 7 — внутрен­ний кожный нерв предплечья. надключичную часть, каждый из которых посредством белых соединительных ветвей соединен со средним или нижним шейными вегетативными узлами. 1.  Верхний ствол возникает в результате соединения передних ветвей C5 и С6 спинномозговых нервов. 2.  Средний ствол является продолжением передней ветви С7 спинномозго­вого нерва. 3.  Нижний ствол состоит из передних ветвей С8, Th1 и Th2 спинномозго­вых нервов. Стволы плечевого сплетения спускаются между передней и средней лес­тничными мышцами выше и позади подключичной артерии и переходят в подключичную часть плечевого сплетения, располагающуюся в зоне подклю­чичной и подмышечной ямок. На подключичном уровне каждый из стволов (первичные пучки) плечевого сплетения делится на переднюю и заднюю ветви, из которых образуются 3 пучка (вторичные пучки), составляющих подключичную часть плечевого сплетения и получивших названия в зависимости от их расположения относительно под­мышечной артерии (a. axillaris), которую они окружают. 1.  Задний пучок образуется путем слияния всех трех задних ветвей стволов надключичной части сплетения. От него начинаются подмышечный и лучевой нервы. 2. Латеральный пучок составляют соединившиеся передние ветви верхнего и частично среднего стволов (C5 C6I, C7). От этого пучка берут начало кожно-мышечный нерв и часть (наружная ножка — C7) срединного нерва. 3.  Медиальный пучок является продолжением передней ветви нижнего пер­вичного пучка; из него образуются локтевой нерв, кожные медиальные нервы плеча и предплечья, а также часть срединного нерва (внутренняя ножка — С8), которая соединяется с наружной ножкой (впереди подмышечной артерии), вместе они образуют единый ствол срединного нерва. Формируемые в плечевом сплетении нервы относятся к нервам шеи, пле­чевого пояса и руки. Нервы шеи. В иннервации шеи участвуют короткие мышечные ветви (rr. musculares), иннервирующие глубокие мышцы: межпоперечные мышцы (тт. intertrasversarif); длинную мышцу шеи (т. longus colli), наклоняющую голову в свою сторону, а при сокращении обеих мышц — наклоняющую ее вперед; переднюю, среднюю и заднюю лестничные мышцы (тт. scaleni anterior, medius, posterior), которые при фиксированной грудной клетке наклоняют в свою сто­рону шейный отдел позвоночника, а при двустороннем сокращении наклоня­ют его вперед; если же фиксирована шея, то лестничные мышцы, сокращаясь, приподнимают I и II ребра. Нервы плечевого пояса. Нервы плечевого пояса начинаются от надключичной части плечевого сплетения и являются по функции в основном двигательными. 1.  Подключичный нерв (п. subclavius, С5—С6) иннервирует подключичную мышцу (т. subclavius), которая при сокращении смещает ключицу вниз и ме­диально. 2.  Передние грудные нервы (пп. thoracales anteriores, C5—Th1) иннервируют большую и малую грудные мышцы (тт. pectorales major et minor). Сокращение первой из них вызывает приведение и вращение плеча внутрь, сокращение второй — смещение лопатки вперед и вниз. 3.  Надлопаточный нерв (п. suprascapular, С5—С6) иннервирует надостную и подостную мышцы (т. supraspinatus et т. infraspinatus); первая способствует отведению плеча, вторая — вращает его наружу. Чувствительные ветви этого нерва иннервируют плечевой сустав. 4.  Подлопаточные нервы (пп. subscapulars, C5—C7) иннервируют подлопа­точную мышцу (т. subscapularis), вращающую плечо внутрь, и большую круг­лую мышцу (т. teres major), которая вращает плечо внутрь (пронация), отводит его назад и приводит к туловищу. 5.  Задние нервы грудной клетки (nn, toracaies posteriores): тыльный нерв ло­патки (п. dorsalis scapulae) и длинный нерв грудной клетки (п. thoracalis longus, C5—C7) иннервируют мышцы, сокращение которых обеспечивает подвижность лопатки (т. levator scapulae, т. rhomboideus, m. serratus anterior). Последняя из них содействует поднятию руки выше горизонтального уровня. Поражение зад­них нервов грудной клетки ведет к асимметрии лопаток. При движениях в плечевом суставе характерна крыловидность лопатки на стороне поражения. 6.  Грудоспинной нерв (п. thoracodorsal, С7—С8) иннервирует широчайшую мышцу спины (т. latissimus dorsi), которая приводит плечо к туловищу, тянет его назад, к средней линии и вращает внутрь. Нервы руки. Нервы руки формируются из вторичных пучков плечевого спле­тения. Из заднего продольного пучка формируются подкрыльцовый и лучевой нервы, из наружного вторичного пучка — кожно-мышечный нерв и наружная ножка срединного нерва; из вторичного внутреннего пучка — локтевой нерв, внутренняя ножка срединного нерва и медиальные кожные нервы плеча и предплечья. 1.  Подмышечный нерв (п. axillaris, C5—C7) — смешанный; иннервирует де­льтовидную мышцу (т. deltoideus), которая при сокращении отводит плечо до горизонтального уровня и оттягивает его назад или вперед, а также малую круглую мышцу {т. teres minor), вращающую плечо кнаружи. Чувствительная ветвь подкрыльцового нерва — верхний наружный кожный нерв плеча (п. cutaneus brachii lateralis superior) — иннервирует кожу над де­льтовидной мышцей, а также кожу наружной и отчасти задней поверхности верхней части плеча (рис. 8.4). При поражении подмышечного нерва рука висит, как плеть, отведение пле­ча в сторону вперед или назад оказывается невозможным. 2. Лучевой нерв (п. radialis, С7 отчасти С6, С8, Th1) — смешанный; но пре­имущественно двигательный, иннервирует главным образом мышцы-разгибате­ли предплечья — трехглавая мышца плеча (т. triceps brachii) и локтевая мышца (т. apponens), разгибатели кисти и пальцев — длинный и короткий лучевые раз­гибатели запястья (тт. extensor carpi radialis longus et brevis) и разгибатель пальцев (т. extensor digitorum), супинатор предплечья (т. supinator), плечелучевая мышца (т. brachioradialis), принимающая участие в сгибании и пронации предплечья, а также мышцы, огводящие большой палец кисти (тт. abductor pollicis longus et brevis), короткий и длинный разгибатели большого пальца (тт. extensor pollicis brevis et longus), разгибатель указательного пальца (т. extensor indicis). Чувствительные волокна лучевого нерва составляют заднюю кожную ветвь плеча (п. cutaneus brachii posteriores), обеспечивающую чувствительность задней поверхности плеча; нижний латеральный кожный нерв плеча (п. cutaneus brachii lateralis inferior), иннервирующий кожу нижней наружной части плеча, и зад­ний кожный нерв предплечья (п. cutaneus antebrachii posterior), определяющий чувствительность задней поверхности предплечья, а также поверхностная ветвь (ramus superficialis), участвующая в иннервации тыльной поверхности кисти, а также задней поверхности I, II и половины III пальцев (рис. 8.4, рис. 8.5). Рис. 8.4. Иннервация кожи поверхности руки (а — дорсальной, б — вентральной). I — подмышечный нерв (его ветвь — наружный кожный нерв плеча); 2 — лучевой нерв (задний кожный нерв плеча и задний кожный нерв предплечья); 3 — кожно-мышечный нерв (наружный кожный нерв предплечья); 4 — внутренний кожный нерв предплечья; 5 — внутренний кожный нерв плеча; 6 — надключичные нервы. Рис. 8.5. Иннервация кожи кисти. 1 — лучевой нерв, 2 — срединный нерв; 3 — локтевой нерв; 4 — наружный нерв пред­плечья (ветвь кожно-мышечного нерва); 5 — внутренний кожный нерв предплечья. Рис. 8.6. Свисающая кисть при пора­жении лучевого нерва.                           Рис. 8.7. Тест разведения ладоней и пальцев при поражении правого луче­вого нерва. На стороне поражения со­гнутые пальцы «скользят» по ладони здоровой кисти. Характерным признаком поражения лучевого нерва является свисающая кисть, находящаяся в положении пронации (рис. 8.6). Из-за пареза или пара­лича соответствующих мышц разгибание кисти, пальцев и большого пальца, а также супинация кисти при разогнутом предплечье оказываются невозможны; карпорадиальный надкостничный рефлекс снижен или не вызывается. В слу­чае высокого поражения лучевого нерва нарушено и разгибание предплечья из-за паралича трехглавой мышцы плеча, при этом не вызывается сухожиль­ный рефлекс с трехглавой мышцы плеча. Если приложить ладони друг к другу, а затем попытаться развести их, то на стороне поражения лучевого нерва пальцы не разгибаются, скользя по ладон­ной поверхности здоровой кисти (рис. 8.7). Лучевой нерв весьма уязвим, по частоте травматических поражений он за­нимает первое место среди всех периферических нервов. Особенно часто пов­реждение лучевого нерва происходит при переломах плеча. Нередко причиной поражения лучевого нерва оказываются также инфекции или интоксикации, в том числе хроническая интоксикация алкоголем. 3. Мышечно-кожный нерв (п. musculocutaneus, С5—С6) — смешанный; дви­гательные волокна иннервируют двуглавую мышцу плеча (т. biceps brachii), сгибающую руку в локтевом суставе и супинирующую согнутое предплечье, а также плечевую мышцу (т. brachialis)y участвующую в сгибании предплечья, и клювоплечевую мышцу (т. coracobrachial^^ способствующую поднятию плеча кпереди. Чувствительные волокна мышечно-кожного нерва формируют его ветвь — наружный кожный нерв предплечья (п. cutaneus antebrachii lateralis), обеспечи­вающий чувствительность кожи лучевой стороны предплечья до возвышения большого пальца. При поражении мышечно-кожного нерва нарушается сгибание предплечья. Это выявляется особенно четко при супинированном предплечье, так как сги­бание пронированного предплечья возможно за счет иннервируемой лучевым нервом плечелучевой мышцы (т. brachioradialis). Характерно также выпадение сухожильного рефлекса с двуглавой мышцы плеча, поднятие плеча кпереди. Расстройство чувствительности может быть выявлено на наружной стороне предплечья (рис. 8.4). 4. Срединный нерв (п. medianus) — смешанный; формируется из части воло­кон медиального и латерального пучка плечевого сплетения. На уровне плеча срединный нерв ветвей не дает. Отходящие от него на предплечье и кисти мышечные ветви (rami musculares) иннервируют круглый пронатор (т. pronator teres), пронирующий предплечье и способствующий его сгибанию. Лучевой сгибатель запястья (т. flexor carpi radialis) наряду со сгибанием запястья отво­дит кисть в лучевую сторону и участвует в сгибании предплечья. Длинная ла­донная мышца (т. palmaris longus) натягивает ладонный апоневроз и участвует в сгибании кисти и предплечья. Поверхностный сгибатель пальцев (т. digitorum superficialis) сгибает средние фаланги II—V пальцев, участвует в сгибании кис­ти. В верхней трети предплечья от срединного нерва отходит ладонная ветвь срединного нерва (ramus palmaris п. mediant). Она проходит впереди межкост­ной перегородки между длинным сгибателем большого пальца и глубоким сги­бателем пальцев и иннервирует длинный сгибатель большого пальца (т. flexor pollicis longus), сгибающий ногтевую фалангу большого пальца; часть глубокого сгибателя пальцев (т. flexor digitorum profundus), сгибающую ногтевую и средние фаланги II—III пальцев и кисть; квадратный пронатор (т. pronator quadratus), пронирующий предплечье и кисть. На уровне запястья срединный нерв делится на 3 общих ладонных паль­цевых нерва (пп. digitaks palmares communes) и отходящие от них собственные ладонные пальцевые нервы (пп. digitaks palmares proprii). Они иннервируют ко­роткую мышцу, отводящую большой палец (т. abductor pollicis brevis), мышцу, противопоставляющую большой палец кисти (т. opponens policis), короткий сгибатель большого пальца (т. flexor pollicis brevis) и I—11 червеобразные мыш­цы (mm. lumbricales). Чувствительные волокна срединного нерва иннервируют кожу в области лучезапястного сустава (переднюю его поверхность), возвышения большого пальца (тенара), I, И, III пальцев и лучевой стороны IV пальца, а также тыль­ной поверхности средней и дистальной фаланг II и III пальцев (рис. 8.5). Для поражения срединного нерва характерно нарушение возможности про­тивопоставления большого пальца остальным, при этом мышцы возвышения большого пальца со временем атрофируются. Большой палец в таких случаях оказывается в одной плоскости с остальными. В итоге ладонь приобретает типичную для поражения срединного нерва форму, известную как «обезьянья кисть» (рис. 8.8а). Если срединный нерв поражен на уровне плеча, возникает расстройство всех функций, зависящих от его состояния. Для выявления нарушенных функций срединного нерва могут быть прове­дены следующие тесты: а) при попытке сжать кисть в кулак I, II и отчасти III пальцы остаются разогнутыми (рис. 8.86); если ладонь прижата к столу, то ца­рапающее движение ногтем указательного пальца не удается; в) для удержания полоски бумаги между большим и указательным пальцами из-за невозмож­ности сгибания большого пальца больной приводит выпрямленный большой палец к указательному — тест большого пальца. В связи с тем что в составе срединного нерва имеется большое количество вегетативных волокон, при его поражении обычно бывают выраженными тро­фические нарушения и чаще, чем при поражении любого другого нерва, раз­вивается каузалгия, проявляющаяся в форме резкой, жгучей, разлитой боли. Рис. 8.8. Поражение срединного нерва. а — «обезьянья кисть»; б — при сжатии кисти в кулак I и II пальцы не сгибаются. 5. Локтевой нерв (п. ulnaris, C8—Th1) — смешанный; начинается он в подмышечной ямке от медиального пучка плечевого сплетения, спускает­ся параллельно подмышечной, а затем плечевой артерии и направляется к внутреннему мыщелку плечевой кости и на уровне дистальной части плеча проходит по борозде локтевого нерва (sulcus nervi ulnaris). В верхней трети предплечья от локтевого нерва отходят ветви к следующим мышцам: локтево­му сгибателю кисти (т. flexor carpi ulnaris), сгибающей и приводящей кисти; медиальной части глубокого сгибателя пальцев (т. flexor digitorum profundus), сгибающей ногтевую фалангу IV и V пальцев. В средней трети предплечья от локтевого нерва отходит кожная ладонная ветвь (ramus cutaneus palmaris), иннервирующая кожу медиальной стороны ладони в области возвышения мизинца (гипотенар). На границе между средней и нижней третью предплечья от локтевого нерва отделяются тыльная ветвь кисти (ramus dorsalis manus) и ладонная ветвь кисти (ramus volaris manus). Первая из этих ветвей чувствительная, она выходит на тыл кисти, где разветвляется на тыльные нервы пальцев (пп. digitales dorsales), которые оканчиваются в коже тыльной поверхности V и IV пальцев и локтевой стороны III пальца, при этом нерв V пальца достигает его ногтевой фаланги, а остальные доходят только до средних фаланг. Вторая ветвь — смешанная; дви­гательная ее часть направляется на ладонную поверхность кисти и на уровне гороховидной кости делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхност­ная ветвь иннервирует короткую ладонную мышцу, которая подтягивает кожу к ладонному апоневрозу, в дальнейшем она делится на общие и собственные ладонные пальцевые нервы (пп. digitales pa/mares communis et proprii). Общий пальцевой нерв иннервирует ладонную поверхность IV пальца и медиальную сторону его средней и конечной фаланг, а также тыльную сторону ногтевой фаланги V пальца. Глубокая ветвь проникает в глубь ладони, направляется к лучевой стороне кисти и иннервирует следующие мышцы: мышцу, приво­дящую большой палеи (т. adductor policis), приводящую V палец (т. abductor digiti minim f), сгибающую основную фалангу V пальца, мышцу, противопос­тавляющую V палец (т. opponens digiti minimi) — она приводит мизинец к сре­динной линии кисти и противопоставляет его; глубокую головку короткого сгибателя большого пальца (т. flexor pollicis brevis); червеобразные мышцы (тт. lumbricales), мышцы, сгибающие основные и разгибающие среднюю и ногтевую фаланги II и IV пальцев; ладонные и тыльные межкостные мышцы (тт. interossei palmales et dorsales), сгибающие основные фаланги и одновре­менно разгибающие другие фаланги II—V пальцев, а также отводящие II и IV пальцы от среднего (III) пальца и приводящие II, IV и V пальцы к среднему. Чувствительные волокна локтевого нерва иннервируют кожу локтевого края кисти, тыльной поверхности V и отчасти IV пальцев и ладонной поверхности V, IV и отчасти III пальцев (рис. 8.4, 8.5). В случаях поражения локтевого нерва вследствие развивающейся атрофии межкостных мышц, а также переразгибания основных и сгибания остальных фаланг пальцев формируется когтеобразная кисть, напоминающая птичью лапу (рис. 8.9а). Для выявления признаков поражения локтевого нерва могут быть проведе­ны следующие тесты: а) при попытке сжать кисть в кулак V, IV и отчасти III пальцы сгибаются недостаточно (рис. 8.96); б) не удаются царапающие дви­жения ногтем мизинца при плотно прижатой к столу ладони; в) если ладонь лежит на столе, то разведение и сближение пальцев не удаются; г) больной не может удержать полоску бумаги между указательным и выпрямленным боль­шим пальцами. Для удержания ее больному нужно резко согнуть концевую фалангу большого пальца (рис. 8.10). 6. Кожный внутренний нерв плеча (п. cutaneus brachii medialis, C8—Th1 — чувствительный, отходит от медиального пучка плечевого сплетения, на уров­не подмышечной ямки имеет связи с наружными кожными ветвями (rr. cutani laterales) II и III грудных нервов (пп. thoracales) и иннервирует кожу медиаль­ной поверхности плеча до локтевого сустава (рис. 8.4). Рис. 8.9. Признаки поражения локтевого нерва: когтеобразная кисть (а), при сжатии кисти в кулак V и IV пальцы не сгибаются (б). Рнс. 8.10. Тест большого пальца. В правой кисти прижатие полоски бумаги возможно только выпрямленным большим пальцем за счет его приводящей мышцы, иннервируемой локтевым нервом (признак поражения срединного нерва). Слева прижатие полоски бумаги осуществляется за счет иннервируемой срединным нервом длинной мышцы, сгибающей большой палец (при­знак поражения локтевого нерва). 7. Кожный внутренний нерв предплечья (п. cutaneus antebrachii medialis, C8-7h2) — чувствительный, отходит от медиального пучка плечевого сплетения, в подмышечной ямке располагается рядом с локтевым нервом, спускается по плечу в медиальной борозде его двуглавой мышцы, иннервирует кожу внут­ренней поверхности предплечья (рис. 8.4). Синдромы поражения плечевого сплетения. Наряду с изолированным пора­жением отдельных нервов, выходящих из плечевого сплетения, возможно по­ражение самого сплетения. Поражение сплетения называется плексопатией. Этиологическими факторами поражения плечевого сплетения являются огнестрельные ранения над- и подключичной областей, перелом ключицы, I ребра, периоститы I ребра, вывих плечевой кости. Иногда сплетение поража­ется вследствие его перерастяжения, при быстром и сильном отведении руки назад. Повреждение сплетения возможно также в положении, когда голова повернута в противоположную сторону, а рука заложена за голову. Плечевая плексопатия может наблюдаться у новорожденных в связи с травматическим поражением во время осложненных родов. Поражение плечевого сплетения может быть обусловлено и ношением тяжестей на плечах, на спине, особенно при обшей интоксикации алкоголем, свинцом и пр. Причиной сдавливания сплетения могут быть аневризма подключичной артерии, добавочные шейные ребра, гематомы, абсцессы и опухоли над- и подключичной области. Тотальная плечевая плексопатия ведет к вялому параличу всех мышц плече­вого пояса и руки, при этом может сохраняться только способность «припод­нимать надплечья» за счет сохранившейся функции трапециевидной мышцы, иннервируемой добавочным черепным нервом и задними ветвями шейных и грудных нервов. В соответствии с анатомическим строением плечевого сплетения различа­ются синдромы поражения его стволов (первичных пучков) и пучков (вторич­ных пучков). Синдромы поражения стволов (первичных пучков) плечевого сплетения воз­никают при поражении надключичной его части, при этом можно выделить синдромы поражения верхнего, среднего и нижнего стволов. I. Синдром поражения верхнего ствола плечевого сплетения (так называемая верхняя плечевая плексопатия Эрба-Дюшенна> возникает при поражении (чаше травматическом) передних ветвей V и VI шейных спинномозговых нервов или части сплетения, в которой эти нервы соединяются, образуя после прохожде­ния между лестничными мышцами верхний ствол. Это место расположено на 2—4 см выше ключицы, приблизительно на ширину пальца позади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы и называется надключичной точкой Эрба. Верхняя плечевая плексопатия Эрба-Дюшенна характеризуется сочетанием признаков поражения подмышечного нерва, длинного грудного нерва, пере­дних грудных нервов, подлопаточного нерва, тыльного нерва лопатки, мышеч-но-кожного и части лучевого нерва. Характерны паралич мышц надплечья и проксимальных отделов руки (дельтовидной, двуглавой, плечевой, плечелуче-вой мышц и супинатора), нарушены отведение плеча, сгибание и супинация предплечья. В результате рука свисает как плеть, приведена и пронирована, больной не может поднять руку, поднести ее кисть ко рту. Если пассивно супинировать руку, то она тотчас опять повернется внутрь. Не вызываются рефлекс с двуглавой мышцы и лучезапястный (карпорадиальный) рефлекс, при этом обычно возникает гипалгезия по корешковому типу на наружной стороне плеча и предплечья в зоне дерматомов Cv—CVI. При пальпации выяв­ляется болезненность в области надключичной точки Эрба. Через несколько недель после поражения сплетения появляется нарастающая гипотрофия па­рализованных мышц. Плечевая плексопатия Эрба—Дюшенна чаше возникает при травмах, воз­можна, в частности, при падении на вытянутую вперед руку, может быть следс­твием компрессии сплетения при длительном пребывании с заведенными под голову руками. Иногда он появляется у новорожденных при патологических родах. 2.  Синдром поражения среднего ствола плечевого сплетения возникает при поражении передней ветви VII шейного спинномозгового нерва. В таком слу­чае характерны нарушения разгибания плеча, кисти и пальцев. Однако трех­главая мышца плеча, разгибатель большого пальца и длинная отводящая мыш­ца большого пальца оказываются пораженными не полностью, так как наряду с волокнами VII шейного спинномозгового нерва в иннервации их участву­ют и волокна, пришедшие в сплетение по передним ветвям V и VI шейных спинномозговых нервов. Это обстоятельство является важным признаком при проведении дифференциальной диагностики синдрома поражения среднего ствола плечевого сплетения и избирательного поражения лучевого нерва. Не вызываются рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы и лучезапястный (карпо­радиальный) рефлекс. Чувствительные нарушения ограничиваются узкой по­лосой гипалгезии на тыльной поверхности предплечья и лучевой части тыль­ной поверхности кисти. 3.  Синдром поражения нижнего ствола плечевого сплетения (нижняя плечевая плексопатия Дежерин—Клюмпке) возникает при поражении нервных волокон, поступающих в сплетение по VIII шейному и I грудному спинномозговым нервам, при этом характерны признаки поражения локтевого нерва и кожных внутренних нервов плеча и предплечья, а также части срединного нерва (его внутренней ножки). В связи с этим при параличе Дежерин—Клюмке возника­ет паралич или парез мышц главным образом дистальной части руки. Стра­дает преимущественно ульнарная часть предплечья и кисти, где выявляются нарушения чувствительности, вазомоторные расстройства. Невозможны или затруднены разгибание и отведение большого пальца вследствие пареза ко­роткого разгибателя большого пальца и мышцы, отводящей большой палец, иннервируемых лучевым нервом, так как импульсы, идущие к этим мышцам, проходят через волокна, входящие в состав VIII шейного и I грудного спин­номозговых нервов и нижнего ствола плечевого сплетения. Чувствительность на руке нарушается на медиальной стороне плеча, предплечья и кисти. Если одновременно с поражением плечевого сплетения страдают и белые соеди­нительные ветви, идущие к звездчатому узлу (ganglion stellatum), то возможны проявления синдрома Горнера (сужение зрачка, глазной щели и легкий эноф-тальм. В отличие от комбинированного паралича срединного и локтевого не­рвов функция мышц, иннервируемых наружной ножкой срединного нерва, при синдроме нижнего ствола плечевого сплетения сохранена. Паралич Дежерин-Клюмке чаше возникает вследствие травматического поражения плечевого сплетения, но может быть и следствием сдавливания его шейным ребром или опухолью Панкоста. Синдромы поражения пучков (вторичных пучков) плечевого сплетения возни­кают при патологических процессах и ранениях в подключичной области и в свою очередь подразделяются на латеральный, медиальный и задний пучко­вые синдромы. Эти синдромы практически соответствуют клинике сочетанно-го поражения периферических нервов, формирующихся из соответствующих пучков плечевого сплетения. Синдром латерального пучка проявляется нару­шением функций мышечно-кожного нерва и верхней ножки срединного не­рва, для синдрома заднего пучка характерно нарушение функций подкрыльцо-вого и лучевого нерва, а синдром медиального пучка выражается нарушением функций локтевого нерва, медиальной ножки срединного нерва, медиальных кожных нервов плеча и предплечья. При поражении двух или трех (всех) пуч­ков плечевого сплетения возникает соответствующая суммация клинических признаков, характерных для синдромов, при которых пострадавшими оказы­ваются отдельные его пучки.

Плечевое сплетение и его нервы

Плечевое сплетение (plexus brachialis) формируется из передних ветвей C5 Th1 спинномозговых нервов (рис. 8.3). Спинномозговые нервы, из которых формируется плечевое сплетение, покидают позвоночный канал через соответствующие межпозвонковые от­верстия, проходя между передними и задними межпоперечными мышцами. Передние ветви спинномозговых нервов, соединяясь между собой, сначала образуют 3 ствола (первичных пучка) плечевого сплетения, составляющих его   Рис- 8.3. Плечевое сплетение. I — первичный верхний пучок; II — первичный средний пучок; III — пер­вичный нижний пучок; Р — вторич­ный задний пучок; L — вторичный наружный пучок; М — вторичный внутренний пучок; 1 — кожно-мышеч-ный нерв; 2 — подмышечный нерв; 3 — лучевой нерв; 4 — срединный нерв; 5 — локтевой нерв; 6 — внут­ренний кожный нерв; 7 — внутрен­ний кожный нерв предплечья. надключичную часть, каждый из которых посредством белых соединительных ветвей соединен со средним или нижним шейными вегетативными узлами. 1.  Верхний ствол возникает в результате соединения передних ветвей C5 и С6 спинномозговых нервов. 2.  Средний ствол является продолжением передней ветви С7 спинномозго­вого нерва. 3.  Нижний ствол состоит из передних ветвей С8, Th1 и Th2 спинномозго­вых нервов. Стволы плечевого сплетения спускаются между передней и средней лес­тничными мышцами выше и позади подключичной артерии и переходят в подключичную часть плечевого сплетения, располагающуюся в зоне подклю­чичной и подмышечной ямок. На подключичном уровне каждый из стволов (первичные пучки) плечевого сплетения делится на переднюю и заднюю ветви, из которых образуются 3 пучка (вторичные пучки), составляющих подключичную часть плечевого сплетения и получивших названия в зависимости от их расположения относительно под­мышечной артерии (a. axillaris), которую они окружают. 1.  Задний пучок образуется путем слияния всех трех задних ветвей стволов надключичной части сплетения. От него начинаются подмышечный и лучевой нервы. 2. Латеральный пучок составляют соединившиеся передние ветви верхнего и частично среднего стволов (C5 C6I, C7). От этого пучка берут начало кожно-мышечный нерв и часть (наружная ножка — C7) срединного нерва. 3.  Медиальный пучок является продолжением передней ветви нижнего пер­вичного пучка; из него образуются локтевой нерв, кожные медиальные нервы плеча и предплечья, а также часть срединного нерва (внутренняя ножка — С8), которая соединяется с наружной ножкой (впереди подмышечной артерии), вместе они образуют единый ствол срединного нерва. Формируемые в плечевом сплетении нервы относятся к нервам шеи, пле­чевого пояса и руки. Нервы шеи. В иннервации шеи участвуют короткие мышечные ветви (rr. musculares), иннервирующие глубокие мышцы: межпоперечные мышцы (тт. intertrasversarif); длинную мышцу шеи (т. longus colli), наклоняющую голову в свою сторону, а при сокращении обеих мышц — наклоняющую ее вперед; переднюю, среднюю и заднюю лестничные мышцы (тт. scaleni anterior, medius, posterior), которые при фиксированной грудной клетке наклоняют в свою сто­рону шейный отдел позвоночника, а при двустороннем сокращении наклоня­ют его вперед; если же фиксирована шея, то лестничные мышцы, сокращаясь, приподнимают I и II ребра. Нервы плечевого пояса. Нервы плечевого пояса начинаются от надключичной части плечевого сплетения и являются по функции в основном двигательными. 1.  Подключичный нерв (п. subclavius, С5—С6) иннервирует подключичную мышцу (т. subclavius), которая при сокращении смещает ключицу вниз и ме­диально. 2.  Передние грудные нервы (пп. thoracales anteriores, C5—Th1) иннервируют большую и малую грудные мышцы (тт. pectorales major et minor). Сокращение первой из них вызывает приведение и вращение плеча внутрь, сокращение второй — смещение лопатки вперед и вниз. 3.  Надлопаточный нерв (п. suprascapular, С5—С6) иннервирует надостную и подостную мышцы (т. supraspinatus et т. infraspinatus); первая способствует отведению плеча, вторая — вращает его наружу. Чувствительные ветви этого нерва иннервируют плечевой сустав. 4.  Подлопаточные нервы (пп. subscapulars, C5—C7) иннервируют подлопа­точную мышцу (т. subscapularis), вращающую плечо внутрь, и большую круг­лую мышцу (т. teres major), которая вращает плечо внутрь (пронация), отводит его назад и приводит к туловищу. 5.  Задние нервы грудной клетки (nn, toracaies posteriores): тыльный нерв ло­патки (п. dorsalis scapulae) и длинный нерв грудной клетки (п. thoracalis longus, C5—C7) иннервируют мышцы, сокращение которых обеспечивает подвижность лопатки (т. levator scapulae, т. rhomboideus, m. serratus anterior). Последняя из них содействует поднятию руки выше горизонтального уровня. Поражение зад­них нервов грудной клетки ведет к асимметрии лопаток. При движениях в плечевом суставе характерна крыловидность лопатки на стороне поражения. 6.  Грудоспинной нерв (п. thoracodorsal, С7—С8) иннервирует широчайшую мышцу спины (т. latissimus dorsi), которая приводит плечо к туловищу, тянет его назад, к средней линии и вращает внутрь. Нервы руки. Нервы руки формируются из вторичных пучков плечевого спле­тения. Из заднего продольного пучка формируются подкрыльцовый и лучевой нервы, из наружного вторичного пучка — кожно-мышечный нерв и наружная ножка срединного нерва; из вторичного внутреннего пучка — локтевой нерв, внутренняя ножка срединного нерва и медиальные кожные нервы плеча и предплечья. 1.  Подмышечный нерв (п. axillaris, C5—C7) — смешанный; иннервирует де­льтовидную мышцу (т. deltoideus), которая при сокращении отводит плечо до горизонтального уровня и оттягивает его назад или вперед, а также малую круглую мышцу {т. teres minor), вращающую плечо кнаружи. Чувствительная ветвь подкрыльцового нерва — верхний наружный кожный нерв плеча (п. cutaneus brachii lateralis superior) — иннервирует кожу над де­льтовидной мышцей, а также кожу наружной и отчасти задней поверхности верхней части плеча (рис. 8.4). При поражении подмышечного нерва рука висит, как плеть, отведение пле­ча в сторону вперед или назад оказывается невозможным. 2. Лучевой нерв (п. radialis, С7 отчасти С6, С8, Th1) — смешанный; но пре­имущественно двигательный, иннервирует главным образом мышцы-разгибате­ли предплечья — трехглавая мышца плеча (т. triceps brachii) и локтевая мышца (т. apponens), разгибатели кисти и пальцев — длинный и короткий лучевые раз­гибатели запястья (тт. extensor carpi radialis longus et brevis) и разгибатель пальцев (т. extensor digitorum), супинатор предплечья (т. supinator), плечелучевая мышца (т. brachioradialis), принимающая участие в сгибании и пронации предплечья, а также мышцы, огводящие большой палец кисти (тт. abductor pollicis longus et brevis), короткий и длинный разгибатели большого пальца (тт. extensor pollicis brevis et longus), разгибатель указательного пальца (т. extensor indicis). Чувствительные волокна лучевого нерва составляют заднюю кожную ветвь плеча (п. cutaneus brachii posteriores), обеспечивающую чувствительность задней поверхности плеча; нижний латеральный кожный нерв плеча (п. cutaneus brachii lateralis inferior), иннервирующий кожу нижней наружной части плеча, и зад­ний кожный нерв предплечья (п. cutaneus antebrachii posterior), определяющий чувствительность задней поверхности предплечья, а также поверхностная ветвь (ramus superficialis), участвующая в иннервации тыльной поверхности кисти, а также задней поверхности I, II и половины III пальцев (рис. 8.4, рис. 8.5). Рис. 8.4. Иннервация кожи поверхности руки (а — дорсальной, б — вентральной). I — подмышечный нерв (его ветвь — наружный кожный нерв плеча); 2 — лучевой нерв (задний кожный нерв плеча и задний кожный нерв предплечья); 3 — кожно-мышечный нерв (наружный кожный нерв предплечья); 4 — внутренний кожный нерв предплечья; 5 — внутренний кожный нерв плеча; 6 — надключичные нервы. Рис. 8.5. Иннервация кожи кисти. 1 — лучевой нерв, 2 — срединный нерв; 3 — локтевой нерв; 4 — наружный нерв пред­плечья (ветвь кожно-мышечного нерва); 5 — внутренний кожный нерв предплечья. Рис. 8.6. Свисающая кисть при пора­жении лучевого нерва.                           Рис. 8.7. Тест разведения ладоней и пальцев при поражении правого луче­вого нерва. На стороне поражения со­гнутые пальцы «скользят» по ладони здоровой кисти. Характерным признаком поражения лучевого нерва является свисающая кисть, находящаяся в положении пронации (рис. 8.6). Из-за пареза или пара­лича соответствующих мышц разгибание кисти, пальцев и большого пальца, а также супинация кисти при разогнутом предплечье оказываются невозможны; карпорадиальный надкостничный рефлекс снижен или не вызывается. В слу­чае высокого поражения лучевого нерва нарушено и разгибание предплечья из-за паралича трехглавой мышцы плеча, при этом не вызывается сухожиль­ный рефлекс с трехглавой мышцы плеча. Если приложить ладони друг к другу, а затем попытаться развести их, то на стороне поражения лучевого нерва пальцы не разгибаются, скользя по ладон­ной поверхности здоровой кисти (рис. 8.7). Лучевой нерв весьма уязвим, по частоте травматических поражений он за­нимает первое место среди всех периферических нервов. Особенно часто пов­реждение лучевого нерва происходит при переломах плеча. Нередко причиной поражения лучевого нерва оказываются также инфекции или интоксикации, в том числе хроническая интоксикация алкоголем. 3. Мышечно-кожный нерв (п. musculocutaneus, С5—С6) — смешанный; дви­гательные волокна иннервируют двуглавую мышцу плеча (т. biceps brachii), сгибающую руку в локтевом суставе и супинирующую согнутое предплечье, а также плечевую мышцу (т. brachialis)y участвующую в сгибании предплечья, и клювоплечевую мышцу (т. coracobrachial^^ способствующую поднятию плеча кпереди. Чувствительные волокна мышечно-кожного нерва формируют его ветвь — наружный кожный нерв предплечья (п. cutaneus antebrachii lateralis), обеспечи­вающий чувствительность кожи лучевой стороны предплечья до возвышения большого пальца. При поражении мышечно-кожного нерва нарушается сгибание предплечья. Это выявляется особенно четко при супинированном предплечье, так как сги­бание пронированного предплечья возможно за счет иннервируемой лучевым нервом плечелучевой мышцы (т. brachioradialis). Характерно также выпадение сухожильного рефлекса с двуглавой мышцы плеча, поднятие плеча кпереди. Расстройство чувствительности может быть выявлено на наружной стороне предплечья (рис. 8.4). 4. Срединный нерв (п. medianus) — смешанный; формируется из части воло­кон медиального и латерального пучка плечевого сплетения. На уровне плеча срединный нерв ветвей не дает. Отходящие от него на предплечье и кисти мышечные ветви (rami musculares) иннервируют круглый пронатор (т. pronator teres), пронирующий предплечье и способствующий его сгибанию. Лучевой сгибатель запястья (т. flexor carpi radialis) наряду со сгибанием запястья отво­дит кисть в лучевую сторону и участвует в сгибании предплечья. Длинная ла­донная мышца (т. palmaris longus) натягивает ладонный апоневроз и участвует в сгибании кисти и предплечья. Поверхностный сгибатель пальцев (т. digitorum superficialis) сгибает средние фаланги II—V пальцев, участвует в сгибании кис­ти. В верхней трети предплечья от срединного нерва отходит ладонная ветвь срединного нерва (ramus palmaris п. mediant). Она проходит впереди межкост­ной перегородки между длинным сгибателем большого пальца и глубоким сги­бателем пальцев и иннервирует длинный сгибатель большого пальца (т. flexor pollicis longus), сгибающий ногтевую фалангу большого пальца; часть глубокого сгибателя пальцев (т. flexor digitorum profundus), сгибающую ногтевую и средние фаланги II—III пальцев и кисть; квадратный пронатор (т. pronator quadratus), пронирующий предплечье и кисть. На уровне запястья срединный нерв делится на 3 общих ладонных паль­цевых нерва (пп. digitaks palmares communes) и отходящие от них собственные ладонные пальцевые нервы (пп. digitaks palmares proprii). Они иннервируют ко­роткую мышцу, отводящую большой палец (т. abductor pollicis brevis), мышцу, противопоставляющую большой палец кисти (т. opponens policis), короткий сгибатель большого пальца (т. flexor pollicis brevis) и I—11 червеобразные мыш­цы (mm. lumbricales). Чувствительные волокна срединного нерва иннервируют кожу в области лучезапястного сустава (переднюю его поверхность), возвышения большого пальца (тенара), I, И, III пальцев и лучевой стороны IV пальца, а также тыль­ной поверхности средней и дистальной фаланг II и III пальцев (рис. 8.5). Для поражения срединного нерва характерно нарушение возможности про­тивопоставления большого пальца остальным, при этом мышцы возвышения большого пальца со временем атрофируются. Большой палец в таких случаях оказывается в одной плоскости с остальными. В итоге ладонь приобретает типичную для поражения срединного нерва форму, известную как «обезьянья кисть» (рис. 8.8а). Если срединный нерв поражен на уровне плеча, возникает расстройство всех функций, зависящих от его состояния. Для выявления нарушенных функций срединного нерва могут быть прове­дены следующие тесты: а) при попытке сжать кисть в кулак I, II и отчасти III пальцы остаются разогнутыми (рис. 8.86); если ладонь прижата к столу, то ца­рапающее движение ногтем указательного пальца не удается; в) для удержания полоски бумаги между большим и указательным пальцами из-за невозмож­ности сгибания большого пальца больной приводит выпрямленный большой палец к указательному — тест большого пальца. В связи с тем что в составе срединного нерва имеется большое количество вегетативных волокон, при его поражении обычно бывают выраженными тро­фические нарушения и чаще, чем при поражении любого другого нерва, раз­вивается каузалгия, проявляющаяся в форме резкой, жгучей, разлитой боли. Рис. 8.8. Поражение срединного нерва. а — «обезьянья кисть»; б — при сжатии кисти в кулак I и II пальцы не сгибаются. 5. Локтевой нерв (п. ulnaris, C8—Th1) — смешанный; начинается он в подмышечной ямке от медиального пучка плечевого сплетения, спускает­ся параллельно подмышечной, а затем плечевой артерии и направляется к внутреннему мыщелку плечевой кости и на уровне дистальной части плеча проходит по борозде локтевого нерва (sulcus nervi ulnaris). В верхней трети предплечья от локтевого нерва отходят ветви к следующим мышцам: локтево­му сгибателю кисти (т. flexor carpi ulnaris), сгибающей и приводящей кисти; медиальной части глубокого сгибателя пальцев (т. flexor digitorum profundus), сгибающей ногтевую фалангу IV и V пальцев. В средней трети предплечья от локтевого нерва отходит кожная ладонная ветвь (ramus cutaneus palmaris), иннервирующая кожу медиальной стороны ладони в области возвышения мизинца (гипотенар). На границе между средней и нижней третью предплечья от локтевого нерва отделяются тыльная ветвь кисти (ramus dorsalis manus) и ладонная ветвь кисти (ramus volaris manus). Первая из этих ветвей чувствительная, она выходит на тыл кисти, где разветвляется на тыльные нервы пальцев (пп. digitales dorsales), которые оканчиваются в коже тыльной поверхности V и IV пальцев и локтевой стороны III пальца, при этом нерв V пальца достигает его ногтевой фаланги, а остальные доходят только до средних фаланг. Вторая ветвь — смешанная; дви­гательная ее часть направляется на ладонную поверхность кисти и на уровне гороховидной кости делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхност­ная ветвь иннервирует короткую ладонную мышцу, которая подтягивает кожу к ладонному апоневрозу, в дальнейшем она делится на общие и собственные ладонные пальцевые нервы (пп. digitales pa/mares communis et proprii). Общий пальцевой нерв иннервирует ладонную поверхность IV пальца и медиальную сторону его средней и конечной фаланг, а также тыльную сторону ногтевой фаланги V пальца. Глубокая ветвь проникает в глубь ладони, направляется к лучевой стороне кисти и иннервирует следующие мышцы: мышцу, приво­дящую большой палеи (т. adductor policis), приводящую V палец (т. abductor digiti minim f), сгибающую основную фалангу V пальца, мышцу, противопос­тавляющую V палец (т. opponens digiti minimi) — она приводит мизинец к сре­динной линии кисти и противопоставляет его; глубокую головку короткого сгибателя большого пальца (т. flexor pollicis brevis); червеобразные мышцы (тт. lumbricales), мышцы, сгибающие основные и разгибающие среднюю и ногтевую фаланги II и IV пальцев; ладонные и тыльные межкостные мышцы (тт. interossei palmales et dorsales), сгибающие основные фаланги и одновре­менно разгибающие другие фаланги II—V пальцев, а также отводящие II и IV пальцы от среднего (III) пальца и приводящие II, IV и V пальцы к среднему. Чувствительные волокна локтевого нерва иннервируют кожу локтевого края кисти, тыльной поверхности V и отчасти IV пальцев и ладонной поверхности V, IV и отчасти III пальцев (рис. 8.4, 8.5). В случаях поражения локтевого нерва вследствие развивающейся атрофии межкостных мышц, а также переразгибания основных и сгибания остальных фаланг пальцев формируется когтеобразная кисть, напоминающая птичью лапу (рис. 8.9а). Для выявления признаков поражения локтевого нерва могут быть проведе­ны следующие тесты: а) при попытке сжать кисть в кулак V, IV и отчасти III пальцы сгибаются недостаточно (рис. 8.96); б) не удаются царапающие дви­жения ногтем мизинца при плотно прижатой к столу ладони; в) если ладонь лежит на столе, то разведение и сближение пальцев не удаются; г) больной не может удержать полоску бумаги между указательным и выпрямленным боль­шим пальцами. Для удержания ее больному нужно резко согнуть концевую фалангу большого пальца (рис. 8.10). 6. Кожный внутренний нерв плеча (п. cutaneus brachii medialis, C8—Th1 — чувствительный, отходит от медиального пучка плечевого сплетения, на уров­не подмышечной ямки имеет связи с наружными кожными ветвями (rr. cutani laterales) II и III грудных нервов (пп. thoracales) и иннервирует кожу медиаль­ной поверхности плеча до локтевого сустава (рис. 8.4). Рис. 8.9. Признаки поражения локтевого нерва: когтеобразная кисть (а), при сжатии кисти в кулак V и IV пальцы не сгибаются (б). Рнс. 8.10. Тест большого пальца. В правой кисти прижатие полоски бумаги возможно только выпрямленным большим пальцем за счет его приводящей мышцы, иннервируемой локтевым нервом (признак поражения срединного нерва). Слева прижатие полоски бумаги осуществляется за счет иннервируемой срединным нервом длинной мышцы, сгибающей большой палец (при­знак поражения локтевого нерва). 7. Кожный внутренний нерв предплечья (п. cutaneus antebrachii medialis, C8-7h2) — чувствительный, отходит от медиального пучка плечевого сплетения, в подмышечной ямке располагается рядом с локтевым нервом, спускается по плечу в медиальной борозде его двуглавой мышцы, иннервирует кожу внут­ренней поверхности предплечья (рис. 8.4). Синдромы поражения плечевого сплетения. Наряду с изолированным пора­жением отдельных нервов, выходящих из плечевого сплетения, возможно по­ражение самого сплетения. Поражение сплетения называется плексопатией. Этиологическими факторами поражения плечевого сплетения являются огнестрельные ранения над- и подключичной областей, перелом ключицы, I ребра, периоститы I ребра, вывих плечевой кости. Иногда сплетение поража­ется вследствие его перерастяжения, при быстром и сильном отведении руки назад. Повреждение сплетения возможно также в положении, когда голова повернута в противоположную сторону, а рука заложена за голову. Плечевая плексопатия может наблюдаться у новорожденных в связи с травматическим поражением во время осложненных родов. Поражение плечевого сплетения может быть обусловлено и ношением тяжестей на плечах, на спине, особенно при обшей интоксикации алкоголем, свинцом и пр. Причиной сдавливания сплетения могут быть аневризма подключичной артерии, добавочные шейные ребра, гематомы, абсцессы и опухоли над- и подключичной области. Тотальная плечевая плексопатия ведет к вялому параличу всех мышц плече­вого пояса и руки, при этом может сохраняться только способность «припод­нимать надплечья» за счет сохранившейся функции трапециевидной мышцы, иннервируемой добавочным черепным нервом и задними ветвями шейных и грудных нервов. В соответствии с анатомическим строением плечевого сплетения различа­ются синдромы поражения его стволов (первичных пучков) и пучков (вторич­ных пучков). Синдромы поражения стволов (первичных пучков) плечевого сплетения воз­никают при поражении надключичной его части, при этом можно выделить синдромы поражения верхнего, среднего и нижнего стволов. I. Синдром поражения верхнего ствола плечевого сплетения (так называемая верхняя плечевая плексопатия Эрба-Дюшенна> возникает при поражении (чаше травматическом) передних ветвей V и VI шейных спинномозговых нервов или части сплетения, в которой эти нервы соединяются, образуя после прохожде­ния между лестничными мышцами верхний ствол. Это место расположено на 2—4 см выше ключицы, приблизительно на ширину пальца позади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы и называется надключичной точкой Эрба. Верхняя плечевая плексопатия Эрба-Дюшенна характеризуется сочетанием признаков поражения подмышечного нерва, длинного грудного нерва, пере­дних грудных нервов, подлопаточного нерва, тыльного нерва лопатки, мышеч-но-кожного и части лучевого нерва. Характерны паралич мышц надплечья и проксимальных отделов руки (дельтовидной, двуглавой, плечевой, плечелуче-вой мышц и супинатора), нарушены отведение плеча, сгибание и супинация предплечья. В результате рука свисает как плеть, приведена и пронирована, больной не может поднять руку, поднести ее кисть ко рту. Если пассивно супинировать руку, то она тотчас опять повернется внутрь. Не вызываются рефлекс с двуглавой мышцы и лучезапястный (карпорадиальный) рефлекс, при этом обычно возникает гипалгезия по корешковому типу на наружной стороне плеча и предплечья в зоне дерматомов Cv—CVI. При пальпации выяв­ляется болезненность в области надключичной точки Эрба. Через несколько недель после поражения сплетения появляется нарастающая гипотрофия па­рализованных мышц. Плечевая плексопатия Эрба—Дюшенна чаше возникает при травмах, воз­можна, в частности, при падении на вытянутую вперед руку, может быть следс­твием компрессии сплетения при длительном пребывании с заведенными под голову руками. Иногда он появляется у новорожденных при патологических родах. 2.  Синдром поражения среднего ствола плечевого сплетения возникает при поражении передней ветви VII шейного спинномозгового нерва. В таком слу­чае характерны нарушения разгибания плеча, кисти и пальцев. Однако трех­главая мышца плеча, разгибатель большого пальца и длинная отводящая мыш­ца большого пальца оказываются пораженными не полностью, так как наряду с волокнами VII шейного спинномозгового нерва в иннервации их участву­ют и волокна, пришедшие в сплетение по передним ветвям V и VI шейных спинномозговых нервов. Это обстоятельство является важным признаком при проведении дифференциальной диагностики синдрома поражения среднего ствола плечевого сплетения и избирательного поражения лучевого нерва. Не вызываются рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы и лучезапястный (карпо­радиальный) рефлекс. Чувствительные нарушения ограничиваются узкой по­лосой гипалгезии на тыльной поверхности предплечья и лучевой части тыль­ной поверхности кисти. 3.  Синдром поражения нижнего ствола плечевого сплетения (нижняя плечевая плексопатия Дежерин—Клюмпке) возникает при поражении нервных волокон, поступающих в сплетение по VIII шейному и I грудному спинномозговым нервам, при этом характерны признаки поражения локтевого нерва и кожных внутренних нервов плеча и предплечья, а также части срединного нерва (его внутренней ножки). В связи с этим при параличе Дежерин—Клюмке возника­ет паралич или парез мышц главным образом дистальной части руки. Стра­дает преимущественно ульнарная часть предплечья и кисти, где выявляются нарушения чувствительности, вазомоторные расстройства. Невозможны или затруднены разгибание и отведение большого пальца вследствие пареза ко­роткого разгибателя большого пальца и мышцы, отводящей большой палец, иннервируемых лучевым нервом, так как импульсы, идущие к этим мышцам, проходят через волокна, входящие в состав VIII шейного и I грудного спин­номозговых нервов и нижнего ствола плечевого сплетения. Чувствительность на руке нарушается на медиальной стороне плеча, предплечья и кисти. Если одновременно с поражением плечевого сплетения страдают и белые соеди­нительные ветви, идущие к звездчатому узлу (ganglion stellatum), то возможны проявления синдрома Горнера (сужение зрачка, глазной щели и легкий эноф-тальм. В отличие от комбинированного паралича срединного и локтевого не­рвов функция мышц, иннервируемых наружной ножкой срединного нерва, при синдроме нижнего ствола плечевого сплетения сохранена. Паралич Дежерин-Клюмке чаше возникает вследствие травматического поражения плечевого сплетения, но может быть и следствием сдавливания его шейным ребром или опухолью Панкоста. Синдромы поражения пучков (вторичных пучков) плечевого сплетения возни­кают при патологических процессах и ранениях в подключичной области и в свою очередь подразделяются на латеральный, медиальный и задний пучко­вые синдромы. Эти синдромы практически соответствуют клинике сочетанно-го поражения периферических нервов, формирующихся из соответствующих пучков плечевого сплетения. Синдром латерального пучка проявляется нару­шением функций мышечно-кожного нерва и верхней ножки срединного не­рва, для синдрома заднего пучка характерно нарушение функций подкрыльцо-вого и лучевого нерва, а синдром медиального пучка выражается нарушением функций локтевого нерва, медиальной ножки срединного нерва, медиальных кожных нервов плеча и предплечья. При поражении двух или трех (всех) пуч­ков плечевого сплетения возникает соответствующая суммация клинических признаков, характерных для синдромов, при которых пострадавшими оказы­ваются отдельные его пучки.

Шейное сплетение и его нервы

Шейное сплетение (plexus cervicalis) образуется путем переплетения нервных волокон, проходящих через передние ветви I—IV шейных спинномозговых не­рвов. Сплетение располагается впереди соответствующих шейных позвонков на передней поверхности средней лестничной мышцы и мышцы, поднима­ющей лопатку, и прикрыто верхней частью грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Первый шейный спинномозговой нерв (С,) выходит из позвоночного ка­нала между затылочной костью и атлантом, располагаясь при этом в борозде позвоночной артерии. Его передняя ветвь проходит между передней боковой и боковой прямой мышцами головы (тт. rectus capitis anterioris et lateralis). По­ражение этого нерва может вести к судорожному сокращению нижней косой мышцы головы, при этом происходит подергивание головы в сторону пора­жения. Остальные шейные нервы выходят на переднюю поверхность позвоночни­ка, пройдя между передней и задней межпоперечными мышцами позади поз­воночной артерии. От шейного сплетения отходят две группы ветвей — мы­шечные и кожные. Мышечные ветви шейного сплетения: 1) короткие сегментарные ветви к глу­боким мышцам шеи; 2) анастомоз с нисходящей ветвью подъязычного нерва, участвующий в образовании его петли; 3) ветвь к грудино-ключично-сосце­видной мышце; ветвь к трапециевидной мышце и 4) диафрагмальный нерв, содержащий чувствительные волокна. Глубокие ветви шейного сплетения участвуют в иннервации мышц, обес­печивающих движения в шейном отделе позвоночника, подъязычных мышц. Вместе с XI (добавочным) черепным нервом они участвуют в иннервации гру­дино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц (т. sternocleidomastoi-deus et т. trapezius), а также длинной мышцы шеи (п. longus colli), сокращение которой ведет к сгибанию шейного отдела позвоночника, а при односторон­нем сокращении — к сгибанию шеи в ту же сторону. Диафрагмальный нерв (п. phrenicus) — продолжение волокон передних вет­вей в основном IV, отчасти III и V шейных спинномозговых нервов — направ­ляется вниз, располагаясь между подключичной артерией и веной, проникает в переднее средостение. На своем пути нерв диафрагмы отдает чувствительные ветви к плевре, перикарду, диафрагме, но основная часть его двигательная и обеспечивает иннервацию диафрагмы (брюшной преграды), признаваемой важ­нейшей дыхательной мышцей. При поражении диафрагмального нерва возникает парадоксальный тип ды­хания: при вдохе подложечная область западает, при выдохе выпячивается — явление противоположное тому, что обычно наблюдается в норме; кроме того, оказываются затрудненными кашлевые движения. При рентгеноскопии обна­руживается опущение купола диафрагмы и ограничение его подвижности на стороне пораженного нерва. Раздражение нерва вызывает судорогу диафраг­мы, проявляющуюся упорной икотой, одышкой и болью в грудной клетке, иррадиирующей в надплечье и область плечевого сустава. В шейном сплетении формируются следующие кожные нервы. Малый затылочный нерв (п. occipitalis minor). Образуется за счет волокон передних ветвей шейных (С2—С3) спинномозговых нервов, выходит из-под заднего края фудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне ее верхней трети и проникает в кожу наружной части затылочной области и сосцевидного отростка. При раздражении малого затылочного нерва возникают боли в зоне иннервации, носящие нередко приступообразный характер (невралгия малого затылочного нерва), при этом выявляется болевая точка позади грудино-клю­чично-сосцевидной мышцы, на уровне ее верхней трети. Большой ушной нерв (п. auricularis magnus, C3) иннервирует кожу большей части ушной раковины, околоушной области и нижнебоковой поверхности лица. Кожный шейный нерв (п. cutaneus colli, C3 иннервирует кожу передней и боковых поверхностей шеи. Надключичные нервы (пп. supraclaviculars, С3~С4^ иннервируют кожу над­ключичной области, верхненаружного отдела плеча, а также верхних отделов грудной клетки — спереди до I ребра, сзади — в верхнелопаточной области. Раздражение шейного сплетения может обусловить судорогу длинной мыш­цы шеи и диафрагмы. При тоническом напряжении шейных мышц голова наклоняется назад и в пораженную сторону, при двусторонней судороге голова откидывается назад, что создает впечатление ригидности затылочных мышц. При двустороннем параличе шейных мышц голова бессильно свисает вперед, как это бывает в некоторых случаях миастении, полиомиелита или клещевого энце-фалита. Изолированное поражение шейного сплетения может быть обусловлено травмой или опухолью на верхнешейном уровне.

Спинномозговые нервы

Спинномозговые нервы (рис. 8.2), сформировавшиеся в результате объ­единения передних и задних корешков, оказываются смешанными. Они про­никают через твердую мозговую оболочку, имеют небольшую протяженность (около 1 см) и располагаются в межпозвонковых или крестцовых отверстиях. Окружающая их соединительная ткань (эпиневрий) связана с надкостницей, что делает их мобильность весьма ограниченной. Поражение спинномозговых нервов и их корешков часто сопряжено с дегенеративными явлениями в поз­воночнике (остеохондрозом) и с возникающей при этом задней или заднебо-ковой грыжей меж позвонкового диска, реже с инфекционно-аллергической патологией, травмой, онкологическими заболеваниями и, в частности, с внут-рипозвоночной экстрамедуллярной опухолью, прежде всего невриномой, или опухолью позвоночника. Проявляется признаками сочетанного поражения со­ответствующих передних и задних корешков спинномозговых нервов, при этом возможны боли, нарушения чувствительности, двигательные и вегетативные расстройства в зоне соответствующих дерматомов, миотомов и склеротомов. Рис. 8.2. Поперечный срез спинного мозга, формирование спинномозгового нерва и его ветвей. 1 — задний рог; 2 — задний канатик; 3 — задняя срединная борозда; 4 — задний ко­решок; 5 — спинномозговой узел; 6 — ствол спинномозгового нерва; 7 — задняя ветвь спинномозгового нерва; 8 — внутренняя ветвь задней ветви; 9 — наружная ветвь зад­ней ветви; 10 — передняя ветвь; 11 — белые соединительные ветви; 12 — оболочечная ветвь; 13 — серые соединительные ветви; 14 — узел симпатического ствола; 15 — перед­няя срединная щель; 16 — передний рог; 17 — передний канатик; 18 — передний ко­решок, 19 — передняя серая спайка; 20 — центральный канал; 21 — боковой канатик; 22 — постганглионарные волокна. Синим цветом обозначены чувствительные волокна, красным — двигательные, зеле­ным — белые соединительные волокна, фиолетовым — серые соединительные ветви. Существует 31-32 пары спинномозговых нервов. 8 шейных, 12 грудных, 5 по­ясничных, 5 крестцовых и 1—2 копчиковых. Первый шейный спинномозговой нерв выходит между затылочной костью и атлантом, пятый крестцовый и копчиковые нервы — через нижнее отверстие крестцового канала (hiatus sacralis). Выйдя из межпозвонкового или крестцового отверстия, спинномозговые нер­вы делятся на передние, более толстые, и задние ветви: смешанные по составу входящих в них нервных волокон. От передней ветви каждого спинномозгового нерва сразу же отходит обо­лочечная (менингеальная) ветвь (ramus meningeus), известная также как нерв Люшки, возвращающаяся в позвоночный канал и участвующая при этом в образовании оболочечного сплетения (plexus meningeus), обеспечивающего чувствительную и вегетативную иннервацию стенок и сосудов позвоночного канала, в том числе задней продольной связки, и твердой мозговой оболоч­ки. Кроме того, каждая передняя ветвь связана белой соединительной ветвью (ramus communicantes albt) с ближайшим узлом пограничного симпатического ствола. Далее передние ветви спинномозговых нервов направляются вперед и про­бодают или огибают мышцы, прикрепленные к поперечным отросткам или к ребрам. Передние ветви грудных спинномозговых нервов образуют межребер­ные нервы. Передние ветви шейных, верхних грудных, поясничных и крестцо­вых спинномозговых нервов участвуют в формировании нервных сплетений. Различают сплетения шейное, плечевое, поясничное, крестцовое, срамное и копчиковое. Из этих сплетений выходят периферические нервы, которые обес­печивают иннервацию большей части мышц и покровных тканей тела чело­века. Нервные сплетения и выходящие из них периферические нервы имеют свои анатомические и функциональные особенности, а поражение их ведет к имеющей определенную специфику неврологической симптоматике. Задние ветви спинномозговых нервов относительно тонкие, огибают сустав­ные отростки позвонков, направляются в промежутки между поперечными отростками (на крестце проходят через задние крестцовые отверстия) и в свою очередь делятся на внутреннюю и наружную ветви. Задние ветви спинномоз­говых нервов иннервируют мышцы и кожу в паравертебральной области на всем протяжении позвоночного столба. Задней ветвью первого шейного (С1) спинномозгового нерва является под-затылочный нерв (п. suboccipital), иннервирующий группу подзатылочных мышц — переднюю прямую мышцу головы (т. rectus capitis anteriores), боль­шую и малую задние прямые мышцы головы (тт. recti capitis posteriores major et minor), верхнюю и нижнюю косые мышцы головы (т. obliquus capiti superiores et inferiores), ременную мышцу головы (т. splenius capiti), длинную мышцу головы (т. iongus capitis), при сокращении которых происходит разгибание головы и наклон ее назад и в сторону сокращенных мышц. Задняя ветвь второго шейного спинномозгового нерва (С2 направляется между атлантом (С1) и осевым (С2) позвонками, огибает нижний край нижней косой мышцы головы и делится на 3 ветви: восходящую (ramus ascendens), нис­ходящую (ramus descendens) и большой затылочный нерв (nervus occipitalis major), который направляется вверх и вместе с затылочной артерией прободает сухо­жилие трапециевидной мышцы вблизи наружного затылочного бугра и ин-нервирует кожу в медиальной части затылочной и теменной областей вплоть до уровня венечного шва. При поражении II шейного спинномозгового нерва (С2 или его задней ветви, возникающем обычно при патологии верхних шей­ных позвонков (остеохондроз, спондилоартрит, дископатия и пр.), возможно развитие невралгии большого затылочного нерва, проявляющееся интенсивной, временами резкой, болью в задней части головы на стороне патологического процесса. Приступы боли могут провоцироваться при движениях головой, в связи с этим больные обычно фиксируют голову, слегка наклонив ее в сторону поражения вбок и назад. При невралгии большого затылочного нерва опреде­ляется характерная болевая точка, расположенная на границе средней и внут­ренней третей линии, соединяющей сосцевидный отросток и затылочный бу­гор. Иногда отмечается гипо- или гиперестезия кожи затылка, при этом можно наблюдать вынужденную (из-за болей) позу головы — голова неподвижна и слегка наклонена назад и в сторону патологического процесса.

Корешки спинномозговых нервов

Задние корешки (radices posteriores) спинномозговых нервов являются чувс­твительными; их составляют аксоны псевдоуниполярных клеток, тела кото­рых находятся в спинномозговых узлах {ganglion spinalie). Аксоны этих первых чувствительных нейронов входят в спинной мозг в месте расположения задней боковой борозды. Передние корешки (radices anteriores) в основном двигательные, состоят из аксонов мотонейронов, входящих в состав передних рогов соответствующих сегментов спинного мозга, кроме того, в их состав входят аксоны вегетативных клеток Якобсона, расположенных в боковых рогах тех же спинальных сегмен­тов. Передние корешки выходят из спинного мозга через переднюю боковую борозду. Следуя от спинного мозга к одноименным межпозвонковым отверстиям в субарахноидальном пространстве, все корешки спинномозговых нервов, кроме шейных, спускаются вниз на то или иное расстояние. Оно невелико для груд­ных корешков и более значительно для корешков поясничных и крестцовых, участвующих в формировании вместе с терминальной (конечной) нитью так называемого конского хвоста. Корешки покрыты мягкой мозговой оболочкой, а у места слияния передне­го и заднего корешка в спинномозговой нерв у соответствующего межпозвон­кового отверстия к нему подтягивается и арахноидальная оболочка. В резуль- тате вокруг проксимального отдела каждого спинномозгового нерва образуется заполненное цереброспинальной жидкостью оболоненное влагалище, имеющее форму воронки, узкой частью направленное в сторону межпозвонкового отвер­стия. Концентрацией в этих воронках возбудителей инфекции иногда объяс­няют значительную частоту поражения корешков спинномозговых нервов при воспалении мозговых оболочек (менингитах) и развитие при этом клиничес­кой картины менингорадикулита. Поражение передних корешков ведет к возникновению периферического пареза или паралича мышечных волокон, входящих в состав соответствующих миотомов. Возможно нарушение целостности соответствующих им рефлектор­ных дуг и в связи с этим исчезновение определенных рефлексов. При множес­твенном поражении передних корешков, например при острой демиелинизи-рующей полирадикулоневропатии (синдроме Гийена—Барре), могут развиваться и распространенные периферические параличи, снижаются и исчезают сухо­жильные и кожные рефлексы. Раздражение задних корешков, обусловленное той или иной причиной (дискогенный радикулит при остеохондрозе позвоночника, невринома заднего корешка и пр.), ведет к возникновению болей, иррадиирующих в соответству­ющие раздражаемым корешкам метамеры. Болезненность нервных корешков может провоцироваться при проверке корешкового симптома Нери, входящего в группу симптомов натяжения. Проверяется он у больного, который лежит на спине с выпрямленными ногами. Обследующий подводит свою ладонь под затылок больного и резко сгибает его голову, стремясь к тому, чтобы подборо­док коснулся груди. При патологии задних корешков спинномозговых нервов у больного возникают боли в области проекции пораженных корешков. При поражении корешков возможно раздражение расположенных поблизости мозговых оболочек и появление изменений в цереброспинальной жидкости, обыч­но по типу белково-клеточной диссоциации, как это наблюдается, в частности, при синдроме Гийена—Барре. Деструктивные изменения в задних корешках ведут к расстройству чувствительности в одноименных этим корешкам дерматомах и может обусловить выпадение рефлексов, дуги которых оказались прерваны.

Adblock detector