Рубрика «СТВОЛ МОЗГА. ПРОДОЛГОВАТЫЙ МОЗГ И ЕГО ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ»

СТВОЛ МОЗГА. ПРОДОЛГОВАТЫЙ МОЗГ И ЕГО ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ

БУЛЬВАРНЫЙ И ПСЕВДОБУЛЬБАРНЫЕ СИНДРОМЫ

Бульбарный синдром, или бульбарный паралич, — сочетанное поражение бульбарной группы черепных нервов: языкоглоточного, блуждающего, доба­вочного и подъязычного. Возникает при нарушении функции их ядер, кореш­ков, стволов. Проявляется бульбарной дизартрией или анартрией, в частности носовым оттенком речи (назолалией) или утратой звучности голоса (афонией), расстройством глотания (дисфонией). Возможны атрофия, фибриллярные и фасцикулярные подергивания в языке, «кисетный рот», проявления вялого па­реза грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц. Обычно угаса­ют нёбные, глоточные и кашлевые рефлексы. Особенно опасны возникающие при этом дыхательные нарушения и сердечно-сосудистые расстройства. Бульбарная дизартрия — расстройство речи, обусловленное вялым парезом или параличом обеспечивающих ее мышц (мышц языка, губ, мягкого нёба, глотки, гортани, мышц, поднимающих нижнюю челюсть, дыхательной муску­латуры). Голос слабый, глухой, истощающийся. Гласные и звонкие согласные оглушены. Тембр речи изменен по типу открытой гнусавости, смазана артику­ляция согласных звуков. Упрощена артикуляция щелевых согласных (д, б, т, п). Возможны избирательные расстройства произнесения упомянутых звуков в связи с вариабельностью степени вялого пареза отдельных мышц речедвига-тельного аппарата. Речь замедлена, быстро утомляет больного, дефекты речи им осознаются, но преодоление их невозможно. Бульбарная дизартрия являет­ся одним из проявлений бульбарного синдрома. Синдром Бриссо характеризуется тем, что у больного с бульбарным синдро­мом периодически, чаще ночью, возникают общая дрожь, побледнение кожи, холодный пот, расстройства дыхания и кровообращения, сопровождающиеся состоянием тревоги, витального страха. Вероятно, является следствием дис­функции ретикулярной формации на уровне мозгового ствола. Описал фран­цузский невропатолог Е. Brissaud (1852—1909). Псевдобульбарный синдром, или псевдобульбарный паралич, — сочетанное нарушение функций бульбарной группы черепных нервов, обусловленное двусторонним поражением идущих к их ядрам корково-ядерных путей. Кли­ническая картина при этом напоминает проявления бульбарного синдрома, но парезы имеют центральный характер (тонус паретичных или парализованных мышц повышен, нет гипотрофии, фибриллярных и фасцикулярных подерги­ваний), а глоточный, нёбный, кашлевой, нижнечелюстной рефлексы повыше­ны. Кроме того, характерна выраженность рефлексов орального автоматизма, неконтролируемые эмоциональные реакции — насильственный плач, реже — насильственный смех. Псевдобульбарная дизартрия — расстройство речи, обусловленное централь­ным парезом или параличом обеспечивающих ее мышц (псевдобульбарный синдром). Голос слабый, сиплый, хриплый; темп речи замедлен, тембр ее гну­савый, особенно при произнесении согласных со сложным артикуляционным укладом (р, л, ш, ж, ч, ц) и гласных заднего ряда (е, и). Смычные согласные и «р» при этом обычно заменяются щелевыми согласными звуками, произне­сение которых упрощается. Артикуляция твердых согласных звуков нарушает­ся в большей степени, чем мягких. Концы слов нередко не договариваются. Больной осознает дефекты артикуляции, активно старается их преодолеть, но при этом только повышается тонус мышц, обеспечивающих речь, и нараста­ние проявлений дизартрии. Псевдобульбарная дизартрия является одним из проявлений псевдобульбарного синдрома. Рефлексы орального автоматизма — группа филогенетически древних про-приоцептивных рефлексов, в формировании их рефлекторных дуг принимают участие V и VII черепные нервы и их ядра, а также клетки ядра XII черепного нерва, аксоны которых иннервируют круговую мышцу рта. Являются физио­логическими у детей в возрасте до 2—3 лет. Позже на них оказывают тормозное влияние подкорковые узлы и кора больших полушарий. При поражении этих структур мозга, а также их связей с отмеченными ядрами черепных нервов и проявляются рефлексы орального автоматизма. Они вызываются раздражени­ем оральной части лица и проявляются вытягиванием вперед губ — сосатель­ным или поцелуйным движением. Эти рефлексы характерны, в частности, для клинической картины псевдобульбарного синдрома. Хоботковый рефлекс (оральный рефлекс Бехтерева) — непроизволь­ное выпячивание губ в ответ на лег­кое постукивание молоточком по верхней губе или по положенному на губы пальцу обследуемого (рис. 9.15). Описал отечественный невропатолог В.М. Бехтерев (1857-1927). Сосательный рефлекс (сосатель­ный рефлекс Оппенгейма) — появле­ние сосательных движений в ответ на штриховое раздражение губ. Описал немецкий невропатолог Н. Орреп-geim (1859-1919). Рефлекс Вюрпа—Тулуза (губной рефлекс Вюрпа) — непроизвольное вытягивание губ, напоминающее со­сательное движение, возникающее в ответ на штриховое раздражение верхней губы или ее перкуссию. Это один из рефлексов орального автоматизма. Опи­сали французские врачи С. Vurpas и Е. Toulouse. Оральный рефлекс Оппенгейма — жевательные, а иногда и глотательные движения (кроме сосательного рефлекса) в ответ на штриховое раздражение губ. Относится к рефлексам орального автоматизма. Описал немецкий невро­патолог Н. Oppenheim. Рефлекс Эшериха — резкое вытягивание губ и застывание их в этом по­ложении с формированием «морды козла» в ответ на раздражение слизистой оболочки губ или полости рта. Относится к рефлексам орального автоматизма. Описал немецкий врач Е. Escherich (1857—1911). Рефлекс «бульдога» (рефлекс Янишевского) — тоническое смыкание челюстей в ответ на раздражение шпателем губ, твердого нёба, десен. Относится к рефлек­сам орального автоматизма. Обычно проявляется при поражении лобных долей мозга. Описал отечественный невропатолог А.Е. Янишевский (род. в 1873 г.). Назолабиальный рефлекс (носогубной рефлекс Аствацатурова) — сокращение круговой мышцы рта и выпячивание губ в ответ на постукивание молоточком по спинке или кончику носа. Относится к рефлексам орального автоматизма. Описал отечественный невропатолог М.И. Аствацатуров (1877—1936). Оральный рефлекс Геннеберга — сокращение круговой мышцы рта в от­вет на раздражение шпателем твердого нёба. Описал немецкий психоневролог R. Genneberg (1868-1962). Дистантно-оральный рефлекс Карчикяна—Растворова — выпячивание губ при приближении к губам молоточка или какого-либо другого предмета. От­носится к симптомам орального автоматизма. Описали отечественные невро­патологи И.С. Карчикян (1890-1965) и И.И. Растворов. Дистантно-оральный рефлекс Боголепова. После вызывания хоботкового реф­лекса приближение молоточка ко рту ведет к тому, что он открывается и застыва­ет в положении «готовности к приему пищи». Относится к рефлексам орального автоматизма. Описал отечественный невропатолог Н.К. Боголепов (1900-1980). Дистантно-подбородочный рефлекс Бабкина — сокращение мышц подбород­ка при приближении к лицу молоточка. Относится к рефлексам орального автоматизма. Описал отечественный невропатолог П.С. Бабкин.   Рис. 9.15. Хоботковый рефлекс. I убоподбородочный рефлекс — сокращение мышц подбородка при раздра­жении губ. Является признаком орального автоматизма. Нижнечелюстной рефлекс Рыбалкина — интенсивное смыкание приоткры­того рта при ударе молоточком по шпателю, положенному поперек нижней челюсти на ее зубы. Может быть положителен при двустороннем поражении корково-ядерных путей. Описал отечественный врач Я.В. Рыбалкин (1854— 1909). Клонус нижней челюсти  (симптом Даны) — клонус нижней челюсти при постукивании молоточком по подбородку или по шпателю, положенному на зубы нижней челюсти больного, у которого приоткрыт рот. Может выявляться при двустороннем поражении корково-ядерных путей. Описал американский врач Ch.L. Dana (1852-1935). Носоглазной рефлекс Гийена — закрытие глаз при постукивании молоточком по спинке носа. Может вызываться при псевдобульбарном синдроме. Описал французский невролог G. Guillein (1876—1961). Ладонно-подбородочный рефлекс (рефлекс Маринеску—Радовичи) — более поздний экстсрорецентивный кожный рефлекс (в сравнении с оральными реф­лексами). Рефлекторная дуга замыкается в стриатуме. Торможение рефлекса обеспечивает кора больших полушарий. Вызывается штриховым раздражени­ем кожи ладони в области возвышения большого пальца, при этом на той же стороне возникает сокращение подбородочной мышцы. В норме вызывается у детей до 4-летнего возраста. У взрослых может вызываться при корковой па­тологии и поражении корково-подкорковых, корково-ядерных связей, в част­ности при псевдобульбарном синдроме. Описали румынский невропатолог G. Marinesku (1863—1938) и французский врач I.G. Radovici (род. в 1868 г.). Насильственный плач и смех — спонтанно возникающая, не поддающаяся волевому подавлению и не имеющая адекватных причин мимика, присущая плачу или смеху, не способствующая разрешению внутреннего эмоционально­го напряжения. Один из признаков псевдобульбарного синдрома.

СИНДРОМЫ, ВКЛЮЧАЮЩИЕ ПРИЗНАКИ ПОРАЖЕНИЯ ПРОДОЛГОВАТОГО МОЗГА И ЕГО ЧЕРЕПНЫХ НЕРВО

Синдром Денди—Уокера — врожденный порок развития каудального отдела ствола мозга и червя мозжечка, ведущий к неполному раскрытию срединной (Мажанди) и латеральных (Лушки) апертур IV желудочка мозга. Проявляется признаками гидроцефалии, а нередко и гидромиелии. Последнее обстоятель- ство в соответствии с гидродинамической теорией Гарднера может обусло­вить развитие сирингомиелии, сирингобульбии. Выраженный синдром Де­нди—Уокера характеризуется проявлениями функциональной недостаточности продолговатого мозга и мозжечка, симптомами внутричерепной гипертензии. Уточняется диагноз визуализирующими мозговую ткань методами — КТ и МРТ, при этом выявляются признаки гидроцефалии и, в частности, выражен­ное расширение IV мозгового желудочка, при МРТ можно выявить деформа­цию указанных структур мозга. Описали в 1921 г. американские нейрохирурги W. Dandy (1886-1946) и A. Walker (род. в 1907 г.). Синдром Ларюэлля характеризуется признаками внутричерепной гипертен­зии, в частности приступообразной интенсивной диффузной головной болью, контрактурой шейных мышц, тоническими судорогами, дыхательными и сер­дечно-сосудистыми расстройствами. Возможна деструкция краев большого за­тылочного отверстия (симптом Бабчина). Описал при опухолях субтенториаль-ной локализации бельгийский невропатолог М. Laruelle. Аномалия Арнольда*-Киари—Соловцева (см. главу 24). Осциллопсия — иллюзия колебания неподвижных предметов. Осциллопсия в сочетании с вертикальным нистагмом, неустойчивостью и вестибулярным головокружением наблюдается при краниовертебральных аномалиях, в част­ности при синдроме Арнольда—Киари. Симптом Ортнера — осиплость голоса, иногда афония как результат паре­за или паралича голосовых связок, обусловленного поражением возвратных гортанных нервов. Причиной может быть сдавливание их опухолью средосте­ния, а также гипертрофированным сердцем или левой легочной артерией при стенозе митрального клапана. Описал в 1897 г. австрийский врач N. Ortner (1865-1935). Синдром Лермитта—Монье (симптом Тсоканакиса) — расстройство глотания, обусловленное спазмами мышц глотки и пищевода, возникающими при раз­дражении блуждающих нервов патологическим процессом на основании че­репа или в тканях шеи и средостения. Встречается, в частности, при опухоли средостения. Описали французские невропатологи J. Lhermitte (1887—1959), Monier и греческий врач Тсоканакис (Tsocanakis). Невралгия языкоглоточного нерва (синдром Сикара—Робино) — острая при­ступообразная боль, начинающаяся в корне языка или в миндалине и распро­страняющаяся на нёбную занавеску, глотку, иррадиирующая в ухо, в нижнюю челюсть, в шею. Приступы боли могут провоцироваться движениями языка, глотанием, особенно при приеме горячей или холодной пищи. Болевой при­ступ длится до 2 мин. Выделяются эссенциальная и симптоматическая формы невралгии. Причиной болезни может быть перегиб (ангуляция) и компрессия подъязычного нерва в месте его соприкосновения с задненижним краем шило-глоточной мышцы или сдавливание корешка нерва уплотненной позвоночной или нижней мозжечковой артериями, а также воспалительные и бластоматоз-ные процессы или аневризмы в задней черепной ямке. Описали французс­кий невропатолог R. Sicard (1872—1949), французский морфолог М. Robineau (1870-1960). Синдром барабанного сплетения (синдром Рейхерта) — приступы острой боли в глубине наружного слухового прохода, нередко иррадиирующей в заушную область, в висок, иногда в гомолатеральную половину лица. В отличие от не­вралгии языкоглоточного нерва отсутствуют боли в языке, миндалинах, нёбе, изменения слюноотделения. К тому же возникновение боли не связано с дви- жениями языка и глотанием. Обычно сопровождается отеком и гиперемией в области наружного слухового прохода. Выделяются эссенциальная и симпто­матическая формы болезни. Описал синдром при раздражении барабанного сплетения в 1933 г. американский хирург F. Reichert (род. в 1894 г.). Синдром блокады мозжечково-мозговой цистерны — ригидность шейных мышц (разгибателей головы), резкая боль в затылочной области, диффузная распирающая головная боль и другие признаки окклюзионной гидроцефалии (см. главу 20), возможны бульбарные симптомы, в частности расстройство ды­хания, застойные явления на глазном дне и другие признаки внутричерепной гипертензии. Описан в 1925 г. Lange и Kindler. Синдром яремного отверстия (синдром Берне, синдром Сикара—Колле) — со­четание признаков поражения IX, X и XI черепных нервов, выходящих из полости черепа через яремное отверстие. Возникает вследствие перелома ос­нования черепа, проходящего через яремное отверстие затылочной кости, или наличия в зоне яремного отверстия опухоли, чаше метастатической. Описали в 1918 г. французские врачи: невропатологи М. Vernet (I887—1974), J. Sicard (1872-1929) и оториноларинголог F. Collet (1870-1966). Ретропаротитный синдром (синдром Вилларе) — сочетание признаков одно­стороннего поражения IX, X, XI и XII черепных нервов и шейного симпати­ческого ствола, что ведет к комбинации проявлений синдрома Сикара—Колле и синдрома Горнера. Обычно указывает на экстракраниальное расположение патологического процесса, чаще в ретропаротитном пространстве (опухоль, лимфаденит околоушной области). Описал в 1922 г. французский невропато­лог М. Villaret (1887-1944). Синдром Сержана — сочетание признаков поражения блуждающего нерва или его ветви — верхнегортанного нерва с синдромом Горнера при патологи­ческом процессе (опухоль, туберкулезный очаг и пр.) в верхней доле легкого. Описал французский терапевт F. Sergent (I867-1943). Синдром арнольдова нерва — рефлекторный кашель, вызываемый раздра­жением наружного слухового прохода и нижнезадней части барабанной пере­понки — зоны, иннервируемой ушной ветвью блуждающего нерва, известной и как нерв Арнольда. Нерв назван по имени немецкого анатома F. Arnold (1803—1890). Синдром Энгла—Штерлинга — врожденное или приобретенное удлинение или искривление рогов подъязычной кости, фиброз шилоподъязычной склад­ки, обусловливающие раздражение X—XII черепных нервов на той же стороне. Возможны приступы стягивания мышц гортани, удушья, чувство «перевора­чивания» языка, затруднение фонации и глотания, вращения головой. При шиловидно-глоточном типе данного синдрома возникают боли в горле (в тон-зиллярной ямке и миндалине), иррадиирующие в ухо и в область подъязыч­ной кости. При шиловидно-каротидном типе синдрома боль обычно бывает в области лба, глазницы, в глазном яблоке и отсюда иррадиирует в висок и темя. Описали американский стоматолог Е. Angle (I855-1930) и польский невропа­толог W. Sterling (род. в 1877 г.). Ретрооливарный синдром (синдром Мак—Кензи) — сочетание осиплости голо­са (дисфонии), нарушения глотания (дисфагии), гипотрофии и пареза языка, в котором возможны фибриллярные подергивания. Возникает при поражении в покрышке продолговатою мозга двойного (относящегося к системам IX и X че­репных нервов) и подъязычного (XII) моторных ядер или же аксонов входящих в их состав мотонейронов, формирующих соответствующие черепные нервы в мес- те их выхода из продолговатого мозга в передней боковой борозде между нижней оливой и пирамидой. Описал английский врач S. McKenzie (1844—1909). Синдром Джексона — альтернирующий синдром, при котором патологичес­кий очаг находится на одной стороне продолговатого мозга, при этом пора­жены корешок подъязычного (XII черепного) нерва и волокна корково-спин-номозгового проводящего пути, переходящие на другую сторону на границе продолговатого и спинного мозга. Характеризуется развитием на стороне пато­логического очага периферического пареза или паралича половины языка, на противоположной стороне при этом возникает центральный гемипарез или ге-миплегия. Описал в 1864 г. английский невропатолог J. Jackson (1835—1911). Медиальный медуллярный синдром (синдром Дежерина) — альтернирующий синдром, при котором на стороне патологического очага развивается перифе­рический паралич половины языка, а на противоположной стороне — цент­ральный гемипарез или гемиплегия в сочетании с нарушением глубокой, виб­рационной и снижением тактильной чувствительности. Возникает обычно в связи с окклюзией коротких ветвей базилярной артерии и верхней части перед­ней спинномозговой артерии, питающих парамедианную область продолгова­того мозга. Описал французский невропатолог J.J. Dejerine (1849-1917). Дорсолатеральный синдром продолговатого мозга (синдром Валленберга—За-харченко, синдром нижней задней мозжечковой артерии) — альтернирующий синдром, возникающий вследствие ишемии в бассейне нижней задней моз­жечковой артерии. Проявляется головокружением, тошнотой, рвотой, икотой, дизартрией, осиплостью голоса, расстройством глотания, снижением глоточно­го рефлекса, при этом на стороне поражения отмечаются гипестезия на лице, снижение корнеального рефлекса, парез мягкого нёба и мышц глотки, геми-атаксия, синдром Горнера, нистагм при взгляде в сторону очага поражения. На противоположной стороне выявляется снижение болевой и температурной чувствительности по гемитипу. Описали в 1885 г. немецкий врач A. Wallenberg (1862-1949), а в 1911 г. отечественный врач М.А. Захарченко (1879-1953). Синдром Авеллиса — альтернирующий синдром, возникающий в связи с поражением продолговатого мозга на уровне расположения двойного ядра, от­носящегося к IX и X черепным нервам. При синдроме Авеллиса на стороне патологического очага развивается паралич или парез нёбной занавески, го­лосовой связки, мышц пищевода. Проявляются дисфония и дисфагия, а на противоположной стороне — центральный гемипарез, иногда гемигипестезия. Описал в 1891 г. немецкий оториноларинголог G. Avellis (1864—19I6). Синдром Шмидта — альтернирующий синдром, при котором поражение продолговатого мозга ведет к тому, что на стороне патологического очага развивается периферический паралич мягкого нёба, глотки, голосовой связ­ки, грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхняя часть трапециевидной мышцы (следствие поражения IX, X, XI черепных нервов), а на противопо­ложной стороне — центральный гемипарез, иногда — гемигипестезия. Описал в 1892 г. немецкий врач A. Schmidt (1865-1918). Синдром Сестана—Шене — альтернирующий синдром, возникающий при поражении продолговатого мозга на уровне двойного ядра. Проявляется па­раличом или парезом мышц, иннервируемых IX и X черепными нервами, мозжечковой недостаточностью и признаками синдрома Горнера на стороне патологического очага, а на противоположной стороне — проводниковыми на­рушениями (центральным гемипарезом, гемигипестезией). Описали в 1903 г. французские невропатологи Е. Cestan (1872-1933) и L. Chenais (1872-1950). Синдром Бабинского—Нажотта — альтернирующий синдром, при котором на стороне патологического очага возникает поражение нижней мозжечко­вой ножки, оливомозжечкового пути и симпатических волокон, а также пи­рамидного, спиноталамического путей, медиальной петли. На стороне пора­жения отмечаются мозжечковые расстройства (гемиатаксия, гемиасинергия, летеропульсия), синдром Горнера, на противоположной стороне — централь­ная гемиплегия (гемипарез) в сочетании с гемианестезией (гемигипестезией). Описали в 1902 г. французские неврологи J. Babinski (1857—1932) и J. Nageotte (1866-1948). Синдром Воллештейна — альтернирующий синдром, при котором в пок­рышке продолговатого мозга поражены верхняя часть двойного ядра и спи-ноталамический путь. На стороне патологического очага выявляется парез голосовой связки, а на противоположной стороне — нарушение болевой и температурной чувствительности. Описал немецкий врач К. Wollestein. Синдром Тапиа — альтернирующий синдром, обусловленный поражением продолговатого мозга, при котором на стороне патологического очага возни­кает поражение ядер или корешков XI и XII черепных нервов (перифери­ческий паралич грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц, а также половины языка), а на противоположной стороне — центральный ге­мипарез. Описал в 1905 г. при тромбозе нижней задней мозжечковой артерии испанский оториноларинголог A. Tapia (1875—1950). Синдром Греноува — альтернирующий синдром, при котором на одной сто­роне продолговатого мозга страдает нижнее ядро тройничного нерва и спи-ноталамический путь. Гомолатсрально проявляется расстройством болевой и температурной чувствительности по сегментарному типу на лице, контралате-рально — нарушением болевой и температурной чувствительности по провод­никовому типу на туловище и конечностях. Описал немецкий врач A. Groenouw (1862-1945). Синдром поражения пирамид — изолированное поражение пирамид, рас­положенных на вентральной стороне продолговатого мозга, через которые проходит приблизительно 1 млн аксонов, составляющих собственно корко-во-спинномозговой путь, ведет к развитию центрального, преимущественно дистального тетрапареза, при этом более значителен парез кистей рук. Мы­шечный тонус в таких случаях невысок, пирамидные патологические знаки могут отсутствовать. Синдром является возможным признаком опухоли (чаще менингиомы), ската основания черепа (блюменбахова ската).

ВКУС И ЕГО РАССТРОЙСТВА

Специализированные рецепторы вкусовой чувствительности расположе­ны во вкусовых кольцевых и грибовидных сосочках языка и относятся к хеморецепторам, так как реагируют на химические вещества, растворенные в воде, являющейся основной частью слюны. Отдельные хеморецепторы находятся в слизистой оболочке мягкого и твердого нёба, в верхушке над­гортанника. Следует иметь в виду, что различные по характеру вкусовые раздражите­ли воспринимаются специфическими рецепторами, расположенными в слизистой оболочке языка преимущественно таким образом: горькое — в задней трети языка, соленое — в задней трети языка и в его латеральных зонах, кислое — в латеральных отделах верхней поверхности языка и по бокам его, сладкое — в передних отделах языка. Средняя часть спинки языка и нижняя поверхность его практически лишены вкусовых рецепторов. Состояние вкусовой чувствительности проверяется отдельно для каждого из четырех основных вариантов вкуса (кислое, сладкое, горькое, соленое). При проверке вкусовой чувствительности на симметричные участки языка с помо­щью пипетки или стеклянной палочки наносятся капли раствора, содержа- шего вкусовой раздражитель1, при этом следят, чтобы капля не растекалась по языку. После нанесения каждой капли больной должен указать на одно из заранее написанных слов, отражающих его вкусовые ощущения: «горькое», «соленое», «кислое» и «сладкое», а после этого тщательно прополоскать рот. В процессе обследования могут быть выявлены: расстройства вкуса — дисге-взия, отсутствие вкусового ощущения — агевзия, снижение вкусовой чувстви­тельности — гипогевзия, извращения вкуса — парагевзия, наличие металличес­кого привкуса, нередко возникающее при приеме некоторых лекарственных препаратов, — фантагевзия. Нарушение вкусовой чувствительности может указывать на поражение язы-коглоточного нерва или входящего в состав лицевого нерва промежуточного нерва Врисберга. Для выявления топического неврологического диагноза обнаруже­ние расстройств вкуса может иметь существенное значение. Для поражения IX черепного нерва более характерно расстройство восприятия горького и соле­ного, выявляемое на задней трети языка. Несомненное значение для неврологической топической диагностики име­ют расстройства отдельных видов вкусовой чувствительности на определенном участке языка с одной стороны, так как чувствительные расстройства с обеих сторон могут быть обусловлены угнетением рецепторного аппарата в связи с диффузной патологией слизистой оболочки языка и стенок ротовой полости. Снижение яркости, четкости вкусовых ощущений может быть у пожилых лю­дей в связи с прогрессирующей атрофией части вкусовых сосочков и умень­шением секреции слюны, которые наступают при старении и провоцируются ношением зубных протезов, особенно вставной верхней челюсти, длительным табакокурением, продолжительным пребыванием в состоянии депрессии. Рас­стройство вкуса — возможное следствие сухости рта в связи с нарушением слюноотделения, например при болезни Шсгрсна. Гипогевзия нередко отмечается при обложенности языка, тонзиллите, глос­сите (в случаях гиповитаминоза А, пеллагры, при длительном лечении анти­биотиками, при лучевой терапии). Агевзия может быть у больных с явлениями эндокриноиатии (гипотиреоз, сахарный диабет и пр.), при семейной дизавто-номии (синдром Райли— Дея). При болезни Аддисона возможно значительное обострение вкуса (гипергевзия). Проявления дисгевзии могут быть следствием приема многих лекарственных препаратов: тетрациклина, d-пеницилламина, этамбутола, противогрибковых препаратов, леводопы, карбоната лития, цито-гоксических средств.  1 Для проверки  вкусовой чувствительности можно пользоваться растворами сахара, соли, лимонной кислоты, хинина.

Языкоглоточный (IX) нерв (п. glossopharingeus)

Языкоглоточный нерв является смешанным. Он содержит двигательные, чувс­твительные, в том числе вкусовые, и вегетативные парасимпатические волокна. В соответствии с этим к системе IX черепного нерва относятся расположенные в продолговатом мозге ядра: двигательное (nuci ambiguus) и ядро общих видов чувствительности (nucl. sensorius) — общие для IX и X черепных нервов, а так­же ядро вкусовой чувствительности — ядро одиночного пути (nuci solitarius) и парасимпатическое секреторное ядро — нижнее слюноотделительное ядро (nuci salvatorius), общее для IX черепного и промежуточного нервов. IX черепной нерв выходит из заднебоковой борозды продолговатого мозга, находящейся позади нижней оливы, и направляется к яремному отверстию, пройдя через которое он покидает полость черепа (рис. 9.14). Двигательная порция IX черепного нерва иннервирует всего лишь одну мыш­цу — шилоглоточную (т. stytopharingeus), поднимающую глотку. Тела первых чувствительных нейронов, обеспечивающих проведение им­пульсов общих видов и вкусовой чувствительности, находятся в аналогах спи-нальных ганглиев — в верхнем {ganglion superius) и нижнем (ganglion inferius) узлах, находящихся вблизи от яремного отверстия. Дендриты этих нейронов начинаются в задней трети языка, мягком нёбе, зеве, глотке, передней поверх­ности надгортанника, а также в слуховой (евстахиевой) трубе и барабанной полости, участвуя в обеспечении в них общих видов чувствительности, а на задней трети языка еще и вкусовой чувствительности. Аксоны тех же псев­доуниполярных клеток в составе корешка IX черепного нерва проникают в продолговатый мозг, затем те из них, которые проводят импульсы общих ви­дов чувствительности, подходят к соответствующему ядру; а те, по которым передаются импульсы вкусовой чувствительности, — к нижней части ядра одиночного пути. В этих ядрах чувствительные импульсы переключаются на вторые нейроны, аксоны которых переходят на противоположную сторону, участвуя в образо­вании медиальной петли, и заканчивают в таламических ядрах, где находятся третьи нейроны. Аксоны третьих нейронов чувствительных путей системы IX черепного нерва проходят в составе медиальной чувствительной петли, заднего бедра внутренней капсулы, лучистого венца и заканчиваются в нижней час­ти коры постцентральной извилины (волокна, передающие импульсы общих видов чувствительности) и в коре вокруг островка (волокна, проводящие им­пульсы вкусовой чувствительности, их одностороннее поражение не ведет к расстройству вкусовой чувствительности). Следует отметить, что аналогичный рассмотренному путь от чувствитель­ных ядер ствола к проекционным зонам коры проходят и импульсы, возника­ющие в рецепторном аппарате в зоне чувствительной иннервации блуждающе­го, тройничного и промежуточного нервов. Парасимпатические слюноотделительные волокна, являющиеся аксонами клеток, заложенных в нижней части слюнного ядра, расположенного в лате­ральном отделе покрышки продолговатого мозга, через ветвь языкоглоточно-го нерва — барабанный нерв и малый каменистый нерв — достигают ушного парасимпатического узла (gangi olicum). Отсюда выходят постганглионарныс парасимпатические волокна, которые через анастомоз переходят в ветвь трой­ничного нерва (п. auriculotemporalis) и иннервируют околоушную железу, обеспе­чивая ее секреторную функцию. При поражении языкоглоточного нерва отмечаются затруднения глотания, нарушение чувствительности обших видов (болевая, температурная, тактиль­ная) мягкого нёба, зева, верхней части глотки, передней поверхности надгор­танника, задней трети языка. За счет расстройства проприоцептивной чувстви­тельности в языке может быть нарушено ощущение положения его в полости рта, что затрудняет пережевывание и заглатывание твердой пищи. В задней трети языка нарушается восприятие вкусовых ощущений, главным образом ощущение горького и соленого. Кроме языкоглоточного нерва, восприятие вкуса обеспечивает система промежуточного нерва и ее ветвь — барабанная струна (chorda tympani).   Рис. 9.14. Языкоглоточный (IX) нерв. 1 — ядро одиночного пути; 2 — двойное ядро; 3 — нижнее слюноотделительное ядро; 4 — яремное отверстие; 5 — верхний узел языкоглоточного нерва; 6 — нижний узел язы ко глоточного нерва; 7 — соединительная ветвь с ушной ветвью блуждающего нер­ва; 8 — нижний узел блуждающего нерва; 9 — верхний шейный симпатический узел; 10 — тельца каротидного синуса; 11 — каротидный синус и его сплетение; 12 — об­щая сонная артерия; 13 — синусовая ветвь; 14 — барабанный нерв; 15 — лицевой нерв; 16 — коленцебарабанный нерв; 17 — большой каменистый нерв; 18 — крылонёбный узел; 19 — ушной узел; 20 — околоушная железа; 21 — малый каменистый нерв; 22 — слуховая труба; 23 — глубокий каменистый нерв; 24 — внутренняя сонная артерия; 25 — сонно-барабанные нервы; 26 — шилоязычная мышца; 27 — соединительная ветвь с лицевым нервом; 28 — шилоглоточная мышца; 29 — симпатическое сплетение; 30 — двигательные ветви блуждающего нерва; 31 — глоточное сплетение; 32 — ответвления к мышцам и слизистой оболочке глотки и мягкого нёба; 33 — чувствительные ветви к мягкому небу и миндалинам; 34 — вкусовые и чувствительные ветви к задней трети языка. Красным цветом обозначены двигательные нервные структуры; синим — чувс­твительные; зеленым — парасимпатический; фиолетовым — симпатические. При снижении функций IX черепного нерва больной иногда жалуется на некоторую сухость во рту, но этот признак непостоянен и ненадежен, так как снижение и даже прекращение функции одной околоушной железы может компенсироваться другими слюнными железами. Раздражение патологическим процессом IX черепного нерва может обус­ловить боли в зеве, задней стенке глотки, языке, а также в слуховой трубе и барабанной полости. Эти ощущения могут иметь перманентный или при­ступообразный характер. В последнем случае возможно развитие у больного невралгии IX нерепного нерва. Следует отметить, что определенная анатомическая и функциональная об­щность IX и X черепных нервов обычно ведет к сочетанности их поражения и к практической одновременности проверки их функций в процессе невроло­гического обследования. Так, проверяя нёбный и глоточный рефлексы, надо иметь в виду, что их снижение может быть обусловлено поражением как X, так и IX черепного нерва (афферентная часть рефлекторной дуги проходит по чувствительной порции IX и X черепных нервов, эфферентная — по двига­тельной порции X черепного нерва, а замыкание рефлекторной дуги происхо­дит в продолговатом мозге).

Блуждающий (X) нерв (п. vagus)

Блуждающий нерв является смешанным (рис. 9.13). Он содержит двигатель­ные, чувствительные и вегетативные (парасимпатические) волокна. В соответс­твии с этим в системе X черепного нерва имеется 3 основных ядра, располо­женных в покрышке продолговатого мозга. Двигательное ядро — двойное (nucl. ambiguus), верхняя часть его относится к IX черепному нерву, а нижняя — к X черепному нерву и к церебральной части XI черепного нерва. Чувствительное ядро {nucl sensorium) также общее для IX и X черепных нервов. Кроме того, в системе X нерва имеется собственное ядро — заднее ядро блуждающего нерва (nucl. dorsalis nervi vagi), расположенное под дном IV желудочка, снаружи от верхнего отдела ядра подъязычного нерва. Оно состоит из мелких вегетатив­ных клеток и имеет непосредственное отношение к иннервации большинства внутренних органов и потому иногда его называют висцеральным. X черепной нерв выходит из заднебоковой борозды продолговатого мозга и направляется к яремному отверстию, через которое вместе с IX и XI черепны­ми нервами покидает полость черепа. В зоне яремного отверстия на стволе X черепного нерва располагаются верхний узел (ganglion superius), а на I см ниже, уже за пределами полости черепа — нижний узел (ganglion inferius). Оба этих узла являются аналогами спинномозговых узлов и частью чувствительной пор­ции X черепного нерва. Они содержат тела первых нейронов чувствительных путей, их аксоны направляются в продолговатый мозг к упомянутому чувстви­тельному ядруу а дендриты — на периферию. Ниже яремного отверстия на участке X черепного нерва, находящемся меж­ду этими узлами, к его двигательной порции присоединяются волокна доба­вочного нерва, составляющие его церебральный корешок и являющиеся аксо­нами периферических мотонейронов, входящих в состав двойного ядра. Двигательные и чувствительные порции X черепного нерва обеспечивают иннервацию поперечнополосатых мышц верхних отделов пищеварительной и дыхательной систем: мягкое нёбо, глотку, гортань, надгортанник. Из ветвей X черепного нерва, отходящих от него у основания черепа и на шее, наиболее круп­ными являются следующие. Рис. 9.13. Блуждающий нерв (X) и его связи. 1 — ядро одиночного пути; 2 — ядро спинномозгового пути тройничного нерва; 3 — двойное ядро; 4 — заднее ядро блуждающего нерва; 5 — спинномозговые корешки до­бавочного нерва; 6 — менингеальная ветвь (в субтенториальное пространство); 7 — уш­ная ветвь (к задней поверхности ушной раковины и наружному слуховому проходу); 8 — верхний шейный симпатический узел; 9 — глоточное сплетение; 10 — мышца, поднимающая нёбную занавеску; 11 — мышца язычка; 12 — нёбно-глоточная мышца; 13 — нёбно-язычная мышца; 14 — трубно-глоточная мышца; 15 — верхний констрик­тор глотки; 16 — чувствительные ветви к слизистой оболочке нижней части глотки; 17 — верхний гортанный нерв; 18 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 19 — тра­пециевидная мышца; 20 — нижний гортанный нерв; 21 — нижний констриктор глотки; 22 — перстнещитовидная мышца; 23 — черпаловидные мышцы; 24 — щиточерпаловид-ная мышца; 25 — латеральная перстнечерпаловидная мышца; 26 — задняя перстне-черпаловидная мышца; 27 — пищевод; 28 — правая подключичная артерия; 29 — воз­вратный гортанный нерв; 30 — грудные сердечные нервы; 31 — сердечное сплетение; 32 — левый блуждающий нерв; 33 — дуга аорты; 34 — диафрагма; 35 — пищеводное сплетение; 36 — чревное сплетение; 37 — печень; 38 — желчный пузырь; 39 — правая почка; 40 — тонкая кишка; 41 — левая почка; 42 — поджелудочная железа; 43 — селе­зенка; 44 — желудок. Красным цветом обозначены двигательные нервные структуры; синим — чувствительные; зеленым — парасимпатические. Менингеальная ветвь (г. meningeus) — чувствительная, участвует в иннерва­ции преимущественно твердой мозговой оболочки задней черепной ямки. Ушная ветвь (г. auricularis, нерв Арнольда) — чувствительная, иннервирует заднюю стенку наружного слухового прохода и заднюю поверхность ушной раковины. Верхний гортанный нерв (п. laringeus superior) иннервирует мышцы мягкого нёба, констрикторы глотки и перстнещитовидную мышцу, участвует в чувстви­тельной иннервации гортани и надгортанника. При невралгии верхнего гор­танного нерва характерны приступы мучительной боли от нескольких секунд до минуты, локализующиеся в области гортани, иногда сопровождающиеся кашлем. При пальпации на боковой поверхности гортани под щитовидным хрящом отмечается болевая точка (курковая зона), давление на которую может вызвать приступ. Возвратный гортанный нерв (п. laringeus recurrens) — правый возвратный нерв огибает спереди назад подключичную артерию, левый — дугу аорты. Затем оба нерва поднимаются между трахеей и пищеводом, участвуют в их иннервации и достигают гортани. Конечные ветви возвратных нервов называются нижними гортанными не­рвами, они анастомозируют с верхними гортанными нервами. Невропатия возвратного гортанного и нижнего гортанного нервов проявляется параличом голосовых связок, других мышц гортани, кроме перстнещитовидной мышцы. В результате при поражении ветви X черепного нерва и его ветви — возврат­ного гортанного нерва, а также его продолжения — нижнего гортанного не­рва — может нарушаться звучность голоса — дисфония в форме охриплости голоса без дисфагии (симптом Ортнера) ввиду наступающего на стороне па­тологического процесса пареза или паралича голосовой связки, выявляемого при ларингоскопии. Поражение обоих возвратных гортанных нервов вызывает афонию и респи­раторный стридор. Подобная дисфония (или афония) может быть следствием аневризмы аорты, опухоли средостения, перенесенных операций на шее или средостении, но нередко причины невропатии возвратного гортанного нерва установить не удается. После отхождения указанных ветвей оставшаяся, состоящая в основном из парасимпатических волокон, часть блуждающего нерва, располагаясь между внутренней, затем общей сонной артериями с одной стороны и яремной ве­ной — с другой, проникает в грудную клетку. Проходя через грудную клетку, X черепной нерв отдает бронхиальные и грудные сердечные ветви и затем через пищеводное отверстие диафрагмы попадает в брюшную полость. Здесь X че­репной нерв делится на передний и задний блуждающие стволы (truncus vagalis anteror et truncus vagalis posterior); многочисленные их ответвления (желудочные, чревные, почечные и другие ветви) обеспечивают чувствительность и парасим­патическую иннервацию (иннервацию гладкой мускулатуры, пищеварительных желез, мочевыделительной системы и пр.). При поражении блуждающего нерва в проксимальном отделе отмечается свисание мягкого нёба на стороне патологического процесса; оно оказывается неподвижным или напрягается меньше, чем на здоровой стороне. Нёбная зана­веска при фонации смещается в здоровую сторону. Как правило, на стороне поражения X черепного нерва язычок (uvula) отклонен в здоровую сторону, снижены или отсутствуют глоточный и нёбный рефлексы. Они проверяются с обеих сторон с помощью шпателя, ложки или свернутого в трубку листа бумаги, которыми обследующий прикасается к задней стенке глотки или к мягкому нёбу. Двустороннее снижение функций блуждающих нервов может обусловить про­явления бульварного синдрома, в частности расстройство речи в виде афонии и дисфагию — нарушение глотания, поперхивание жидкой пишей — следствие пареза мягкого нёба, нёбной занавески, надгортанника, глотки. Ослабление глотательного рефлекса ведет к скоплению в полости рта слюны, остатков пищи. Парез глотки и снижение кашлевого рефлекса способствуют обтураиии верхних дыхательных путей с последующей окклюзией бронхов, что ведет к расстройству дыхания и развитию обтурационной пневмонии. Раздражение парасимпатической порции блуждающих нервов может вести к брадикардии, бронхо- и эзофагоспазмам, пилороспазму, к усилению перисталь­тики, рвоте, повышению секреции желез пищеварительного тракта, а со време­нем и к возможному развитию язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Поражение этих нервов ведет к расстройствам дыхания, тахикардии, угнетению секреции железистого аппарата пищеварительного тракта и т.д. Вы­раженное двустороннее расстройство парасимпатической иннервации внутрен­них органов может привести к смерти больного в связи с нарушением дыхания и сердечной деятельности. Причиной поражения X черепного нерва может быть сирингобульбия, бо­ковой амиотрофический склероз, интоксикация (алкогольная, дифтерийная, при отравлении свинцом, мышьяком), возможно сдавливание нерва при он­кологической патологии, аневризме аорты и пр.

Подъязычный (XII) нерв (п. hypoglossus)

Подъязычный нерв является двигательным (рис. 9.10). Ядро его распола­гается в продолговатом мозге, при этом верхняя часть ядра находится под дном ромбовидной ямки, а нижняя спускается вдоль центрального канала до уровня начала перекреста пирамидных путей. Ядро XII черепного нерва со­стоит из крупных мультиполярных клеток и большого количества волокон, расположенных между ними, которыми оно разделяется на 3 более или менее обособленные клеточные группы. Аксоны клеток ядра XII черепного нерва собираются в пучки, пронизывающие продолговатый мозг и выходящие из его передней боковой борозды между нижней оливой и пирамидой. В дальнейшем они покидают полость черепа через специальное отверстие в кости — канал подъязычного нерва (canalis nervi hypoglossi), расположенный над боковым кра­ем большого затылочного отверстия, образуя при этом единый ствол. Выйдя из полости черепа, XII черепной нерв проходит между яремной ве­ной и внутренней сонной артерией, образует подъязычную дугу, или петлю (ansa cervicalis), проходя здесь в непосредственной близости с ветвями спинно­мозговых нервов, идущих от трех верхних шейных сегментов спинного мозга и иннервирующих мышцы, прикрепленные к подъязычной кости. В дальнейшем подъязычный нерв поворачивает вперед и делится на язычные ветви (rr. linguales), иннервируюшие мышцы языка: подъязычно-язычную (т. hypoglossus), ши-лоязычную (т. styloglossus) и подбородочно-язычную (т. genioglossus)y а так­же продольную и поперечную мышцы языка (т. longitudinalis и т. transversus linguae). При поражении XII нерепного нерва наступает периферический паралич или парез одноименной половины языка (рис. 9.11), при этом язык в полости рта смещается в здоровую сторону, а при высовывании изо рта отклоняется в сто­рону патологического процесса (язык «показывает на очаг»). Происходит это в связи с тем, что т. genioglossus здоровой стороны выталкивает гомолатераль-ную половину языка вперед, тогда как парализованная его половина отстает и язык оказывается повернут в ее сторону. Мышцы парализованной стороны языка со временем атрофируются, истончаются, при этом меняется рельеф языка на стороне поражения — становится складчатым, «географическим».     Рис. 9.10. Подъязычный (XII) нерв и его связи. 1 — ядро подъязычного нерва; 2 — подъязычный канал; 3 — менингеальная ветвь; 4 — соединительная ветвь к верхнему шейному симпатическому узлу; 5 — соединитель­ная ветвь к нижнему узлу блуждающего (X) нерва; б — верхний шейный симпатичес­кий узел; 7 — нижний узел блуждающего нерва; 8 — соединительные ветви к двум пер­вым спинномозговым узлам; 9 — внутренняя сонная артерия; 10 — внутренняя яремная вена; II — шилоязычная мышца; 12 — вертикальная мышца языка; 13 — верхняя продольная мышца языка; 14 — поперечная мышца языка; 15 — нижняя продольная мышца языка; 16 — подбородочно-язычная мышца; 17 — подбородочно-подъязычная мышца; 18 — подъязычно-язычная мышца; 19 — щитоподъязычная мышца; 20 — гру-дино-подъязычная мышца; 21 — грудино-щитовидная мышца; 22 — верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 23 — нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мыш­цы; 24 — шейная петля; 25 — нижний корешок шейной петли; 26 — верхний корешок шейной петли. Красным цветом обозначены ветви, отходящие от продолговатого моз­га, фиолетовым — от шейного отдела спинного мозга.   Рис. 9.11. Поражение левого подъязыч­ного нерва по периферическому типу. Односторонний паралич языка почти не оказывает влияния на акты жевания, глотания, речи. В то же время возмож­ны проявления признаков пареза мышц, фиксирующих гортань. При глотании в таких случаях заметно смешение гортани в сторону. В случае двустороннего поражения ядер или стволов XII черепного нерва может наступить полный паралич мыши, языка (глоссоплегия). тогда он оказывается резко истонченным и неподвижно лежащим на диафрагме рта. Наступает расстройство речи в форме анартрии. При двусторон­нем парезе мышц языка нарушается арти­куляция по типу дизартрии. Во время раз­говора создается впечатление, что рот у больного переполнен. Особенно значительно нарушается произнесение согласных звуков. Глоссоплегия ведет также к затруднению приема пища, так как больному трудно продвинуть пищевой комок в глотку. Если периферический парез или пара­лич языка является следствием постепенно прогрессирующего поражения ядра XII черепного нерва, то характерно появление в языке на стороне патологичес­кого процесса фибриллярных и фасцикулярных подергиваний. Поражение ядер XII черепного нерва обычно сопровождается периферическим (вялым) парезом круговой мышцы рта (т. orbicularis oris), при котором губы становятся истон­ченными, на них появляются морщинки, сходящиеся к ротовой щели («кисетный рот»), больному трудно свистнуть, за­дуть свечу. Это явление объясняется тем, что тела периферических мотонейронов, аксоны которых проходят в составе VII (лицевого) черепного нерва к круговой мышце рта, расположены в ядре XII че­репного нерва. Если поражены нижний отдел двига­тельной зоны коры большого полушария или корково-нуклеарные проводящие пути, несущие импульсы от коры, в частности к ядру XII черепного нерва, то (так как подходящие к этому ядру корково-ядер-ные волокна совершают практически полный перекрест) на стороне, противо­положной патологическому процессу, воз­никает центральный парез мышц языка (рис. 9.12). Язык при высовывании изо рта оказывается повернутым в сторону, противоположную патологическому очагу   Рис. 9.12. Поражение левого подъязыч­ного нерва по центральному типу. в мозге, атрофии языка нет и фибриллярные подергивания в нем отсутствуют. Центральный парез языка обычно сочетается с центральным парезом лицевого нерва и проявлениями центрального гемипареза на той же стороне. Снижение силы мышц языка, возникающее при их парезе, можно про­верить, если обследующий попросит больного надавить кончиком языка на внутреннюю поверхность своей щеки, а сам при этом будет оказывать сопро­тивление этому движению, надавливая на наружную поверхность щеки боль­ного. Признаки двустороннего поражения ядер и стволов XII черепного нерва обычно сочетаются с проявлениями расстройства функций других черепных нервов бульбарной группы, и тогда возникает клиническая картина более пол­ного бульбарного синдрома; нарушение же функций корково-нуклеарных про­водящих путей, идущих к двигательным ядрам этих нервов, проявляется псев-добульбарным синдромом, представляющим собой проявление центрального пареза или паралича иннервируемых ими мышц.

Добавочный (XI) нерв (п. accessorius)

Добавочный нерв имеет черепную и спинномозговую части, и потому можно сказать, что он занимает как бы переходное положение между спинномозговы­ми и черепными нервами. Его вполне можно было бы называть спинно-череп-ным. Поэтому с него мы и начинаем описание черепных нервов (рис. 9.9). Добавочный нерв является двигательным. Его основное длинное двигательное ядро формируют клетки основания передних рогов СИ—СУ сегментов спинного мозга. Аксоны клеток спинального ядра XI черепного нерва выходят из ука­занных сегментов спинного мозга между передними и задними спинномоз­говыми корешками и у боковой его поверхности, постепенно объединяясь, формируют спинномозговой корешок добавочного нерва, который принимает восходящее направление и входит в полость задней черепной ямки через большое затылочное отверстие из аксонов. В задней нерепной ямке к спинномозговому ко­решку присоединяется церебральный (нерепной) корешок, состоящий из нейронов, расположенных в нижней насти двойного (обоюдного) ядра рядом с нейронами блуждающего нерва (X черепного нерва). Церебральный корешок XI черепно­го нерва может рассматриваться как часть двигательной порции X черепного нерва, так как имеет фактически общее с нею двигательное ядро и общие функции. Формирующийся после слияния церебральных и спинальных корешков XI черепной нерв выходит из заднелатеральной борозды продолговатого мозга ниже корешка X черепного нерва. Сформировавшийся после этого ствол XI черепного нерва выходит из полости черепа через яремное отверстие (foramen jugularis). После этого волокна нерепной насти ствола XI нерепного нерва при­соединяются к X нерепному нерву, а оставшаяся спинномозговая часть, называ­ющаяся наружной ветвью добавочного нерва, спускается на шею и иннервиру-ет грудино-ключично-сосцевидную мышцу (т. sternocleidomastoideus) и верхнюю насть трапециевидной мышцы (т. trapezium). Поражение спинномозгового ядра или ствола XI нерепного нерва и его ветвей на любом уровне ведет к развитию периферического паралича или пареза этих мышц. Со временем наступает их атрофия, ведущая к асимметрии, выявляе­мой при внешнем осмотре, при этом плечо на стороне поражения приспущено, нижний угол лопатки отходит от позвоночника. Лопатка оказывается смещен­ной кнаружи и вверх («крыловидная» лопатка). Затруднены «пожатие пленом» и возможность поднять руку выше горизонтального уровня. Ввиду избыточного «провисания» плеча на стороне поражения рука оказывается как бы длиннее. Если больному предложить вытянуть руки перед собой так, чтобы ладони при этом касались друг друга, а пальцы были вытянуты, то концы пальцев на сто­роне поражения выступают вперед. Парез или паралич грудино-ключично-сосцевидной мышцы ведет к тому, что при поворотах головы на больной стороне эта мышца плохо контуриру-ется. Снижение ее силы можно выявить, оказывая сопротивление повороту головы в сторону, противоположную поражению, и немного вверх. Снижение силы трапециевидной мышцы отчетливо выявляется, если обследующий поло­жит свои руки на плечи больного и будет оказывать сопротивление активному их поднятию. При двустороннем поражении XI нерепного нерва или его спинно­мозгового ядра отмечается тенденция к свисанию головы на грудь. Поражение XI черепного нерва обычно сопровождается глубинной, ноющей, трудно лока­лизуемой болью в руке на стороне поражения, которая сопряжена с перерас­тяжением суставной сумки и связочного аппарата плечевого сустава в связи с параличом или парезом трапециевидной мышцы. Расстройство функции XI черепного нерва может быть следствием пораже­ния периферических двигательных нейронов у больных клещевым энцефали­том, полиомиелитом или боковым амиотрофическим склерозом. Поражение этого нерва с обеих сторон ведет к развитию симптома свисающей головы, который может быть обусловлен также и расстройством функции нервно-мы­шечных синапсов при миастении. Повреждение добавочного нерва возможно при краниовертебральных аномалиях, в частности при синдроме Арнольда-Киари, а также при травмах и опухолях той же локализации. При раздражении клеток спинального ядра добавочного нерва в иннервируемых им мышцах воз­можны фасцикулярные подергивания, кивательные движения. Периферические нейроны, составляющие спинальное ядро XI черепного нерва, получают импульсы по корково-спинномозговым и корково-ядерным путям, а также по экстрапирамидным покрышечно-спинномозговому, пред-дверно-спинномозговому проводящим путям и по медиальному продольному пучку, с обеих сторон, но преимущественно — с противоположной стороны. В связи с этим изменение импульсации, поступающей со стороны централь­ных нейронов на периферические двигательные нейроны спинальных ядер XI черепного нерва, может обусловить спастический парез иннсрвируемых этим нервом поперечнополосатых мышц, более выраженный на стороне, противо­положной патологическому процессу. Предполагается, что изменение посту­пающих на периферические нейроны спинального ядра XI черепного нерва нервных импульсов может обусловить гиперкинез по типу спастической кри­вошеи. Есть мнение, что причиной этой формы гиперкинеза может быть и раздражение спинномозгового корешка добавочного нерва.   Рис. 9.9. Добавочный (XI) нерв и его связи. 1 — спинномозговые корешки до­бавочного нерва; 2 — черепные корешки добавочного нерва; 3 — ствол добавочного нерва; 4 — яремное отверстие; 5 — внутрен­няя часть добавочного нерва; б — нижний узел блуждающего нерва; 7 — наружная ветвь добавочного нерва; 8 — грудино-ключично-со-сцевидная мышца; 9 — трапецие­видная мышца. Красным цветом обозначены двигательные нервные структуры; синим — чувствитель­ные вегетативные, зеленым — па­расимпатические, фиолетовым — афферентные вегетативные.  

ПРОДОЛГОВАТЫЙ МОЗГ

    Продолговатый мозг (medulla oblongata) — непосредственное продолжение спинного мозга. Условная граница между ними располагается на уровне боль­шого затылочного отверстия; она проходит через первые спинномозговые ко­решки, или зону перекреста пирамидных путей. Продолговатый мозг имеет длину 2,5—3 см, по форме он похож на опрокинутый усеченный конус; иногда его называют луковицей (bulbus). Нижняя часть продолговатого мозга находит­ся на уровне края большого затылочного отверстия, а верхняя, более широкая, граничит с мостом мозга. Условная граница между ними проходит на уровне середины ската затылочной кости. На вентральной поверхности продолговатого мозга в сагиттальной плос­кости проходит глубокая продольная передняя срединная щель (flssura mediana anterior), являющаяся продолжением одноименной щели спинного мозга. По бокам от нее расположены возвышения — пирамиды, состоящие из корково-спинномозговых путей, включающих аксоны центральных мотонейронов. По­зади и латеральнее пирамид с каждой стороны продолговатого мозга находится по нижней оливе (oliva inferior). Из расположенной между пирамидой и оливой переднебоковой борозды (sulcus lateralis anterior) выходят корешки подъязыч­ного (XII) нерва. Позади олив находится задняя латеральная борозда (sulcus lateralis posterior), через которую из продолговатого мозга проходят корешки добавочного, блуждающего и языкоглоточного (XI, X и IX) нервов. В нижней части дорсальной поверхности продолговатого мозга между за­дней срединной бороздой и задними боковыми бороздами находятся два про­дольных валика, состоящих из пришедших сюда по задним канатикам спинно­го мозга волокнам нежного и клиновидного пучков. В связи с развертыванием центрального канала спинного мозга в четвертый желудочек мозга валики, образованные из нежного и клиновидного пучков, расходятся в стороны и за­канчиваются утолщениями (tuberculi nuclei gracilis et cuneatus), соответствующи­ми расположению одноименных (нежного и клиновидного) ядер, состоящих из вторых нейронов путей проприоцептивной чувствительности. Большую часть дорсальной поверхности продолговатого мозга составляет нижний треугольник дна IV мозгового желудочка — ромбовидной ямки, кото­рую снизу ограничивают нижние, а сверху — верхние ножки мозжечка. Если углы ромбовидной ямки ABCD, как предлагал Л.В. Блюменау (1906), соеди­нить прямыми линиями АС и BD, обозначив точку их пересечения Е, а затем провести биссектрису угла ABD и обозначить точки ее пересечения линий АЕ и AD буквами Н и F и из точки Н опустить прямую, параллельную линии AD, пересекающую линию АВ в точке G, то можно обратить внимание на создан­ные в пределах ромбовидной ямки треугольники и четырехугольник, которые позволяют представить, каким образом на нее проецируются расположенные в каудальной части ствола мозга ядра черепных нервов (рис. 9.3). Можно отметить, что треугольник НВЕ занят возвышением, расположен­ным над ядром подъязычного (XII черепного) нерва, и обозначается как тре­угольник ядра подъязычного нерва (trigonum nervi hypoglossi). В треугольнике GHB находится углубление {fovea inferior, или fovea vagi). Под ним заключе­но заднее парасимпатическое ядро блуждающего нерва. Поэтому треугольник GHB называется еще и треугольником блуждающего нерва (trigonum nervi vagi). Наружную часть ромбовидной ямки в зоне вписанного в нее четырехугольника AFHG занимает возвышение, находящееся над ядрами слухового (VIII череп­ного) нерва, а потому оно носит название слухо­вого поля (area acustica), а приподнятый его центр обозначается как слуховой бугорок (tuberculum acustici).     Рис. 9.3. Геометрическая схема ромбовидной ямки (по Л.В. Блуменау). Пояс­нения в тексте. Белое вещество продолговатого мозга состоит из проводящих путей, часть из которых проходит че­рез него транзитом, часть прерывается в ядрах про­долговатого мозга и входящей в его состав РФ или начинается от этих его структур. Корково-спинно-мозговые (пирамидные) пути проходят через осно­вание продолговатого мозга, участвуя в формиро­вании находящихся в его составе пирамид, и затем совершают неполный перекрест. Подвергшиеся перекресту волокна корково-спинномозгового пути сразу же попадают в состав латеральных канатиков спинного мозга; волокна же этого пути, не участ­вующие в формировании перекреста, включаются в состав переднего спинального канатика. Как пере­шедшие на противоположную сторону, так и остав­шиеся на своей стороне волокна корково-спинно­мозгового пути, а также другие эфферентные связи, спускающиеся  из различных структур головного           Рис. 9.4. Расположение ядер черепных нервов в стволе мозга (а, б). Двигательные ядра — красные; чувствительные — зеленые. мозга в спинной мозг, направляются к находящимся в передних рогах спинного мозга периферическим двигательным нейронам. Строение продолговатого мозга неидентично на разных его уровнях (рис. 9.4). В связи с этим для более полного и систематического знакомства со строением продолговатого мозга рассмотрим структуру поперечных срезов, произведенных через каудальный, средний и оральный его отделы (рис. 9.5). В дальнейшем изложении с той же целью будут описаны поперечные срезы моста и среднего мозга. Нижняя часть продолговатого мозга. При изучении поперечного среза ка-удальной части продолговатого мозга (рис. 9.6) обращает на себя внимание, что его строение здесь имеет значительное сходство со спинным мозгом. Еще сохранились остатки рогов спинного мозга, в частности его передних рогов, которые как бы отсекаются от основной массы центрального серого вещества пирамидными волокнами, подвергшимися перекресту, и направляющимися в боковые канатики спинного мозга. Из наружной части передних рогов выходят первые передние спинномозговые корешки, а из клеток основания передних рогов — аксоны, формирующие церебральный корешок XI черепного нерва. Центральную часть серого вещества на этом уровне занимает нижний отдел ретикулярной формации ствола мозга. Боковые части среза занимают в основном восходящие и нисходящие про­водящие пути (tractus spinothalamicus lateralis et media/is, tracti spinocerebellaris dorsalis et ventralis и др.), занимающие на этом уровне положение, близкое к тому, которое свойственно им в спинном мозге.       Рис. 9.5. Уровни срезов ствола мозга. I — срез продолговатого мозга на его границе со спинным мозгом; II — срез продол­говатого мозга на уровне его средней части; III — срез продолговатого мозга на уровне верхней части; IV — срез на границе продолговатого мозга и моста; V — срез на уров­не средней трети моста; VI — срез на уровне средней трети моста; VII — срез на уров­не передних бугров четверохолмия.   Рис. 9.6. Срез продолговатого мозга на границе его со спинным мозгом. 1 — нежный пучок; 2 — клиновидный пучок; 3 — ядро нежного пучка; 4 — ядро кли­новидного пучка; 5 — ядро нисходящего корешка V нерва; 6 — задний рог; 7 — ядро XI нерва; 8 — передний рог; 9 — задний спиноцеребеллярный путь; 10 — перекрест кор-ково-спинномозговых (пирамидных) путей.   Вдоль наружных отделов задних рогов на рассматриваемом срезе продол­говатого мозга проходит спускающийся из моста мозга спинномозговой путь тройничного нерва (нисходящий корешок V черепного нерва), окруженный клетками, составляющими его ядро. Верхняя часть среза занята приходящими сюда по задним канатикам спинного мозга клиновидным и нежным пучками, а также нижними частями ядер, в которых эти пучки заканчиваются. Средняя часть продолговатого мозга (рис. 9.7). Основание среза занято мощ­ными пирамидами (pyramides). В покрышке продолговатого мозга на этом уровне находятся ядра XI, а чуть выше — ядра XII черепных нервов. В задней части среза располагаются больших размеров ядра нежного и клиновидного пучков, в которых заканчиваются первые нейроны путей глубокой чувстви­тельности. Аксоны находящихся в этих ядрах клеток идут вперед и медиально, огибая при этом спереди начальный отрезок центрального канала спинного мозга и окружающее его серое вещество. Эти аксоны (fibre arcuatae internae), идущие с одной и другой сторон, проходя через сагиттальную плоскость, пол­ностью перекрещиваются друг с другом, формируя таким образом верхний, или чувствительный, перекрест, известный также под названием перекреста петли (decussatio limniscorum). После перекреста составляющие его волокна принимают восходящее направление и образуют медиальные петли (lemnisci medialis), которые находятся позади пирамид по сторонам от средней линии.   Рис. 9.7. Срез продолговатого мозга на уровне средней его части. 1 и 2 — ядра нежного и клиновидного пучков; 3 — ядро спинномозгового кореш­ка тройничного (V) нерва; 4 — перекрест бульботаламических путей; 5 — ядро добавоч­ного (IX) нерва; б — спиноцеребеллярные пути; 7 — ядро подъязычного (XII) нерва, 8 — спиноталамический путь; 9 — пирамидный путь; 10 — задний продольный пучок. Остальные проводящие пути занимают позицию, приблизительно аналогич­ную их положению на предыдущем срезе. Верхняя часть продолговатого мозга (рис. 9.8). Здесь центральный канал спинного мозга развернут в четвертый желудочек, и срез проходит через ниж­ний треугольник ромбовидной ямки, составляющей его дно. Образования, ко­торые в нижней части продолговатого мозга располагались над центральным каналом, теперь раздвинуты в стороны и занимают заднебоковые отделы сре­за. В латеральной части покрышки видна рассеченная нижняя олива, вещество которой на разрезе напоминает складчатый мешок. Дно четвертого желудочка выстилают клетки эпендимы. Под слоем эпен­димы находится центральное серое вещество, в котором вблизи от средней линии с обеих сторон располагаются ядра XII черепного нерва. Кнаружи от каждого из них находится заднее ядро блуждающего нерва (nucleus dorsalis nervi vagi), а еще латеральнее виден окруженный клетками поперечно рас­сеченный пучок волокон, известный как одиночный пучок. Окружающие его клетки составляют ядро одиночного пути (nucleus tractus solitarii). Вблизи от него находится мелкоклеточное вегетативное слюноотделительное ядро   Рис. 9.8. Срез ствола на уровне верхней части продолговатого мозга. 1 — медиальный продольный пучок; 2 — ядро XII нерва; 3 — ромбовидная ямка, 4 — ядра вестибулярного нерва; 5 — заднее ядро X нерва; 6 — ядро общей чувствительнос­ти X нерва; 7 — ядро одиночного пучка (вкусовое ядро); 8 — задний спиноцеребелляр-ный путь; 9 — обоюдное ядро; 10 — ядро нисходящего корешка V нерва; 11 — передний спинно-церебеллярный путь; 12 — нижняя олива; 13 — корково-спинномозговой (пи­рамидный) путь; 14 — медиальная петля. (nucleus salivatorius). Нижняя часть ядра одиночного пути и слюноотдели­тельного ядра относится к языкоглоточному, а верхняя — к промежуточному нервам. В глубине ретикулярной формации в центре покрышки находится круп­ноклеточное ядро, которое является как бы оральным продолжением ядра XI черепного нерва, ^го двигательное ядро, нижняя часть которого относится к IX, а верхняя к X черепным нервам. В связи с этим ядро носит название обо­юдного или двойного ядра (nuci ambiguus), аксоны клеток нижней части этого ядра составляют черепную часть еще и добавочного нерва. Ядра нежного и клиновидного пучков на этом срезе рассечены на уровне своего верхнего полюса, размеры их здесь невелики. На ядро клиновидного пути наслаиваются наружные дугообразные волокна, являющиеся продолже­нием заднего спиномозжечкового пучка Флексига, участвующие в формиро­вании нижней мозжечковой ножки. В ее формировании принимают участие и идущие из олив волокна оливоцеребеллярного пути, большая часть которых предварительно переходит на противоположную сторону. Между оливами располагаются медиальные петли. Кзади от них находятся медиальные продольные пучки и покрышечно-спинальные пути, идущие от ядер крыши среднего мозга в спинной мозг. Через боковые отделы среза про­ходят другие длинные проводящие пути, не прерывающиеся в продолговатом мозге. Размеры ретикулярной формации по сравнению с уровнями предыду- тих срезов продолжают нарастать. Ретикулярная формация фрагментируется пересекающими се в разных направлениях нервными волокнами. В самых высоких отделах продолговатого мозга на границе с мостом ши­рина IV желудочка достигает максимума. В связи с тем, что толщина располо­женных по сторонам от ромбовидной ямки нижних мозжечковых ножек здесь уже велика, размеры среза продолговатого мозга на этом уровне оказываются самыми большими. Кроме упомянутых уже образований продолговатого моз­га, большое место занимают нижние отделы черепных ядер моста, описание которых будет представлено при рассмотрении этого отдела ствола мозга.

РЕТИКУЛЯРНАЯ ФОРМАЦИЯ СТВОЛА МОЗГА

Первые описания ретикулярной формации (РФ) ствола мозга были сделаны немецкими морфологами: в 1861 г. К. Рейхертом (Reichert К., 1811—1883) и в 1863 г. О. Дейтерсом (Deiters О., 1834-1863); из отечественных исследователей большой вклад в ее изучение внес В.М. Бехтерев. РФ — это совокупность нер­вных клеток и их отростков, расположенных в покрышке всех уровней ствола между ядрами черепных нервов, оливами, проходящими здесь афферентными и эфферентными проводящими путями. К ретикулярной формации иногда относят и некоторые медиальные структуры промежуточного мозга, в том числе медиальные ядра таламуса. Клетки РФ различны по форме и величине, длине аксонов, расположены преимущественно диффузно, местами образуют скопления — ядра, которые обеспечивают интеграцию импульсов, поступающих от расположенных побли­зости черепных ядер или проникающих сюда по коллатералям от проходящих через ствол афферентных и эфферентных проводящих путей. Среди связей ретикулярной формации ствола мозга важнейшими можно считать корково-ретикулярные, спинно-ретикулярные пути, связи между РФ ствола с образова­ниями промежуточного мозга и стриопаллидарной системой, мозжечково-рети-кулярные пути. Отростки клеток РФ формируют афферентные и эфферентные связи между содержащимися в покрышке ствола ядрами черепных нервов и проекционными проводящими путями, входящими в состав покрышки ство­ла. По коллатералям от проходящих через ствол мозга афферентным путям РФ получает «подзаряжающие» ее импульсы и выполняет при этом функции аккумулятора и генератора энергии. Следует отметить и высокую чувствитель­ность РФ к гуморальным факторам, в том числе к гормонам, лекарственным средствам, молекулы которых достигают ее гематогенным путем. Рис. 9.1. Основание головного мозга и корешки черепных нервов. 1 — гипофиз; 2 — обонятельный нерв; 3 — зрительный нерв; 4 — глазодвигательный нерв; 5 — блоковой нерв; 6 — отводящий нерв; 7 — двигательный корешок тройнич­ного нерва; 8 — чувствительный корешок тройничного нерва; 9 — лицевой нерв; 10 — промежуточный нерв; 11 — преддверн о -улитковый нерв; 12 — языкоглоточный нерв; 13 — блуждающий нерв; 14 — добавочный нерв; 15 — подъязычный нерв, 16 — спин­номозговые корешки добавочного нерва; 17 — продолговатый мозг; 18 — мозжечок; 19 — тройничный нерв; 20 — ножка мозга; 21 — зрительный тракт.   На основании результатов исследований Г. Мэгуна и Д. Моруцци (Mougoun Н., Morruzzi D.), опубликованных в 1949 г., принято считать, что у человека верхние отделы РФ ствола мозга имеют связи с корой больших полу­шарий и регулируют уровень сознания, внимания, двигательной и психичес­кой активности. Эта часть РФ получила название: восходящая неспецифическая активирующая система (рис. 9.2). Рис. 9.2. Ретикулярная формация ствола, ее активирующие структуры и восходящие пути к коре больших полушарий (схема). 1 — ретикулярная формация ствола мозга и ее активирующие структуры; 2 — гипота­ламус; 3 — таламус; 4 — кора большого мозга; 5 — мозжечок; 6 — афферентные пути и их коллатерали; 7 — продолговатый мозг; 8 — мост мозга; 9 — средний мозг. К восходящей активирующей системе относятся ядра ретикулярной форма­ции, расположенные, главным образом, на уровне среднего мозга, к которым подходят коллатерали от восходящих чувствительных систем. Возникающие в этих ядрах нервные импульсы по полисинаптическим проводящим путям, проходя через интраламинарные ядра таламуса, субталамические ядра к коре больших полушарий, оказывают на нее активирующее влияние. Восходящие влияния неспецифической активирующей ретикулярной системы имеют боль­шое значение в регуляции тонуса коры больших полушарий, а также в регуля­ции процессов сна и бодрствования. В случаях поражения активирующих структур ретикулярной формации, а также при нарушении ее связей с корой больших полушарий возникает сни­жение уровня сознания, активности психической деятельности, в частнос­ти когнитивных функций, двигательной активности. Возможны проявления оглушенности, обшей и речевой гипокинезии, акинетического мутизма, сопо­ра, комы, вегетативного состояния. В составе РФ имеются отдельные территории, получившие в процессе эволюции элементы специализации — вазомоторный центр (депрессорные и прессорные его зоны), дыхательный центр (экспираторный и инспиратор-ный), рвотный центр. РФ содержит структуры, влияющие на соматопсихо-вегетативную интеграцию. РФ обеспечивает поддержание витальных рефлек­торных функций — дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, принимает участие в формировании таких сложных двигательных актов, как кашель, чи­ханье, жевание, рвота, сочетанная работа речедвигательного аппарата, обшей двигательной активности. Многообразны восходящие и нисходящие влияния РФ на различные уров­ни нервной системы, которые «настраиваются» ею на выполнение той или иной конкретной функции. Обеспечивая поддержание определенного тону­са коры больших полушарий головного мозга, ретикулярная формация сама испытывает контролирующее влияние со стороны коры, получающей таким образом возможность регулировать активность собственной возбудимости, а также влиять на характер воздействий ретикулярной формации на другие структуры мозга. Нисходящие влияния РФ на спинной мозг сказываются прежде всего на со­стоянии мышечного тонуса и могут быть активирующими или понижающими мышечный тонус, что важно для формирования двигательных актов. Обычно активация или торможение восходящих и нисходящих влияний РФ осущест­вляется параллельно. Так, во время сна, для которого характерно торможение восходящих активирующих влияний, происходит торможение и нисходящих неспецифических проекций, что проявляется, в частности, снижением тонуса мышц. Параллелизм влияний, распространяющихся от ретикулярной форма­ции по восходящим и нисходящим системам, отмечается и при обусловленных различными эндогенными и экзогенными причинами коматозных состояниях, в происхождении которых ведущая роль отводится дисфункции неспецифи­ческих структур мозга. Вместе с тем следует отметить, что при патологических состояниях взаимо­отношение функций восходящих и нисходящих влияний может иметь и более сложный характер. Так, при эпилептических пароксизмах, при горметоничес-ком синдроме Давиденкова, возникающем обычно вследствие грубых пораже­ний ствола мозга, угнетение функций коры больших полушарий сочетается с повышением мышечного тонуса. Все это свидетельствует о сложности взаимоотношения функций различных структур ретикулярной формации, которые могут вести как к синхронным вос­ходящим и нисходящим влияниям, так и к их нарушениям с противоположной направленностью. Вместе с тем РФ является лишь частью глобальной интегра-тивной системы, включающей лимбическис и корковые структуры лимбико-ретикулярного комплекса, во взаимодействии с которыми и осуществляется организация жизнедеятельности и целенаправленного поведения. РФ может участвовать в формировании патогенетических процессов, яв­ляющихся основой некоторых клинических синдромов, возникающих при локализации первичного патологического очага не только в стволе, но и в отделах мозга, расположенных выше или ниже его, что объяснимо с точки зрения современных представлений о вертикально построенных функциональ­ных системах, действующих по принципу обратной связи. Связи РФ имеют сложную вертикальную организацию. Основой ее являются нейронные круги между корковыми, подкорковыми, стволовыми и спинальными структурами. Эти механизмы принимают участие в обеспечении психических функций и двигательных актов, а также оказывают весьма большое влияние на состояние функций вегетативной нервной системы. Понятно, что особенности патологических проявлений, связанных с на­рушением функций РФ, находятся в зависимости от характера, распростра­ненности и выраженности патологического процесса и от того, какие именно отделы РФ оказались в него вовлечены. Дисфункция лимбико-ретикулярного комплекса, и в частности РФ, может быть обусловлена многими вредными токсическими, инфекционными воздействиями, дегенеративными процессами в структурах мозга, расстройствами мозгового кровоснабжения, внутричереп­ной опухолью или травмой мозга.  

СТВОЛ МОЗГА

В классических руководствах по неврологии к стволу головного мозга (truncus cerebri) относили все его отделы, кроме больших полушарий. В книге «Мозг человека» (1906) Л.В. Блюминау (1861 — 1928) стволом мозга называет «все отделы головного мозга от зрительных бугров до продолговатого мозга включительно». А.В. Триумфов (1897—1963) также писал, что «в состав ствола головного мозга входят продолговатый мозг, варолиев мост с мозжечком, нож­ки мозга с четверохолмием и зрительные бугры». Однако в последние десяти­летия к стволу мозга относят лишь продолговатый мозг, мост мозга и средний мозг. В последующем изложении мы будем следовать этому, получившему ши­рокое распространение в практической неврологии, определению. Ствол мозга имеет длину 8-9 см, ширину 3—4 см. Масса его невелика, од­нако его функциональное значение исключительно важно и многообразно, поскольку от расположенных в нем структур зависит жизнеспособность орга­низма. Если ствол мозга представить в горизонтальном положении, то на его са­гиттальном срезе определяются 3 «этажа»: основание, покрышка, крыша. Основание (basis) прилежит к скату затылочной кости. Его составляют нис­ходящие (эфферентные) проводящие пути (корково-спинальные, корково-ядерные, корково-мостовые), а в мосту мозга — еще и занимающие попереч­ное положение мосто-мозжечковые связи. Покрышкой (tegmentum) принято называть часть ствола, расположенную между его основанием и вместилищами спинномозговой жидкости (СМЖ) — четвертым желудочком, водопроводом мозга. Ее составляют двигательные и чувствительные ядра черепных нервов, красные ядра, черная субстанция, вос­ходящие (афферентные) проводящие пути, в том числе спиноталамические пути, медиальная и латеральная петли и некоторые эфферентные экстрапира­мидные пути, а также ретикулярная формация (РФ) ствола и их связи. Крышей ствола мозга можно условно признать структуры, расположенные над проходящими через ствол вместилищами СМЖ. К ней в таком случае можно было бы, хотя это и не принято, отнести мозжечок (в процессе онто­генеза он формируется из того же мозгового пузыря, что и мост мозга, ему посвящена глава 7), задний и передний мозговые паруса. Крышей среднего мозга признается пластинка четверохолмия. Ствол мозга — продолжение верхнего отдела спинного мозга, сохраняю­щее элементы сегментарного строения. На уровне продолговатого мозга ядро (нижнее) спинномозгового пути тройничного нерва (ядро нисходящего ко­решка V черепного нерва) можно рассматривать как продолжение заднего рога спинного мозга, а ядро подъязычного (XII черепного) нерва — продолжение переднего его рога. Как и в спинном мозге, серое вещество ствола расположено в глубине. Оно состоит из ретикулярной формации (РФ) и других клеточных структур, в него входят и ядра черепных нервов. Среди этих ядер различают двигательные, чувствительные и вегетативные. Условно их можно рассматривать как аналоги соответственно передних, задних и боковых рогов спинного мозга. Как в дви­гательных ядрах ствола, так и в передних рогах спинного мозга находятся дви­гательные периферические нейроны, в чувствительных ядрах — вторые нейро­ны путей различных видов чувствительности, а в вегетативных ядрах ствола, как и в боковых рогах спинного мозга, — вегетативные клетки. Черепные нервы ствола (рис. 9.1) можно рассматривать как аналоги спинно­мозговых нервов, тем более, что некоторые из черепных нервов, как и спинно­мозговые, являются смешанными по составу (III, V, VII, IX, X). Однако часть черепных нервов только двигательные (XII, XI, VI, IV) или чувствительные (VIII). Чувствительные порции смешанных черепных нервов и VIII черепной нерв в своем составе имеют узлы (ганглии), расположенные вне ствола, явля­ющиеся аналогами спинномозговых узлов, и подобно им также содержат тела первых чувствительных нейронов (псевдоуниполярных клеток), дендриты ко­торых идут на периферию, а аксоны — к центру, в вещество ствола мозга, где и заканчиваются у клеток чувствительных ядер ствола. Двигательные черепные нервы ствола и двигательные порции смешанных че­репных нервов состоят из аксонов мотонейронов, тела которых составляют дви­гательные ядра, расположенные на разных уровнях ствола мозга. Клетки двига­тельных ядер черепных нервов получают импульсы от двигательной зоны коры больших полушарий главным образом по аксонам центральных двигательных нейронов, составляющим корково-ядерные проводящие пути. Эти пути, подхо­дя к соответствующим двигательным ядрам, совершают частичный перекрест, в связи с чем каждое двигательное ядро черепного нерва получает импульсы из коры обоих полушарий мозга. Исключение из этого правила составляют лишь те корково-ядерные связи, которые направляются к нижней части ядра лице­вого нерва и к ядру подъязычного нерва; они совершают практически полный перекрест и таким образом передают нервные импульсы к указанным ядерным структурам только от коры противоположного полушария мозга. В покрышке ствола расположена и ретикулярная формация (formatio reticularis), относящаяся к так называемым неспецифическим образованиям нервной системы.

Adblock detector