Слуховая система

Вместе с концентрирующими (наружное ухо) и передающими звук (сред­нее ухо) образованиями кохлеарная часть внутреннего уха (улитка) в процессе эволюции приобрела высокую чувствительность к звуковым раздражителям, представляющим собой колебания воздуха. У людей молодого возраста в нор­ме слуховой анализатор чувствителен к колебаниям воздуха в диапазоне от 20 до 20 000 Гц, причем максимальная чувствительность регистрируется на час­тоты, близкие к 2000 Гц. Таким образом, ухо человека воспринимает звуки в весьма широком диапазоне интенсивности без насыщения или перегрузки. В средней полосе частот звук может вызывать боль в ухе только в том слу­чае, когда его энергия превышает пороговую в 1012 раз. Интенсивность звука, отражающая энергетические отношения воздействия звуковых колебаний на структуры слухового аппарата, измеряется в децибелах (дБ). В нормальных условиях человек может улавливать изменения интенсивности непрерывно звучащего тона на 1 дБ. Частота звуковых волн определяет тон звука, а форма звуковой волны — его тембр. Кроме интенсивности, высоты и тембра звуков, человек может определять и направление их источников, эта функция обеспе­чивается благодаря бинауральности приема звуковых сигналов.

Звуки в некоторой степени концентрируются ушной раковиной, поступают в наружный слуховой проход, в конце которого находится мембрана — бара-

банная перепонка, отделяющая от внешнего пространства полость среднего уха. Давление в среднем ухе уравновешивается слуховой (евстахиевой) трубой, соеди­няющей его с задней частью глотки. Эта труба обычно находится в спавшемся состоянии и раскрывается при глотании и зевании.

Вибрирующая под влиянием звуков барабанная перепонка приводит в дви­жение расположенную в среднем ухе цепочку мелких косточек — молоточка, наковальни и стремечка. Возможно усиление энергии звука примерно в 15 раз. Регуляции интенсивности звука способствуют сокращения мышцы, натягива­ющей барабанную перепонку (т. tensor tympani), и мышцы стремечка. Распро­страняющаяся по слуховым косточкам энергия звука достигает овального окна улитки внутреннего уха, вызывая колебания перилимфы.

Улитка представляет собой свернутую в спираль трубочку, разделенную продольно на 3 канала или лестницы: лестницу преддверья и барабанную лест­ницу, содержащие перилимфу и находящиеся вне перепончатой части улитки, и среднюю лестницу (собственный канал улитки), содержащую эндолимфу и являющуюся частью перепончатого лабиринта, расположенного в улитке. Эти лестницы (каналы) разделяются друг от друга базальной пластинкой и пред-дверной мембраной (мембрана Рейсенера).

Рецепторы слухового анализатора находятся во внутреннем ухе, точнее в расположенном там перепончатом лабиринте, содержащем спиральный орган (organum spirale), или кортиев орган, находящийся на базилярной пластинке и обращенный в сторону заполненной эндолимфой средней лестницы. Собс­твенно рецепторными аппаратами являются волосковые клетки спирального ор­гана, которые раздражаются при вибрации его базилярной пластинки (lamina basilaris).

Обусловленные звуковым раздражителем колебания через овальное окно передаются на перилимфу улиткового лабиринта. Распространяясь по завит­кам улитки, они достигают ее круглого окна, передаются на эндолимфу пе­репончатого лабиринта, вызывая вибрацию базилярной пластинки (основной мембраны) и раздражение рецепторов, в которых происходит трансформация механических волновых колебаний в биоэлектрические потенциалы.

Следует отметить, что, помимо описанной, так называемой воздушной прово­димости звуковых колебаний, возможна и их передача через кости черепа — кос­тная проводимость; примером тому может служить передача звука, вызванного вибрацией камертона, ножка которого установлена на темя или сосцевидный отросток височной кости.

Возникающие в слуховых рецепторах нервные импульсы движутся в цент­ростремительном направлении по дендритам первых нейронов слухового пути к спиральному узлу (ganglion spirale), или улитковому узлу, в котором распо­лагаются их тела. Далее импульсы перемещаются по аксонам этих нейронов, формирующим кохлеарную порцию единого ствола VIII черепного нерва, со­стоящую приблизительно из 25 000 волокон. Ствол VIII черепного нерва вы­ходит из височной кости через внутренний слуховой проход, проходит боковую цистерну моста (мостомозжечковое пространство) и проникает в ствол мозга в латеральной части бульбарно-мостовой борозды, находящейся на его основании и отграничивающей мост от продолговатого мозга.

В стволе мозга кохлеарная порция VIII черепного нерва отделяется от вести­булярной и заканчивается в двух слуховых ядрах: заднем (вентральном) и пе­реднем (дорсальном) (рис. 10.5). В этих ядрах импульсы через синаптические связи переходят с первого нейрона на второй. Аксоны клеток заднего (вент

рольного) ядра участвуют в формировании трапециевидного тела, находящего­ся на границе между основанием и покрышкой моста. Аксоны же переднего (дорсального) слухового ядра направляются к средней линии в виде мозговых (слу­ховых) полосок IV желудочка (striae medullares ventriculi quarti). Большая часть аксонов вторых нейронов слуховых путей заканчивается в ядрах трапецие­видного тела или в верхних оливах противоположной стороны ствола мозга. Другая, меньшая, часть аксонов вторых нейронов не подвергается перекресту и заканчивается в верхней оливе той же стороны.

В верхних оливах и ядрах трапециевидного тела располагаются третьи ней­роны слуховых путей. Аксоны их сформируют латеральную, или слуховую, петлю, состоящую из подвергшихся перекресту и неперекрещенных слуховых воло­кон, которые поднимаются вверх и достигают подкорковых слуховых цент­ров — медиальных коленчатых тел, находящихся в составе промежуточного мозга, точнее его метаталамического отдела, и нижних бугров четверохолмия, относящихся к среднему мозгу.

В этих подкорковых слуховых центрах залегают тела последних нейронов слухового пути к соответствующим проекционным корковым полям. По аксо­нам этих нейронов импульсы направляются через подчечевичную часть (pars sublenticularis) внутренней капсулы и лучистый венец к корковому концу слу­хового анализатора, который находится в коре поперечных извилин Гешля, рас­положенных на нижней губе боковой (сильвиевой) борозды, образованной верхней височной извилиной (цитоархитектонические поля 41 и 42).

Поражение слухового анализатора может обусловить различные по харак­теру нарушения слуха. При нарушении функции звукопроводящих структур и рецепторного аппарата слухового анализатора обычно возникают снижение слуха (hypacusis, тугоухость) или глухота (anacusis, surditas), часто сопровожда­ющиеся шумом в ухе.

Поражение ствола VIII черепного нерва, а также ядер его в покрышке мос­та также может вести к снижению слуха на стороне патологического очага и возникновения латерализованного шума.

Если слуховые пути оказываются пораженными с одной стороны выше места их неполного перекреста в мосту, то глухота не наступает, но возможно некоторое снижение слуха с обеих сторон, преимущественно на стороне, про­тивоположной патологическому очагу, в таких случаях возможен умеренный, нестабильный шум в голове.

Если патологический очаг раздражает корковый конец слухового анализа­тора, возможны слуховые галлюцинации, которые в таких случаях могут пред­ставлять собой и слуховую ауру эпилептического припадка.

При исследовании состояния слухового анализатора необходимо обратить внимание на жалобы больного: нет ли среди них сведений, которые могли бы указывать на снижение слуха, извращение звуков, шума в ухе, слуховые гал­люцинации.

Проверяя слух, следует иметь в виду, что при нормальном слухе человек слышит шепотную речь на расстоянии 5—6 м. Так как слух каждого уха необ­ходимо проверять отдельно, больной должен закрыть другое ухо пальцем или влажной ватой. Если слух снижен (hypacusia) или отсутствует (anacusia), то надо уточнить причину его расстройства.

Следует учитывать, что слух у больного может быть снижен вследствие по­ражения не только звуковоспринимающего, но и звукопроводящего аппарата сред­него уха. В первом случае речь идет о глухоте внутреннего уха или о невральной глухоте, во втором — о глухоте среднего уха или о кондуктивной форме снижения слуха. Причиной кондуктивной формы снижения слуха может быть любая фор­ма поражения среднего (редко — наружного) уха — отосклероз, средний отит, опухоли и пр., при этом возможны снижение слуха и шум в ухе. Невральная форма снижения слуха — проявление нарушения функции внутреннего уха (спирального, или кортиева, органа), кохлеарной порции VIII черепного нерва или мозговых структур, относящихся к слуховому анализатору.

При кондуктивном снижении слуха обычно нет полной глухоты и больной слы­шит звуки, передаваемые в спиральный орган через кость; при снижении слуха по невральному типу страдает способность к восприятию звуков, передающихся как через воздух, так и через кость.

Для дифференциации нарушений слуха по кондуктивному и невральному типу могут быть применены следующие дополнительные исследования.

1.  Исследование слуха с помощью камертонов с разной частотой колебаний. Обычно применяют камертоны С-128 и С-2048. При поражении наружного и среднего уха нарушается восприятие главным образом низкочастотных звуков, тогда как при нарушении функции звуковоспринимающего аппарата возника­ет нарушение восприятия звука любой тональности, но при этом значительнее страдает слух на высокие звуки.

2.  Исследования воздушной и костной проводимости. При поражении звуко­проводящего аппарата нарушается воздушная проводимость, тогда как костная остается сохранной. При поражении звуковоспринимающего аппарата нару-

шается как воздушная, так и костная проводимость. Для проверки состояния воздушной и костной проводимости могут быть применены следующие пробы с камертоном (чаще пользуются камертоном С-128).

Опыт Вебера основан на возможной латерализации продолжительности восприятия звука через кость. При проведении этого опыта ножка звучащего камертона ставится посредине темени больного. В случае поражения звуко­проводящего аппарата звучание камертона на пораженной стороне пациент будет длительнее слышать больным ухом, т.е. будет отмечаться латерализация звука в сторону больного уха. При поражении звуковоспринимающего аппара­та звук будет латерализоваться в сторону здорового уха.

Опыт Ренне основан на сравнении продолжительности воздушного и костного звуковосприятия. Проверяется путем выяснения, сколько време­ни больной слышит звучащий камертон, ножка которого стоит на сосцевид­ном отростке височной кости, и камертон, поднесенный к уху на расстоянии 1—2 см. В норме человек воспринимает звук через воздух приблизитель­но в 2 раза дольше, чем через кость. В таком случае говорят, что опыт Рен­не + (положительный). Если же более длительно звук воспринимается через кость, опыт Ренне — (отрицательный). Отрицательный опыт Ренне указыва­ет на вероятное повреждение звукопроводящего аппарата (аппарата среднего уха).

Опыт Шваббаха основан на измерении продолжительности звуковоспри­ятия больным камертона через кость и сравнении его с нормальной костной звукопроводимостью. Проба проводится следующим образом: ножка звучаще­го камертона ставится на сосцевидный отросток височной кости больного. После того как больной перестанет слышать звучание камертона, исследую­щий приставляет ножку камертона к своему сосцевидному отростку. В случае укорочения у больного костной проводимости, т.е. нарушения функции зву­ковоспринимающего аппарата (аппарата внутреннего уха), исследующий еще некоторое время будет ощущать вибрацию, при этом считается, что обследую­щий имеет нормальный слух.

3. Аудиометрическое исследование. Более точные сведения о состоянии воз­душной и костной проводимости можно получить путем аудиометрического исследования, которое позволяет выяснить и получить графическое изобра­жение порога слышимости звуков различной частоты через воздух и кость. Для уточнения диагноза применяется аудиометрия в расширенном диапазоне частот, включая высокочастотный и низкочастотный спектры, а также различ­ные надпороговые тесты. Аудиометрия проводится с помощью специального аппарата аудиометра в условиях отоневрологического кабинета.

 

Рис. 10.5. Проводящие пути импульсов слуховой чувстви­тельности.

I — волокна, идущие от рецеп-торного аппарата улитки; 2 — улитковый (спиральный) узел;

3   —  заднее  улитковое ядро;

4  — переднее улитковое ядро;

5 — верхнее оливное ядро; 6 — трапециевидное тело; 7 — моз­говые полоски; 8 — нижняя мозжечковая ножка; 9 — верх­няя мозжечковая ножка; 10 — средняя  мозжечковая  ножка;

II   — ветви к червю мозжеч­ка; 12 — ретикулярная фор­мация; 13 — латеральная пет­ля; 14 — нижнее двухолмие; 15 — шишковидное тело; 16 — вернее двухолмие; 17 — меди­альное коленчатое тело; 18 — кохлеарный путь, идущий к корковому центру слуха в верх­ней височной извилине.