НАРУШЕНИЯ РИТМА ДЫХАНИЯ

Поражение головного мозга нередко ведет к нарушениям ритма дыхания. Особенности возникающего при этом патологического дыхательного ритма могут способствовать топической диагностике, а иногда и определению харак­тера основного патологического процесса в мозге.

Дыхание Куссмауля (большое дыхание) — патологическое дыхание, характери­зующееся равномерными редкими регулярными дыхательными циклами: глубо­ким шумным вдохом и усиленным выдохом. Наблюдается обычно при метабо-

личсском ацидозе вследствие неконтролируемого течения сахарного диабета или хронической почечной недостаточности у больных в тяжелом состоянии в связи с дисфункцией гипоталамического отдела мозга, в частности при диабетической коме. Этот тип дыхания описал немецкий врач A. Kussmaul (1822—1902).

Дыхание Чейна-Стокса — периодическое дыхание, при котором чередуют­ся фазы гипервентиляции (гиперпноэ) и апноэ. Дыхательные движения после очередного 10—20-секундного апноэ имеют нарастающую, а после достиже­ния максимального размаха — уменьшающуюся амплитуду, при этом фаза ги­первентиляции обычно длительнее фазы апноэ. При дыхании Чейна—Стокса чувствительность дыхательного центра к содержанию С0₂ всегда повышена, средний вентиляционный ответ на С0₂ примерно в 3 раза выше нормы, ми­нутный объем дыхания в целом всегда повышен, постоянно отмечаются гипер­вентиляция и газовый алкалоз. Дыхание Чейна—Стокса обычно обусловлено нарушением нейрогенного контроля за актом дыхания в связи с интракра-ниальной патологией. Причиной его могут быть и гипоксемия, замедление кровотока и застойные явления в легких при сердечной патологии. F. Plum и соавт. (1961) доказали первичное нейрогенное происхождение дыхания Чей­на—Стокса. Кратковременно дыхание Чейна—Стокса может наблюдаться и у здоровых, но непреодолимость периодичности дыхания всегда является следс­твием серьезной мозговой патологии, ведущей к снижению регулирующего влияния переднего мозга на процесс дыхания. Дыхание Чейна—Стокса воз­можно при двустороннем поражении глубинных отделов больших полушарий, при псевдобульбарном синдроме, в частности при двусторонних инфарктах мозга, при патологии в диэнцефальной области, в стволе мозга выше уровня верхней части моста, может быть следствием ишемических или травматических повреждений этих структур, нарушений метаболизма, гипоксии мозга в связи с сердечной недостаточностью, уремией и др. При супратенториальных опухо­лях внезапное развитие дыхания Чейна—Стокса может быть одним из призна­ков начинающегося транстенториального вклинения. Периодическое дыхание, напоминающее дыхание Чейна—Стокса, но с укороченными циклами может быть следствием выраженной внутричерепной гипертензии, приближающейся к уровню перфузионного артериального давления в мозге, при опухолях и дру­гих объемных патологических процессах в задней черепной ямке, а также при кровоизлияниях в мозжечок. Периодическое дыхание с гипервентиляцией, че­редующейся с апноэ, может быть и следствием поражения понтомедуллярного отдела ствола мозга. Этот тип дыхания описали шотландские врачи: в 1818 г. J. Cheyne (1777-1836) и несколько позже – W. Stokes (1804-1878).

Синдром центральной неврогенной гипервентиляции — регулярное быстрое (около 25 в 1 мин) и глубокое дыхание (гиперпноэ), наиболее часто возникаю­щее при поражении покрышки ствола мозга, точнее — парамедианной ретику­лярной формации между нижними отделами среднего мозга и средней третью моста. Дыхание такого типа встречается, в частности, при опухолях среднего мозга, при компрессии среднего мозга вследствие тенториального вклинения и в связи с этим при обширных геморрагических или ишемических очагах в больших полушариях. В патогенезе центральной нейрогенной вентиляции ве­дущим фактором является раздражение центральных хеморецепторов в связи со снижением рН. При определении газового состава крови в случаях цент­ральной нейрогенной гипервентиляции выявляется респираторный алкалоз.

Падение напряжения С0₂ с развитием алкалоза может сопровождаться тета­нией. Низкая концентрация бикарбонатов и близкая к норме рН артериальной

крови (компенсированный дыхательный алкалоз) отличают хроническую ги­первентиляцию от острой. При хронической гипервентиляции больной может жаловаться на кратковременные синкопальные состояния, ухудшения зрения, обусловленные нарушениями мозгового кровообращения и снижением напря­жения С0₂ в крови.

Центральная неврогенная гиповентиляция может наблюдаться при углуб­лении коматозного состояния. Появление на ЭЭГ медленных волн с высокой амплитудой указывает на гипоксическое состояние.

Апнейстическое дыхание характеризуется удлиненным вдохом с последую­щей задержкой дыхания на высоте вдоха («инспираторный спазм») — след­ствие судорожного сокращения дыхательных мышц в фазе вдоха. Такое дыха­ние свидетельствует о повреждении средних и каудальных отделов покрышки моста мозга, участвующих в регуляции дыхания. Апнейстическое дыхание может быть одним из проявлений ишемического инсульта в вертебрально-базилярной системе, сопровождающегося формированием инфарктного очага в области моста мозга, а также при гипогликемической коме, иногда наблюда­ется при тяжелых формах менингита. Может сменяться дыханием Биота.

Биотовское дыхание — форма периодического дыхания, характеризующего­ся чередованием учащенных равномерных ритмических дыхательных движе­ний с длительными (до 30 с и более) паузами (апноэ).

Наблюдается при органических поражениях мозга, расстройствах кровооб­ращения, тяжелых интоксикациях, шоке и других патологических состояниях, сопровождающихся глубокой гипоксией продолговатого мозга, в частности расположенного в нем дыхательного центра. Эту форму дыхания описал фран­цузский врач С. Biot (род. в 1878 г.) при тяжелой форме менингита.

Хаотическое, или атактическое, дыхание — беспорядочные по частоте и глуби­не дыхательные движения, при этом поверхностные и глубокие вдохи чередуют­ся в случайном порядке. Также нерегулярны и дыхательные паузы в форме ап­ноэ, длительность которых может быть до 30 с и более. Дыхательные движения в тяжелых случаях имеют тенденцию к замедлению вплоть до остановки. Атак­тическое дыхание обусловлено дезорганизацией нейрональных образований, генерирующих дыхательный ритм. Нарушение функций продолговатого мозга наступает подчас задолго до падения АД. Может возникать при патологических процессах в субтенториальном пространстве: при кровоизлияниях в мозжечок, мост мозга, тяжелой черепно-мозговой травме, вклинении миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие при субтенториальных опухолях и др., а также при непосредственном поражении продолговатого мозга (сосудистая патология, сирингобульбия, демиелинизирующие заболевания). В случаях атаксии дыхания необходимо рассмотреть вопрос о переводе больного на ИВЛ.

Групповое периодическое дыхание (кластерное дыхание) — возникающие при поражении нижних отделов моста и верхних отделов продолговатого мозга группы дыхательных движений с нерегулярными паузами между ними. Воз­можной причиной этой формы нарушения дыхательного ритма может быть болезнь Шая-Дрейджера.

Гаепинг-дыхание (атональное, терминальное дыхание) — патологическое ды­хание, при котором вдохи редкие, короткие, судорожные, максимальной глу­бины, а ритм дыхания урежен. Наблюдается при выраженной мозговой гипок­сии, а также при первичном или вторичном поражении продолговатого мозга. Остановке дыхания могут способствовать угнетающие функции продолговато­го мозга седативные и наркотические препараты.

Стридорозное дыхание (от лат. stridor — шипение, свист) — шумное шипя­щее или сипящее, иногда скрипучее дыхание, более выраженное при вдохе, возникающее в связи с сужением просвета гортани и трахеи. Чаше является признаком ларингоспазма или ларингостеноза при спазмофилии, истерии, че­репно-мозговой травме, эклампсии, аспирации жидкости или твердых частиц, раздражения ветвей блуждающего нерва при аневризме аорты, зобе, медиасти-нальной опухоли или инфильтрате, аллергическом отеке гортани, ее травмати­ческом или онкологическом поражении, при дифтерийном крупе. Выражен­ное стридорозное дыхание ведет к развитию механической асфиксии.

Инспираторная одышка — признак двустороннего поражения нижних отде­лов ствола мозга, обычно проявление терминальной стадии заболевания.