Нарушение полей зрения при аденоме гипофиза

Ухудшение зрения при опухоли гипофиза

Поражение зрительного перекреста

Большинство поражений зрительного перекреста вызваны его сдавлением; при этом зрение ухудшается в обоих глазах.

Самая частая причина сдавления – рост опухолей гипофиза (чаще всего аденом) за пределы турецкого седла.

Первый симптом аденомы гипофиза у женщин детородного возраста – аменорея; как правило, опухоль у них выявляют еще до того, как нарушится зрение. При гормонально-неактивных аденомах, а также у женщин в постменопаузе и у мужчин первым симптомом, наоборот, обычно бывает ухудшение зрения. Другие опухоли, например краниофарингиомы, менингиомы, глиомы, а также аневризмы, сдавливающие зрительный перекрест, тоже приводят к ухудшению зрения. Опухоли гипофиза вызывают медленное безболевое, обычно двустороннее, асимметричное снижение остроты зрения и дефекты полей зрения (обычно битемпоральные и асимметричные). В случае кровоизлияния в опухоль или ее инфаркта ухудшение зрения может наступить внезапно и сочетаться с сильной головной болью и даже с потерей сознания. Первыми проявлениями опухолей гипофиза у женщин часто бывают аменорея и галакторея, а у мужчин – импотенция и снижение полового влечения.

При подозрении на опухоль гипофиза обязательно исследуют уровни гормонов, особенно пролактина. Выясняют, есть ли симптомы эндокринных нарушений, например изменения менструального цикла, дисфункция щитовидной железы или акромегалия. При медленном сдавлении возникает атрофия зрительного нерва; иногда она имеет характерный вид горизонтальной полосы на диске зрительного нерва.

Несмотря на значительный дефект полей зрения, изменения диска зрительного нерва могут быть незначительными. Если диск зрительного нерва выглядит нормально, то шансы на восстановление зрения после декомпрессии зрительного нерва велики. При прорастании опухолей гипофиза в пещеристый синус могут поражаться глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы, что приводит к диплопии.

Всем больным с подозрением на поражение зрительного перекреста проводят периметрию. При обнаружении битемпоральной гемианопсии или дефекта полей зрения, хотя бы в одном глазу расположенного в вертикальном меридиане, показана МРТ (она лучше, чем КТ, выявляет поражения зрительного перекреста).

Если выявлена опухоль, дальнейшая тактика зависит от размеров опухоли и от того, секретирует ли она пролактин.

Лечение пролактинбм начинают с бромокриптина: он уменьшает размеры опухоли, при этом зрение может улучшиться. При больших опухолях или неэффективности лечения показана консультация нейрохирурга.

Большинство опухолей гипофиза, даже крупных и выходящих за пределы турецкого седла, можно удалить через транссфеноидальный доступ. Зрение обычно улучшается, но в разной степени – в зависимости от выраженности атрофии зрительного нерва и типа опухоли. Некоторые больные нуждаются в пожизненной заместительной гормональной терапии.

Как уже было сказано, чаще всего поражение зрительного перекреста вызвано растущей рядом опухолью. Другие причины – аневризмы, мукоцеле, абсцессы и глиомы зрительного перекреста и гипоталамуса. Поражение зрительного перекреста и ухудшение зрения могут возникать при демиелинизирующих заболеваниях, травмах или ишемии, при оптикохиазмальном арахноидите, лучевой нейропатии и выпячивании зрительного перекреста в полость пустого турецкого седла.

Ухудшение зрения при опухоли гипофиза” – статья из раздела Помощь при заболеваниях глаз

Диагностика, лечение и реабилитация в лучших клиниках Германии , для пациентов из России и стран СНГ по самым современным медицинским технологиям, без посредников.

–> Глазная клиника профессора Трубилина – квалифицированное лечение заболеваний глаз, современная коррекция зрения.

Источник

Нарушение полей зрения при аденоме гипофиза

В основе заболеваний гипоталамо-гипофизарной системы (морфофункционального объединения структур гипоталамуса и гипофиза) лежат опухолевые процессы, генетически обусловленные нарушения, нейроинфекции, черепно-мозговые и психические травмы, изменения соотношений нейромедиаторов в центральной нервной системе, возможные, в частности, у женщин после родов, абортов, и другие процессы, приводящие к нарушению синхронизации деятельности ферментативных систем, участвующих в синтезе гормонов гипоталамуса и гипофиза. К болезням, связанным с функциональными нарушениями гипоталамо-гипофизарной системы, относятся акромегалия, гипопитуитаризм, гигантизм, болезнь Иценко—Кушинга, несахарный диабет.

Тесное анатомическое соседство и функциональная связь зрительных нервов, хиазмы и зрительных трактов с гипоталамо-гипофизарной областью обусловливают изменения органа зрения при различной гипоталамо-гипофизарной патологии.

Акромегалия — нейроэндокринное заболевание, обусловленное поражением гипоталамо-гипофизарной системы, характеризуется избыточной секрецией соматотропного гормона (гормона роста), вырабатываемого в передней доле гипофиза (аденогипофизе). В основе акромегалии в большинстве случаев лежит гормонально-активная аденома гипофиза (гипоталамонезависимая акромегалия). Значительно реже заболевание развивается в результате стимулирующего влияния на гипофиз повышенных количеств соматолиберина — нейрогормона гипоталамуса при воспалительных процессах в межуточном мозге (гипоталамозависимая акромегалия). Акромегалия — редкое заболевание, отличающееся хроническим, медленно прогрессирующим течением.

Она наблюдается как у женщин, так и у мужчин, первично диагностируется преимущественно в возрасте 20—40 лет. У детей акромегалия встречается очень редко — в мировой литературе с 1890 по 1929 г. опубликовано всего 25 наблюдений акромегалии у детей до 15 лет (15 мальчиков и 10 девочек) — и сочетается обычно с гигантизмом. Клинические проявления акромегалии многообразны, что объясняется нарушением гормонообразования не только в гипофизе, но и в других эндокринных железах — в щитовидной, поджелудочной, половых, надпочечниках, а также непосредственно увеличением внутричерепного новообразования.

Больные жалуются на головную боль, боль в руках, суставах, пояснице. Кожа становится утолщенной, собирается в складки. В результате гипертрофии потовых и сальных желез усиливается потливость, кожа влажная и сальная. Наблюдается лопатообразное увеличение кистей рук и стоп, особенно пяточной кости. Характерные изменения костей выявляются при рентгенографии: увеличение размеров турецкого седла, увеличение и утолщение костей черепа, кистей и стоп, остеопороз.

При акромегалии часто отмечают артериальную гипертензию. В крови повышена концентрация соматотропного гормона [Марова Е.И., Авакян М.Р., Снигирева Р.Я., Жвирска-Корчала К., Зых Ф., Илевич Л. и др., Жуковский М.А., Баранов В.Л.].

Читайте также:  Микроаденома гипофиза головная боль

Нередко при акромегалии раньше всего обращают на себя внимание офтальмологические проявления, возникающие в результате гормональных гипоталамо-гипофизарных нарушений, механического сдавления хиазмы новообразованием гипофиза и повышения внутричерепного давления. Одним из ранних глазных симптомов акромегалии является угасание, а иногда и полное исчезновение макулярных рефлексов, объясняемое влиянием соматотропного гормона на состояние фоторецепторного комплекса.

При исследовании поля зрения у таких больных наблюдается его выпадение с височной стороны, а также центральные относительные и абсолютные скотомы (в начальных стадиях — на красный, а в дальнейшем — и на белый цвет). У больных с аденомой гипофиза и жалобами на появившееся ухудшение зрения выявляются дистрофические изменения в макулярной области, а также двусторонние, реже односторонние, начальные атрофии дисков зрительных нервов и сужение центральной артерии сетчатки (верхней и нижней ее ветвей).

На более поздних стадиях акромегалии, обусловленной аденомой гипофиза, развивается полная атрофия зрительных нервов, реже — застойные диски зрительных нервов (при росте аденомы кверху, ведущему к сдавлению полости третьего желудочка мозга). У больных акромегалией могут быть и такие офтальмологические проявления, как миопатия глазодвигательных мышц, экзофтальм, сходящееся и расходящееся косоглазие. Описано наблюдение внезапно возникшего приступа болезненной офтальмоплегии с отсутствием отведения, ограничением опускания и вращения глазных яблок, мидриазом с параличом аккомодации у 49-летнего мужчины с гипофизарной аденомой, проросшей в кавернозный синус. Довольно часто у больных акромегалией выявляется нарушение гидродинамики глаза с повышением внутриглазного давления и развитием глаукомы.

Патологические изменения органа зрения при своевременном и эффективном лечении акромегалии в большинстве случаев частично или полностью обратимы.

Источник

Аденома гипофиза: беседа с офтальмологом

Аденома гипофиза – доброкачественная опухоль, развивающаяся из передней доли гипофиза. Различают гормонально-активные и гормонально-неактивные аденомы гипофиза. Если гормональный фон пациента изменен, то необходимо наблюдение эндокринолога, и в результате терапевтического лечения происходит уменьшение аденомы гипофиза. У этого заболевания есть не только эндокринные, но и офтальмологические проявления. Лечение таких пациентов должно вестись при совместном участии эндокринолога и офтальмолога.

О лечении глазной патологии при ведении пациентов с аденомой гипофиза мы беседуем с врачом-офтальмологом Межрегионального клинико-диагностического центра Лилией Ромилевной Хисановой.

Насколько данная проблема актуальна?

— Актуальность данной проблемы обусловлена тем, что если вовремя не удалить аденому гипофиза, то очень большая вероятность того, что человек может станет инвалидом по зрению.

Аденома гипофиза может распространяться в различных направлениях.
Чаще опухоль, увеличиваясь в размере, распространяется за пределы турецкого седла через естественное отверстие в диафрагме седла и растет вверх по направлению к зрительному пути на основании мозга. Вследствие давления происходит атрофия зрительного нерва. Первоначально она частичная, затем может привести к серьезному нарушению зрения. Очень часто при данной эндокринной патологии происходит выпадение полей зрения. При чтении текста пациенты жалуются на его расплывчатость. Аденому гипофиза следует удалить своевременно, так как дальнейшее ее прогрессирование будет неблаготворно отражаться на зрении.

— Что необходимо знать практикующему врачу офтальмологу при ведении таких пациентов?

— Врач-офтальмолог при обнаружении у пациента сужения полей зрения должен направить его на магнитно-резонансную томографию(МРТ). Лечение должно быть комплексным и вестись при участии нейрохирурга и эндокринолога.

При гормональном дисбалансе в организме пациенты, в первую очередь, обращаются к эндокринологам. Им назначают гормональную терапию и направляют на обследование к офтальмологу. При обнаружении изменений со стороны зрения показано хирургическое вмешательство. Раньше оперативное лечение по удалению аденомы гипофиза включало в себя транскраниальный доступ, когда делали отверстия в черепе и доступ был достаточно травматичным для человека. В настоящее время осуществляется трансназальное удаление аденомы гипофиза, когда вводится специальный зонд, что является малотравматичным.

-На что обычно жалуются пациенты?

— Обычно пациент жалуется на удвоение, сужение и выпадение полей зрения. Также отмечается снижение световой чувствительности: он все видит в тусклом свете. Важно помнить, что сужение полей зрения характерно и для других глазных заболеваний(например, глаукома и другие).

— Что такое эндокринная офтальмопатия?

— Эндокринная офтальмопатия включает в себя заболевания, связанные с сахарным диабетом, патологией щитовидной железы. Так, в последнем случае в основе патологического процесса эндокринной офтальмопатии лежит поражение мягких тканей орбиты на фоне нарушенной функции щитовидной железы. В первую очередь, у таких пациентов ухудшается качество жизни.

— Какие существуют современные методы диагностики и лечения патологии глаз при аденоме гипофиза?

— Диагностика включает в себя периметрию(измерение полей зрения). Также необходимо проверять поля зрения на цвета. Например, если на белый цвет будут падать поля зрения, то очень часто происходят выпадения, на которые надо обращать внимание. Магнитно-резонансная томография поможет окончательно поставить правильный диагноз и дальше уже нейрохирург в команде с офтальмологом и эндокринологом решают о вопрос необходимости проведения хирургического вмешательства. Если пациенту не показано оперативное лечение, то ведется наблюдение пациента у эндокринолога совместно с офтальмологом, который будет следить за полями зрения. Надо учитывать, что при гормональной терапии часто аденома гипофиза имеют тенденцию к снижению. Если есть неблагоприятные тенденции с отрицательной динамикой и сужением полей зрения, то в таких случаях пациенту назначается оперативное вмешательство и осуществляется трансназальное эндоскопическое удаление.

Какие мероприятия включает в себя послеоперационное ведение таких пациентов?

Читайте также:  Операция опухоль аденома гипофиза

— После хирургического удаления аденомы гипофиза происходит заживление слизистой носа, исследуется гормональный фон и зрение пациента. Бывают случаи, что может произойти повторный рост аденомы гипофиза. Поэтому постоянное наблюдение таких пациентов у офтальмолога обязательно.

Источник

Офтальмологическая симптоматика аденом гипофиза

Н.К. Серова
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Ophthalmologic symptoms of the chromophobe adenoma
Serova N.K.
Author of the article describes clinical manifestations of chromophobe adenoma, paying special attention to ophthalmological features.

Среди всех опухолей, поражающих гипофиз, аденома занимает первое место. Обычно аденома гипофиза встречается у взрослых, но иногда опухоль обнаруживается и в детском возрасте (Zimmerman, 1969; Shalet, 1986; Раrtington et аl., 1994; Мindermann, Wilson, 1995).

Аденома гипофиза доброкачественная опухоль, развивающаяся из передней доли гипофиза. В настоящее время опухоли классифицируются, как секретирующие и несекретирующие.

Клинические проявления аденомы гипофиза

Клиническая манифестация аденомы гипофиза разнообразна и зависит, вопервых, от типа опухоли (секретирующая, несекретирующая); вовторых, от окружающих опухоль структур и степени их сдавления.

Опухоль небольших размеров (микроаденома до 10 мм в диаметре), локализующаяся в пределах турецкого седла, проявляет себя эндокринными расстройствами. В силу характера клинических проявлений (нарушение менструального цикла, снижение потенции, развитие акромегалии) нередко аденому гипофиза выявляют на этом этапе развития заболевания. Однако если опухоль относится к несекретирующим или пациент не придает достаточного значения имеющимся у него эндокринным нарушениям, если аденома развивается у пациента в пожилом возрасте, то опухоль достигает размеров больших, чем размеры турецкого седла и по мере роста распространяется за его пределы. На этом этапе развития процесса и появляется, как правило, офтальмологическая симптоматика. Таким образом, от офтальмолога во многом зависит диагностика процесса, а следовательно, и своевременное лечение пациента. Вот почему так важно знать офтальмологические проявления заболевания.

Офтальмологическая симптоматика обусловлена локализацией и направлением преимущественного роста опухоли (О.Н. Соколова, 1959). Аденома гипофиза может распространяться в различных направлениях.

Чаще опухоль, увеличиваясь в размере, распространяется за пределы турецкого седла через естественное отверстие в диафрагме седла и растет вверх по направлению к зрительному пути на основании мозга; к хиазме и интракраниальному отрезку зрительных нервов интрасупраселлярный рост. Супраселлярный рост опухоли приводит, как правило, к развитию хиазмального синдрома.

Хиазмальный синдром включает в себя битемпоральные дефекты поля зрения (рис. 1) и побледнение дисков зрительных нервов по типу первичной нисходящей атрофии.

Рис. 1. Полная битемпоральная гемианопсия (автоматическая статическая периметрия)

При наиболее часто встречающемся срединном варианте расположения хиазмы опухоль начинает сдавливать центральные перекрещенные волокна нижней поверхности хиазмы, идущие от носовых половин сетчатки. Клинически это проявляется появлением дефектов в верхних височных квадрантах поля зрения на обоих глазах – начальный хиазмальный синдром.

Следует отметить, что дефекты в поле зрения поначалу можно выявить только с помощью цветных объектов, красного и зеленого. Исследование поля зрения на цвета более чувствительно, чем кинетическая периметрия на белый цвет. Острота зрения на этом этапе развития заболевания, как правило, сохраняется нормальной. Диски зрительных нервов обычной окраски. Постепенно, по мере роста опухоли, усугубляются битемпоральные дефекты поля зрения, начальный хиазмальный синдром переходит в развернутый хиазмальный синдром с полным или почти полным выпадением височных половин поля зрения. Появляется побледнение дисков зрительных нервов преимущественно в височной половине развивается первичная нисходящая атрофия зрительных нервов. Важно знать, что изменения на глазном дне наступают спустя месяцы от момента развития первых дефектов поля зрения.

Нередко, к сожалению, пациенты не фиксируют внимания на периферических дефектах в поле зрения и обращаются к офтальмологу только тогда, когда появляется понижение остроты зрения. Справедливости ради следует сказать, что порой и врачи не придают должного значения жалобам пациентов в случае сохранной остроты зрения и/или нормального диска зрительного нерва. Пациенты годами наблюдаются и лечатся у офтальмологов по поводу атрофии зрительного нерва.

Понижение остроты зрения имеет место при воздействии опухоли на интракраниальный отрезок зрительных нервов, когда в процесс вовлекается папилломакулярный пучок. Это происходит либо при непосредственном сдавлении зрительного нерва опухолью, либо в результате смещения его опухолью и придавливания нерва к серповидной связке или костным структурам интракраниального отверстия зрительного канала. Клинически симптом воздействия на интракраниальный отрезок зрительного нерва проявляется центральной или парацентральной скотомой. Но чаще это сочетается с периферическими височными дефектами поля зрения.

Понижение остроты зрения возможно и в результате распространения височного дефекта поля зрения на центральную зону.

Понижение остроты зрения может быть на одном или на обоих глазах. Сочетание понижения остроты зрения на одном глазу или на обоих, но разной степени выраженности, и битемпоральных дефектов поля зрения приводит к развитию асимметричного хиазмального синдрома, свидетельствующего об асимметричном росте опухоли.

Понижение остроты зрения, которое появляется прежде или в относительно короткий срок после развития битемпоральных дефектов поля зрения, указывает на преимущественный рост опухоли кпереди супраселлярноантеселлярно или о заднем расположении хиазмы. При таком расположении хиазмы опухоль локализуется перед хиазмой, воздействуя в первую очередь или преимущественно на интракраниальные отрезки зрительных нервов.

Внимание пациента также могут привлекать парацентральные битемпоральные скотомы. Острота зрения при этом бывает высокой. Наличие таких дефектов поля зрения свидетельствует о сдавлении задневерхних отделов хиазмы, вблизи расположения папилломакулярного пучка. Подобная симптоматика имеет место при росте опухоли интраселлярно и преимущественно кзади супраселлярноретрохиазмально или при переднем расположении хиазмы. Характерной первой жалобой пациентов при таком варианте роста опухоли может быть жалоба на затруднение при чтении. Следует, однако, оговорить, что такой тип зрительных расстройств при аденоме гипофиза встречается достаточно редко.

Читайте также:  Причины кровоизлияния аденомы гипофиза

В силу различных причин, в частности, изза строения диафрагмы турецкого седла, опухоль может распространяться не столько кверху, сколько латерально, в сторону кавернозного синуса латероселлярный рост. Зрительные нарушения, которые присутствуют при этом росте опухоли, чаще представлены асимметричным хиазмальным синдромом со значительным, вплоть до практической слепоты, понижением остроты зрения на одном глазу. Может также развиться одноименная (односторонняя) гомонимная гемианопсия (рис. 2) в результате воздействия опухоли на зрительный тракт. Дефекты поля зрения появляются в половине поля зрения на стороне, противоположной локализации опухоли. Офтальмологи должны быть внимательны, поскольку дефекты поля зрения при латероселлярном росте опухоли и развитии асимметричного хиазмального синдрома или гомонимной трактусной гемианопсии появляются в носовой половине поля зрения на глазу на стороне преимущественного роста опухоли (рис. 3). Это может спровоцировать ошибочную диагностику глаукомы.

Рис. 2. Полная правосторонняя гомонимная гемианопсия (автоматическая статическая периметрия)

Рис. 3. Начальная левосторонняя гомонимная гемианопсия (автоматическая статическая периметрия)

Помимо зрительных расстройств, характерным для латероселлярного направления роста опухоли является наличие глазодвигательных нарушений в результате либо сдавления медиальной стенки кавернозного синуса опухолью, либо непосредственной инфильтрацией опухолью структур кавернозного синуса.

Несмотря на то, что глазодвигательные расстройства при аденоме гипофиза встречаются значительно реже, чем зрительные расстройства, от 1,4% до 4,5% по данным различных авторов (Younge, 1978; Тrautmann, Laws, 1983; Аnderson еt аl., 1983; Gittenger, 1998), значимость их высока, в особенности если ими манифестирует опухоль. Чаще поражается глазодвигательный нерв. Начинается процесс с птоза или полуптоза верхнего века. Ограничение подвижности глазного яблока вверх, вниз развивается позднее. Зрачковая функция, как подчеркивают Robert еt аl. (1975), нередко бывает сохранной или страдает незначительно.

Полная офтальмоплегия явление редкое и обычно развивается остро в случае кровоизлияния в опухоль.

Небольшой (13 мм) экзофтальм еще один симптом, который может свидетельствовать о латероселлярном росте опухоли. Он развивается в ответ на затруднение оттока крови по венам глазницы в кавернозный синус в случае инфильтрации его опухолью. Другой причиной экзофтальма является непосредственное распространение опухоли в глазницу, обычно по венозным коллекторам, через верхнюю глазную щель. Однако следует заметить, что это явление достаточно редкое (Акшулаков с соавт., 1986).

Диагностика и лечение аденом гипофиза

Диагностика аденомы гипофиза в настоящее время не представляет особых сложностей. Помимо рутинной краниографии, при которой, как правило, имеют место характерные признаки опухоли этой локализации (увеличение размеров турецкого седла, расширение его входа, выпрямление спинки), процесс диагностируется с помощью КТ и МРТ (особенно значимо при микроаденоме) головного мозга.

Специфическая радиоиммунологическая техника обеспечивает определение концентрации гормонов в сыворотке крови, вырабатываемых передней долей гипофиза.

Иммуноцитологическая техника в сочетании с данными светового и электронного микроскопа способна идентифицировать эти гормоны в ткани опухоли.

Арсенал лечебных мероприятий при аденомах гипофиза достаточно большой. Возможные методы лечения аденомы гипофиза:

прямое хирургическое вмешательство (транссфеноидальный и транскраниальный доступы);

радиохирургию протонным пучком,

медикаментозное лечение парлоделом.

Телегамматерапия в настоящий момент практически не применяется. Выбор типа лечения остается за нейрохирургами и эндокринологами.

Прогноз восстановления зрительных функций после лечения аденом гипофиза, в том числе и хирургического, зависит от нескольких факторов. Помимо величины, распространенности и преимущественного роста опухоли, особенностей хирургического удаления опухоли, большое значение имеют характер, степень и длительность зрительных нарушений до начала лечения, выраженность атрофического процесса в зрительных нервах, т.е. стадии зрительных нарушений (ранняя или поздняя), что, в свою очередь, напрямую связано с топографоанатомическим расположением опухоли.

Все это свидетельствует о большой ответственности офтальмолога в своевременной диагностике аденомы гипофиза и реабилитации пациентов после лечения.

При жалобах пациента на зрительные нарушения первостепенное значение имеет тщательное исследование поля зрения для выявления характера дефектов поля зрения. При этом уместно вспомнить высказывание Бинга и Брюкнера: ォрезультаты точного исследования поля зрения нередко выводят на путь правильной топической диагностики и в особенности ранней (!) диагностики, которое, несмотря на совершенство современных методик исследования зрительных функций, в полной мере сохраняет свою актуальность.

При наличии атрофии зрительного нерва так называемой неясной этиологии в обязательном порядке следует провести КТ или МРТ головного мозга.

При выявлении объемного образования в хиазмальноселлярной области в первую очередь показана консультация в нейрохирургическом учреждении.

1. Акшулаков с соавт. Вопр. Нейрохирург.,1986, № 4 .

2. Р. Бинг, Р. Брюкнер в кн. Мозг и глаз. М., Медгиз. 1959.

3. О.Н.Соколова в кн. Офтальмологические симптомы опухолей головного мозга. М., Медгиз 1959

4. Anderson et al. Ophthalm. 90: 12651270, 1983

5. Gittenger J.W. in Clin. NeuroOphth. 1998 ed. N.R. Miller 6. Mindermann, Wilson. Neurosurg. 36: 259269, 1995

7. Partington et al. J. Neurosurg. 80:209216, 1994.

8.Robert et al. Arch Pathol. 99: 625633, 1975.

9. Shalet S.M. Acta Endocrinol. 113 (suppl. 279), 1986.

10. Trautmann J.C, Laws E.R. Am J.Opht 96, 200208, 1983.

11. Younge R.L. (1978) (цит. по Clin. NeuroOphth. 1998 ed. N.R. Miller)

12. Zimmerman H.M. Ann NY Acad Sci 159: 337359, 1969.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector