ШУМ В УШАХ, ЛАТЕРАЛИЗОВАННЫЙ И НЕЛАТЕРАЛИЗОВАННЫЙ ШУМ В ГОЛОВЕ

Нередкой жалобой, предъявляемой пациентами невропатологу, является ощущение шума в ушах или в голове при отсутствии внешних звуковых сти­мулов. В большинстве случаев такой шум обусловлен отиатрическими заболе-

ваниями, однако возможна обусловленность его неврологической или нейро­хирургической патологией.

Классификация и клинические проявления. Шумы в ухе или в ушах, шумы в голове иногда оказываются объективными, действительно существующими, они могут быть пульсирующими или вибрирующими; слышит их не только боль­ной, но может услышать и обследующий обычно с помощью фонендоскопа.

Жалуясь на шум в голове, пациенты определяют его по-разному: шипе­ние, шелест, жужжание, треск, гудение, писк, свист и пр. Пульсирующий или жужжащий, обычно объективный, шум, скорее всего, проявление сосудистой патологии, в частности стеноза внутренней сонной или позвоночной артерии, расширения верхней луковицы внутренней яремной вены. Шум в ухе высо­кой тональности (звон) иногда является следствием турбулентного кровотока в яремной вене, шум и в таких случаях хорошо прослушивается через фонендо­скоп или стетоскоп, исчезает после сдавливания этой вены. Сосудистый шум бывает особенно грубым при артериовенозных соустьях.

Определение локализации и типа объективного шума позволяет уточнить топику и характер патологического процесса. При образовании соустья между внутренней сонной артерией и пещеристым синусом сосудистый шум макси­мально выражен в лобно-височной области, в области глазницы, в зоне fossa canina. При соустье между сигмовидным синусом и затылочной артерией шум выслушивается позади ушной раковины. При артериовенозных мальформаци-ях шум чаще удается прослушивать в лобно-теменной области. Вместе с тем артериальные внутричерепные аневризмы обычно не сопровождаются объек­тивным шумом.

Реже встречаются миофасцикулярные, обычно вибрационные, объективные шумы, возникающие вследствие миофасцикулярных подергиваний мышц сред­него уха — мышцы, напрягающей барабанную перепонку (m. tensor tympani) и мышцы стремечка (m. stapedius). Первая из них иннервируется тройничным, вторая — лицевым нервами. Миофасцикулярный шум не только выслушивает­ся через фонендоскоп, но иногда он слышен людям, находящимся на некото­ром расстоянии от пациента. По характеру этот шум напоминает стрекотание цикад, кузнечиков и в отличие от сосудистых шумов не сопряжен с пульсом и не исчезает при пережатии сосудов на шее. Миоклонус мышцы стремечка иногда возникает у больных с гемиспазмом лица. Похожий шум характерен также и для миоклонии мягкого нёба. При этих формах шума результаты ау-диометрии обычно без отклонений от нормы.

Шум в одном ухе чаще является следствием поражения среднего уха или внутреннего уха, улитковой части VIII черепного нерва (периферический шум). В большинстве случаев такой шум невибрационный и слышит его лишь сам пациент; такой шум принято называть субъективным. При субъективном шуме можно предположить, что он обусловлен физико-химическими, метаболичес­кими расстройствами в структурах слухового анализатора. Субъективный шум при патологии периферического отдела слухового анализатора наблюдается в 80% случаев, а при центральном нарушении слуха — в 13% (Велицкий А.П., 1978). Шум высокой тональности часто указывает на поражение улитковой части слухового нерва; низкий шум — обычно проявление мезотимпанита, бо­лезни Меньера; шум, меняющийся во время дыхательных движений, — прояв­ление поражения слуховой (евстахиевой) трубы.

Шум в ушах и снижение слуха возможны при отосклерозе, при гнойном среднем отите, при кохлеоневропатии, возникающей, в частности, при гриппе.

Выраженный шум в ушах может быть следствием применения ототоксических лекарственных средств, которые обычно оказывают патологическое воздейс­твие на рецепторный аппарат улитки и улитковую часть VIII черепного нерва с обеих сторон. К ототоксическим лекарственным средствам относятся хи­нин, стрептомицин, салицилаты, индометацин и другие НПВС, галоперидол, литий, трициклические антидепрессанты, бета-адреноблокаторы, дигиталис, урегит, фуросемид. Двусторонний шум в ушах возможен также при гипоти­реозе, гипогликемии, сахарном диабете, при интоксикации некоторыми про­мышленными ядами, метиловым спиртом, бензолом. При употреблении не­которых наркотиков, в частности курении марихуаны, возможен выраженный субъективный шум в ушах в сочетании с субъективными громкими, иногда музыкальными, звуками, которые могут быть расценены как звуковые галлю­цинации.

При кохлеоневропатии, невриноме VIII черепного нерва больной зачастую отмечает шум, локализующийся в гомолатеральном ухе, иногда латерализо-ванный шум в голове. Шум при невриноме VIII черепного нерва может быть объяснен влиянием опухоли на улитковую часть нерва или его ядер в стволе мозга, а иногда и сдавливанием опухолью артерии лабиринта (Благовещенс­кая Н.С., 1990).

Поражение структур слухового анализатора, расположенных в IJHC, обус­ловливает субъективный центральный шум, который чаще имеет относитель­но высокую тональность и расценивается больным как шум в голове с обеих сторон или не имеющий четкой локализации. Иногда больному кажется, что шум проецируется в глубине головы. Такой шум не позволяет судить о топике вызывающего его патологического процесса. Он может быть следствием ме­таболических расстройств, интоксикации, артериальной гипертензии. Иногда монотонный, низкочастотный диффузный шум в голове на фоне астеническо­го состояния отмечают больные с анемией.

По интенсивности шумы в ушах и в голове могут быть разделены на сла­бые, средние и сильные- Наиболее сильные и мучительные субъективные шумы возникают при поражении звукопроводящего аппарата и рецепторного отдела слухового анализатора, преддверно-улиткового (VIII) нерва. В таких случаях ушной шум нередко вызывает у больного невротические реакции, депрессию и становится основной жалобой. При поражении входящих в состав слухового анализатора мозговых структур субъективные шумы обычно выражены отно­сительно слабо. Некоторые пациенты адаптируются к такому шуму и на него не жалуются, тогда информация о наличии шума выявляется лишь при целе­направленном расспросе больного.

Однако и умеренный, и даже слабый ушной шум может обусловить фик­сацию на нем внимания больного, невозможность сосредоточиться, быть по­водом к тревоге, раздражительности. Судить об интенсивности субъективного шума сложно, так как объективизировать его невозможно. Жалобы же боль­ного во многом зависят от его личностных особенностей и эмоционального состояния. Прямой зависимости интенсивности шума от степени тугоухости, как правило, нет.

Вместе с тем надо иметь в виду, что интенсивность нелатерализованного шума в голове нередко находится в зависимости от внутричерепного давления. При повышении внутричерепного давления может появиться ранее отсутс­твовавший шум или нарастет уже имевшее место ощущение шума в голове. При снижении внутричерепного давления такой шум может уменьшаться или

исчезать. Возможно и изменение интенсивности центрального субъективного шума в зависимости от положения головы больного. Такая зависимость отме­чается при субтенториальных опухолях, в частности при опухолях IV желудоч­ка мозга и мозжечка.

При сборе и анализе анамнестических данных следует не только уточнить характер шума и его локализацию, постоянство или ремиттирующее течение, интенсивность и т.д., но и отметить, какие проявления сопутствуют шуму в ухе: сопровождается ли он снижением или потерей слуха, головокружением, чувством давления или закладывания уха, болью в ухе (отоалгией), отореей, диплакузией (восприятие одного и того же звука правым и левым ухом по-раз­ному — признак отосклероза, дисфункции улитки или VIII черепного нерва). Необходимо выяснить, какие заболевания предшествовали появлению шума, какие лекарственные препараты больной принимает. Надо обратить внимание на возможность наличия сахарного диабета, сифилиса, метаболических нару­шений, эндогенной или экзогенной интоксикации, на условия труда и быта, перенесенные черепно-мозговую травму и заболевания ЦНС, в частности ме­нингит, энцефалит и пр.

Объективные клинические симптомы, сочетающиеся с шумом, могут рас­сматриваться как дополнительные факторы, способствующие уточнению ло­кализации патологического процесса, являющегося причиной шума. Систем­ное головокружение заставляет думать о водянке лабиринта, заложенность уха характерна для евстахиита и т.д.

Уточнению причины шума в ухе может способствовать тщательное отиат-рическое обследование больного, в частности аудиографическос.

Аудиография — метод, дающий весьма важную информацию о локализа­ции патологического процесса при расстройствах слуха. При наличии шума, сопровождающегося снижением слуха преимущественно на звуки низкой то­нальности, вероятнее всего, имеет место поражение звукопроводящего аппара­та. На аудиограмме левая часть кривой опущена. Если на аудиограмме выявля­ется снижение восприятия звуков высокой тональности (на графике при этом опущена правая часть отражающей их кривой линии), то, вероятно, страдает звуковоспринимающая часть слухового анализатора. Снижение слуха, преиму­щественно на звуки высокой тональности в сочетании с шумом в ухе, может свидетельствовать о наличии у больного кохлеоневропатии, неврита или не-вриномы VIII черепного нерва. Шум в ухе, обычно в сочетании со снижением слуха на высокие тона, проявляется уже в ранней, нейроотиатрической стадии развития, когда в клинической картине заболевания еще нет других очаговых и общемозговых неврологических симптомов.

В таких случаях опухоль обычно еще не вышла за пределы внутреннего слу­хового отверстия. Подтвердить диагноз можно, выявив расширение внутрен­него слухового прохода при рентгенографии височных костей по Стейнверсу и Шюллеру, а также КТ и/или МРТ головного мозга.

Если предполагается сосудистый характер шума в ухе и в голове, то для уточнения диагноза показано проведение ультразвукового исследования магис­тральных и внутричерепных сосудов. При выявлении стеноза магистральных сосудов головы, подозрении на аномалию развития внутричерепных сосудов, на аневризму или формирование артериовенозного соустья уточнить диагноз можно п>тем ангиографического исследования с последующим обсуждением с нейрохирургами вопроса о показаниях к нейрохирургическому лечению.

Лечение, Методы оказания помоши больному с жалобами на шум в ухе, в голове во многом определяются характером основного заболевания. При вос­палительных процессах типа мезотимпанита показана активная противовос­палительная терапия. Если отит гнойный, рассматривается вопрос о хирурги­ческом лечении с последующим применением антибиотиков, не допуская при этом их передозировки.

При невриноме слухового нерва показано своевременное нейрохирургичес­кое лечение. При сосудистой невропатии VIII черепного нерва в качестве пато­генетической терапии обычно применяют антиагреганты (никотиновая кислота, пентоксифиллин, кавинтон, циннаризин и т.п.), витамины группы В. С целью прерывания патологической импульсации и блокирования участков ритмичес­кой гиперактивности в слуховой рефлекторной дуге проводится меатотимпа-нальная новокаиновая блокада по Солдатову. При упорном мучительном шуме у больных с нейросекреторной тугоухостью могут быть произведены оператив­ные вмешательства в барабанной полости, при наступлении глухоты — деком-прессионные и деструктивные операции на лабиринте (Солдатов И.Б., 1996).