Добавочный (XI) нерв (п. accessorius)

Добавочный нерв имеет черепную и спинномозговую части, и потому можно сказать, что он занимает как бы переходное положение между спинномозговы­ми и черепными нервами. Его вполне можно было бы называть спинно-череп-ным. Поэтому с него мы и начинаем описание черепных нервов (рис. 9.9).

Добавочный нерв является двигательным. Его основное длинное двигательное ядро формируют клетки основания передних рогов СИ—СУ сегментов спинного мозга. Аксоны клеток спинального ядра XI черепного нерва выходят из ука­занных сегментов спинного мозга между передними и задними спинномоз­говыми корешками и у боковой его поверхности, постепенно объединяясь, формируют спинномозговой корешок добавочного нерва, который принимает восходящее направление и входит в полость задней черепной ямки через большое затылочное отверстие из аксонов. В задней нерепной ямке к спинномозговому ко­решку присоединяется церебральный (нерепной) корешок, состоящий из нейронов, расположенных в нижней насти двойного (обоюдного) ядра рядом с нейронами блуждающего нерва (X черепного нерва). Церебральный корешок XI черепно­го нерва может рассматриваться как часть двигательной порции X черепного нерва, так как имеет фактически общее с нею двигательное ядро и общие функции.

Формирующийся после слияния церебральных и спинальных корешков XI черепной нерв выходит из заднелатеральной борозды продолговатого мозга ниже корешка X черепного нерва. Сформировавшийся после этого ствол XI черепного нерва выходит из полости черепа через яремное отверстие (foramen jugularis). После этого волокна нерепной насти ствола XI нерепного нерва при­соединяются к X нерепному нерву, а оставшаяся спинномозговая часть, называ­ющаяся наружной ветвью добавочного нерва, спускается на шею и иннервиру-ет грудино-ключично-сосцевидную мышцу (т. sternocleidomastoideus) и верхнюю насть трапециевидной мышцы (т. trapezium).

Поражение спинномозгового ядра или ствола XI нерепного нерва и его ветвей на любом уровне ведет к развитию периферического паралича или пареза этих мышц. Со временем наступает их атрофия, ведущая к асимметрии, выявляе­мой при внешнем осмотре, при этом плечо на стороне поражения приспущено, нижний угол лопатки отходит от позвоночника. Лопатка оказывается смещен­ной кнаружи и вверх («крыловидная» лопатка). Затруднены «пожатие пленом» и возможность поднять руку выше горизонтального уровня. Ввиду избыточного «провисания» плеча на стороне поражения рука оказывается как бы длиннее. Если больному предложить вытянуть руки перед собой так, чтобы ладони при этом касались друг друга, а пальцы были вытянуты, то концы пальцев на сто­роне поражения выступают вперед.

Парез или паралич грудино-ключично-сосцевидной мышцы ведет к тому, что при поворотах головы на больной стороне эта мышца плохо контуриру-ется. Снижение ее силы можно выявить, оказывая сопротивление повороту головы в сторону, противоположную поражению, и немного вверх. Снижение силы трапециевидной мышцы отчетливо выявляется, если обследующий поло­жит свои руки на плечи больного и будет оказывать сопротивление активному их поднятию. При двустороннем поражении XI нерепного нерва или его спинно­мозгового ядра отмечается тенденция к свисанию головы на грудь. Поражение XI черепного нерва обычно сопровождается глубинной, ноющей, трудно лока­лизуемой болью в руке на стороне поражения, которая сопряжена с перерас­тяжением суставной сумки и связочного аппарата плечевого сустава в связи с параличом или парезом трапециевидной мышцы.

Расстройство функции XI черепного нерва может быть следствием пораже­ния периферических двигательных нейронов у больных клещевым энцефали­том, полиомиелитом или боковым амиотрофическим склерозом. Поражение этого нерва с обеих сторон ведет к развитию симптома свисающей головы, который может быть обусловлен также и расстройством функции нервно-мы­шечных синапсов при миастении. Повреждение добавочного нерва возможно при краниовертебральных аномалиях, в частности при синдроме Арнольда-Киари, а также при травмах и опухолях той же локализации. При раздражении клеток спинального ядра добавочного нерва в иннервируемых им мышцах воз­можны фасцикулярные подергивания, кивательные движения.

Периферические нейроны, составляющие спинальное ядро XI черепного нерва, получают импульсы по корково-спинномозговым и корково-ядерным путям, а также по экстрапирамидным покрышечно-спинномозговому, пред-дверно-спинномозговому проводящим путям и по медиальному продольному пучку, с обеих сторон, но преимущественно — с противоположной стороны. В связи с этим изменение импульсации, поступающей со стороны централь­ных нейронов на периферические двигательные нейроны спинальных ядер XI черепного нерва, может обусловить спастический парез иннсрвируемых этим нервом поперечнополосатых мышц, более выраженный на стороне, противо­положной патологическому процессу. Предполагается, что изменение посту­пающих на периферические нейроны спинального ядра XI черепного нерва нервных импульсов может обусловить гиперкинез по типу спастической кри­вошеи. Есть мнение, что причиной этой формы гиперкинеза может быть и раздражение спинномозгового корешка добавочного нерва.

 

Рис. 9.9. Добавочный (XI) нерв и его связи.

1 — спинномозговые корешки до­бавочного нерва; 2 — черепные корешки добавочного нерва; 3 — ствол добавочного нерва; 4 — яремное отверстие; 5 — внутрен­няя часть добавочного нерва; б — нижний узел блуждающего нерва; 7 — наружная ветвь добавочного нерва; 8 — грудино-ключично-со-сцевидная мышца; 9 — трапецие­видная мышца. Красным цветом обозначены двигательные нервные структуры; синим — чувствитель­ные вегетативные, зеленым — па­расимпатические, фиолетовым — афферентные вегетативные.