Аденома гипофиза после операционный период

Способы удаления аденомы гипофиза и реабилитация после операции

Удаление аденомы гипофиза – это чаще всего необходимость, поскольку новообразование провоцирует развитие серьезных осложнений, а иногда и рак. В большинстве случаев вмешательство производят через нос либо через разрез в ротовой полости. В тяжелых ситуациях назначают вскрытие черепной коробки для удаления опухоли.

Вмешательство производят через нос либо через разрез в ротовой полости.

Когда необходимо хирургическое вмешательство?

Уплотнение внутреннего органа обычно оказывает отрицательное воздействие на гормональный фон. Оно увеличивает или уменьшает выработку некоторых гормонов, что приводит к появлению неприятных симптомов. Чтобы предотвратить развитие серьезных осложнений и переход в злокачественное новообразование, врачи назначают операцию по удалению.

Однако хирургическое вмешательство проводят не всегда. Для этого аденома должна проявлять гормональную активность. Иногда назначают поддерживающую консервативную терапию. Но иногда без оперативного воздействия не обойтись. Показаниями к нему считаются следующие факторы:

При продолжительном росте аденомы проводят ее удаление.

  • капсула относится к гормонально-активному типу и отрицательно сказывается на гормональном фоне. Она вызывает нарушение правильного продуцирования биологически активных веществ;
  • крупного размера утолщения сдавливают соседние ткани, провоцируя ухудшение зрения;
  • опухоль крупная и продолжает расти. Медикаментозное лечение не дало результатов.

Окончательное решение о целесообразности хирургического вмешательства принимает лечащий врач. Для этого он изучает результаты МРТ и прочих видов обследования.

Страх перед операцией

Оперативное воздействие, особенно в области железы, сопряжено с определенным риском. Чтобы избежать осложнений, нужно довериться профессиональному хирургу, специализирующемуся на подобных типах новообразований. При условии своевременного удаления патологических тканей риск неприятных последствий сводится к минимуму.

Трансназальная аденомэктомия — через нос

Удаление производится несколькими способами. Наиболее распространенный метод предусматривает введение через носовой проход эндоскопа. Оборудование содержит миниатюрную видеокамеру, при помощи которой врач полностью контролирует все манипуляции.

Этот тип воздействия используется при капсулах небольшого размера и считается малотравматичным. Трансназальное удаление аденомы гипофиза проводится и через левую, и через правую ноздрю. Хирург вводит в полость оборудование, диаметр которого составляет не больше 0,5 см. Картинка выводится на экран.

Опухоль удаляют через носовое отверстие.

Чтобы провести процедуру, перерезают стенки в пазухе, в турецком седле делают отверстие, через которое в дальнейшем удаляют утолщение. Если опухоль чуть больше среднего размера, ее удаляют частями.

После процедуры останавливают кровотечение. Стерильные тампоны обрабатывают дезинфицирующими растворами, вводят их внутрь. Также используется электрокоагуляция, при которой ткани быстро прижигают. В дальнейшем турецкое седло восстанавливают, используя для этого натуральные материалы или искусственные. После операции пациент сможет покинуть больницу уже через несколько дней.

Краниотомия — трепанация черепа

Этот способ не самый популярный в силу высокого риска развития осложнений. Его используют, если аденома значительно увеличилась в размерах или находится за границей турецкого седла. Это делает удаление через носовые пазухи невозможным. Краниотомия – это манипуляция, при которой доступ к опухоли осуществляют через черепные кости.

Во время вмешательства проводится трепанация черепа. Доступ к гипофизу получают либо через височные доли, либо через лобную часть. Это зависит от места локализации полости и иных особенностей. В ходе манипуляции вводят общее обезболивание.

Пациента помещают на бок, вскрывают черепную коробку и иссекают твердую оболочку мозга. Когда хирург добирается до железы, он использует ультразвуковой аспиратор либо электрический пинцет. С их помощью удаляют содержимое капсулы. В редких случаях приходится вырезать не только аденому, но и сам гипофиз. Обычно это происходит, если разросшаяся ткань проникла глубоко во внутренний орган.

После проведения операции прижигают сосуды, чтобы остановить кровотечение. Затем врач возвращает на место фрагмент кости черепа, накладывает скрепляющие швы. Вся процедура занимает около 4 часов. В течение суток за пациентом наблюдают в отделении реанимации, чтобы исключить развитие осложнений. Еще 1 – 1,5 недели он проведет в стационаре, где будет восстанавливаться.

Краниотомия дает результат почти в 70% случаев. Но, чем больше размер новообразования, тем выше риск развития послеоперационных осложнений. После вмешательства иногда происходит рецидив болезни. Более чем в 20% случаев на гипофизе вновь образуется опухоль.

Радиохирургия

Этот метод назначают, если аденома небольшого диаметра. Малотравматичная операция позволяет избежать воздействия на здоровые ткани. Пациент не испытывает боли и очень быстро восстанавливается

В радиохирургии используют кибернож.

Радиохирургия предусматривает использование киберножа для доступа к гипофизу. В ходе процедуры пациент находится в лежачем положении, а на череп точечно воздействуют лучами. Излучение останавливает разрастание тканей, уменьшает размер капсулы. Вмешательство занимает чуть больше получаса, затем человек покидает больницу. Неприятные ощущения при осуществлении воздействия отсутствуют.

Это самый безопасный способ удаления, однако и самый дорогой. Манипуляцию не проводят бесплатно. В частных клиниках стоимость операции достигает 100 тысяч рублей и более. Муниципальные учреждения не располагают необходимым оборудованием.

Возможные осложнения

Любая операция по удалению аденомы гипофиза сопряжена с определенным риском. Наиболее безопасным методом является радиохирургия. За ней следует трансназальная аденомэктомия. Краниотомия – самый рисковый вид процедуры, после которого пациенты чаще всего сталкиваются с неприятными последствиями. После хирургического воздействия могут возникнуть следующие осложнения:

Читайте также:  Киста микроаденома гипофиза лекарства

    хирург заденет здоровые ткани внутреннего органа или соседние клетки. Это скажется на дальнейших связях гипоталамо-гипофизарного отдела. Нарушение деятельности приводит к серьезным гормональным сбоям, невозможности наступления беременности, болезням щитовидки;

Трудности с зачатием.

  • случайное иссечение нервных волокон. Если врач по неосторожности заденет лицевой либо зрительный нерв, это чревато серьезными последствиями. Нарушится зрительная функция, в лицевой зоне разовьется паралич;
  • ликворея – очень опасное состояние. Если спинномозговая жидкость при неосторожных действиях хирурга вытечет через носовые проходы, очень высок риск летального исхода;
  • при сбоях в кровообращении тканей мозга происходят необратимые последствия. Пациенту грозит потеря памяти, отсутствие правильных реакций, отмирание здоровых тканей. Кровоизлияние может происходить в ходе вмешательства либо после его завершения;

    Потеря памяти.

  • развивается недостаточность надпочечников. Происходит неправильное продуцирование гормонов, ответственных за водно-солевой баланс. К симптомам относят слабость, обморок, нарушения деятельности пищеварительного тракта;
  • существует вероятность проникновения опасных инфекций (менингит, энцефалит и проч.).
  • Большинство этих осложнений развиваются при проведении краниотомии. Удаление проводится без использования эндоскопического оборудования, и все зависит только от квалификации врача.

    Восстановление после операции

    Успешность восстановления после удаления новообразования зависит от его размеров, дополнительных особенностей. В большинстве случаев человек реабилитируется и может вести привычную жизнь. При развитии серьезных осложнений происходит частичная утрата некоторых функций. В наиболее тяжелых ситуациях не исключается летальный исход.

    Восстановительный период при аденоме гипофиза после операции длится в среднем несколько недель. Продолжительность зависит от типа проведенного вмешательства. В течение всего срока нужно соблюдать несколько общих рекомендаций:

    Необходимо избегать переутомления и активные физнагрузки.

    • избегать переутомления, физической активности или нагрузки;
    • соблюдать все врачебные предписания;
    • не применять гормональные препараты или прочие медикаменты, если их не назначил лечащий врач;
    • не использовать народные средства восстановления без предварительной консультации;
    • проходить плановые осмотры;
    • женщинам в период лактации свернуть грудное вскармливание.

    Оперативное удаление опухоли на внутреннем органе – процедура, сопряженная с долей риска. Но нельзя игнорировать патологию и не лечиться. Отсутствие терапии спровоцирует ухудшение самочувствия и может привести к более серьезным последствиям, чем хирургическое вмешательство.

    Источник

    Осложнения после хирургического лечения аденом гипофиза (обзор литературы)

    А.Ю.Григорьев, Б.А.Кадашев, М.А.Кутин

    В обзоре рассматриваются основные виды осложнений после удаления аденом гипофиза, механизм их возникновения и профилактика развития осложнений.

    Хирургическое лечение аденом гипофиза берет свое начало с конца XIX столетия, когда V.Horsley в 1889 году высказал идею удаления этих опухолей, произведя вначале операцию на животных, а после и на людях [цит. по 24]. Последующий двадцатилетний период ознаменовался активной разработкой транскраниальных доступов к хиазмально-селлярной области с участием таких нейрохирургов того времени, как [цит. по 12 и 24].

    Предложенные в то время интракраниальные операции были чрезвычайно травматичны и часто приводили к осложнениям, что побуждало разрабатывать новые подходы к опухолям гипофиза. В 1906 г. А.Schloffer предложил транссфеноидальный доступ [69]. Его преимущества автор обосновал топографическими взаимоотношениями турецкого седла и клиновидной пазухи: доступ к гипофизу облегчается хорошо .

    В 1907 г. он произвел первое экстракраниальное транссфеноидальное удаление опухоли гипофиза с помощью латерального назального доступа [цит. по 24].

    Однако и этот доступ был довольно травматичен — требовалась временная резекция носа, , удаление всех костных образований носовой полости. В последующем были предприняты многочисленные попытки видоизменения такими нейрохирургами, как Н. Cushing, A.Kannavel и др. [цит. по 24].

    Спектр осложнений, приводивших к инвалидизации пациентов или к летальному исходу был различен, основными из них были: кровотечение из кавернозного синуса, ликворея, риногенный менингит, кровоизлияние в остатки опухоли, послеоперационный отек головного мозга [цит. по 4], что усугублялось отсутствием в тот период антибактериальных препаратов. Послеоперационная летальность в эру составляла от 25 до 38% [35, 48,53].

    В 70-е годы благодаря прогрессу хирургии, внедрению новых методов обезболивания, использованию мочевины для дегидратации и предупреждения отека мозга, применению глюкокортикоидных гормонов, антибиотиков широкого спектра действия, управляемой гипотермии количество осложнений резко пошло на убыль и летальность стала составлять менее 2,8% после трансназальных [31, 39, 42] и менее 11,7% после транскраниальных операций [71, 75].

    Широкое внедрение в клинику радиоиммунного определения гормонов опухоли (P.Ekins, J.Newman, 1970; S.Werder, 1973 и др.) позволило выявлять аденомы гипофиза на более ранних стадиях развития, еще до появления офтальмологической и неврологической симптоматики. Это позволило производить большинство удалений опухолей транссфеноидальным доступом [38], что также привело к снижению послеоперационной летальности.

    В настоящее время высокий уровень диагностики и хирургического лечения, включая селективное микрохирургическое удаление микроаденом гипофиза с сохранением нормальной ткани гипофиза [57], применение эндоскопа при удалении опухолей с эндо и экстраселлярным ростом [50], двухэтапного удаления аденом гипофиза [14, 15] современного анестезиологического и реаниматологического пособия, применение поливалентной гормональной заместительной терапии позволили существенно снизить процент послеоперационной летальности до 0,9% после транссфеноидальных операций [37, 40, 56, 70] и до 4,2% после транскраниальных операций [47], а также минимизировать частоту осложнений при обоих доступах. Так, например, по данных разных авторов, частота повреждения сонных артерий встречались от 1% до 2% случаев [40, 66], несахарный диабет от 7%до 17,8% [39, 47, 66], ликворея около 4% [66], менингиты менее 2% [34, 40]. В целом общее количество осложнений не превышает 13,3% [40, 55, 70, 77, 80].Тем не менее остается множество причин, приводящих к их появлению.

    Читайте также:  Лечение аденомы гипофиза головного мозга народными средствами

    Прогностически неблагоприятными критериями для всех аденом гипофиза можно назвать большой размер опухоли, инвазивный и инфильтративный рост, высокий уровень секреции гормонов [47].

    Тяжесть развития послеоперационных осложнений может зависеть от сроков выявления опухоли – чем позднее диагносцирован опухолевый процесс, тем больше вовлекаются в него окружающие образования и тем больше травматичность операции и, соответственно, большее количество осложнений и летальности [17, 31, 40, 59], которая при гигантских аденомах в последние десятилетия достигала 25% после транскраниальных и до 14% после трансназальных операций [73].

    Степень анестезиологического риска и развитие осложнений, связанных с проведением наркоза определяются возрастом больного и наличие сопутствующей патологии [65]. В пожилом возрасте больные труднее переносят хирургическое вмешательство и количество осложнений увеличивается [64, 74]. В основном, это трудности интубации, подъем и падение артериального давления, нарушения сердечного ритма и частоты сердечных сокращений, кардиомиопатии, тромбоз глубоких вен, эмболия легочной артерии, пневмонии и т.п. [62].

    Развитие осложнений и тяжесть клинического состояния больного после операции обусловлены, кроме всего прочего, реакцией гипоталамических и стволовых структур [9, 10, 11, 46, 63]. К ним относятся отек мозга, нарушения общего и мозгового кровообращения, регуляции водносолевого обмена, сердечнососудистой деятельности, местные диэнцефальные реакции в виде патологического сна и гипертермии, и другие [7, 19, 26, 27, 32, 51]. Их выраженность и обратимость находятся в прямой зависимости от тяжести операционной травмы и состояния гипоталамуса [8, 35].

    Адреналовая недостаточность занимает особое место среди расстройств, вызываемых опухолями гипофизарногипоталамической области, поскольку одним из ведущих факторов, определяющих эффективность адаптационных реакций организма в ответ на операционный стресс является сохранность структур ЦНС, ответственных за активацию симпатоадреналовой системы, ее гормонального (адреналин) и медиаторного (норадреналин, дофамин) звеньев. Очаговое поражение опухолью гипоталамогипофизарной области, воздействуя на одно из центральных звеньев лимбической системы мозга, приводит к нарушению нервных и гуморальных механизмов регуляции жизненно важных функций организма. Оперативное вмешательство, зачастую, приводит к дополнительной травме диэнцефальной области, что снижает адаптационные возможности мозга [13]. Адреналовая недостаточность может также зависеть от недостаточной продукции гипофизом АКТГ. Зачастую протекающая клинически незаметно, она может после операции проявиться тяжелым гипоталамическим кризом, заключающимся в высокой температуре и патологическом сне с дальнейшим развитием коматозного состояния с расстройствами сердечной деятельности и дыхания и очень часто заканчивающаяся летально.

    Хирургический стресс в виде чрезмерной реакции симпатоадреналовой и гипоталамогипофизарноадреналовой систем, регулирующих сердечнососудистые реакции, метаболические процессы, механизмы воспаления и иммунитета в ответ на болевой синдром может приводить к увеличению числа осложнений и летальных случаев, что необходимо иметь в виду в послеоперационном периоде и большое значение придавать уменьшению болевой реакции пациента [36].

    Острый диэнцефальный синдром – наиболее тяжелое нарушение, возникающее в результате отека мозга, кровотечения в зоне оперативного вмешательства, кровоизлияния в не удаленную часть опухоли, нарушения мозгового кровообращения после клипирования артерий виллизиева круга или сочетания этих причин. Это может привести к повреждению кровоснабжающих гипоталамус мелких перфорирующих артерий или уменьшению их кровенаполнения вследствие сдавления медио–базальных отделов подбугорья [21]. Его основные проявления:

    1) нарушения сознания различного характера – психомоторное возбуждение, галлюцинаторно–бредовой синдром и угнетение его (от «мерцающего» до полной утраты);

    2) нарушение терморегуляции (гипертермия, неуправляемая гипотермия);

    3) тахикардия, доходящая до 200 и более ударов в минуту имеющая место при как при гипертермии так и при нормальной температуре и даже при гипотермии;

    4) тахипноэ с развитием дыхательного алкалоза и метаболического ацидоза имеет место у всех больных с гипотермией, а в терминальном состоянии наблюдается и при нормальной температуре [20, 13].

    В зависимости от тяжести заболевания послеоперационное течение может протекать по одному из 4 вариантов клинической симптоматики [2]:

    1. Без нарастания симптомов поражения базальнодиэнцефальных отделов мозга; у больных выявляются лишь неспецифические реакции стресса: гипертермия, тахикардия, колебания артериального давления на фоне проходящих психических нарушений, нарушений мышечного тонуса, ассиметрии сухожильных рефлексов, проходящих в течении первых суток.

    2. С увеличением зоны поражения в диэнцефальнобазальных отделах мозга. При этом клиническое состояние выражается усугублением имевшегося до операции синдрома поражения диэнцефальных отделов мозга. Гипертермия и тахикардия может сочетаться со стабильным артериальным давлением, но более низким чем до операции, отрицательным центральным венозным давлением. Снижается произвольная активность вплоть до полной блокады ее. В ближайшие сутки у таких пациентов могут возникать периоды речевой и двигательной расторможенности, тревоги и беспокойства. Диффузное изменение мышечного тонуса с тремором и диссоциацией рефлексов по оси тела, изменением их живости. Длительность этого периода обычно до 7 суток;

    Читайте также:  Аденома гипофиз последняя стадия

    3. С формированием одного или нескольких очагов поражения мозга, один из которых возникает в зоне операции, другие на отдалении. Это происходит вследствие присоединения к местным реакциям в зоне операции (базальнодиэнцефальные отделы мозга) спазма или тромбоза артерийвиллизиева круга, нарушения кровообращения из–за повреждения венозных сосудов.

    Клиническое состояние таких больных характеризуется неустойчивой гемодинамикой, колебаниями температуры и пульса, пирамидным синдромом, речевыми нарушениями, эпилептическими припадками и грубым экстрапирамидным синдромом с речевым и двигательным возбуждением.

    Раздражение подкорковых структур продолжается нередко в течение суток и более, чередуясь с периодами сомноленции или более глубокого угнетения сознания, сочетается с нестабильностью показателей регуляции вегетативных функций;

    4. Со стойким поражением подбугорья и других областей мозга с нарушением витальных функций; клиническое состояние таких больных определяется, прежде всего угнетением сознания, отсутствием или неадекватностью спонтанного дыхания, тенденцией к гипотонии, тахикардии и гипотермии, грубыми неврологическими дефектами от различных областей мозга.

    Вследствие извращения защитной адаптационной реакции при поражении высших центров регуляции обмена воды, натрия и калия возникают водносолевые или водноэлектролитные нарушения [29], которые приводить к выраженным поражениям центрально нервной системы [1].

    Одним из грозных соматических осложнений в практике нейроонкологии является развитие язв желудочнокишечного тракта. В своих работах Н.Cushing [49] сделал вывод, что острые язвы могут возникать вследствие заболеваний и повреждений центральной нервной системы [22]. В результате разработки этой концепции было установлено, что решающим звеном в развитии патологического процесса в пищеварительном тракте является гипоталамогипофизарная система. После образования язвы желудочнокишечного тракта возможно развитие желудочнокишечного кровотечения, которое может носить массивный характер и привести к гибели больного. Его начальные симптомы это: головокружение, слабость, тахикардия которые, как правило, просматривают и расценивают как проявление основного заболевания. Нередко первым и единственным признаком начавшейся геморрагии является коллапс, который иногда ошибочно связывают с острой сердечнососудистой недостаточностью, инфарктом миокарда и др.[54].

    Перфорация язв встречается в 6—7 раз реже, чем кровотечение.

    Клиника её может быть малотипичной, иногда боли полностью отсутствуют или больные их не чувствуют, находясь в коматозном состоянии. Во всех таких случаях следует прибегать к консультации абдоминального хирурга [22].

    Еще одно из наиболее грозных осложнений при удалении аденом гипофизаповреждение крупных сосудов виллизиева круга [12, 23, 66]. Это чревато развитием внутримозговых гематом и субарахноидальных кровоизлияний или ишемических нарушений в послеоперационном периоде. После остановки кровотечения из сонной артерии возможно развитие таких осложнений, как окклюзия, стеноз или образование ложной аневризмы [33, 61, 66, 67], выявляемые при последующей ангиографии, а также профузные носовые кровотечения в послеоперационном периоде [61], требующие окклюзии сонной артерии баллоном–катетером [66].

    Описаны случаи развития каротиднокавернозных соустий, потребовавших эндовазального вмешательства с целью их закрытия [33]. При трансназальном доступе может развиться интраоперационное кровотечение из мелких сосудов в результате повреждения внутренних структур носа (носовой перегородки) во время хирургических манипуляций [61].

    Назальная ликворея, возникающая через дефект структур основания черепа может иметь опасные последствия в виде менингита, который может развиться как в первые дни или месяцы после операции [41, 44, 5], так и через несколько лет [43].

    Для профилактики ликвореи отверстие, через которое проходило трансназальное хирургическое вмешательство на аденоме гипофиза закрывают различными материалами, такими как костный или хрящевой фрагмент от носовой перегородки, аутожировая и\или мышечная ткань [28, 44].Установка люмбального дренажа для разгрузки ликворной системы во многих случаях позволяет устранить назальную ликворею не прибегая к повторному оперативному вмешательству [41, 44].

    Вскрытие лобных пазух при транскраниальном доступе также может привести к развитию ликвореи с последующими возможными инфекционными осложнениями и развитием остеомиелита костного лоскута. Для закрытия дефекта применяются фартук из апоневротического лоскута [18]. Проведение в таких случаях бифронтальной трепанации позволяет герметично водворить костный лоскут на место и восстановить герметичность лобных пазух [30].

    Причины развития послеоперационного менингита различны, но часто связаны с нарушение правил асептики и антисептики. Из них наиболее важными являются такие как: характер санитарной обработки операционной, продолжительность операций, их техника, контингент и численность присутствующих на операции [3] и т.д.

    Повторные операции являются более сложными в силу развития рубцовоспаечного процесса, большей ранимости мозговой ткани.

    Соответственно в этой группе больных количество осложнений и уровень летальности выше. Поэтому при первой операции необходимо, по возможности, проводить более радикальное удаление опухоли [60, 68, 72], сочетать оперативное и лучевое лечение [45, 58].

    Таким образом, применение более усовершенствованных доступов, совершенствование техники хирурга существенно повышают радикальность оперативного вмешательства, уменьшают показатели послеоперационных осложнений и летальности [16, 25, 40, 47, 52, 76]

    Источник

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

    Adblock
    detector