Блуждающий (X) нерв (п. vagus)

Блуждающий нерв является смешанным (рис. 9.13). Он содержит двигатель­ные, чувствительные и вегетативные (парасимпатические) волокна. В соответс­твии с этим в системе X черепного нерва имеется 3 основных ядра, располо­женных в покрышке продолговатого мозга. Двигательное ядро — двойное (nucl. ambiguus), верхняя часть его относится к IX черепному нерву, а нижняя — к X черепному нерву и к церебральной части XI черепного нерва. Чувствительное ядро {nucl sensorium) также общее для IX и X черепных нервов. Кроме того, в системе X нерва имеется собственное ядро — заднее ядро блуждающего нерва (nucl. dorsalis nervi vagi), расположенное под дном IV желудочка, снаружи от верхнего отдела ядра подъязычного нерва. Оно состоит из мелких вегетатив­ных клеток и имеет непосредственное отношение к иннервации большинства внутренних органов и потому иногда его называют висцеральным.

X черепной нерв выходит из заднебоковой борозды продолговатого мозга и направляется к яремному отверстию, через которое вместе с IX и XI черепны­ми нервами покидает полость черепа. В зоне яремного отверстия на стволе X черепного нерва располагаются верхний узел (ganglion superius), а на I см ниже, уже за пределами полости черепа — нижний узел (ganglion inferius). Оба этих узла являются аналогами спинномозговых узлов и частью чувствительной пор­ции X черепного нерва. Они содержат тела первых нейронов чувствительных путей, их аксоны направляются в продолговатый мозг к упомянутому чувстви­тельному ядруу а дендриты — на периферию.

Ниже яремного отверстия на участке X черепного нерва, находящемся меж­ду этими узлами, к его двигательной порции присоединяются волокна доба­вочного нерва, составляющие его церебральный корешок и являющиеся аксо­нами периферических мотонейронов, входящих в состав двойного ядра.

Двигательные и чувствительные порции X черепного нерва обеспечивают иннервацию поперечнополосатых мышц верхних отделов пищеварительной и дыхательной систем: мягкое нёбо, глотку, гортань, надгортанник. Из ветвей X черепного нерва, отходящих от него у основания черепа и на шее, наиболее круп­ными являются следующие.

Рис. 9.13. Блуждающий нерв (X) и его связи.

1 — ядро одиночного пути; 2 — ядро спинномозгового пути тройничного нерва; 3 — двойное ядро; 4 — заднее ядро блуждающего нерва; 5 — спинномозговые корешки до­бавочного нерва; 6 — менингеальная ветвь (в субтенториальное пространство); 7 — уш­ная ветвь (к задней поверхности ушной раковины и наружному слуховому проходу); 8 — верхний шейный симпатический узел; 9 — глоточное сплетение; 10 — мышца, поднимающая нёбную занавеску; 11 — мышца язычка; 12 — нёбно-глоточная мышца;

13 — нёбно-язычная мышца; 14 — трубно-глоточная мышца; 15 — верхний констрик­тор глотки; 16 — чувствительные ветви к слизистой оболочке нижней части глотки; 17 — верхний гортанный нерв; 18 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 19 — тра­пециевидная мышца; 20 — нижний гортанный нерв; 21 — нижний констриктор глотки; 22 — перстнещитовидная мышца; 23 — черпаловидные мышцы; 24 — щиточерпаловид-ная мышца; 25 — латеральная перстнечерпаловидная мышца; 26 — задняя перстне-черпаловидная мышца; 27 — пищевод; 28 — правая подключичная артерия; 29 — воз­вратный гортанный нерв; 30 — грудные сердечные нервы; 31 — сердечное сплетение; 32 — левый блуждающий нерв; 33 — дуга аорты; 34 — диафрагма; 35 — пищеводное сплетение; 36 — чревное сплетение; 37 — печень; 38 — желчный пузырь; 39 — правая почка; 40 — тонкая кишка; 41 — левая почка; 42 — поджелудочная железа; 43 — селе­зенка; 44 — желудок. Красным цветом обозначены двигательные нервные структуры; синим — чувствительные; зеленым — парасимпатические.

Менингеальная ветвь (г. meningeus) — чувствительная, участвует в иннерва­ции преимущественно твердой мозговой оболочки задней черепной ямки.

Ушная ветвь (г. auricularis, нерв Арнольда) — чувствительная, иннервирует заднюю стенку наружного слухового прохода и заднюю поверхность ушной раковины.

Верхний гортанный нерв (п. laringeus superior) иннервирует мышцы мягкого нёба, констрикторы глотки и перстнещитовидную мышцу, участвует в чувстви­тельной иннервации гортани и надгортанника. При невралгии верхнего гор­танного нерва характерны приступы мучительной боли от нескольких секунд до минуты, локализующиеся в области гортани, иногда сопровождающиеся кашлем. При пальпации на боковой поверхности гортани под щитовидным хрящом отмечается болевая точка (курковая зона), давление на которую может вызвать приступ.

Возвратный гортанный нерв (п. laringeus recurrens) — правый возвратный нерв огибает спереди назад подключичную артерию, левый — дугу аорты. Затем оба нерва поднимаются между трахеей и пищеводом, участвуют в их иннервации и достигают гортани.

Конечные ветви возвратных нервов называются нижними гортанными не­рвами, они анастомозируют с верхними гортанными нервами. Невропатия возвратного гортанного и нижнего гортанного нервов проявляется параличом голосовых связок, других мышц гортани, кроме перстнещитовидной мышцы. В результате при поражении ветви X черепного нерва и его ветви — возврат­ного гортанного нерва, а также его продолжения — нижнего гортанного не­рва — может нарушаться звучность голоса — дисфония в форме охриплости голоса без дисфагии (симптом Ортнера) ввиду наступающего на стороне па­тологического процесса пареза или паралича голосовой связки, выявляемого при ларингоскопии.

Поражение обоих возвратных гортанных нервов вызывает афонию и респи­раторный стридор. Подобная дисфония (или афония) может быть следствием аневризмы аорты, опухоли средостения, перенесенных операций на шее или средостении, но нередко причины невропатии возвратного гортанного нерва установить не удается.

После отхождения указанных ветвей оставшаяся, состоящая в основном из парасимпатических волокон, часть блуждающего нерва, располагаясь между внутренней, затем общей сонной артериями с одной стороны и яремной ве­ной — с другой, проникает в грудную клетку. Проходя через грудную клетку,

X черепной нерв отдает бронхиальные и грудные сердечные ветви и затем через пищеводное отверстие диафрагмы попадает в брюшную полость. Здесь X че­репной нерв делится на передний и задний блуждающие стволы (truncus vagalis anteror et truncus vagalis posterior); многочисленные их ответвления (желудочные, чревные, почечные и другие ветви) обеспечивают чувствительность и парасим­патическую иннервацию (иннервацию гладкой мускулатуры, пищеварительных желез, мочевыделительной системы и пр.).

При поражении блуждающего нерва в проксимальном отделе отмечается свисание мягкого нёба на стороне патологического процесса; оно оказывается неподвижным или напрягается меньше, чем на здоровой стороне. Нёбная зана­веска при фонации смещается в здоровую сторону. Как правило, на стороне поражения X черепного нерва язычок (uvula) отклонен в здоровую сторону, снижены или отсутствуют глоточный и нёбный рефлексы. Они проверяются с обеих сторон с помощью шпателя, ложки или свернутого в трубку листа бумаги, которыми обследующий прикасается к задней стенке глотки или к мягкому нёбу.

Двустороннее снижение функций блуждающих нервов может обусловить про­явления бульварного синдрома, в частности расстройство речи в виде афонии и дисфагию — нарушение глотания, поперхивание жидкой пишей — следствие пареза мягкого нёба, нёбной занавески, надгортанника, глотки. Ослабление глотательного рефлекса ведет к скоплению в полости рта слюны, остатков пищи. Парез глотки и снижение кашлевого рефлекса способствуют обтураиии верхних дыхательных путей с последующей окклюзией бронхов, что ведет к расстройству дыхания и развитию обтурационной пневмонии.

Раздражение парасимпатической порции блуждающих нервов может вести к брадикардии, бронхо- и эзофагоспазмам, пилороспазму, к усилению перисталь­тики, рвоте, повышению секреции желез пищеварительного тракта, а со време­нем и к возможному развитию язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Поражение этих нервов ведет к расстройствам дыхания, тахикардии, угнетению секреции железистого аппарата пищеварительного тракта и т.д. Вы­раженное двустороннее расстройство парасимпатической иннервации внутрен­них органов может привести к смерти больного в связи с нарушением дыхания и сердечной деятельности.

Причиной поражения X черепного нерва может быть сирингобульбия, бо­ковой амиотрофический склероз, интоксикация (алкогольная, дифтерийная, при отравлении свинцом, мышьяком), возможно сдавливание нерва при он­кологической патологии, аневризме аорты и пр.