ПТОЗ ВЕРХНЕГО ВЕКА

Верхнее веко поднимается при сокращении поперечнополосатой мышцы (m. levator palpebrae superioris), иннервируемой глазодвигательным нервом, и гладких мышечных волокон, образующих мышцу Мюллера, которая имеет симпатическую иннервацию.

Птоз (опущение) верхнего века ведет к сужению или закрытию глазной щели. В норме при взгляде вперед верхнее веко обычно прикрывает верхний сектор роговицы, но не достигает верхнего края зрачка. Если же веко птози-ровано и прикрывает зрачок, больной обычно пытается поднимать веки за счет напряжения лобных мышц, при этом приподнимаются и брови, иногда непроизвольно голова запрокидывается назад.

Приобретенный птоз верхнего века чаще является следствием недостаточнос­ти функций глазодвигательного нерва различной этиологии на любом участке его протяженности. Эта форма птоза может быть постоянной или временной в зависимости от характера обусловившего его процесса. При поражении гла­зодвигательного нерва птоз верхнего века обычно сочетается с нарушением подвижности глаза во все стороны, кроме наружной, и расширением зрачка,

т.е. парезом или параличом наружных и внутренних мыши глаза, иннервиру-емых этим нервом.

Птоз верхнего века может быть одним из проявлений сочетанного пораже­ния III, IV и VI черепных нервов, а также первой ветви V черепного нерва, при синдроме верхней глазничной шели или при повреждении латеральной стенки пещеристого синуса, а также в некоторых случаях черепно-мозговой травмы, сопровождающейся поражением костей средней черепной ямки или глазницы.

Причиной птоза верхнего века может быть и сдавление III черепного нерва при височно-тенториальном вклинении (см. главу 21). Причиной птоза, со­пряженного с другими признаками поражения глазодвигательного нерва, мо­жет быть аневризма, расположенная на основании черепа (супраклиноидная аневризма).

При восстановлении функций глазодвигательного нерва возможно образо­вание патологических синкинезий, в частности глазопальпебральной синкине-зии, или симптом Фукса: когда глазные яблоки поворачиваются вниз, верхнее веко на стороне поражения не опускается, как обычно, а приподнимается.

Приспущенность верхнего века может быть следствием проводившейся ра­нее глазной операции (повреждение векорасширителем мышцы, поднимаю­щей верхнее веко).

Неполный птоз, иногда именуемый псевдоптозом, в сочетании с сужением зрачка и энофтальмом формирует синдром Клода Бернара—Горнера. Птоз или полуптоз верхнего века с одной или с обеих сторон может быть проявлением миастении, миопатии, диабетической полиневропатии. Птоз верхних век может быть стойким (например, при миопатии) или интермиттируюшим (при глаз­ной или генерализованной форме миастении).

Неполный птоз легче обнаружить, если больной поворачивает взор вверх: верхние веки при этом не приподнимаются. В сомнительных случаях проводят следующий тест: если больной с прикрытыми глазами пытается спокойно, без усилий открыть их по команде обследующего, на стороне частичного птоза веко поднимается медленнее и в меньшей степени, а бровь при этом остается неподвижной. Затем больному предлагают максимально широко раскрыть гла­за. Во время выполнения этого задания бровь на стороне поражения поднима­ется, лоб сморщивается, а веко остается на прежнем уровне или явно отстает от века на здоровой стороне. Наличие неполного птоза века, при котором оно частично прикрывает зрачок, может быть уточнено и с помощью периметрии. При конвергенции глазных яблок птоз век уменьшается, при отведении — на­растает.

Врожденный птоз верхних век может быть и наследственным признаком, передающимся по аутосомно-доминантному типу, и в таких случаях нередко наблюдается и у других членов семьи, что обычно объясняют недостаточным развитием мышцы, поднимающей верхнее веко, или неполным развитием призванной обеспечивать иннервацию этой мышцы группы клеток ядра глазо­двигательного нерва, расположенного в покрышке среднего мозга. Он может проявляться в сочетании с другими аномалиями глаз и их придатков (микроф-тальм, эпикантус, врожденная катаракта, паралич верхней прямой мышцы), а также с врожденным нистагмом и пр.

При одностороннем врожденном неполном птозе века возможна пальпеб-романдибулярная синкинезия (челюстно-мигательный феномен, симптом Мар­куса Гунна): при открывании рта во время еды, разговора свисающее веко

приподнимается выше века на здоровой стороне. В случаях пальпеброманди-булярной синкинезии предполагается наличие патологических связей между ядрами III, V и VII черепных нервов. Описал эту форму синкинезии в 1883 г. английский офтальмолог М. Gunn (1850—1909). Существует и «обратный» че-люстно-мигательный феномен, при котором характерна врожденная слабость с обеих сторон мышцы, поднимающей верхнее веко, проявляющаяся при от­крывании рта.

Возможна обусловленность птоза базальным туберкулезным или сифилитичес­ким, а иногда и цереброспинальным менингитом. Птоз верхних век может быть одним из проявлений позднего нейросифилиса, в частности спинной сухотки. При эпидемическом энцефалите нередко рано проявляется двусторонний час­тичный птоз, иногда он бывает более выражен к концу дня. Двусторонний птоз обычен при полиоэнцефалите Вернике, он может сочетаться с наружной офтальмоплегией. Неполный птоз возможен и при мозжечковой атаксии Пье­ра Мари.

Кратковременный птоз может быть одним из проявлений ауры при офталь-моплегической мигрени, а также при так называемой болезни Герлье, которая проявляется приступами продолжительностью 10—15 мин, во время которых возникают двусторонний птоз, диплопия, головокружение, головная боль, и, как правило, снижается острота и сужаются поля зрения. Стойкий птоз верх­них век может быть одним из признаков хронической прогрессирующей оф­тальмоплегии.