СПОНДИЛОАРТРОЗ И СПОНДИЛОАРТРИТ

Нередкой причиной болей в суставах, в частности в суставах позвоночника, яв­ляются дегенеративные изменения в них по типу остеоартроза, который характери­зуется «изнашиванием» суставного хряща с последующими костными разрастани­ями по краям суставных поверхностей. Остеоартроз чаще проявляется у пожилых людей, но может выявляться в любом возрасте, нередко его развитие провоци­руется травмой, хроническими воспалительными заболеваниями и врожденными дефектами суставов. Чаще поражаются межфаланговые, тазобедренные, коленные суставы и дугоотростчагые межпозвонковые суставы на шейном и поясничном уровнях. В последнем случае речь идет о спондилоартрозе, проявления которого обычно возникают на фоне признаков генерализованного остеоартроза.

Клинические проявления. При спондилоартрозе больные жалуются на боли в соответствующем отделе позвоночника, усиливающиеся при движениях и сопровождающиеся тугоподвижностью и ограничением объема движений. В покое боли обычно уменьшаются. Интенсивность боли не всегда соответству­ет выраженности изменений на спондилограмме. Эти изменения, характерные для остеоартропатии, в шейном и поясничном отделах позвоночника иногда ведут к сужению позвоночного канала с развитием спондилогенной миело-патии, воздействуют на нервные корешки, спинномозговые нервы, корешки конского хвоста, что может повысить интенсивность болевого синдрома. Вли­яние проявлений спондилоартроза на корешковые сосуды может обусловить развитие ишемии соответствующих спинальных корешков и спинномозговых нервов; если же подвергающийся компрессии сосуд оказывается корешково-медуллярной артерией, возможно и развитие дисциркуляторной миелопатии.

Упорные длительные боли в позвоночнике, ограничивающие его подвиж­ность, могут быть следствием ревматического артрита позвоночника (спондилоар-трит). Возникает он обычно на фоне распространенного артрита (полиартрита) и не сопровождается развитием межпозвонковых перемычек, при этом нередко поражаются дугоотростчатые суставы на шейном уровне и атлантоосевой сустав, возможно развитие синовита атлантоокципитальных суставов. Эти проявления спондилоартрита характеризуются болями в шейно-затылочной области, ригид­ностью шейных мышц, ограничением подвижности головы. Возможно развитие множественного переднего спондилолистеза шейных позвонков, повреждение поперечной связки атланта, смещение его кпереди на осевой позвонок (атлан­тоосевой подвывих). Может постепенно или внезапно развиться опасное для жизни больного расстройство функций верхнешейного отдела спинного мозга, обычно сопровождающееся появлением признаков бульбарного синдрома.

Спондилоартрит верхнешейного отдела, возникающий чаще у детей на фоне инфекционных заболеваний и нередко являющийся осложнением воспаления придаточных пазух носа (синусита), известен как болезнь Гризеля_у или кривошея

Гризеля. Для этой формы спондилоартрита характерно поражение сочленения между атлантом и зубом осевого позвонка. Проявляется она резкой болью и болезненностью в верхней шейной области, а также противоболевой контрак­турой мышц, прикрепляющихся к атланту, при этом обычно возникает подвы­вих атлантозатылочного сочленения, формирование контрактуры мышц шеи, возможно увеличение заглоточных лимфатических узлов. Характерно развитие стойкой спастической кривошеи, при которой голова наклонена в сторону очага поражения и слегка ротирована в противоположном направлении. Опи­сал это заболевание 1930 г. французский хирург P. Grisel.

Выраженные боли в верхнешейном отделе позвоночника, вынуждающие больного фиксировать голову, а иногда и придерживать ее руками, характерны для синдрома Руста, при этом возможны также сопровождающиеся интенсив­ной болью признаки невралгии или неврита языкоглоточного и затылочных нервов. Вовлечение в процесс добавочного нерва может обусловить синдром спастической кривошеи. Причиной синдрома Руста является поражение двух верхних шейных позвонков туберкулезной инфекцией (болезнь Руста), сифи­лисом, ревматизмом, метастазами раковой опухоли. На спондилограммах и при МРТ-сканировании могут быть выявлены соответствующие этиологичес­кому фактору изменения в верхних шейных позвонках, иногда и в затылочной кости. Описал синдром в 1834 г. немецкий хирург К. Rust (1775—1840).

Туберкулезный спондилит (болезнь Потта) чаще проявляется на грудном уровне. Характеризуется локальной болезненностью, тупой болью в спине, рефлекторным напряжением продольных мышц спины (симптомом «вож­жей»), кифозом позвоночника, приводящим к формированию остроугольного горба (gibbus) в сочетании с деформацией на его уровне ребер. Последнее об­стоятельство может вести к нарушениям дыхания и сердечной деятельности. В запущенных случаях возможно формирование натечников, свищей, пери-фокального абсцесса. Характерный для туберкулезного спондилита симптом «вожжей», или симптом Корнева (рис. 29.1), выявляется при сгибании позво­ночника, а также при поколачивании по остистым отросткам. Симптом счи­тается положительным, если возникает напряжение продольных мышц, кон-турирование мышечных тяжей, направляющихся от пораженного позвонка к лопаткам. Симптом является ранним признаком туберкулезного поражения нижних грудных и поясничных позвонков. Описал его отечественный хирург П.Г. Корнев (1883-1974).

При туберкулезном спондилите на уровне очага поражения позвоночник фиксирован, при этом лежащий на спине больной из-за болей в позвоночни­ке не может согнуться или прогнуться назад, опираясь о постель затылком и пятками (симптом Ангелеску).

На спондилограмме тела пораженных туберкулезной инфекцией позвонков сплющены, особенно спереди, отмечаются их деструкция, остеопороз, иног­да на том же уровне оссификация связочного аппарата позвоночника. Тубер­кулезный спондилит может сочетаться с туберкулезным поражением других костей и суставов, а также с легочным туберкулезом. Возможны признаки по­ражения спинного мозга, в частности пирамидной недостаточности. Описал туберкулезный спондилит в 1779 г. английский хирург P. Pott (1714—1788).

Значительное сходство с туберкулезным спондилитом имеет бруцеллезный спондилит. При нем чаще страдает поясничный отдел позвоночника, реже — грудной и еще реже — шейный. При рентгенологическом исследовании выявля­ется краевой очаг деструкции, как правило, в переднебоковом участке тела поз-

 

 

Рис. 29.1. Ребенок с туберкулезным спондилитом (по П.Г. Корнееву):

а — поза больного при попытке поднять предмет с пола; б — переход из положения

сидя в положение стоя.

вонка. Межпозвонковый диск на уровне очага поражения неравномерно сужен. Вокруг очагов деструкции со временем формируется диффузный остеосклероз. На уровне поражения, а иногда выше и ниже его, образуются клювовидные костные выросты, соединяющие тела соседних позвонков. Поражение грудного отдела иногда сопровождается формированием перифокального абсцесса, кото­рый имеет по сравнению с туберкулезным абсцессом меньшие размеры, более уплощенную форму и меньшую плотность (Щербак Ю.Ф., Жарков П.Л., 1991).