Аденома гипофиза осложнения после аденомэктомии

Осложнения после хирургического лечения аденом гипофиза (обзор литературы)

А.Ю.Григорьев, Б.А.Кадашев, М.А.Кутин

В обзоре рассматриваются основные виды осложнений после удаления аденом гипофиза, механизм их возникновения и профилактика развития осложнений.

Хирургическое лечение аденом гипофиза берет свое начало с конца XIX столетия, когда V.Horsley в 1889 году высказал идею удаления этих опухолей, произведя вначале операцию на животных, а после и на людях [цит. по 24]. Последующий двадцатилетний период ознаменовался активной разработкой транскраниальных доступов к хиазмально-селлярной области с участием таких нейрохирургов того времени, как [цит. по 12 и 24].

Предложенные в то время интракраниальные операции были чрезвычайно травматичны и часто приводили к осложнениям, что побуждало разрабатывать новые подходы к опухолям гипофиза. В 1906 г. А.Schloffer предложил транссфеноидальный доступ [69]. Его преимущества автор обосновал топографическими взаимоотношениями турецкого седла и клиновидной пазухи: доступ к гипофизу облегчается хорошо .

В 1907 г. он произвел первое экстракраниальное транссфеноидальное удаление опухоли гипофиза с помощью латерального назального доступа [цит. по 24].

Однако и этот доступ был довольно травматичен — требовалась временная резекция носа, , удаление всех костных образований носовой полости. В последующем были предприняты многочисленные попытки видоизменения такими нейрохирургами, как Н. Cushing, A.Kannavel и др. [цит. по 24].

Спектр осложнений, приводивших к инвалидизации пациентов или к летальному исходу был различен, основными из них были: кровотечение из кавернозного синуса, ликворея, риногенный менингит, кровоизлияние в остатки опухоли, послеоперационный отек головного мозга [цит. по 4], что усугублялось отсутствием в тот период антибактериальных препаратов. Послеоперационная летальность в эру составляла от 25 до 38% [35, 48,53].

В 70-е годы благодаря прогрессу хирургии, внедрению новых методов обезболивания, использованию мочевины для дегидратации и предупреждения отека мозга, применению глюкокортикоидных гормонов, антибиотиков широкого спектра действия, управляемой гипотермии количество осложнений резко пошло на убыль и летальность стала составлять менее 2,8% после трансназальных [31, 39, 42] и менее 11,7% после транскраниальных операций [71, 75].

Широкое внедрение в клинику радиоиммунного определения гормонов опухоли (P.Ekins, J.Newman, 1970; S.Werder, 1973 и др.) позволило выявлять аденомы гипофиза на более ранних стадиях развития, еще до появления офтальмологической и неврологической симптоматики. Это позволило производить большинство удалений опухолей транссфеноидальным доступом [38], что также привело к снижению послеоперационной летальности.

В настоящее время высокий уровень диагностики и хирургического лечения, включая селективное микрохирургическое удаление микроаденом гипофиза с сохранением нормальной ткани гипофиза [57], применение эндоскопа при удалении опухолей с эндо и экстраселлярным ростом [50], двухэтапного удаления аденом гипофиза [14, 15] современного анестезиологического и реаниматологического пособия, применение поливалентной гормональной заместительной терапии позволили существенно снизить процент послеоперационной летальности до 0,9% после транссфеноидальных операций [37, 40, 56, 70] и до 4,2% после транскраниальных операций [47], а также минимизировать частоту осложнений при обоих доступах. Так, например, по данных разных авторов, частота повреждения сонных артерий встречались от 1% до 2% случаев [40, 66], несахарный диабет от 7%до 17,8% [39, 47, 66], ликворея около 4% [66], менингиты менее 2% [34, 40]. В целом общее количество осложнений не превышает 13,3% [40, 55, 70, 77, 80].Тем не менее остается множество причин, приводящих к их появлению.

Прогностически неблагоприятными критериями для всех аденом гипофиза можно назвать большой размер опухоли, инвазивный и инфильтративный рост, высокий уровень секреции гормонов [47].

Тяжесть развития послеоперационных осложнений может зависеть от сроков выявления опухоли – чем позднее диагносцирован опухолевый процесс, тем больше вовлекаются в него окружающие образования и тем больше травматичность операции и, соответственно, большее количество осложнений и летальности [17, 31, 40, 59], которая при гигантских аденомах в последние десятилетия достигала 25% после транскраниальных и до 14% после трансназальных операций [73].

Степень анестезиологического риска и развитие осложнений, связанных с проведением наркоза определяются возрастом больного и наличие сопутствующей патологии [65]. В пожилом возрасте больные труднее переносят хирургическое вмешательство и количество осложнений увеличивается [64, 74]. В основном, это трудности интубации, подъем и падение артериального давления, нарушения сердечного ритма и частоты сердечных сокращений, кардиомиопатии, тромбоз глубоких вен, эмболия легочной артерии, пневмонии и т.п. [62].

Развитие осложнений и тяжесть клинического состояния больного после операции обусловлены, кроме всего прочего, реакцией гипоталамических и стволовых структур [9, 10, 11, 46, 63]. К ним относятся отек мозга, нарушения общего и мозгового кровообращения, регуляции водносолевого обмена, сердечнососудистой деятельности, местные диэнцефальные реакции в виде патологического сна и гипертермии, и другие [7, 19, 26, 27, 32, 51]. Их выраженность и обратимость находятся в прямой зависимости от тяжести операционной травмы и состояния гипоталамуса [8, 35].

Адреналовая недостаточность занимает особое место среди расстройств, вызываемых опухолями гипофизарногипоталамической области, поскольку одним из ведущих факторов, определяющих эффективность адаптационных реакций организма в ответ на операционный стресс является сохранность структур ЦНС, ответственных за активацию симпатоадреналовой системы, ее гормонального (адреналин) и медиаторного (норадреналин, дофамин) звеньев. Очаговое поражение опухолью гипоталамогипофизарной области, воздействуя на одно из центральных звеньев лимбической системы мозга, приводит к нарушению нервных и гуморальных механизмов регуляции жизненно важных функций организма. Оперативное вмешательство, зачастую, приводит к дополнительной травме диэнцефальной области, что снижает адаптационные возможности мозга [13]. Адреналовая недостаточность может также зависеть от недостаточной продукции гипофизом АКТГ. Зачастую протекающая клинически незаметно, она может после операции проявиться тяжелым гипоталамическим кризом, заключающимся в высокой температуре и патологическом сне с дальнейшим развитием коматозного состояния с расстройствами сердечной деятельности и дыхания и очень часто заканчивающаяся летально.

Читайте также:  Аденома гипофиза пролактинома у мужчин симптомы

Хирургический стресс в виде чрезмерной реакции симпатоадреналовой и гипоталамогипофизарноадреналовой систем, регулирующих сердечнососудистые реакции, метаболические процессы, механизмы воспаления и иммунитета в ответ на болевой синдром может приводить к увеличению числа осложнений и летальных случаев, что необходимо иметь в виду в послеоперационном периоде и большое значение придавать уменьшению болевой реакции пациента [36].

Острый диэнцефальный синдром – наиболее тяжелое нарушение, возникающее в результате отека мозга, кровотечения в зоне оперативного вмешательства, кровоизлияния в не удаленную часть опухоли, нарушения мозгового кровообращения после клипирования артерий виллизиева круга или сочетания этих причин. Это может привести к повреждению кровоснабжающих гипоталамус мелких перфорирующих артерий или уменьшению их кровенаполнения вследствие сдавления медио–базальных отделов подбугорья [21]. Его основные проявления:

1) нарушения сознания различного характера – психомоторное возбуждение, галлюцинаторно–бредовой синдром и угнетение его (от «мерцающего» до полной утраты);

2) нарушение терморегуляции (гипертермия, неуправляемая гипотермия);

3) тахикардия, доходящая до 200 и более ударов в минуту имеющая место при как при гипертермии так и при нормальной температуре и даже при гипотермии;

4) тахипноэ с развитием дыхательного алкалоза и метаболического ацидоза имеет место у всех больных с гипотермией, а в терминальном состоянии наблюдается и при нормальной температуре [20, 13].

В зависимости от тяжести заболевания послеоперационное течение может протекать по одному из 4 вариантов клинической симптоматики [2]:

1. Без нарастания симптомов поражения базальнодиэнцефальных отделов мозга; у больных выявляются лишь неспецифические реакции стресса: гипертермия, тахикардия, колебания артериального давления на фоне проходящих психических нарушений, нарушений мышечного тонуса, ассиметрии сухожильных рефлексов, проходящих в течении первых суток.

2. С увеличением зоны поражения в диэнцефальнобазальных отделах мозга. При этом клиническое состояние выражается усугублением имевшегося до операции синдрома поражения диэнцефальных отделов мозга. Гипертермия и тахикардия может сочетаться со стабильным артериальным давлением, но более низким чем до операции, отрицательным центральным венозным давлением. Снижается произвольная активность вплоть до полной блокады ее. В ближайшие сутки у таких пациентов могут возникать периоды речевой и двигательной расторможенности, тревоги и беспокойства. Диффузное изменение мышечного тонуса с тремором и диссоциацией рефлексов по оси тела, изменением их живости. Длительность этого периода обычно до 7 суток;

3. С формированием одного или нескольких очагов поражения мозга, один из которых возникает в зоне операции, другие на отдалении. Это происходит вследствие присоединения к местным реакциям в зоне операции (базальнодиэнцефальные отделы мозга) спазма или тромбоза артерийвиллизиева круга, нарушения кровообращения из–за повреждения венозных сосудов.

Клиническое состояние таких больных характеризуется неустойчивой гемодинамикой, колебаниями температуры и пульса, пирамидным синдромом, речевыми нарушениями, эпилептическими припадками и грубым экстрапирамидным синдромом с речевым и двигательным возбуждением.

Раздражение подкорковых структур продолжается нередко в течение суток и более, чередуясь с периодами сомноленции или более глубокого угнетения сознания, сочетается с нестабильностью показателей регуляции вегетативных функций;

4. Со стойким поражением подбугорья и других областей мозга с нарушением витальных функций; клиническое состояние таких больных определяется, прежде всего угнетением сознания, отсутствием или неадекватностью спонтанного дыхания, тенденцией к гипотонии, тахикардии и гипотермии, грубыми неврологическими дефектами от различных областей мозга.

Вследствие извращения защитной адаптационной реакции при поражении высших центров регуляции обмена воды, натрия и калия возникают водносолевые или водноэлектролитные нарушения [29], которые приводить к выраженным поражениям центрально нервной системы [1].

Одним из грозных соматических осложнений в практике нейроонкологии является развитие язв желудочнокишечного тракта. В своих работах Н.Cushing [49] сделал вывод, что острые язвы могут возникать вследствие заболеваний и повреждений центральной нервной системы [22]. В результате разработки этой концепции было установлено, что решающим звеном в развитии патологического процесса в пищеварительном тракте является гипоталамогипофизарная система. После образования язвы желудочнокишечного тракта возможно развитие желудочнокишечного кровотечения, которое может носить массивный характер и привести к гибели больного. Его начальные симптомы это: головокружение, слабость, тахикардия которые, как правило, просматривают и расценивают как проявление основного заболевания. Нередко первым и единственным признаком начавшейся геморрагии является коллапс, который иногда ошибочно связывают с острой сердечнососудистой недостаточностью, инфарктом миокарда и др.[54].

Перфорация язв встречается в 6—7 раз реже, чем кровотечение.

Клиника её может быть малотипичной, иногда боли полностью отсутствуют или больные их не чувствуют, находясь в коматозном состоянии. Во всех таких случаях следует прибегать к консультации абдоминального хирурга [22].

Еще одно из наиболее грозных осложнений при удалении аденом гипофизаповреждение крупных сосудов виллизиева круга [12, 23, 66]. Это чревато развитием внутримозговых гематом и субарахноидальных кровоизлияний или ишемических нарушений в послеоперационном периоде. После остановки кровотечения из сонной артерии возможно развитие таких осложнений, как окклюзия, стеноз или образование ложной аневризмы [33, 61, 66, 67], выявляемые при последующей ангиографии, а также профузные носовые кровотечения в послеоперационном периоде [61], требующие окклюзии сонной артерии баллоном–катетером [66].

Читайте также:  Пролактин продуцирующая аденома гипофиза

Описаны случаи развития каротиднокавернозных соустий, потребовавших эндовазального вмешательства с целью их закрытия [33]. При трансназальном доступе может развиться интраоперационное кровотечение из мелких сосудов в результате повреждения внутренних структур носа (носовой перегородки) во время хирургических манипуляций [61].

Назальная ликворея, возникающая через дефект структур основания черепа может иметь опасные последствия в виде менингита, который может развиться как в первые дни или месяцы после операции [41, 44, 5], так и через несколько лет [43].

Для профилактики ликвореи отверстие, через которое проходило трансназальное хирургическое вмешательство на аденоме гипофиза закрывают различными материалами, такими как костный или хрящевой фрагмент от носовой перегородки, аутожировая и\или мышечная ткань [28, 44].Установка люмбального дренажа для разгрузки ликворной системы во многих случаях позволяет устранить назальную ликворею не прибегая к повторному оперативному вмешательству [41, 44].

Вскрытие лобных пазух при транскраниальном доступе также может привести к развитию ликвореи с последующими возможными инфекционными осложнениями и развитием остеомиелита костного лоскута. Для закрытия дефекта применяются фартук из апоневротического лоскута [18]. Проведение в таких случаях бифронтальной трепанации позволяет герметично водворить костный лоскут на место и восстановить герметичность лобных пазух [30].

Причины развития послеоперационного менингита различны, но часто связаны с нарушение правил асептики и антисептики. Из них наиболее важными являются такие как: характер санитарной обработки операционной, продолжительность операций, их техника, контингент и численность присутствующих на операции [3] и т.д.

Повторные операции являются более сложными в силу развития рубцовоспаечного процесса, большей ранимости мозговой ткани.

Соответственно в этой группе больных количество осложнений и уровень летальности выше. Поэтому при первой операции необходимо, по возможности, проводить более радикальное удаление опухоли [60, 68, 72], сочетать оперативное и лучевое лечение [45, 58].

Таким образом, применение более усовершенствованных доступов, совершенствование техники хирурга существенно повышают радикальность оперативного вмешательства, уменьшают показатели послеоперационных осложнений и летальности [16, 25, 40, 47, 52, 76]

Источник

Операция по удалению аденомы гипофиза: когда нужна, проведение, результат

Аденома гипофиза представляет собой доброкачественную опухоль маленькой железы, расположенной в головном мозге. Неоплазия может усиливать продукцию определенных гормонов и доставлять пациенту неудобства различной степени, либо вообще никак себя не проявлять. Выявляется опухоль обычно при проведении компьютерной или магнитно-резонансной томографии.

Удаление аденомы гипофиза проводят путем классической хирургии, эндоскопии или радиоизлучения. Последний метод признан наиболее щадящим, но он имеет ряд ограничений по размерам и расположению опухоли.

Показания к операции

Удаление опухоли гипофиза целесообразно не всегда, поскольку может сопровождаться большим риском, чем нахождение новообразования в организме. Кроме того, при аденомах гипофиза хороший эффект дает консервативная терапия.

Операцию рекомендуют при следующих симптомах:

  • Опухоль является гормональной, т.е. продуцирует значительное количество гормонов, повышенное содержание которых может быть опасно для пациента.
  • Аденома сдавливает соседние ткани и нервы, в частности, зрительные, что приводит к ухудшению функционирования глаза.

Использование щадящей радиохирургии допустимо в следующих случаях:

  1. Не затронуты зрительные нервы.
  2. Опухоль не выходит за пределы турецкого седла (образование в клиновидной кости, в углублении которого и находится гипофиз).
  3. Турецкое седло имеет нормальные или незначительно увеличенные размеры.
  4. Аденома сопровождается нейроэндокринальным синдромом.
  5. Размеры новообразования не превышают 30 мм.
  6. Отказ больного от других методов операции или наличие противопоказаний к их проведению.

Примечание. Радиохирургические методы могут быть использованы для удаления остатков опухоли после применения классического оперативного вмешательства. Также они могут быть применена после стандартной лучевой терапии.

Трансназальное удаление аденомы гипофиза осуществляется, если опухоль лишь незначительно выходит за пределы турецкого седла. Некоторые нейрохирурги с большим опытом применяют метод и при новообразованиях значительных размеров.

Показаниями к краниотомии (операции со вскрытием черепа) являются следующие симптомы:

  • Наличие вторичных узлов в опухоли;
  • Асимметричный рост аденомы и ее выход за пределы турецкого седла.

Итак, в зависимости от вида доступа, хирургическая операция по удалению аденомы гипофиза может быть проведена транскраниальным (путем вскрытия черепа) или трансназальным (через нос) способом. В случае радиотерапии системы типа кибер-нож позволяют сфокусировать излучение строго на опухоли и добиться ее неинвазивного удаления.

Трансназальное удаление аденомы гипофиза

Такая операция чаще проводится под местным наркозом. Хирург вводит в нос эндоскоп – гибкий трубкообразный инструмент, снабженный камерой. Он может быть помещен в одну или обе ноздри в зависимости от размера опухоли. Его диаметр не превышает 4 мм. Изображение врач видит на экране. Эндоскопическое удаление аденомы гипофиза позволяет снизить инвазивность операции, при этом сохраняя возможность для всесторонней визуализации.

После этого хирург отсепаровывает слизистую и обнажает кость передней пазухи носа. Для доступа к турецкому седлу используется дрель. Перегородки в передней пазухе перерезаются. Хирургу становится видно дно турецкого седла, которое подвергается трепанации (в нем формируется отверстие). Производится последовательное удаление частей опухоли.

После этого производится остановка кровотечения. Для этого используются ватные тампоны, смоченные перекисью водорода, специальные губки и пластины или метод электрокоагуляции (“запаивания” сосудов путем частичного разрушения структурных белков).

На следующем этапе хирург герметизирует турецкое седло. Для этого используются собственные ткани пациента, клей, например марки «Tissucol». После эндоскопии пациенту придется провести в медицинском учреждении от 2 до 4 дней.

Читайте также:  Мне вылечили аденому гипофиза

Краниотомия

техника доступа к мозгу при краниотомии

Доступ может осуществляться фронтально (путем вскрытия лобных костей черепа) или под височной костью в зависимости от преимущественного расположения опухоли. Оптимальной позой для проведения операции является положение на боку. Она позволяет избежать пережима шейных артерий и вен, которые снабжают кровью головной мозг. Альтернативой является положение на спине с небольшим поворотом головы. Сама голова фиксируется.

Операция в большинстве случаев проводится под общим наркозом. Медицинская сестра сбривает волосы с предполагаемого места операции, обеззараживает его. Врач намечает проекции важных структур и сосудов, которые он старается не задеть. После этого он производит разрез мягких тканей и распил кости.

На время операции врач надевает увеличивающие очки, которые позволяют более детально рассмотреть все нервные структуры и сосуды. Под черепом расположена так называемая твердая мозговая оболочка, которую тоже необходимо разрезать, чтобы добраться до более глубоко залегающего гипофиза. Сама аденома будет удалена при помощи аспиратора или электрического пинцета. Иногда опухоль приходится удалять вместе с гипофизом из-за ее прорастания вглубь здоровой ткани. После этого хирург возвращает на место костный лоскут и накладывает швы.

После того как закончится действие наркоза, пациент должен еще сутки провести в реанимации, где его состояние будут постоянно контролировать. Дальше он будет отправлен в общую палату, средний срок госпитализации 7-10 дней.

Радиохирургия

Точность метода составляет 0.5 мм. Это позволяет воздействовать прицельно на аденому, не подвергая риску окружающую опухоль нервную ткань. Действие такого приспособления, как кибер-нож однократное. Пациент обращается в клинику и после серии МРТ/КТ составляется точная 3D модель опухоли, которая используется компьютером для написания программы для робота.

Пациент помещается на кушетку, его тело и голова фиксируются для исключения случайных движений. Прибор действует дистанционно, излучая волны точно в местонахождения аденомы. Болезненных ощущений пациент, как правило, не испытывает. Госпитализация при использовании системы не показана. В день операции больной может отправиться домой.

Самые современные модели позволяют корректировать направления луча в зависимости от любых, даже самых незначительных движений пациента. Это позволяет избежать фиксации и связанного с ней дискомфорта.

Последствия операции и осложнения

По данным Б. М. Никифирова и Д. Е. Мацко (2003 год, Санкт-Петербург) использование современных методов позволяет провести радикальное (полное) удаление опухоли в 77% случаев. В 67% у пациента восстанавливаются зрительные функции, в 23% – эндокринные. Смерть в результате операции по удалению аденомы гипофиза наступает в 5.3% случаев. У 13% больных возникает рецидив заболевания.

После традиционных хирургических и эндоскопических методов возможны следующие последствия:

  1. Нарушение зрения в результате повреждения нерва.
  2. Кровотечение.
  3. Истечение спинномозговой жидкости (ликвора).
  4. Менингит, развившийся в результате инфицирования.

Отзывы пациентов

Жители крупных городов (Москва, Санкт-Петербург, Новосибирск), которые столкнулись с аденомой гипофиза, утверждают, что уровень лечения данного заболевания в России на данный момент не уступает заграничному. Больницы и онкологические центры хорошо оснащены, операции проводятся на современном оборудовании.

Тем не менее, пациенты и их родственники советуют чрезмерно не торопиться с операцией. Опыт многих больных показывает, что сначала нужно пройти тщательную проверку, проконсультироваться с рядом специалистов (эндокринологом, невролог, онкологом), вылечить все инфекции. Опасность опухоли для пациента должны быть подтверждена однозначно. Во многих случаях рекомендуется динамическое наблюдение за поведением неоплазии.

Пациенты отмечают в своих отзывах, что важной в процессе лечения стала своевременная диагностика. Хотя многие долгое время не обращали внимания на беспокоящие их гормональные нарушения, при обращении к специалистам они быстро получали направление на МРТ/КТ, что позволяло практически сразу дать рекомендации относительно терапии.

Далеко не всем пациентам, несмотря на усилия врачей, удается победить болезнь. Иногда состояние больного ухудшается, а опухоль вырастает заново. Это угнетающе действует на пациента, они часто испытывают депрессию, чувства беспокойства и тревоги. Такие симптомы тоже важны и могут быть результатом гормональной терапии или влияния опухоли. Они должны быть приняты в расчет врачом-эндокринологом и неврологом.

Стоимость операции

При обращении в государственное медицинское учреждение пациент хирургическое вмешательство проводится бесплатно. В этом случае возможно проведение только краниотомии или операции с трансназальным доступом. Система Кибер-нож доступна главным образом в частных клиниках. Из государственных больниц она применяется только НИИ нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко. Для бесплатного лечения необходимо получение федеральной квоты, что маловероятно при диагнозе “аденома”.

При решении воспользоваться платными услугами нужно приготовиться заплатить от 60-70 тыс. рублей за хирургическую операцию. Иногда доплачивать за пребывание в больнице приходиться отдельно (от 1000 рублей за сутки). Также в некоторых случаях в стоимость не включен наркоз. Средние цены на использование киберножа начинаются от 90 000 рублей.

Удаление аденомы гипофиза – операция с хорошим прогнозом, эффективность которой выше при ранней диагностике заболевания. Поскольку опухоль не всегда имеет ярко выраженные симптомы, необходимо внимательно относиться к своему здоровью и следить за такими незначительными признаками недомогания, как частые позывы к мочеиспусканию, периодические головные боли, снижение зрения без видимых причин. Современная нейрохирургия в России позволять проводить даже сложные операции на головном мозге с минимальным риском осложнений.

Видео: мнение специалистов о лечении аденомы гипофиза


Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector