Исследование вегетативных функций

Сведения о вегетативных нарушениях и их локализации могут содейство­вать решению вопроса о характере и расположении патологического процесса. Иногда особую значимость имеет выявление признаков вегетативного дисба­ланса.

Изменение функций гипоталамуса и других надсегментарных структур ве­гетативной нервной системы ведет к генерализованным вегетативным рас­стройствам. Поражение вегетативных ядер в стволе мозга и спинном мозге, а также периферических отделов вегетативной нервной системы обычно со­провождается развитием сегментарных вегетативных расстройств в более или менее ограниченной части тела.

При исследовании вегетативной нервной системы следует обратить вни­мание на телосложение больного, состояние его кожи (гиперемия, бледность, потливость, сальность, гиперкератоз и пр.), ее придатков (облысение, посе­дение; хрупкость, тусклость, утолщение, деформация ногтей); выраженность подкожного жирового слоя, его распределение; состояние зрачков (деформа­ция, диаметр); слезоотделение; слюноотделение; функцию тазовых органов (императивные позывы на мочеиспускание, недержание мочи, задержки мочи, поносы, запоры). Надо составить представление о характере больного, преоб­ладающем его настроении, самочувствии, работоспособности, степени эмо­циональности, способности адаптироваться к изменениям внешней темпера-

туры. Необходимо получить информацию о состоянии соматического статуса больного (частота, лабильность, ритм пульса, артериальное давление, головная боль, ее характер, приступы мигрени в анамнезе, функции дыхательной, пи­щеварительной и других систем), состоянии эндокринной системы, результа­тах термометрии, лабораторных показателях. Обращают внимание на наличие у больного аллергических проявлений (крапивница, бронхиальная астма, ан-гионевротические отеки, эссенциальный зуд и пр.), ангиотрофоневрозов, ак-роангиопатий, симпаталгий, проявлений «морской» болезни при пользовании транспортом, «медвежьей» болезни.

При неврологическом осмотре могут быть выявлены анизокория, расши­рение или сужение зрачков, не соответствующих имеющейся освещенности, нарушение реакции зрачков на свет, конвергенцию, аккомодацию, тотальная сухожильная гиперрефлексия с возможным расширением рефлексогенных зон, общей двигательной реакцией, изменение местного и рефлекторного дер­мографизма.

Местный дермографизм вызывается легким штриховым раздражением кожи тупым предметом, например рукояткой неврологического молоточка, закруг­ленным концом стеклянной палочки. В норме при легком раздражении кожи через несколько секунд на ней появляется белая полоска. Если кожное раз­дражение более интенсивно, возникающая полоска на коже красная. В нервом случае — местный дермографизм белый, во втором — местный дермографизм красный.

Если как слабое, так и более интенсивное раздражение кожи вызывает по­явление местного белого дермографизма, можно говорить о повышенном то­нусе сосудов кожи. Если же даже при минимальных по силе штриховых раз­дражениях кожи возникает местный красный дермографизм, а белый получить не удается, то это свидетельствует о пониженном тонусе сосудов кожи, преж­де всего прекапилляров и капилляров. При выраженном снижении их тонуса штриховое раздражение кожи не только ведет к появлению местного красного дермографизма, но и к проникновению плазмы через стенки сосудов. Тогда возможно возникновение отечного, или уртикарного, или возвышенного дер­мографизма (dermographismus elevatus).

Рефлекторный, или болевой, дермографизм вызывается штриховым раздра­жением кожи острием иголки или булавки. Рефлекторная дуга его замыкается в сегментарном аппарате спинного мозга. В ответ на болевое раздражение в норме на коже возникает красная полоска шириной в 1—2 мм с узкими белы­ми краями, которая держится несколько минут.

Если спинной мозг поврежден, то на участках кожи, вегетативная иннерва­ция которых должна обеспечиваться пораженными сегментами, и в располо­женных ниже частях тела рефлекторный дермографизм отсутствует. Это обсто­ятельство может способствовать уточнению верхней границы патологического очага в спинном мозге. Рефлекторный дермографизм исчезает в зонах, ин-нервируемых пораженными структурами периферической нервной системы.

Определенное топико-диагностическое значение может иметь и состояние пиломоторного (мышечно-волоскового) рефлекса. Его можно вызвать болевым или Холодовым раздражением кожи в области трапециевидной мышцы (вер­хний пиломоторный рефлекс) или в ягодичной области (нижний пиломо-торный рефлекс). Ответной реакцией при этом является возникновение на соответствующей половине тела распространенной пиломоторной реакции в виде «гусиной кожи». Быстрота и интенсивность реакции указывает на степень

возбудимости симпатического отдела вегетативной нервной системы. Дуга пиломоторного рефлекса замыкается в боковых рогах спинного мозга. При поперечных поражениях спинного мозга, вызывая верхний пиломоторный рефлекс, можно отметить, что пиломоторная реакция наблюдается не ниже уровня дерматома, соответствующего верхнему полюсу патологического очага. При вызывании нижнего пиломоторного рефлекса «гусиная кожа» возникает в нижней части тела, распространяясь вверх до нижнего полюса патологичес­кого очага в спинном мозге.

Следует иметь в виду, что результаты исследования рефлекторного дермо­графизма и пиломоторных рефлексов дают лишь ориентировочные сведения о топике патологического очага в спинном мозге. Уточнение локализации пато­логического очага может обусловить необходимость более полного неврологи­ческого осмотра и нередко дополнительных методов обследования (миелогра-фия, МРТ-сканирование).

Определенное значение для топической диагностики может иметь выявле­ние местных нарушений потоотделения. Для этого иногда применяется йод-но-крахмальная проба Минора. Тело больного смазывается раствором йода в касторовом масле и спирте (iodi puri 16,0; olei risini 100,0; spiriti aetylici 900,0). После того как кожа подсохнет, ее припудривают крахмалом. Затем приме­няют один из способов, обычно вызывающих усиление потоотделения, при этом вспотевшие участки кожи темнеют, так как выступивший пот содейству­ет реакции крахмала с йодом. Для провокации потоотделения пользуются тре­мя индикаторами, воздействующими на разные отделы вегетативной нервной системы — различные звенья эфферентной части дуги потоотделительного рефлекса. Прием 1 г аспирина вызывает повышенное потоотделение, вызывая возбуждение центра потоотделения на уровне гипоталамуса. Согревание боль­ного в световой ванне влияет главным образом на спинномозговые центры по­тоотделения. Подкожное введение 1 мл 1% раствора пилокарпина провоциру­ет потоотделение, возбуждая периферические окончания постганглионарных вегетативных волокон, расположенных в самих потовых железах.

Для выявления степени возбудимости нервно-мышечных синаптических аппаратов в сердце можно провести ортостатическую и клиностатическую пробы. Ортостатический рефлекс возникает при переходе обследуемого из горизонтального положения в вертикальное. До проведении пробы и в течение первой минуты после перехода больного в вертикальное положения измеряет­ся его пульс. В норме — учащение пульса на 10—12 ударов в мин. Кдиностати-ческая проба проверяется при переходе больного из вертикального положения в горизонтальное. Пульс измеряется также до выполнения пробы и в течение первой минуты после принятия больным горизонтального положения. В нор­ме отмечается замедление пульса на 10—12 ударов в мин.

Проба Льюиса (триада) — комплекс последовательно развивающихся сосу­дистых реакций на внутрикожное введение двух капель подкисленного 0,01% раствора гистамина. В месте укола в норме происходят следующие реакции: 1) возникает красная точка (ограниченная эритема), обусловленная местным расширением капилляров; 2) вскоре она оказывается на вершине белой папу­лы (волдыря), возникающей вследствие увеличения проницаемости сосудов кожи; 3) вокруг папулы развивается гиперемия кожи в связи с расширением артериол. Распространение эритемы за пределы папулы может отсутствовать в случае денервации кожи, при этом в течение первых нескольких дней после перерыва периферического нерва он может быть сохранным и исчезает с по-

явлением в нерве дегенеративных изменений. Окружающее папулу наружное красное кольцо обычно отсутствует при синдроме Райли—Дея (семейная диз-автономия). Проба может быть применена и для определения проницаемости сосудов, выявления вегетативных асимметрий. Описал ее английский кардио­лог Th. Lewis (1871-I945).

При клиническом обследовании больных могут быть применены и другие методы исследования вегетативной нервной системы, в том числе исследова­ние кожной температуры, чувствительности кожи к ультрафиолетовому облу­чению, гидрофильности кожи, кожные фармакологические пробы с такими препаратами, как адреналин, ацетилхолин и некоторыми другими вегетотроп-ными средствами, изучение электрокожного сопротивления, глазосерденный рефлекс Даньини—Ашнера, капилляроскопия, плетизмография, рефлексы вегета­тивных сплетений (шейный, эпигастральный) и др. Методика их проведения изложена в специальных и справочных руководствах.

Изучение состояния вегетативных функций может дать важную информа­цию о наличии у больного функционального или органического поражения нервной системы, нередко способствуя решению вопроса о топическом и нозологическом диагнозе.

Выявление вегетативных асимметрий, выходящих за пределы физиологи­ческих колебаний, может рассматриваться как признак диэнцефальной пато­логии. Локальные изменения вегетативной иннервации могут способствовать топической диагностике некоторых заболеваний спинного мозга и перифери­ческой нервной системы. Болезненность и вегетативные расстройства в зонах Захарьина—Геда, носящие отраженный характер, могут указывать на патоло­гию того или иного внутреннего органа. Признаки повышенной возбудимости вегетативной периной системы, вегетативной лабильности могут быть объек­тивным подтверждением наличия у больного невроза или неврозоподобного состояния. Их выявление подчас играет весьма важную роль при проведении профессионального отбора людей для работы по некоторым специальностям.

Результаты изучения состояния вегетативной нервной системы в какой-то степени позволяют судить о психическом статусе человека, прежде всего его эмоциональной сферы. Такие исследования лежат в основе дисциплины, объ­единяющей физиологию и психологию и известной как психофизиология, под­тверждающей взаимосвязь между психической деятельностью и состоянием вегетативной нервной системы.