Аденома гипофиза научные статьи

Современные аспекты терапии аденомы гипофиза

Рубрика: 6. Клиническая медицина

Дата публикации: 15.05.2017

Статья просмотрена: 623 раза

Библиографическое описание:

Гарифзянов, Р. Ф. Современные аспекты терапии аденомы гипофиза / Р. Ф. Гарифзянов, Е. С. Гонтарева. — Текст : непосредственный // Медицина: вызовы сегодняшнего дня : материалы IV Междунар. науч. конф. (г. Москва, ноябрь 2017 г.). — Москва : Буки-Веди, 2017. — С. 28-32. — URL: https://moluch.ru/conf/med/archive/252/12444/ (дата обращения: 19.10.2020).

Среди опухолей хиазмально-селлярной области наиболее часто встречающимися являются аденомы гипофиза, составляющие порядка 18 % от всех опухолей данной локализации. В подавляющем большинстве случаев это доброкачественные новообразования, характеризующиеся медленными темпами роста и прогрессии. Однако, достойны упоминания эндокринные, неврологические, офтальмологические нарушения, а также развитие очаговой неврологической симптоматики, в связи с опухолевой прогрессией. Среди аденом гипофиза первое место занимают опухоли, сопровождающиеся синдромом гиперпролактинемии — пролактиномы, а также гормонально-неактивные аденомы гипофиза, каждая приблизительно по 35 %. Следующими по частоте являются соматотропиномы, около 13–15 %, сопровождающиеся симптомами акромегалии. Реже встречаются тиреотропиномы, кортикотропиномы, гонадотропиномы, смешанные формы. В возрастном диапазоне аденомы гипофиза занимают период от 30 до 50 лет, что составляет наиболее трудоспособный возраст. В связи со всем вышесказанным, аденомы гипофиза, их диагностика, и особенно, лечение представляют собой важную медико-социальную проблему. [32]

Kwancharoen R., et al. считают, что большинство рецидивов пролактином случаются спустя 12 месяцев после отмены Каберголина (при приеме не менее 2 лет). [1]

По мнению Mao ZG et al. предварительное применение Ланреотида до транссфеноидальной хирургии улучшает показатели ремиссии. [2]

Colao A. et al. утверждают, что значительное снижение уровней кортизола у пациентов с болезнью Кушинга, получивших Пазиреотид, подтверждает его потенциальное использование в качестве целенаправленного лечения кортикотропин-секретирующих аденом гипофиза. [3]

По данным исследования Simeoli C. et al. Пазиреотид вызывает значительное уменьшение объема опухоли у 62,5 % пациентов через 6 месяцев и у 100 % пациентов через 12 месяцев и иногда индуцирует радиологическое исчезновение опухоли. [4]

Petersenn S. et al. считают, что после 7 недель применение Пазиреотида 27 % больных получили биохимический ответ. У 39 % пациентов объем опухоли гипофиза уменьшился более чем на 20 %. [5]

Lacroix A. et al. в своем исследовании демонстрируют измеримое уменьшение объема опухоли гипофиза у пациентов, которые получали Пазиреотид. Не было отмечено никакой взаимосвязи между размером аденомы в начале и масштабом изменения объема опухоли в ответ на терапию. [6]

Colao A. et al. доказали, что Пазиреотид продемонстрировал лучшую эффективность по сравнению с Октреотидом. [7]

Lenzi J. et al. утверждают, что транссфеноидальная хирургия более эффективна, чем микроскопический метод при макроаденомах и аденомах с супраселлярным расширением. [8]

Casar-Borota O. et al. показали, что эффективность терапии Октреотидом зависит от экспрессии рецепторов соматостатина. [9]

Fusco A. et al. показали, что во время терапии Октреотидом опухолевый остаток увеличился у 5 из 26 пациентов (19 %) в группе лечения и у 7 из 13 в контрольной группе (53 %). [10]

Linsler S. et al. продемонстрировали преимущество последних разработок хирургии гипофиза в краткосрочных и долгосрочных результатах. [11]

Fang H. J. et al. доказали, что Октреотид может контролировать уровни гормонов и повреждать ультраструктуру опухолевых клеток и органелл. [12]

Iglesias P. et al. доказали, что эндоскопическая эндоназальная хирургия является положительным предиктором отсутствия опухолевой визуализации и полного излечения при последующем наблюдении. [13]

Misir Krpan A. et al.: параллельная терапия Темозоломидом и облучением представляется весьма эффективной в достижении контроля объема опухоли. В исследовании [14]

Gatto F. et al. показали, что Октреотид и Пазиреотид в равной степени снижают секрецию гормона роста. [15]

Briceno V. et al. описали распространенность биохимической ремиссии у пациентов с кавернозной инвазией синуса была ниже, чем у пациентов без инвазии кавернозного синуса после транссфеноидальной хирургии. [16]

Touma W. et al. описан случай стойкой ремиссии у пациента с одновременной химиолучевой терапией, объединившей Темозоломид и Бевацизумаб. [17]

Cebula H. et al. считают, что золотым стандартом хирургического лечения болезней гипофиза, в том числе болезни Кушинга, является транссфеноидальный эндоназальный эндоскопический метод. [18]

Molitch M. E. утверждает, что для пролактином исходной терапией обычно являются агонисты допамина. Для всех других аденом гипофиза начальная терапия — это, как правило, транссфеноидальная хирургия. [19]

Omodaka S. et al. Предоперационная эмболизация гигантской аденомы гипофиза является полезной процедурой, которая потенциально может снизить заболеваемость и смертность пациентов. [20]

По мнению Yu Y. L. et al. адъювантная стереотаксическая радиохирургия киберножом обеспечивает контроль рецидива в 94 % случаев. [21]

Sadik ZHA. et al. доказали, что адъювантное лечение с помощью радиохирургии гамма-ножом дает такой же высокий долгосрочный контроль над опухолью, как и отсроченное. Ни адъювантная, ни отсроченная радиохирургия гамма-ножом не индуцировала дополнительные неврологические осложнения. Существует тенденция, что адъювантная радиохирургия гамма-ножом вызывает меньше дополнительных эндокринологических дефицитов по сравнению с отсроченной. [22]

Han S. et al. в своем исследовании показали, что для гигантской аденомы гипофиза транссфеноидальные и транскраниальные подходы должны сочетаться гибко, исходя из характеристик опухоли. В некоторых случаях одновременный комбинированный подход может максимизировать экстирпацию опухоли и снизить риск набухания и кровотечения остаточной опухоли. [23]

Исследование Shkarubo A. N. et al. подтвердило, что современные малоинвазивные методы позволяют удалять крупные аденомы гипофиза (и другие опухоли) задней черепной ямки с использованием эндоскопического эндоназального подхода. [24]

Yadav Y. et al. показали, что большинство последних отчетов одобряют эндоскопическую эндосазальную трансфеноидальную хирургию с точки зрения безопасности, качества жизни и резекции опухоли, пребывания в больнице, лучшего эндокринологического и визуального исхода по сравнению с микроскопической техникой. [25]

D’Haens J. et al. согласны с тем, что полностью эндоскопическая трансфеноидальная хирургия для функционирующей аденомы гипофиза приводит к лучшему эндокринологическому результату неинвазивных макроаденом, по сравнению с традиционной микрохирургической техникой. Тем не менее, заболеваемость эндоскопическим методом была выше с точки зрения скорости послеоперационных утечек спинномозговой жидкости. [26]

Astaf’eva L. I. et al. при сравнительном анализе результатов хирургического и консервативного лечения пролактином Каберголином у 57 пациентов динамика оцениваемых симптомов, вызванных сокращением опухоли, показали, что первичное консервативное лечение пролактином более предпочтительно, чем хирургическое. [27]

Oeken J. et al. считают, что на данный момент эндоскопическая эндоназальная транссфеноидальная гипофизарная хирургия показала себя наиболее эффективным и безопасным методом лечения аденомы гипофиза с хорошими ранними и поздними результатами лечения. [28]

Minniti G. et al. в своем исследовании показали следующее: отсутствие долгосрочного контроля означает, что в настоящее время нет информации о возможном сокращении случаев поздней радиацией индуцированной токсичности. [29]

Kreutzer J. et al. подчеркивают ценность первичной транссфеноидальной хирургии как заслуживающей обсуждения альтернативы допаминергической терапии у молодых пациентов с микропролактиномами или кистозными опухолями. [30]

Minniti G. et al. доказали, что новые методы лучевой терапии обеспечивают безопасное и эффективное лечение рецидивирующих или остаточных аденом гипофиза. Пациенты с малыми или отсутствующими остаточными опухолями после операции могут находиться под наблюдением, без немедленного постоперационного облучения. [31]

Читайте также:  Имеющаяся эозинофильная аденома гипофиза активно продуцирующая соматотропный гормон гипер

Мельниченко Г. А. и др. заключили, что у 10–15 % пациентов, получавших лечение агонистами дофамина, то есть Каберголином, наблюдалась резистентность к данному препарату. [33]

Махкамов К. Э. и др. сделали вывод, что исход хирургического лечения осложненных аденом гипофиза путем транссфеноидальной аденомэктомии зависит от адекватной предоперационной подготовки пациента, направленной на коррекцию гемодинамических нарушений и поддержание гемостаза. [34]

Астафьева Л. И. и др. пришли к выводу, что терапия Каберголином приводит к уменьшению размеров пролактином в 85 % случаев. Наиболее выраженные результаты наблюдались у пациентов молодого возраста; с гигантским размером опухоли; эндо-супраселлярной локализацией. Наиболее значимо опухоль уменьшалась в первые 3 месяца медикаментозной терапии. В дальнейшем темпы уменьшения объема опухоли постепенно снижались, достигая минимального эффекта после 12 месяцев применения агониста дофамина. [35]

Исходя из всего вышесказанного, можно заключить, что большинство исследователей в своих изысканиях находят подтверждение важной роли производных соматостатина в терапии аденомы гипофиза, а также в профилактике рецидивов опухолей данной локализации. Среди производных соматостатина наиболее эффективным в плане уменьшения объема опухолей препаратом является Октреотид. В ряде исследований Пазиреотид так же показал себя не менее эффективным представителем данной группы лекарственных препаратов. Производные соматостатина могут использоваться как в составе комбинированной терапии совместно с хирургическим методом, так и в качестве самостоятельного метода лечения опухолей незначительного объема. Консервативная терапия пролактин-продуцирующих опухолей гипофиза дофаминомиметиками, в частности, Каберголином, предпочтительнее хирургического метода лечения, в связи с его более высокой эффективностью и неинвазивностью. Каберголин должен назначаться не менее двух лет, в качестве адекватных превентивных мер, предупреждающих возникновение рецидива. Каберголин особенно эффективен в отношении макроаденом гипофиза не подлежащих лечению хирургическими методами, в том числе эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной аденомэктомией. В то же время, эндоскопическая эндоназальная транссфеноидальная хирургия является «золотым стандартом» оперативного лечения аденом гипофиза небольших размеров с точки зрения безопасности и достижения терапевтического эффекта, по сравнению с микроскопической хирургией;

Аденомы гипофиза являются серьезной медико-социальной проблемой, возникающей в наиболее активном трудоспособном возрасте. Такая ситуация требует немедленных решительных действий, направленных на предотвращение возникновения и рецидивов заболевания, раннее его выявление, а также своевременное и рациональное лечение, основанное на последних достижениях доказательной медицины и медицинской техники, ориентированное на благосостояние и высокий уровень жизни пациента.

Таким образом, наиболее рациональным подходом к лечению пациентов с данной нозологией является комбинированная терапия, включающая обязательное предоперационное и постоперационное назначение лекарственных средств из группы производных соматостатина, таких как Октреотид и Пазиреотид, и эндоназальная транссфеноидальная хирургия в качестве операционного метода. В случае пролактин-продуцирующих опухолей наиболее рациональным методом лечения является консервативная терапия дофаминомиметиками (Каберголин) в течение не менее двух лет.

  1. Kwancharoen R., Auriemma R. S., Yenokyan G. et al. — Second attempt to withdraw cabergoline in prolactinomas: a pilot study. // Springer New York LLC, 2014; 17: 451–6.
  2. Mao Z. G., Zhu Y. H., Tang H. L. et al. — Preoperative lanreotide treatment in acromegalic patients with macroadenomas increases short-term postoperative cure rates: a prospective, randomised trial. // European journal of endocrinology. 2010 Apr; 162: 661–6.
  3. Colao A., Petersenn S., Newell-Price J. A. et al. — 12-month phase 3 study of pasireotide in Cushing’s disease. // The New England journal of medicine. 2012 Mar 8; 366: 914–24.
  4. Simeoli C., Auriemma R. S., Tortora F. et al. — The treatment with pasireotide in Cushing’s disease: effects of long-term treatment on tumor mass in the experience of a single center. // Humana Press Inc. 2015; 50: 725–40.
  5. Petersenn S., Schopohl J., Barkan A. et al. — Pasireotide (SOM230) demonstrates efficacy and safety in patients with acromegaly: a randomized, multicenter, phase II trial. // The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2010 Jun; 95: 2781–9.
  6. Lacroix A., Gu F., Schopohl J. et al. — Tumor volume reduction in patients with cushing’s disease treated with pasireotide. Endocrine reviews. // Conference: 97th annual meeting and expo of the endocrine society, ENDO 2015. United states. Conference start: 20150305. Conference end: 20150308.
  7. Colao A., Bronstein M. D., Freda P. et al. — Pasireotide versus octreotide in acromegaly: a head-to-head superiority study. // The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2014 Mar; 99: 791–9.
  8. Lenzi J., Lapadula G., D’Amico T. et al. — Evaluation of trans-sphenoidal surgery in pituitary GH-secreting micro- and macroadenomas: A comparison between microsurgical and endoscopic approach. // Journal of neurosurgical sciences. 2015; 59: 11–8.
  9. Casar-Borota O., Heck A., Schulz S.. et al. — Expression of SSTR2a, but not of SSTRs 1, 3, or 5 in somatotroph adenomas assessed by monoclonal antibodies was reduced by octreotide and correlated with the acute and long-term effects of octreotide. // The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2013 Nov; 98: E1730–9.
  10. Fusco A., Giampietro A., Bianchi A.. et al. — Treatment with octreotide LAR in clinically non-functioning pituitary adenoma: Results from a case-control study. // Pituitary. 2012; 15: 571–8.
  11. Linsler S., Quack F., Schwerdtfeger K. et al. — Prognosis of pituitary adenomas in the early 1970s and today-Is there a benefit of modern surgical techniques and treatment modalities? // Clin Neurol Neurosurg. 2017 Mar 2;156:4–10.
  12. Fang H. J., Fu Y., Wu H. W. et al. — Short-term Preoperative Octreotide for Thyrotropin-secreting Pituitary Adenoma. // Chin Med J (Engl). 2017 Apr 20;130(8):936–942.
  13. Iglesias P., Arcano K., Triviño V. et al. — Non-functioning pituitary adenoma underwent surgery: A multicenter retrospective study over the last four decades (1977–2015). // Eur J Intern Med. 2017 Apr 4. pii: S0953–6205(17)30127–9.
  14. Misir Krpan A., Dusek T., Rakusic Z. A et al. — Rapid Biochemical and Radiological Response to the Concomitant Therapy with Temozolomide and Radiotherapy in an Aggressive ACTH Pituitary Adenoma. // Case Rep Endocrinol. 2017; 2017:2419590.
  15. Gatto F., Feelders R. A., Franck S. E. et al. — In vitro head-to-head comparison between octreotide and pasireotide in GH-secreting pituitary adenomas. // J Clin Endocrinol Metab. 2017 Mar 13.
  16. Briceno V., Zaidi H. A., Doucette J. A. et al. — Efficacy of transsphenoidal surgery in achieving biochemical cure of growth hormone-secreting pituitary adenomas among patients with cavernous sinus invasion: a systematic review and meta-analysis. // Neurol Res. 2017 May;39(5):387–398.
  17. Touma W., Hoostal S., Peterson R. A. et al. — Successful treatment of pituitary carcinoma with concurrent radiation, temozolomide, and bevacizumab after resection. // J Clin Neurosci. 2017 Mar 11. pii: S0967–5868(16)31433–3.
  18. Cebula H., Baussart B., Villa C. et al. — Efficacy of endoscopic endonasal transsphenoidal surgery for Cushing’s disease in 230 patients with positive and negative MRI. // Acta Neurochir (Wien). 2017 Mar 9.
  19. Molitch M. E. — Diagnosis and Treatment of Pituitary Adenomas: A Review. // JAMA. 2017 Feb 7;317(5):516–524.
  20. Omodaka S., Ogawa Y., Sato K. et al. — Preoperative embolization and immediate removal of a giant pituitary adenoma: a case report. // BMC Res Notes. 2017 Jan 26;10(1):63.
  21. Yu Y. L., Yang Y. J., Lin C. et al. — Analysis of volumetric response of pituitary adenomas receiving adjuvant CyberKnife stereotactic radiosurgery with the application of an exponential fitting model. // Medicine (Baltimore). 2017 Jan;96(4):e4662.
  22. Sadik ZHA., Voormolen EHJ., Depauw PRAM. et al. — Treatment of Nonfunctional Pituitary Adenoma Postoperative Remnants: Adjuvant or Delayed Gamma Knife Radiosurgery? // World Neurosurg. 2017 Apr;100:361–368.
  23. Han S., Gao W., Jing Z. et al. — How to deal with giant pituitary adenomas: transsphenoidal or transcranial, simultaneous or two-staged? // J Neurooncol. 2017 Apr;132(2):313–321.
  24. Shkarubo A. N., Shishkina L. V., Serova N. K. et al. — Endoscopic endonasal surgical treatment of large pituitary adenoma, spreading into the posterior fossa. // Zh Vopr Neirokhir Im N N Burdenko. 2015;79(6):85–91.
  25. Yadav Y., Sachdev S., Parihar V. et al. — Endoscopic endonasal trans-sphenoid surgery of pituitary adenoma. // J Neurosci Rural Pract. 2012 Sep;3(3):328–37.
  26. D’Haens J., Van Rompaey K., Stadnik T. et al. — Fully endoscopic transsphenoidal surgery for functioning pituitary adenomas: a retrospective comparison with traditional transsphenoidal microsurgery in the same institution. // Surg Neurol. 2009 Oct;72(4):336–40.
  27. Astaf’eva L. I., Kadashev B. A., Kalinin P. L. et al. — Selection of management tactics in treatment of giant prolactin-secreting pituitary adenomas. // Zh Vopr Neirokhir Im N N Burdenko. 2009 Apr-Jun;(2):23–8.
  28. Oeken J., Hohrein D. — Videoendoscopic endonasal-transsphenoidal surgery of pituitary adenomas from a rhinological viewpoint. // HNO. 2009 Aug;57(8):774–80.
  29. Minniti G., Gilbert D. C., Brada M. — Modern techniques for pituitary radiotherapy. // Rev Endocr Metab Disord. 2009 Jun;10(2):135–44.
  30. Kreutzer J., Buslei R., Wallaschofski H. et al. — Operative treatment of prolactinomas: indications and results in a current consecutive series of 212 patients. // Eur J Endocrinol. 2008 Jan;158(1):11–8.
  31. Minniti G., Jaffrain-Rea M. L., Osti M. et al. — Radiotherapy for nonfunctioning pituitary adenomas: from conventional to modern stereotactic radiation techniques. // Neurosurg Rev. 2007 Jul;30(3):167–75.
  32. Жестикова М. Г., Кан Я. А., Шоломов И. И. — Современные методы лечения аденом гипофиза. // Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. № 1 С.112–114.
  33. Мельниченко Г. А., Дзеранова Л. К., Бармина И. И. и др. — Резистентность к терапии агонистами дофамина у пациентов с гиперпролактинемией // Вестн. репр.. 2007. № 1 С.33–41.
  34. Махкамов К. Э., Азизов М. М. — Результаты транссфеноидальных вмешательств у больных с осложненными аденомами гипофиза // Журнал «Нейрохирургия и неврология Казахстана». 2009. № 2–3 (15–16).
  35. Астафьева Л. И., Кадашев Б. А., Кутин М. А. — Изменение размеров пролактин-секретирующих макроаденом гипофиза на фоне терапии агонистами дофамина // Вестник РНЦРР. 2010. № 10 С.1.
Читайте также:  Эндокринолог лечащий аденому гипофиза

Источник

Клинический случай агрессивной аденомы гипофиза с рецидивирующим ростом

Дата публикации: 04.12.2015 2015-12-04

Статья просмотрена: 1536 раз

Библиографическое описание:

Каримова, М. М. Клинический случай агрессивной аденомы гипофиза с рецидивирующим ростом / М. М. Каримова, З. Ю. Халимова, Р. Б. Файзуллаев. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2015. — № 23 (103). — С. 347-352. — URL: https://moluch.ru/archive/103/23863/ (дата обращения: 19.10.2020).

Обзор. Неактивные аденомы гипофиза-(НАГ) являются неактивными в плане продукции гормонов и составляют, по данным отдельных авторов от 25 до 50 % всех интракраниальных [1,2,3,8] и до 43 % аденом гипофиза-(АГ) которые по современной классификации опухолей гипофиза (Дедов И. И., Мельниченко Г. А., 2009) относятся к ноль-клеточным аденомам-онкоцитомам [2,4,6]. Частота различных видов АГ по данным литературы варьирует в широких пределах, так как нет единых скрининговых методов диагностики [4,5,9,12,13,14]. По данным [6,11,14,] в общей популяции частота НАГ составляет 50 случаев на 1 млн. населения в год. Ежегодно в РУз на 0,13 % увеличивается частота НАГ [13,14].

Известно, что основным методом лечения НАГ является транссфеноидальная аденомэктомия гипофиза-(ТАГ), которая быстро приводит к декомпрессии соседних структур и часто к нормализации функций гипофиза и является предпочтительным хирургическим способом вследствие её большей эффективности и безопасности [1,2,9,11]. Для опухолей, распространяющихся за границы турецкого седла, может быть применен транскраниальный доступ или его сочетание с транссфеноидальным [7,12,14].

Оценка рецидива АГ после операции по данным литературы достаточно гетерогенна, вероятно, вследствие различных критериев, использующихся при оценке рецидива и продолжительности наблюдения, а также смешивания с больными, которые перенесли комбинированное лечение — медикаментозное, хирургическое и лучевое [12,13,14].

Поэтому, наилучшим методом оценки аденомэктомии является проведение адекватного нейровизуализационного метода через несколько месяцев после хирургии (через 3–4 месяца) [1,2,5,8,10]. Отмечено, что раннее МРТ-обследование (в течение 1–2 месяцев после операции) может показывать патологические изменения содержимого турецкого седла, даже после технически адекватной резекции опухоли, обусловленные отёком и послеоперационным кровотечением примененным гемостатическим материалом во время операции [1,2,5,8,10].

Ведение пациентов с НАГ сегодня представляет большую проблему для нейроэндокринолога. Рекомендуется наблюдение, применение агонистов дофамина, или лучевая терапия [1,2,5,9]. Нет контролируемых или сравнительных исследований о преимуществе этих методов лечения.

В связи с вышесказанными разбираемый клинический случай представляет определённый интерес (в диагностике и ведении агрессивных рецидивирующих НАГ) у пациента К. 1970 г.р., который находился на стационарном лечении (с 06.03.2014г. по 16.06.2014г.) в отделении нейроэндокринологии РСНПМЦ Эндокринологии МЗРУз с клиническим диагнозом:

Осн: Пангипопитуитаризм. Декомпенсированное течение с преимущественной недостаточностью функции щитовидной, надпочечниковых и половых (гипотиреоз, гипокортицизм, гипогонадизм) желёз, развившийся на фоне повторных ТАГ (2011, 2014) и ЛТ (2011, 60 Гр) по поводу НАГ.

Осл: Несахарный диабет центрального генеза в стадии ремиссии. Хиазмальный синдром-(ХС) с атрофией зрительного нерва и двухсторонней амблиопией. Резидуальная остаточная ткань интра-инфра-параселлярной локализации.

Соп: Астено-депрессивный синдром. Этмоидит. Сфеноидит. Гайморит. Анемия лёгкой степени. Гепатомегалия. Жировой гепатоз печени. Хронический холецистит. Хронический панкреатит. Дислипидемия.

Жалобы на момент поступления: на головные боли, снижение зрения, жжение, сухость и зуд в глазах, общая слабость, утомляемость, снижение АД, работоспособности, депрессию, замедление роста бороды, усов, уменьшение частоты бритья, оволосения в подмышечных впадинах, паху, снижение либидо и потенции.

Из анамнеза настоящего заболевания: в течение последних 5–6 лет страдает головными болями. Впервые ухудшение-снижение зрения на оба глаза появились в 2010г., когда он находился в Санкт-Петербурге по работе. Обратился к окулисту, который обнаружил «частичную атрофию диска зрительного нерва. VOD=0,3–0,4. VOS=0,3–0,4 и битемпоральную гемианопсию». Было рекомендовано МРТ-головного мозга (г.м.) с контрастированием (12.09.2010г.). Результаты показали следующее: «в проекции хиазмально-селлярной области-(ХСО) определяется изоинтенсивное во всех последовательностях патологическое объёмное образование, с преимущественным супраселлярным ростом, с чётким неровным контуром, размером до 2,5×2,5×3,7 см. После введения контрастного препарата отмечается его хорошее накопление образованием. Структуры турецкого седла, хиазма заняты образованием. Не исключено компремирующее воздействие на сифоны обеих ВСА» (рис.1).

Рис.1. Объёмное образование ХСО-макроаденома (12.09.2010г.)

Читайте также:  Микроаденома гипофиза мельниченко лечение

Далее окулистом была рекомендована консультация нейрохирурга. Приехав в г. Ташкент 16.03.2011г. больной был госпитализирован в отделение нейрохирургии РНЦ Экстренной Медицинской Помощи МЗ РУз с диагнозом: «Инвазивная АГ с тотальным вариантом роста осложнённая интратуморальным кровоизлиянием. ХС. Вторичный гипопитуитаризм» для проведения экстренного оперативного вмешательства. 24.03.2011г. была произведенаоперация ТАГ-микроскопическим способом. Больной был выписан 28.03.2011г. с рекомендациями лучевой терапии-(ЛТ) и продолжения приёма каберголина-0,5 мг по 1 таблетки 2 раза в неделю.

Через 3 месяца после ТАГ (27.06.2011г.), больному было проведено повторное МРТ-г.м. для динамики контроля роста АГ, которая вновь обнаружила: «объёмное образование интра-, супраселлярной локализации размерами 3,0×2,0×2,2 см., неоднородной солидной структуры, компремирующее ХСО. Воронка гипофиза не визуализируется. Супраселлярная цистрена сужена. Ход зрительных нервов извит. Периневральное пространство орбит с обеих сторон расширено» (рис.2).

Рис 2. МРТ-снимки г. м. через 3 месяца (27.06.2011г.) после операции-ТАГ (2011, март)

В результате проведенных МРТ-исследований г. м., нейрохирургом была рекомендована ЛТ. С 06.07. По 09.08.2011г. в отделении радиотерапии РНЦ Онкологии МЗ РУз, больному была проведена ЛТ. Режим облучения: трехпольная статика. Размеры полей: переднее поле 5×4,5 см, боковое поле (правой и левой)5×4,5 см-СОД 60 Гр. Без блоков. Режим фракцирования: 2 Гр × 5 раз в неделю. Разовая очаговая доза: 2 ГР. Суммарная очаговая доза:60 Гр. Методика облучения: на область АГ медикаментозным сопровождением.

С 2011г. по 2013г. больной был в отъезде в Российской Федерации, обращался к врачам, принимал каберголин-0,5 мг по 1 таб. 2 раза в неделю.

14.12.2013г. в связи со значительным ухудшением состояния больного, произведено контрольное МРТ-исследование г. м., где диагностируется в проекции ХСО неправильной формы объёмное образование неоднородной кистозно-солидной структуры, размерами: переднезадний-2,9 см., поперечный-2,8 см., вертикальный-3,5 см., с супраселлярным ростом с компремированием и проростанием хиазмы. В проекции субкортикального и перивентрикулярного белого вещества с обеих сторон, не симметрично определяются округлой формы, диаметром 0,2 см. участки патологической интенсивности, с однородными повышенными на Т2ВИ сигнальными характеристиками, с нечёткими контурами (рис.3).

Как видно из данного снимка, несмотря на проведённые ТАГ и ЛТ образование в течение 1,5 лет значительно и агрессивно росло.

15.01.2014г. с жалобами на головные боли, головокружение, снижение зрения на оба глаза, слабость, сонливость, снижение потенции больной был госпитализирован в отделение нейрохирургии РСНПМЦ Эндокринологии МЗ РУз с диагнозом: «АГ с супра-инфраселлярным и продолженным рецедивирующим ростом. ХС. СПО ТАГ (2011, март) и ЛТ (2011, август)» для проведения повторного планового оперативного вмешательства. 21.01.2014г. больному была произведена повторная операция субтотальная-ТАГ эндоскопическим способом. В послеоперационном периоде у больного появилась полиурия в пределах 8,0 литров в сутки.

Рис. 3. СПО ТАГ (2011, март) и ЛТ (2011, август). Образование ХСО с супраселлярным ростом (14.12.2013г.)

04.03.2014г. через 1,5 мес. после повторной операции-ТАГ на контрольном МРТ-исследовании г. м., определяется неправильной формы образование супра-эндоселлярной локализации размерами 2,7×2,5×2,0 см., неоднородной структуры, с геморрагическими участками. Гипофиз и его воронка не дифференцируется. Зрительный перекрест компремирован. Медиальные отделы пещеристых синусов ВСА облитерированы (рис.4).

Больному, было рекомендовано оперативное лечение АГ транскраниальным доступом, с последующей ЛТ протонными пучками. До операции приём агонистов дофамина, заместительно-гормональная терапия с тиреоидными, глюкокортикоидными, андрогенными и антидиуретическими препаратами.

Рис. 4. СПО ТАГ (2011, 2014) и ЛТ (2011). МРТ-признаки резидуальной АГ. Образование ХСО с супраселлярным ростом (14.12.2013г.)

Таким образом, как иллюстрирует данный случай НАГ, имеет агрессивное течение с рецидивирующим ростом опухоли. Следует отметить, что случай НАГ, развился у мужчины 44 лет и был обнаружен на стадии выраженных осложнений. На МРТ-исследование г. м. образование было предоставлено неоднородной структурой имеющее изначально инвазивный характер в окружающие структуры, имел гипоинтенсивный МR-сигнал, что и подтверждает данные литературы. Агрессивное течение и быстрый рецидивирующий рост опухоли после повторных ТАГ и ЛТ указывает на то, что данная опухоль, скорее всего была ноль-клеточной АГ. По данным Б. Л. Кадашева (2011) многолетние исследования показали, что рецидив НАГ очевиден в 49 % случаев и установлено, что в группе больных с тотальным удалением образования частота рецидива значительно ниже, по сравнению с больными у которых имеет место резидуальная ткань, при отсутствии ЛТ в послеоперационном периоде.

Ввиду этого, согласно данным литературы и международным стандартам ведения больных с АГ всем больным с НАГ необходимо обязательное проведение хирургического лечения с последующей ЛТ и тщательное мониторирование каждого случая в сроки 3–6-12 месяцев и пожизненно.

  1. Вакс В. В., Кадашев Б. А., Астафьева А. Л., Марова Е. Л., Дедов И. Л. «Результаты хирургического лечения больных «неактивной» опухолью гипофиза» / Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейроэндокринологии», Москва, 2003, стр. 254–25.
  2. Вакс В. В., Марова Е. Л., Дедов И. Л., Гроссман А. Б., Корбонитс М. «Различные опухоли гипофиза в хирургической практике за последние пять лет» / Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейроэндокринологии», Москва, 2003, стр. 235–236.
  3. Вакс В. В., Астафьева А. Л., Марова Е. Л., Кадашев Б. А., Коршунов А. Т. «Гормоны, факторы пролиферации и ангиогенеза в «неактивных» опухолях гипофиза и пролактиномах / Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейроэндокринологии», Москва, 2003, стр. 202–205.
  4. Генри М. Кроненберг, Шломо, Мелмед, Кеннет С. Полонски, П, Рид Ларсен. Эндокринология// Пер. с англ. под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. –М.: ООО «Рид Элсивер», 2010. — 427 с.
  5. Воронцов А. В. МРТ гипоталамо-гипофизарной системы в диагностике эндокринных заболеваний. — М., 2008. — 125 с.
  6. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Фадеев. В. В. Эндокринология. — М., 2008. — 432 с.
  7. Дзеранова Л. К., Пигарова Е. А. Центральный несахарный диабет: современные аспекты диагностики и лечения // Леч. врач. — 2006. — № 10. — С. 42–47.
  8. Кадашев Б. А. Новообразования гипоталамо-диэнцефальной области: нейроэндокринологические аспекты // Заместительная терапия гипоталамо-гипофизарной недостаточности: Материалы конф. — М., 2001. — С. 22–25.
  9. Каримова М. М. Частота и клинические особенности несахарного диабета по г. Ташкенту Автореферат диссертации на соискание ученой степени к. м.н. по шифру 14.00.03. — Эндокринология, Ташкент, 2011.- С.-21.
  10. Мёллер Т. Б. Райф Э. Норма при КТ- и МРТ-исследованиях/ Пер.с англ.; Под общ. ред. Г. Е. Труфанова, Н. В. Марченко. — М., 2008. — С. 97–107.
  11. Практическая эндокринология; Под ред. Г. А. Мельниченко. — М., 2009. — 352 с.
  12. Файзуллаев Р. Б. Гигантские аденомы гипофиза (клиника, диагностика, хирургическое лечение). Автореферат на соискание уч. степени д. м.н. по шифру 14.00.28 — нейрохирургия, Москва, 2009.- С.-40.
  13. Халимова З. Ю., Холова Д. Ш. «Алгоритм диагностики и лечения семейных форм неактивной аденомы гипофиза (НАГ)». Методическое пособие. Ташкент 2014, стр.48.
  14. Халимова З. Ю., Холова Д. Ш., Алиева Д. А., Сафарова Ш. М., Каримова М. М., Алимухамедова Г. А. «Неактивные аденомы гипофиза (НАГ): вопросы патогенеза, диагностики и прогнозирования». «Журнал теоретической и клинической медицины». г.Ташкент, 189–193 стр., № 6, 2014г.

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector