Рубрика «ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ ПРОДОЛГОВАТОГО МОЗГА»

ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ ПРОДОЛГОВАТОГО МОЗГА

Языкоглоточный (IX) нерв (п. glossopharingeus)

Языкоглоточный нерв является смешанным. Он содержит двигательные, чувс­твительные, в том числе вкусовые, и вегетативные парасимпатические волокна. В соответствии с этим к системе IX черепного нерва относятся расположенные в продолговатом мозге ядра: двигательное (nuci ambiguus) и ядро общих видов чувствительности (nucl. sensorius) — общие для IX и X черепных нервов, а так­же ядро вкусовой чувствительности — ядро одиночного пути (nuci solitarius) и парасимпатическое секреторное ядро — нижнее слюноотделительное ядро (nuci salvatorius), общее для IX черепного и промежуточного нервов. IX черепной нерв выходит из заднебоковой борозды продолговатого мозга, находящейся позади нижней оливы, и направляется к яремному отверстию, пройдя через которое он покидает полость черепа (рис. 9.14). Двигательная порция IX черепного нерва иннервирует всего лишь одну мыш­цу — шилоглоточную (т. stytopharingeus), поднимающую глотку. Тела первых чувствительных нейронов, обеспечивающих проведение им­пульсов общих видов и вкусовой чувствительности, находятся в аналогах спи-нальных ганглиев — в верхнем {ganglion superius) и нижнем (ganglion inferius) узлах, находящихся вблизи от яремного отверстия. Дендриты этих нейронов начинаются в задней трети языка, мягком нёбе, зеве, глотке, передней поверх­ности надгортанника, а также в слуховой (евстахиевой) трубе и барабанной полости, участвуя в обеспечении в них общих видов чувствительности, а на задней трети языка еще и вкусовой чувствительности. Аксоны тех же псев­доуниполярных клеток в составе корешка IX черепного нерва проникают в продолговатый мозг, затем те из них, которые проводят импульсы общих ви­дов чувствительности, подходят к соответствующему ядру; а те, по которым передаются импульсы вкусовой чувствительности, — к нижней части ядра одиночного пути. В этих ядрах чувствительные импульсы переключаются на вторые нейроны, аксоны которых переходят на противоположную сторону, участвуя в образо­вании медиальной петли, и заканчивают в таламических ядрах, где находятся третьи нейроны. Аксоны третьих нейронов чувствительных путей системы IX черепного нерва проходят в составе медиальной чувствительной петли, заднего бедра внутренней капсулы, лучистого венца и заканчиваются в нижней час­ти коры постцентральной извилины (волокна, передающие импульсы общих видов чувствительности) и в коре вокруг островка (волокна, проводящие им­пульсы вкусовой чувствительности, их одностороннее поражение не ведет к расстройству вкусовой чувствительности). Следует отметить, что аналогичный рассмотренному путь от чувствитель­ных ядер ствола к проекционным зонам коры проходят и импульсы, возника­ющие в рецепторном аппарате в зоне чувствительной иннервации блуждающе­го, тройничного и промежуточного нервов. Парасимпатические слюноотделительные волокна, являющиеся аксонами клеток, заложенных в нижней части слюнного ядра, расположенного в лате­ральном отделе покрышки продолговатого мозга, через ветвь языкоглоточно-го нерва — барабанный нерв и малый каменистый нерв — достигают ушного парасимпатического узла (gangi olicum). Отсюда выходят постганглионарныс парасимпатические волокна, которые через анастомоз переходят в ветвь трой­ничного нерва (п. auriculotemporalis) и иннервируют околоушную железу, обеспе­чивая ее секреторную функцию. При поражении языкоглоточного нерва отмечаются затруднения глотания, нарушение чувствительности обших видов (болевая, температурная, тактиль­ная) мягкого нёба, зева, верхней части глотки, передней поверхности надгор­танника, задней трети языка. За счет расстройства проприоцептивной чувстви­тельности в языке может быть нарушено ощущение положения его в полости рта, что затрудняет пережевывание и заглатывание твердой пищи. В задней трети языка нарушается восприятие вкусовых ощущений, главным образом ощущение горького и соленого. Кроме языкоглоточного нерва, восприятие вкуса обеспечивает система промежуточного нерва и ее ветвь — барабанная струна (chorda tympani).   Рис. 9.14. Языкоглоточный (IX) нерв. 1 — ядро одиночного пути; 2 — двойное ядро; 3 — нижнее слюноотделительное ядро; 4 — яремное отверстие; 5 — верхний узел языкоглоточного нерва; 6 — нижний узел язы ко глоточного нерва; 7 — соединительная ветвь с ушной ветвью блуждающего нер­ва; 8 — нижний узел блуждающего нерва; 9 — верхний шейный симпатический узел; 10 — тельца каротидного синуса; 11 — каротидный синус и его сплетение; 12 — об­щая сонная артерия; 13 — синусовая ветвь; 14 — барабанный нерв; 15 — лицевой нерв; 16 — коленцебарабанный нерв; 17 — большой каменистый нерв; 18 — крылонёбный узел; 19 — ушной узел; 20 — околоушная железа; 21 — малый каменистый нерв; 22 — слуховая труба; 23 — глубокий каменистый нерв; 24 — внутренняя сонная артерия; 25 — сонно-барабанные нервы; 26 — шилоязычная мышца; 27 — соединительная ветвь с лицевым нервом; 28 — шилоглоточная мышца; 29 — симпатическое сплетение; 30 — двигательные ветви блуждающего нерва; 31 — глоточное сплетение; 32 — ответвления к мышцам и слизистой оболочке глотки и мягкого нёба; 33 — чувствительные ветви к мягкому небу и миндалинам; 34 — вкусовые и чувствительные ветви к задней трети языка. Красным цветом обозначены двигательные нервные структуры; синим — чувс­твительные; зеленым — парасимпатический; фиолетовым — симпатические. При снижении функций IX черепного нерва больной иногда жалуется на некоторую сухость во рту, но этот признак непостоянен и ненадежен, так как снижение и даже прекращение функции одной околоушной железы может компенсироваться другими слюнными железами. Раздражение патологическим процессом IX черепного нерва может обус­ловить боли в зеве, задней стенке глотки, языке, а также в слуховой трубе и барабанной полости. Эти ощущения могут иметь перманентный или при­ступообразный характер. В последнем случае возможно развитие у больного невралгии IX нерепного нерва. Следует отметить, что определенная анатомическая и функциональная об­щность IX и X черепных нервов обычно ведет к сочетанности их поражения и к практической одновременности проверки их функций в процессе невроло­гического обследования. Так, проверяя нёбный и глоточный рефлексы, надо иметь в виду, что их снижение может быть обусловлено поражением как X, так и IX черепного нерва (афферентная часть рефлекторной дуги проходит по чувствительной порции IX и X черепных нервов, эфферентная — по двига­тельной порции X черепного нерва, а замыкание рефлекторной дуги происхо­дит в продолговатом мозге).

Блуждающий (X) нерв (п. vagus)

Блуждающий нерв является смешанным (рис. 9.13). Он содержит двигатель­ные, чувствительные и вегетативные (парасимпатические) волокна. В соответс­твии с этим в системе X черепного нерва имеется 3 основных ядра, располо­женных в покрышке продолговатого мозга. Двигательное ядро — двойное (nucl. ambiguus), верхняя часть его относится к IX черепному нерву, а нижняя — к X черепному нерву и к церебральной части XI черепного нерва. Чувствительное ядро {nucl sensorium) также общее для IX и X черепных нервов. Кроме того, в системе X нерва имеется собственное ядро — заднее ядро блуждающего нерва (nucl. dorsalis nervi vagi), расположенное под дном IV желудочка, снаружи от верхнего отдела ядра подъязычного нерва. Оно состоит из мелких вегетатив­ных клеток и имеет непосредственное отношение к иннервации большинства внутренних органов и потому иногда его называют висцеральным. X черепной нерв выходит из заднебоковой борозды продолговатого мозга и направляется к яремному отверстию, через которое вместе с IX и XI черепны­ми нервами покидает полость черепа. В зоне яремного отверстия на стволе X черепного нерва располагаются верхний узел (ganglion superius), а на I см ниже, уже за пределами полости черепа — нижний узел (ganglion inferius). Оба этих узла являются аналогами спинномозговых узлов и частью чувствительной пор­ции X черепного нерва. Они содержат тела первых нейронов чувствительных путей, их аксоны направляются в продолговатый мозг к упомянутому чувстви­тельному ядруу а дендриты — на периферию. Ниже яремного отверстия на участке X черепного нерва, находящемся меж­ду этими узлами, к его двигательной порции присоединяются волокна доба­вочного нерва, составляющие его церебральный корешок и являющиеся аксо­нами периферических мотонейронов, входящих в состав двойного ядра. Двигательные и чувствительные порции X черепного нерва обеспечивают иннервацию поперечнополосатых мышц верхних отделов пищеварительной и дыхательной систем: мягкое нёбо, глотку, гортань, надгортанник. Из ветвей X черепного нерва, отходящих от него у основания черепа и на шее, наиболее круп­ными являются следующие. Рис. 9.13. Блуждающий нерв (X) и его связи. 1 — ядро одиночного пути; 2 — ядро спинномозгового пути тройничного нерва; 3 — двойное ядро; 4 — заднее ядро блуждающего нерва; 5 — спинномозговые корешки до­бавочного нерва; 6 — менингеальная ветвь (в субтенториальное пространство); 7 — уш­ная ветвь (к задней поверхности ушной раковины и наружному слуховому проходу); 8 — верхний шейный симпатический узел; 9 — глоточное сплетение; 10 — мышца, поднимающая нёбную занавеску; 11 — мышца язычка; 12 — нёбно-глоточная мышца; 13 — нёбно-язычная мышца; 14 — трубно-глоточная мышца; 15 — верхний констрик­тор глотки; 16 — чувствительные ветви к слизистой оболочке нижней части глотки; 17 — верхний гортанный нерв; 18 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 19 — тра­пециевидная мышца; 20 — нижний гортанный нерв; 21 — нижний констриктор глотки; 22 — перстнещитовидная мышца; 23 — черпаловидные мышцы; 24 — щиточерпаловид-ная мышца; 25 — латеральная перстнечерпаловидная мышца; 26 — задняя перстне-черпаловидная мышца; 27 — пищевод; 28 — правая подключичная артерия; 29 — воз­вратный гортанный нерв; 30 — грудные сердечные нервы; 31 — сердечное сплетение; 32 — левый блуждающий нерв; 33 — дуга аорты; 34 — диафрагма; 35 — пищеводное сплетение; 36 — чревное сплетение; 37 — печень; 38 — желчный пузырь; 39 — правая почка; 40 — тонкая кишка; 41 — левая почка; 42 — поджелудочная железа; 43 — селе­зенка; 44 — желудок. Красным цветом обозначены двигательные нервные структуры; синим — чувствительные; зеленым — парасимпатические. Менингеальная ветвь (г. meningeus) — чувствительная, участвует в иннерва­ции преимущественно твердой мозговой оболочки задней черепной ямки. Ушная ветвь (г. auricularis, нерв Арнольда) — чувствительная, иннервирует заднюю стенку наружного слухового прохода и заднюю поверхность ушной раковины. Верхний гортанный нерв (п. laringeus superior) иннервирует мышцы мягкого нёба, констрикторы глотки и перстнещитовидную мышцу, участвует в чувстви­тельной иннервации гортани и надгортанника. При невралгии верхнего гор­танного нерва характерны приступы мучительной боли от нескольких секунд до минуты, локализующиеся в области гортани, иногда сопровождающиеся кашлем. При пальпации на боковой поверхности гортани под щитовидным хрящом отмечается болевая точка (курковая зона), давление на которую может вызвать приступ. Возвратный гортанный нерв (п. laringeus recurrens) — правый возвратный нерв огибает спереди назад подключичную артерию, левый — дугу аорты. Затем оба нерва поднимаются между трахеей и пищеводом, участвуют в их иннервации и достигают гортани. Конечные ветви возвратных нервов называются нижними гортанными не­рвами, они анастомозируют с верхними гортанными нервами. Невропатия возвратного гортанного и нижнего гортанного нервов проявляется параличом голосовых связок, других мышц гортани, кроме перстнещитовидной мышцы. В результате при поражении ветви X черепного нерва и его ветви — возврат­ного гортанного нерва, а также его продолжения — нижнего гортанного не­рва — может нарушаться звучность голоса — дисфония в форме охриплости голоса без дисфагии (симптом Ортнера) ввиду наступающего на стороне па­тологического процесса пареза или паралича голосовой связки, выявляемого при ларингоскопии. Поражение обоих возвратных гортанных нервов вызывает афонию и респи­раторный стридор. Подобная дисфония (или афония) может быть следствием аневризмы аорты, опухоли средостения, перенесенных операций на шее или средостении, но нередко причины невропатии возвратного гортанного нерва установить не удается. После отхождения указанных ветвей оставшаяся, состоящая в основном из парасимпатических волокон, часть блуждающего нерва, располагаясь между внутренней, затем общей сонной артериями с одной стороны и яремной ве­ной — с другой, проникает в грудную клетку. Проходя через грудную клетку, X черепной нерв отдает бронхиальные и грудные сердечные ветви и затем через пищеводное отверстие диафрагмы попадает в брюшную полость. Здесь X че­репной нерв делится на передний и задний блуждающие стволы (truncus vagalis anteror et truncus vagalis posterior); многочисленные их ответвления (желудочные, чревные, почечные и другие ветви) обеспечивают чувствительность и парасим­патическую иннервацию (иннервацию гладкой мускулатуры, пищеварительных желез, мочевыделительной системы и пр.). При поражении блуждающего нерва в проксимальном отделе отмечается свисание мягкого нёба на стороне патологического процесса; оно оказывается неподвижным или напрягается меньше, чем на здоровой стороне. Нёбная зана­веска при фонации смещается в здоровую сторону. Как правило, на стороне поражения X черепного нерва язычок (uvula) отклонен в здоровую сторону, снижены или отсутствуют глоточный и нёбный рефлексы. Они проверяются с обеих сторон с помощью шпателя, ложки или свернутого в трубку листа бумаги, которыми обследующий прикасается к задней стенке глотки или к мягкому нёбу. Двустороннее снижение функций блуждающих нервов может обусловить про­явления бульварного синдрома, в частности расстройство речи в виде афонии и дисфагию — нарушение глотания, поперхивание жидкой пишей — следствие пареза мягкого нёба, нёбной занавески, надгортанника, глотки. Ослабление глотательного рефлекса ведет к скоплению в полости рта слюны, остатков пищи. Парез глотки и снижение кашлевого рефлекса способствуют обтураиии верхних дыхательных путей с последующей окклюзией бронхов, что ведет к расстройству дыхания и развитию обтурационной пневмонии. Раздражение парасимпатической порции блуждающих нервов может вести к брадикардии, бронхо- и эзофагоспазмам, пилороспазму, к усилению перисталь­тики, рвоте, повышению секреции желез пищеварительного тракта, а со време­нем и к возможному развитию язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Поражение этих нервов ведет к расстройствам дыхания, тахикардии, угнетению секреции железистого аппарата пищеварительного тракта и т.д. Вы­раженное двустороннее расстройство парасимпатической иннервации внутрен­них органов может привести к смерти больного в связи с нарушением дыхания и сердечной деятельности. Причиной поражения X черепного нерва может быть сирингобульбия, бо­ковой амиотрофический склероз, интоксикация (алкогольная, дифтерийная, при отравлении свинцом, мышьяком), возможно сдавливание нерва при он­кологической патологии, аневризме аорты и пр.

Подъязычный (XII) нерв (п. hypoglossus)

Подъязычный нерв является двигательным (рис. 9.10). Ядро его распола­гается в продолговатом мозге, при этом верхняя часть ядра находится под дном ромбовидной ямки, а нижняя спускается вдоль центрального канала до уровня начала перекреста пирамидных путей. Ядро XII черепного нерва со­стоит из крупных мультиполярных клеток и большого количества волокон, расположенных между ними, которыми оно разделяется на 3 более или менее обособленные клеточные группы. Аксоны клеток ядра XII черепного нерва собираются в пучки, пронизывающие продолговатый мозг и выходящие из его передней боковой борозды между нижней оливой и пирамидой. В дальнейшем они покидают полость черепа через специальное отверстие в кости — канал подъязычного нерва (canalis nervi hypoglossi), расположенный над боковым кра­ем большого затылочного отверстия, образуя при этом единый ствол. Выйдя из полости черепа, XII черепной нерв проходит между яремной ве­ной и внутренней сонной артерией, образует подъязычную дугу, или петлю (ansa cervicalis), проходя здесь в непосредственной близости с ветвями спинно­мозговых нервов, идущих от трех верхних шейных сегментов спинного мозга и иннервирующих мышцы, прикрепленные к подъязычной кости. В дальнейшем подъязычный нерв поворачивает вперед и делится на язычные ветви (rr. linguales), иннервируюшие мышцы языка: подъязычно-язычную (т. hypoglossus), ши-лоязычную (т. styloglossus) и подбородочно-язычную (т. genioglossus)y а так­же продольную и поперечную мышцы языка (т. longitudinalis и т. transversus linguae). При поражении XII нерепного нерва наступает периферический паралич или парез одноименной половины языка (рис. 9.11), при этом язык в полости рта смещается в здоровую сторону, а при высовывании изо рта отклоняется в сто­рону патологического процесса (язык «показывает на очаг»). Происходит это в связи с тем, что т. genioglossus здоровой стороны выталкивает гомолатераль-ную половину языка вперед, тогда как парализованная его половина отстает и язык оказывается повернут в ее сторону. Мышцы парализованной стороны языка со временем атрофируются, истончаются, при этом меняется рельеф языка на стороне поражения — становится складчатым, «географическим».     Рис. 9.10. Подъязычный (XII) нерв и его связи. 1 — ядро подъязычного нерва; 2 — подъязычный канал; 3 — менингеальная ветвь; 4 — соединительная ветвь к верхнему шейному симпатическому узлу; 5 — соединитель­ная ветвь к нижнему узлу блуждающего (X) нерва; б — верхний шейный симпатичес­кий узел; 7 — нижний узел блуждающего нерва; 8 — соединительные ветви к двум пер­вым спинномозговым узлам; 9 — внутренняя сонная артерия; 10 — внутренняя яремная вена; II — шилоязычная мышца; 12 — вертикальная мышца языка; 13 — верхняя продольная мышца языка; 14 — поперечная мышца языка; 15 — нижняя продольная мышца языка; 16 — подбородочно-язычная мышца; 17 — подбородочно-подъязычная мышца; 18 — подъязычно-язычная мышца; 19 — щитоподъязычная мышца; 20 — гру-дино-подъязычная мышца; 21 — грудино-щитовидная мышца; 22 — верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 23 — нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мыш­цы; 24 — шейная петля; 25 — нижний корешок шейной петли; 26 — верхний корешок шейной петли. Красным цветом обозначены ветви, отходящие от продолговатого моз­га, фиолетовым — от шейного отдела спинного мозга.   Рис. 9.11. Поражение левого подъязыч­ного нерва по периферическому типу. Односторонний паралич языка почти не оказывает влияния на акты жевания, глотания, речи. В то же время возмож­ны проявления признаков пареза мышц, фиксирующих гортань. При глотании в таких случаях заметно смешение гортани в сторону. В случае двустороннего поражения ядер или стволов XII черепного нерва может наступить полный паралич мыши, языка (глоссоплегия). тогда он оказывается резко истонченным и неподвижно лежащим на диафрагме рта. Наступает расстройство речи в форме анартрии. При двусторон­нем парезе мышц языка нарушается арти­куляция по типу дизартрии. Во время раз­говора создается впечатление, что рот у больного переполнен. Особенно значительно нарушается произнесение согласных звуков. Глоссоплегия ведет также к затруднению приема пища, так как больному трудно продвинуть пищевой комок в глотку. Если периферический парез или пара­лич языка является следствием постепенно прогрессирующего поражения ядра XII черепного нерва, то характерно появление в языке на стороне патологичес­кого процесса фибриллярных и фасцикулярных подергиваний. Поражение ядер XII черепного нерва обычно сопровождается периферическим (вялым) парезом круговой мышцы рта (т. orbicularis oris), при котором губы становятся истон­ченными, на них появляются морщинки, сходящиеся к ротовой щели («кисетный рот»), больному трудно свистнуть, за­дуть свечу. Это явление объясняется тем, что тела периферических мотонейронов, аксоны которых проходят в составе VII (лицевого) черепного нерва к круговой мышце рта, расположены в ядре XII че­репного нерва. Если поражены нижний отдел двига­тельной зоны коры большого полушария или корково-нуклеарные проводящие пути, несущие импульсы от коры, в частности к ядру XII черепного нерва, то (так как подходящие к этому ядру корково-ядер-ные волокна совершают практически полный перекрест) на стороне, противо­положной патологическому процессу, воз­никает центральный парез мышц языка (рис. 9.12). Язык при высовывании изо рта оказывается повернутым в сторону, противоположную патологическому очагу   Рис. 9.12. Поражение левого подъязыч­ного нерва по центральному типу. в мозге, атрофии языка нет и фибриллярные подергивания в нем отсутствуют. Центральный парез языка обычно сочетается с центральным парезом лицевого нерва и проявлениями центрального гемипареза на той же стороне. Снижение силы мышц языка, возникающее при их парезе, можно про­верить, если обследующий попросит больного надавить кончиком языка на внутреннюю поверхность своей щеки, а сам при этом будет оказывать сопро­тивление этому движению, надавливая на наружную поверхность щеки боль­ного. Признаки двустороннего поражения ядер и стволов XII черепного нерва обычно сочетаются с проявлениями расстройства функций других черепных нервов бульбарной группы, и тогда возникает клиническая картина более пол­ного бульбарного синдрома; нарушение же функций корково-нуклеарных про­водящих путей, идущих к двигательным ядрам этих нервов, проявляется псев-добульбарным синдромом, представляющим собой проявление центрального пареза или паралича иннервируемых ими мышц.

Добавочный (XI) нерв (п. accessorius)

Добавочный нерв имеет черепную и спинномозговую части, и потому можно сказать, что он занимает как бы переходное положение между спинномозговы­ми и черепными нервами. Его вполне можно было бы называть спинно-череп-ным. Поэтому с него мы и начинаем описание черепных нервов (рис. 9.9). Добавочный нерв является двигательным. Его основное длинное двигательное ядро формируют клетки основания передних рогов СИ—СУ сегментов спинного мозга. Аксоны клеток спинального ядра XI черепного нерва выходят из ука­занных сегментов спинного мозга между передними и задними спинномоз­говыми корешками и у боковой его поверхности, постепенно объединяясь, формируют спинномозговой корешок добавочного нерва, который принимает восходящее направление и входит в полость задней черепной ямки через большое затылочное отверстие из аксонов. В задней нерепной ямке к спинномозговому ко­решку присоединяется церебральный (нерепной) корешок, состоящий из нейронов, расположенных в нижней насти двойного (обоюдного) ядра рядом с нейронами блуждающего нерва (X черепного нерва). Церебральный корешок XI черепно­го нерва может рассматриваться как часть двигательной порции X черепного нерва, так как имеет фактически общее с нею двигательное ядро и общие функции. Формирующийся после слияния церебральных и спинальных корешков XI черепной нерв выходит из заднелатеральной борозды продолговатого мозга ниже корешка X черепного нерва. Сформировавшийся после этого ствол XI черепного нерва выходит из полости черепа через яремное отверстие (foramen jugularis). После этого волокна нерепной насти ствола XI нерепного нерва при­соединяются к X нерепному нерву, а оставшаяся спинномозговая часть, называ­ющаяся наружной ветвью добавочного нерва, спускается на шею и иннервиру-ет грудино-ключично-сосцевидную мышцу (т. sternocleidomastoideus) и верхнюю насть трапециевидной мышцы (т. trapezium). Поражение спинномозгового ядра или ствола XI нерепного нерва и его ветвей на любом уровне ведет к развитию периферического паралича или пареза этих мышц. Со временем наступает их атрофия, ведущая к асимметрии, выявляе­мой при внешнем осмотре, при этом плечо на стороне поражения приспущено, нижний угол лопатки отходит от позвоночника. Лопатка оказывается смещен­ной кнаружи и вверх («крыловидная» лопатка). Затруднены «пожатие пленом» и возможность поднять руку выше горизонтального уровня. Ввиду избыточного «провисания» плеча на стороне поражения рука оказывается как бы длиннее. Если больному предложить вытянуть руки перед собой так, чтобы ладони при этом касались друг друга, а пальцы были вытянуты, то концы пальцев на сто­роне поражения выступают вперед. Парез или паралич грудино-ключично-сосцевидной мышцы ведет к тому, что при поворотах головы на больной стороне эта мышца плохо контуриру-ется. Снижение ее силы можно выявить, оказывая сопротивление повороту головы в сторону, противоположную поражению, и немного вверх. Снижение силы трапециевидной мышцы отчетливо выявляется, если обследующий поло­жит свои руки на плечи больного и будет оказывать сопротивление активному их поднятию. При двустороннем поражении XI нерепного нерва или его спинно­мозгового ядра отмечается тенденция к свисанию головы на грудь. Поражение XI черепного нерва обычно сопровождается глубинной, ноющей, трудно лока­лизуемой болью в руке на стороне поражения, которая сопряжена с перерас­тяжением суставной сумки и связочного аппарата плечевого сустава в связи с параличом или парезом трапециевидной мышцы. Расстройство функции XI черепного нерва может быть следствием пораже­ния периферических двигательных нейронов у больных клещевым энцефали­том, полиомиелитом или боковым амиотрофическим склерозом. Поражение этого нерва с обеих сторон ведет к развитию симптома свисающей головы, который может быть обусловлен также и расстройством функции нервно-мы­шечных синапсов при миастении. Повреждение добавочного нерва возможно при краниовертебральных аномалиях, в частности при синдроме Арнольда-Киари, а также при травмах и опухолях той же локализации. При раздражении клеток спинального ядра добавочного нерва в иннервируемых им мышцах воз­можны фасцикулярные подергивания, кивательные движения. Периферические нейроны, составляющие спинальное ядро XI черепного нерва, получают импульсы по корково-спинномозговым и корково-ядерным путям, а также по экстрапирамидным покрышечно-спинномозговому, пред-дверно-спинномозговому проводящим путям и по медиальному продольному пучку, с обеих сторон, но преимущественно — с противоположной стороны. В связи с этим изменение импульсации, поступающей со стороны централь­ных нейронов на периферические двигательные нейроны спинальных ядер XI черепного нерва, может обусловить спастический парез иннсрвируемых этим нервом поперечнополосатых мышц, более выраженный на стороне, противо­положной патологическому процессу. Предполагается, что изменение посту­пающих на периферические нейроны спинального ядра XI черепного нерва нервных импульсов может обусловить гиперкинез по типу спастической кри­вошеи. Есть мнение, что причиной этой формы гиперкинеза может быть и раздражение спинномозгового корешка добавочного нерва.   Рис. 9.9. Добавочный (XI) нерв и его связи. 1 — спинномозговые корешки до­бавочного нерва; 2 — черепные корешки добавочного нерва; 3 — ствол добавочного нерва; 4 — яремное отверстие; 5 — внутрен­няя часть добавочного нерва; б — нижний узел блуждающего нерва; 7 — наружная ветвь добавочного нерва; 8 — грудино-ключично-со-сцевидная мышца; 9 — трапецие­видная мышца. Красным цветом обозначены двигательные нервные структуры; синим — чувствитель­ные вегетативные, зеленым — па­расимпатические, фиолетовым — афферентные вегетативные.  

Adblock detector