Рубрика «Некоторые общие вопросы клинических проявлений при поражении периферической нервной системы»

Некоторые общие вопросы клинических проявлений при поражении периферической нервной системы

Некоторые общие вопросы клинических проявлений при поражении периферической нервной системы

Синдромы поражения периферической нервной системы складываются из периферических парезов или параличей и различных по характеру и степени выраженности расстройств поверхностной и глубокой чувствительности, при этом следует отметить значительную частоту болевого синдрома. Указанным явлениям нередко сопутствуют вегетативно-трофические расстройства в соот­ветствующей части тела — бледность, синюшность, отечность, снижение кож­ной температуры, нарушение потоотделения, дистрофические процессы. При поражении спинальных корешков, ганглиев или спинномозговых не­рвов вышеперечисленные расстройства возникают в соответствующих им сег­ментах (метамерах) тела — их дерматомах, миотомах, склеротомах. Избиратель­ное поражение задних или передних спинальных корешков (раднкулопатии) проявляется болью и нарушениями чувствительности или периферическим па­резом в зонах их иннервации. Если поражено сплетение (плексопатия) — воз­можна локальная боль, иррадиирующая по ходу формирующихся в этом спле­тении нервных стволов, а также двигательные, чувствительные и вегетативные расстройства в зоне иннервации. При поражении ствола периферического нерва и его ветвей (невропатии) характерны вялые парезы или параличи ин-нервируемых ими мышц. В зоне, иннервируемой пораженным нервом, могут быть нарушения чувствительности и вегетативно-трофические расстройства, проявляющиеся дистальнее уровня поражения нервного ствола и в зоне, ин-нервируемой его ветвями, отходящими ниже места расположения основного патологического процесса. В месте поражения нерва возможны боль и болез­ненность, иррадиирующие по ходу нерва, особенно отчетливые при перкуссии пораженного его участка (симптом Тинеля). Множественное симметричное поражение дистальных отделов перифери­ческих нервов, характерное для полиневропатии, может обусловить в дисталь­ных отделах конечностей сочетания расстройств движений, чувствительности, а также вегетативных и трофических нарушений. Однако при различных фор­мах невропатии или полиневропатии возможно преимущественное пораже­ние двигательных, чувствительных или вегетативных структур периферических нервов. В таких случаях можно говорить о двигательной, чувствительной или вегетативной невропатии. При поражении периферического нерва двигательные нарушения могут оказаться меньше ожидаемых в соответствии с существующими схематически­ми представлениями. Это обусловлено тем, что некоторые мышцы иннерви-руются двумя нервами. В таких случаях могут быть значимы межневральные анастомозы, характер которых подвержен большим индивидуальным колеба­ниям. Анастомозы между нервами в какой-то степени могут способствовать восстановлению нарушенных двигательных функций. При анализе поражений периферической нервной системы надо учиты­вать возможность развития компенсаторных механизмов, иногда маскирую­щих имеющийся парез мышцы. Например, расстройство функции отводящей плечо дельтовидной мышцы отчасти компенсируют грудные, подлопаточная и трапециевидная мышцы. Характер активного движения может быть оценен неверно и в связи с тем, что оно совершается не за счет сокращения исследу­емой мышцы, а в результате расслабления ее антагонистов. Иногда активные движения оказываются ограниченными из-за болей или в связи с пораже­нием сосудов, мышц, связочного аппарата, костей и суставов. Ограничение активных и пассивных движений может быть следствием сформировавшихся контрактур, в частности контрактур мышц-антагонистов пораженной мышцы. Осложнять топическую диагностику может и множественное поражение пери­ферических нервов, например, при травме нервного сплетения. Диагностике периферического паралича или пареза, кроме нарушения дви­жения, мышечной гипотонии и снижения или исчезновения определенных рефлексов, способствуют обычно проявляющиеся через несколько недель пос­ле поражения нерва или нервов признаки мышечной гипотрофии, а также сопутствующее периферическому парезу или параличу нарушение электровоз­будимости соответствующих нервов и мышцы. При топической диагностике поражений периферической нервной системы важной может быть информация, полученная при тщательном изучении со­стояния чувствительности. Надо иметь в виду, что каждому периферическому нерву соответствует определенная зона иннервации на коже, отраженная на существующих схемах (рис. 3.1). В диагностике поражений периферической нервной системы следует учитывать, что зона нарушений чувствительности при поражении отдельных нервов обычно меньше, чем анатомическая ее тер­ритория, обозначенная на таких схемах. Это объясняется тем, что зоны, ин-нервируемые соседними периферическими нервами, а также чувствительными спинномозговыми корешками, частично перекрывают друг друга и в резуль- тате расположенные на их периферии участки кожи имеют добавочную ин­нервацию за счет соседних нервов. Поэтому границы зоны нарушенной чувс­твительности при поражении периферического нерва нередко ограничиваются так называемой автономной зоной иннервации, размеры которой могут варьи­ровать в довольно больших пределах в связи с имеющимися индивидуальными особенностями иннервации. Импульсы разных видов чувствительности проходят по различным нервным волокнам, идущим в составе периферического нерва. В случае поражения нер­ва в зоне иннервации может нарушаться преимущественно чувствительность того или иного вида, что ведет к диссоциации чувствительных расстройств. Импульсы болевой и температурной чувствительности передаются по тонким миелиновым или безмиелиновым волокнам (А-гамма-волокна или С-волокна). Импульсы проприоцептивной и вибрационной чувствительности проводятся по толстым миелиновым волокнам. В передаче тактильной чувствительности участвуют как тонкие, так и толстые миелиновые волокна, тогда как вегетатив­ные волокна всегда тонкие, безмиелиновые. Определению локализации и степени повреждения периферического нерва может способствовать анализ описываемых пациентом ощущений, возникаю­щих при пальпации нервных стволов, их болезненность, а также иррадиация болевых ощущений, возникающая при перкуссии возможного места повреж­дения нерва (симптом Тинеля). Причины поражения периферических нервов многообразны: компрессия, ишемия, травма, экзогенная и эндогенная интоксикация, инфекционно-ал-лергические поражения, нарушения обмена, в частности, в связи с обуслов­ленными некоторыми формами наследственной патологии ферментопатиями и сопряженными с этим метаболическими расстройствами.

Adblock detector