ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ

Головокружение — ощущение мнимого вращения в разных плоскостях са­мого себя или окружающих предметов. Однако на практике термин понима-

ется шире и включает все состояния, проявляющиеся признаками изменения пространственной ориентации, за которую отвечают три сенсорные стабили­зирующие системы: вестибулярная, зрительная и соматосенсорная (проприо-цептивная), которые имеют связи между собой и действуют сочетанно, как бы отчасти перекрывая друг друга.

Головокружение принято делить на системное и несистемное. Системное головокружение проявляется ложным ощущением вращательного или пря­молинейного движения окружающих предметов или собственного тела. При несистемном головокружении характерны чувство укачивания, проваливания, зыбкости окружающего пространства. Как при системном, так и при несис­темном головокружении обычно возникает чувство утраты равновесия, «потери почвы под ногами», тошнота, иногда рвота, другие вегетативные расстройства (бледность покровных тканей, гипергидроз, брадикардия, гиперперистальтика кишечника, общая слабость и пр.). Выслушав жалобу на головокружение, же­лательно понять его особенности, при этом необходимо отличить системное головокружение от других его форм.

Головокружение может быть физиологическим или патологическим. Фи­зиологическое головокружение возникает при функциональной недостаточнос­ти сенсорных стабилизирующих систем, в частности в тех случаях, когда вес­тибулярный аппарат подвергается чрезмерному непривычному возбуждению, например, при морской болезни.

Рассогласованность, несоответствие между провоцирующими головокруже­ние факторами и стабилизирующими системами объясняет появление ощуще­ний укачивания, вестибулярного и зрительного головокружения, например, при просмотрах фильмов со сценами погони, что, кстати, может сопровож­даться физиологическим горизонтальным нистагмом. Своеобразны прояв­ления физиологического головокружения при резком изменении скорости передвижения (ускорения и торможения) в транспорте, при пребывании на высоте, а также головокружения при космической болезни, провоцируемого активными движениями головой в условиях невесомости.

Нередко головокружением пациенты называют возникающее во время син-копального состояния, точнее, в течение краткого периода, предшествующего потере сознания, ощущение дурноты, общей слабости, тумана перед глазам. Обморок могут спровоцировать пребывание в душном помещении, приступ пароксизмальной тахикардии, ортостатическое или гипогликемическое состо­яние и пр. (см. главу i8). Похожие ощущения могут возникать у пациентов при приеме некоторых лекарственных препаратов, в частности транквилизато­ров, гипотензивных средств и антиэпилептических препаратов.

Клинический признак	Периферическая вестибулопатия	Центральная вестибулопатия
Нистагм	Горизонтально-ротаторный, направлен в одну сторону, уси­ливается при взгляде в проти­воположную сторону	Вертикальный, ротаторный или горизонтальный, направ­лен в сторону поворота взора, усиливается при взгляде в сторону поражения
Головокружение	Выраженное, имеет четко вра­щательный характер	Обычно легкое, но постоянное
Тошнота и рвота	Обычно проявляются	Нередко отсутствуют
Направление падения	В  сторону  поражения,   в  на­правлении медленного компо­нента нистагма	Вариабельно
Фиксация взора и закрывание глаз	Уменьшают  нистагм   и   голо­вокружение	Не  влияют  на симптомы  или усиливают их
Стволовые симптомы	Выявляются часто	Отсутствуют
Снижение слуха, шум в ушах	Часто имеются	Отсутствуют
Основные причины	Доброкачественное      позици­онное    головокружение,    вес­тибулярный    неврит,    болезнь МеньерЗ, ишемия, травма, ин­токсикация, субтенториальные опухоли	Всртебрально-базилярная    не­достаточность,       инфарктный очаг   ствола    или    мозжечка, рассеянный склероз, сиринго-бульбия, аномалия Киари, 6а-зилярная мигрень

Как головокружение больные иногда оценивают ощущения, возникающие при ходьбе при сенситивной или мозжечковой атаксии. Жалобы на головокру­жение нередко высказывают пожилые люди с дисциркуляторной

Таблица 31.1. Дифференциальная диагностика периферической и центральной вести-булопатии

 

энцефалопа­тией, при которой возможна мультисенсорная недостаточность. Близкое по характеру субъективных ощущений состояние, обозначаемое как головокру­жение, испытывают пациенты в периоды эмоциогенного стресса, реактивного состояния. Ощущение головокружения возможно при соматических болезнях (болезни печени, почек, крови и т.д.), при гипогликемии, анемии, голодании.

Патологическое головокружение особенно часто встречается при перевоз­буждении или повреждении вестибулярного аппарата.

Вестибулярное головокружение может возникать при поражении любого от­дела вестибулярного анализатора (лабиринта, преддверной части VIII череп-

ного нерва, вестибулярных ядер в стволе мозга, соответствующих зон коры височной доли, а также связей между этими структурами). Вестибулярное го­ловокружение обычно системное и характеризуется ощущением кажущегося вращения собственного тела или окружающего пространства вокруг одной из осей трехмерного пространства, иногда ощущением «качания на волнах».

Вестибулярное головокружение сопровождается нарушением равновесия, атаксией, общей слабостью, спонтанным нистагмом, вегетативными рас­стройствами парасимпатической направленности (тошнотой, рвотой, потли­востью, ошушением сердцебиения, снижением АД и температуры тела, гипер­перистальтикой, учащенным мочеиспусканием), при этом возможны шум в ушах, чувство страха.

При раздражении отолитовых структур возникает ложное чувство стреми­тельного «проваливания», «падения в пропасть».

В зависимости от уровня раздражения вестибулярного аппарата головокру­жение может быть периферическим или центральным (табл. 31.1).

Периферическое головокружение часто сочетается с расстройством функций вестибулярной части VIII черепного нерва: снижением слуха и шумом в ухе. Обычен горизонтальный нистагм, выраженность которого адекватна степени выраженности головокружения. При лабиринтите или поражении VIII череп­ного нерва нистагм обычно более выражен при повороте взора в сторону здо­рового уха. При лабиринтите больной, находящийся в вертикальном положе­нии, имеет тенденцию к падению в сторону очага поражения, т.е. в сторону медленного компонента нистагма. Одностороннее ослабление реакции на ка­лорическую пробу подтверждает поражение периферического отдела вестибу­лярного анализатора.

Наиболее выраженным и мучительным головокружение бывает обычно при острых изменениях состояния лабиринта. В таких случаях вестибулярное го­ловокружение проявляется ощущением вращения или линейного движения окружающих предметов или же собственного тела, направленного в сторону, противоположную пораженному вестибулярному аппарату. В сторону, проти­воположную очагу, направлена и быстрая фаза нистагма. При фиксации взора возникает тенденция к подавлению нистагма и головокружения. Острое одно­стороннее поражение лабиринта возможно при болезни Меньера, при остром нарушении кровообращения в вертебрально-базилярной системе, при черепно-мозговой травме, при инфекционных заболеваниях, ведущих к развитию остро­го лабиринтита или вестибулярного нейронита (вестибулярной невропатии).

Центральное головокружение по степени выраженности обычно уступает пе­риферическому. Тем не менее при центральном головокружении возможны следующие клинические проявления: атаксия, дисфункция каудальной группы черепных нервов, признаки внутричерепной гипертензии, в частности застой­ные диски зрительных нервов. При поражении структур ЦНС возможен также нистагм, который может быть не только горизонтальным, но и диагональным или вертикальным, обычно усиливающийся при поворотах взора в сторону патологического очага.

С вестибулярным головокружением и сопутствующими ему нистагмом и вегетативными расстройствами обычно сочетается вестибулярная атаксия. Она возникает при поражении вестибулярного аппарата на любом уровне, чаще — при заболевании его лабиринта. В таких случаях в процесс вовлекаются струк­туры, относящиеся к системе мозжечка, при этом отмечается тенденция к па­дению в позе Ромберга и отклонение при ходьбе в сторону патологического очага (в сторону медленной фазы нистагма). Положительна «звездная» проба. Выраженность атаксии может нарастать при определенных положениях голо­вы, при их резких изменениях, при поворотах взора.

Головокружение и расстройства равновесия, сопряженные с соматосенсор-ными нарушениями, в частности головокружение, возникающее при укачива­нии в транспорте (болезнь движения, морская болезнь), или чувство «прова-ливания», напоминающее ощущения при спуске в кабине скоростного лифта, обычно сопровождаются неспособностью к сосредоточению, к концентрации внимания, невозможностью «собраться с мыслями».

Таким образом, головокружение возникает в результате перевозбуждения или поражения зрительной, вестибулярной или соматосенсорной систем. Эти поражения могут быть первичными или вторичными вследствие аффективных состояний и сопутствующих им сосудистых реакций, а также проявлений ане­мии, болезней крови, хронической почечной или печеночной недостаточности, системных заболеваний соединительной ткани, побочных реакций на медика­ментозную терапию. Патологическое головокружение может сопровождаться клоническим нистагмом, постуральной неустойчивостью, атаксией при ходьбе, тошнотой, рвотой, гипергидрозом и другими вегетативными проявлениями.

Головокружение обычно возникает в связи с чрезмерностью раздражения вестибулярной и других систем, обеспечивающих равновесие и координацию положения тела в пространстве, или из-за недостаточности компенсаторных механизмов, призванных сохранять такую координацию. Наиболее частыми причинами головокружения обычно являются раздражения вестибулярного аппарата, которые по основным параметрам превосходят стимулы, запуска­ющие механизмы адаптации. Нарушение компенсаторных реакций в ответ на

раздражение в таких случаях может быть сопряжено с врожденной или приоб­ретенной недостаточностью этих механизмов.