Уровень гормонов при аденоме гипофиза

Аденома гипофиза: симптомы, лечение, виды, диагностика и причины развития

Гипофиз – это центральная эндокринная железа, которая влияет на рост, обмен веществ и репродуктивные функции в организме человека. Располагается в головном мозге в основании турецкого седла. Размеры гипофиза взрослого человека составляют примерно 9 х 7 х 4 мм, масса – около 0.5 гр. Гипофиз состоит из двух частей – передняя, аденогипофиз, и задняя, нейрогипофиз.

Функции передней части состоят в продукции гормонов, которые стимулируют деятельность щитовидной железы (тиреотропный гормон, ТТГ), яичников и семенников (фолликулостимулирующий гормон, ФСГ и лютеинизирующий гормон, ЛГ), надпочечников (адренокортикотропный гормон, АКТГ), а также регулируют рост организма (соматотропный гормон, СТГ) и лактацию (пролактин).

Функции нейрогипофиза сводятся к продукции антидиуретического гормона, регулирующего водно – солевой обмен в организме, и окситоцина, регулирующего процессы родов и лактации.

При неблагоприятных воздействиях железистая ткань может увеличиваться в объеме и продуцировать избыточное количество гормонов – развивается аденома. Аденома гипофиза – это доброкачественная опухоль, развивающаяся из клеток аденогипофиза.

Выделяют следующие виды аденомы

  • микроаденома – менее 1 см
  • макроаденома – более 1 см
  • гигантские аденомы – более 10 см
  • не выходящая за пределы турецкого седла — интраселлярная
  • растущая к верхушке турецкого седла – эндосупраселлярная
  • растущая к низу – эндоинфраселлярная
  • прорастающая турецкое седло в бок – эндолатероселлярная аденома

По секреции гормонов:

  • гормонально неактивные опухоли (около 40%)
  • гормонально активные аденомы (60%)

По характеру продуцируемых гормонов:

  • соматотропинома
  • гонадотропинома (ФСГ или ЛГ)
  • тиреотропинома
  • пролактинома
  • кортикотропинома
  • смешанные аденомы гипофиза (продуцируют сразу несколько гормонов, встречаются в 15% случаев)

По статистике, аденомы гипофиза составляют 10 – 15% всех опухолей головного мозга. Аденома встречается в возрасте 25 – 50 лет, с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Редко заболевание может развиваться у детей – 2-6% всех пациентов с аденомой составляют дети и подростки.

Что приводит к возникновению аденомы?

Причины аденомы гипофиза:

  • Нейроинфекции:
      • менингит, энцефалит
      • туберкулез с поражением центральной нервной системы
      • бруцеллез
      • полиомиелит
      • сифилис
  • Негативные влияния на плод во время беременности (токсические и лекарственные препараты, ионизирующее излучение)
  • Черепно – мозговые травмы, внутричерепные кровоизлияния.
  • Наследственность. У пациентов с синдромом множественного эндокринного аденоматоза, передающегося по наследству, при котором встречаются опухоли других желёз, заболеваемость аденомой гипофиза выше, чем у других людей.
  • Длительно протекающие аутоиммунные или воспалительные поражения щитовидной железы со снижением ее функции (гипотиреоз)
  • Гипогонадизм – врожденное недоразвитие яичников и яичек, или приобретенное поражение половых желёз вследствие радиоактивного излучения, аутоиммунных процессов и т.д.
  • Длительное применение комбинированных оральных контрацептивов, по последним данным, может приводить к развитию аденомы, так как эти препараты на протяжении многих менструальных циклов подавляют овуляцию, соответствующие гормоны яичниками не вырабатываются, и гипофизу приходится продуцировать большее количество ФСГ и ЛГ, то есть может развиться гонадотропинома.

Симптомы

Признаки, которыми может проявляться аденома, различаются в зависимости от вида опухоли.

Гормонально активная микроаденома проявляется эндокринными нарушениями, а неактивная может существовать несколько лет, пока не достигнет значительных размеров или не будет случайно выявлена при обследовании по поводу других заболеваний. У 12% людей существуют бессимптомные микроаденомы.

Макроаденома проявляется не только эндокринными, но еще и неврологическими нарушениями, вызванными сдавлением окружающих нервов и тканей.

Пролактинома

Самая частая опухоль гипофиза, встречается в 30 -40% случаев всех аденом. Как правило, размеры пролактиномы не превышают 2 – 3 мм. У женщин встречается чаще, чем у мужчин. Проявляется такими признаками, как:

  • нарушения менструального цикла у женщин – нерегулярные циклы, удлинение цикла более 40 дней, ановуляторные циклы, отсутствие менструаций
  • галакторея – постоянное или периодическое выделение грудного молока (молозива) из молочных желез, не связанное с послеродовым периодом
  • невозможность забеременеть в связи с отсутствием овуляции
  • у мужчин пролактинома проявляется снижением потенции, увеличением молочных желез, нарушениями эрекции, нарушением образования сперматозоидов, приводящим к бесплодию.

Соматотропинома

Составляет 20 – 25% от общего числа аденом гипофиза. У детей по частоте встречаемости занимает третье место после пролактиномы и кортикотропиномы. Характеризуется повышенным уровнем гормона роста в крови. Признаки соматотропиномы:

  • у детей проявляется симптомами гигантизма. Ребенок быстро прибавляет в весе и росте, что обусловлено равномерным ростом костей в длину и ширину, а также ростом хрящей и мягких тканей. Как правило, гигантизм начинается в препубертатном периоде, за некоторое время до начала полового созревания и может прогрессировать вплоть до окончания формирования скелета (примерно до 25 лет). Гигантизмом считается увеличение роста взрослого человека более 2 – 2.05 м.
  • если соматотропинома возникла во взрослом возрасте, она проявляется симптомами акромегалии – увеличение кистей, стоп, ушей, носа, языка, изменение и огрубение черт лица, появление повышенного оволосения, бороды и усов у женщин, нарушения менструального цикла. Увеличение внутренних органов приводит к нарушению их функций.

Кортикотропинома

Встречается в 7 — 10% случаев аденомы гипофиза. Характеризуется избыточной продукцией гормонов коры надпочечников (глюкокортикоиды), это называется болезнью Иценко – Кушинга.

  • «кушингоидный» тип ожирения – происходит перераспределение жировой прослойки и отложение жира в районе плечевого пояса, на шее, в надключичных зонах. Лицо приобретает «лунообразную», круглую форму. Конечности становятся более худыми в связи с атрофическими процессами в подкожной клетчатке и мышцах.
  • кожные нарушения – растяжки розово – фиолетового цвета (стрии) на коже живота, груди, бедер; усиленная пигментация кожи локтей, коленей, подмышек; повышенная сухость и шелушение кожи лица
  • артериальная гипертония
  • у женщин могут быть нарушения менструального цикла и гирсутизм – повышенное оволосение кожи, рост бороды и усов
  • у мужчин часто наблюдается снижение потенции

Гонадотропинома

Редко встречается среди аденом гипофиза. Проявляется нарушениями менструального цикла, чаще отсутствием менструаций, снижением детородной функции у мужчин и женщин, на фоне уменьшенных или отсутствующих наружных и внутренних половых органов.

Тиреотропинома

Также встречается очень редко, всего в 2 – 3% аденом гипофиза. Проявления ее зависят от того, первична эта опухоль или вторична.

  • для первичной тиретропиномы характерны явления гипертиреоза – похудание, дрожание конечностей и всего тела, пучеглазие, плохой сон, повышенный аппетит, усиленное потоотделение, высокое артериальное давление, тахикардия.
  • для вторичной тиреотропиномы, то есть возникшей из – за длительно существующей сниженной функции щитовидной железы, характерны явления гипотиреоза – отеки на лице, замедленная речь, увеличение массы тела, запоры, брадикардия, сухая, шелушащаяся кожа, хриплый голос, депрессия.

Неврологические проявления аденомы гипофиза

  • нарушения зрения – двоение в глазах, косоглазие, снижение остроты зрения на одном или обоих глазах, ограничение полей зрения. Значительные размеры аденомы могут привести к полной атрофии зрительного нерва и к слепоте
  • головная боль, не сопровождающаяся тошнотой, не изменяющаяся при смене положения тела, часто не купирующаяся приемом обезболивающих препаратов
  • заложенность носа, обусловленная прорастанием в дно турецкого седла

Симптомы недостаточности гипофиза

Возможно развитие недостаточности гипофиза, вызванное сдавлением нормальной гипофизарной ткани. Симптомы:

  • гипотиреоз
  • недостаточность надпочечников – повышенная утомляемость, сниженное артериальное давление, обмороки, раздражительность, мышечно – суставные боли, нарушение обмена электролитов (натрия и калия), низкий уровень глюкозы в крови
  • снижение уровня половых гормонов (эстрогены у женщин и тестостерон у мужчин) – бесплодие, снижение либидо и импотенция, снижение оволосения у мужчин на лице
  • у детей недостаток гормона роста приводит к замедленному росту и развитию

Психиатрические признаки

Эти симптомы аденомы гипофиза обусловлены изменением гормонального фона в организме. Могут наблюдаться раздражительность, эмоциональная неустойчивость, плаксивость, депрессия, агрессивность, апатия.

Диагностика аденомы гипофиза

При подозрении на аденому гипофиза показаны консультации эндокринолога, невролога, нейрохирурга и окулиста. Назначаются следующие методы диагностики:

Читайте также:  Аденома гипофиза что при ней нельзя

Гормональные исследования

  • уровень пролактина в крови, норма составляет менее 20 нг/мл для женщин и менее 15 нг/мл для мужчин
  • проба с тиролиберином – в норме после внутривенного введения тиролиберина происходит увеличение продукции пролактина уже через 30 минут не менее, чем в два раза. Низкий уровень пролактина после тиролиберина может свидетельствовать в пользу пролактиномы гипофиза
  • уровень соматотропного гормона (СТГ) в крови, норма для детей от года до 18 лет – 2 – 20 мМЕ/л, для мужчин 0 – 4 мкг/л, для женщин – 0 -18 мкг/л.
  • адренокортикотропный гормон (АКТГ) в плазме крови, норма утром в 8.00 часов – менее 22 пмоль/л, вечером в 22.00 менее 6 пмоль/л, кортизол в плазме крови утром 200 – 700 нмоль/л, вечером 55 – 250 нмоль/л.
  • суточный ритм кортизола в крови
  • исследование суточной мочи на уровень кортизола, норма — 138 – 524 нмоль/сутки.
  • исследование электролитов в крови – натрий, калий, кальций, фосфор и др.
  • дексаметазоновый тест – исследование уровня кортизола в крови и моче после приема больших или малых доз дексаметазона
  • уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в крови, норма у женщин – на 7 – 9 день менструального цикла 3.5 – 13.0 МЕ/л, на 12 – 14 день – 4.7 – 22.0 МЕ/л, на 22 – 24 день – 1.7 — 7.7 МЕ/л. У мужчин ФСГ в норме – 1.5 – 12.0 МЕ/л.
  • уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ) в крови, норма – на 7 – 9 день цикла 2 – 14 МЕ/л, на 12 – 14 день — 24 – 150 МЕ/л, на 22 – 24 день — 2 – 17 МЕ/л. У мужчин – 0.5 – 10 МЕ/л.
  • тестостерон сыворотки крови у мужчин, норма общей фракции – 12 – 33 нмоль/л.
  • уровень тиретропного гормона (ТТГ), и гормонов щитовидной железы (Т3, Т;) в крови, норма – ТТГ – 0.4 – 4.0 мМЕ/мл, Т3 – 2.63 – 5.70 пмоль/л, Т4 – 9.0 – 19.1 пмоль/л.
  • приведенные нормы могут незначительно отличаться в лабораториях разных лечебных учреждений

рентгенография черепа

МРТ головного мозга (при отсутствии аппаратуры – КТ головного мозга)

иммуноцитохимическое исследование клеток аденомы гипофиза

исследование полей зрения

Как лечить аденому гипофиза?

Выбор метода лечения для каждого пациента определяется индивидуально, в зависимости от гормональной активности опухоли, клинических проявлений и размера аденомы.

При пролактиноме с уровнем пролактина в крови более 500 нг/мл применяется медикаментозная терапия, а при уровне пролактина менее 500 нг/мл, или более 500 нг/мл, но с отсутствием эффекта от медикаментов – показано оперативное лечение.

При соматотропиномах, кортикотропиномах, гонадотропиномах, гормонально неактивных макроаденомах показано оперативное лечение в сочетании с лучевой терапией. Исключение составляют соматотропиномы с бессимптомным типом течения – они могут лечиться без операции.

Медикаментозное лечение

Назначаются такие группы препаратов:

  • антагонисты гормонов гипоталамуса и гипофиза – сандостатин (октреотид), ланреотид
  • препараты, блокирующие образование гормонов надпочечников (кетоконазол, цитадрен и др)
  • агонисты дофамина – каберголин (достинекс), бромокриптин

Медикаментозное лечение приводит к регрессу опухоли в 56% случаев, к стабилизации гормонального фона – в 31%.

Хирургическое лечение

Существует два способа оперативного удаления аденомы^

  • транссфеноидальный — через носовую полость
  • транскраниальный — с трепанацией черепа

В последние годы при наличии микроаденом или макроаденом, не оказывающих значимого влияния на окружающие ткани, выполняется транссфеноидальное удаление аденомы. При гигантских аденомах (более 10 см в диаметре) показано транскраниальное удаление.

Транссфеноидальное удаление аденомы гипофиза возможно, если опухоль находится только в турецком седле или выходит за его пределы не более, чем на 20 мм. Осуществляется после консультации нейрохирурга в стационаре. Под общим наркозом пациенту осуществляется введение эндоскопической аппаратуры (оптоволоконный эндоскоп) через правый носовой ход до передней черепной ямки. Далее надрезается стенка клиновидной кости, освобождая доступ к области турецкого седла. Аденома гипофиза иссекается и удаляется.

Все манипуляции проводятся под контролем эндоскопа, а увеличенное изображение выводится на монитор, позволяя расширить обзор операционного поля. Продолжительность операции составляет 2 – 3 часа. На первые сутки после операции пациент может активизироваться, а на четвертые сутки может быть выписан из стационара при отсутствии осложнений. Полное излечение аденомы при этой операции достигается почти в 95% случаев.

Транскраниальная (открытая) операция проводится в тяжелых случаях путем трепанации черепа под общим наркозом. Из–за высокой травматичности этой операции и высокого риска осложнений современные нейрохирурги стараются прибегать к ней лишь при невозможности проведении эндоскопического удаления аденомы, например, при выраженном прорастании опухоли в ткани головного мозга.

Лучевая терапия

Применяется при микроаденомах с низким уровнем активности. Может назначаться в сочетании с медикаментозным лечением. В последнее время распространен метод стереотаксической радиохирургии аденомы с применением Кибер — Ножа – осуществляется подача радиоактивного пучка непосредственно на ткань опухоли. Также продолжает оставаться актуальной гамма – терапия – излучение из источника вне тела.

Возможны ли осложнения после операции?

Риск развития осложнений в послеоперационном периоде различается в зависимости от хирургической техники:

  • при транссфеноидальном доступе осложнения развиваются в 13%, а операционная летальность составляет 3%
  • при транскраниальном доступе – 27.9% и 7% соответственно.

Из осложнений могут развиться:

  • рецидив опухоли – развивается в 15 – 16%
  • дисфункция коры надпочечников
  • потеря зрения
  • дисфункция щитовидной железы
  • гипопитуитаризм – частичная или полная недостаточность гипофиза
  • нарушения речи, памяти, внимания
  • инфекционное воспаление
  • кровотечение из сосудов гипофиза после операции

Профилактикой осложнений после операции является медикаментозная коррекция гормонального фона в организме по результатам обследования.

Осложнения аденомы гипофиза без операции

В случае отсутствия медикаментозного или хирургического лечения значительные размеры опухоли могут привести к грубым нарушениям зрения и слепоте, что у каждого третьего пациента чревато инвалидизацией. Возможно кровоизлияние в ткани гипофиза с развитием его апоплексии и острой потери зрения.

В подавляющем большинстве случаев аденома гипофиза без лечения приводит к мужскому и женскому бесплодию.

Прогноз

Прогноз при своевременной диагностике и лечении благоприятный – излечение после операции наступает в 95%, при проведении медикаментозного сопровождения до, во время и после операции регресс симптомов и гормональных нарушений наблюдается в 94% случаев. При сочетании препаратов и операции с лучевой терапией отсутствие рецидивирования опухоли в первый год после начала лечения составляет 80%, а в первые пять лет – 69%.

Прогноз по восстановлению зрения благоприятный в случае, если аденома не больших размеров и существовала у пациента до начала лечения менее года.

Экспертиза трудоспособности проводится клинико – экспертной комиссией после выписки из стационара. Пациенту может быть присвоена инвалидность III, II, или I группы при эндокринно – обменных, трофических, офтальмо – неврологических нарушениях, а также при выраженных нарушениях функций и неспособности выполнять работу, например, при акромегалии, потере зрения, недостаточности коры надпочечников, нарушениях углеводного обмена и т.д.

Временная нетрудоспособность (больничный лист) для работающих пациентов определяется сроком на 2 – 3 месяца при первичном обследовании в стационаре, 1.5 – 2 месяца при лучевой терапии, 2 – 3 месяца при операции по поводу удаления аденомы гипофиза. Далее при сомнительном трудовом прогнозе – направление на МСЭ.

Источник

Терапевт

Записаться – т. (495)-933-66-55

Неврология

Эндокринология

Ревматология

Первая помощь

Интересные материалы→

Факт дня→

Гематология

Болезни почек

Распространенные травмы

Медицинские идиотизмы→

Диагностика

Инфекции

Сердечно-сосудистая система

Желудочно-кишечные болезни

Болезни дыхательной системы

Дерматология

Для врачей→

Стационар

Аденома гипофиза

Аденомы гипофиза – коротко

Пролактиномы и нефункционирующие аденомы являются самыми распространёнными аденомами гипофиза. Больные с аденомами гипофиза попадают к врачу жалобами, относящимися к дисфункции эндокринной системы, такими как: бесплодие, снижение либидо и галакторрея или с неврологическими жалобами, например, с головной болью или нарушениями зрения. Диагноз часто ставится после нейровизуализационного метода исследования, выполненного по другому поводу, без наличия симптомов, такая находка называется инциденталома гипофиза. Гиперсекреция гормонов дисфункциональным гипофизом может привести к появлению классических клиническим синдромом, наиболее часто встречается гиперпролактинемия (при гиперсекреции пролактина), акромегалия (гиперсекреция гормона роста) и болезни Кушинга (гиперсекреция адренокортикотропного гормона). Проводя диагностику при подозрении на аденому гипофиза, следует провести полную оценку функции гипофиза, потому что гипопитуитаризм встречается довольно часто. Лечение аденом гипофиза зависит от типа опухоли, при наличии показаний в лечении должны принимать участие эндокринолог и нейрохирург. Препаратами выбора в лечении пролактином являются агонисты допамина. Небольшие нефункционирующие аденомы и пролактиномы при отсутствии симптомов немедленного лечения не требуется, пациентам показано только наблюдение.

Читайте также:  Может при аденоме гипофиза быть кровотечение

Аденомы гипофиза являются наиболее распространенными поражениями этой железы [1]. Аденомы гипофиза – доброкачественные новообразования, 10-15% внутричерепных образований являются аденомами гипофиза. Встречаемость аденом гипофиза была исследована в нескольких больших работах, однако недавнее исследование, проведённое в Великобритании показало, что их встречаемость несколько выше, чем раньше считалось – 77.6 на 100,000 человек [2]. По результатам вскрытий и рентгенологических исследований встречаемость аденом может достигать 20%, но большинство этих опухолей являются инциденталомами, не имеющих клинического значения.[3, 4] Врачи общей практики зачастую первыми видят больных с аденомами гипофиза, являющимися либо случайными находками, либо предъявляющими специфические жалобы.

Клинические рекомендации

У всех больных с симптомами аденомы гипофиза следует измерить уровень пролактина в сыворотке

В диагностике аденомы гипофиза следует использовать МРТ

Если аденома гипофиза прилежит в зрительному перекрёсту, следует провести формальное исследование полей зрения.

Если пролактиномы и макропролактиномы вызывают симптомы, показаны агонисты допамина.

Каберголин является препаратом выбора среди агонистов допамина в лечении пролактиномы.

Пациентам с аденомами, секретирующими гормон роста или адренокортикотропный гормон, и больным с бессимптомными нефункционирующими макроаденомами показано хирургическое удаление

Классификация аденом гипофиза

Аденомы гипофиза классифицируют по происхождению первичных клеток и по секретируемому гормону (Табл 1 [5, 12]).

Если аденома не секретирует достаточного количества гормона, чтобы его можно было бы определить в крови или не приводит к появлению клинических симптомов, её считают нефункционирующей. Пролактиномы составляют 40-57% всех аденом, на втором месте — нефункционирующие аденомы 28-37%: затем аденомы, секретирующие гормон роста — 11-13% и АКТГ-продуцирующие аденомы 1-2%. Аденомы гипофиза, синтезирующие фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон или тироидстимилурующий гормон встречаются редко.[2, 13] Аденомы также классифицируют по размеру. Аденома 10 мм и более считается макроаденомой, меньше 10 мм — микроаденомой. Микроаденомы встречаются несколько чаще, чем макроаденомы (57.4% и 42.6%).13

Табл 1. Классификация и клинические проявления аденом гипофиза

Клинические рекомендации Сила рекомендации Ссылки

Лабильное настроение, проксимальная мышечная слабость, изменения кожи, изменение черт лица, набор веса, депрессия, гирсутизм, снижение либидо, нарушение менструального цикла

Истончение кожи, стрии, центральное ожирение, луноподобное лицо, плетора, гипертензия, акне, непереносимость глюкозы, нейтрофилёз, лимфоцитопения, эозинопения

Диабет, сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз

Свободный кортизол суточной мочи

Кортизол слюны в ночное время

Ночной тест супрессии с 1 мг дексаметазона

ЛГ/ФСГ, альфа и бета субъединицы

Нет специфических синдромов

Симптомы от масс-эффекта, гипопитуитаризм, бессимптомное течение

Общие: галакторея, снижение либидо, бесплодие

Мужчины: гинекомастия, импотенция

Женщины до менопаузы: олигоменорея или аменорея

Гинекомастия, гипогонадизм (атрофия яичек, уменьшение молочных желёз, выпадение волос)

Акромегалия, гигантизм (елси аденома развилась до закрытия зон роста)

Увеличение размера кистей и стоп, изменение черт лица (большая челюсть), синдром запястного канала, гипергидроз, общая слабость, слабость проксимальной мускулатуры, снижение либидо, нарушение менструации

Гипертензия, огрубление черт лица, гипертрофия левого желудочка, кардиомиопатия, висцеромегалия, гиперкальцемия, зоб

Сердечно-сосудистые заболевания, диабет, сонное апноэ, повышение риска рака толстой кишки, остеопороз

Уровень инсулиноподобного фактора роста-1

Тест на супрессию пероральной глюкозой (75 гр) и измерение уровня гормона роста через 2 часа

Тиреоидстимулирующий гормон, тироксин

Тип клеток Секретируемый гормон Клинический синдром Презентация Диагностика

Аденомы из смешанных клеток

Любая комбинация гормонов

Различные, в зависимости от преобладающего гормона

Симптомы от масс-эффекта, гипопитуитаризм, бессимптомное течение

Нет специфического теста

Симптомы от масс-эффекта, гипопитуитаризм, бессимптомное течение

Нет специфического теста

Симптомы от масс-эффекта, гипопитуитаризм, бессимптомное течение

Нет специфического теста

ФСГ – фолликулостимулирующий гормон. ЛГ – лютеинизирующий гормон

Патофизиология аденом гипофиза

Гипофиз расположен под гипоталамусом (Рис 1). Снизу он окружен костным выступом из клиновидной кости, называемым «турецким седлом» или «sella turcica», сверху над гипофизом находится зрительный перекрёст. Растущая аденома сдавливает зрительный перекрёст снизу, он «масс-эффекта» возможно появление головных болей. Помимо этого разрушение или сдавление гипофиза аденомой может привести к возникновению частичного или полного гипопитуитаризма.[5]

Рис 1.Анатомия гипофиза.

Аденомы гипофиза — доброкачественные опухоли, которые берут своё происхождение от одного из пяти типов клеток, составляющих переднюю часть гипофиза (лактотрофные, гонадотрофные, соматотрофные, кортикотропные или тиреотропные клетки). Иногда опухоли состоят из комбинации этих клеток. Аденомы гипофиза являются истинными неоплазмами, имеющими моноклональное происхождение.[14] Гиперсекреция или снижение ингибирование гормоноов гипотаамо-гипофизальной оси приводит к появлению определенного сочетания эндокринных симптомов, которые часто встречаются у больных с аденомами гипофиза.

Клинические проявления аденом гипофиза

Аденомы гипофиза клинически проявляются двумя путями: синдромами избытка или дефицита гормонов, неврологическими симптомами от сдавления окружающих тканей растущей аденомой, также иногда аденомы обнаруживаются случайно при применении визуализационного метода диагностика, назначенного по другому поводу.

Гормональные симптомы

Аденома гипофиза может приводит к развитию синдромов гиперсекреции гормонов — чаще всего встречается гиперпролактинемия, акромегалия и болезнь Кушинга (табл. 1 8). С другой стороны, аденома гипофиза может проявляться полным или частичным гипопитуитаризмом, чаще всего гипогонадизмом. Гипопитуитаризм возникает при подавлении нормальной секреции гормонов — либо по причине прямого сдавления гипофиза, либо (как при гиперпролактинемии) по причине ингибирования пульсирующей секреции ЛГ, что приводит к неадекватной стимуляции гонад.[6] Клинические проявления зависят от пола пациента, кроме того у женщин, клинические проявления различны в пре- и пост-меноппаузе. Слабость и снижение либидо встречаются и у мужчин, и уженщин. У мужчин характерна эректильная дисфункция, у женщин до менопаузы гипогонадизм проявляется олигоменорреей или аменоррей (табл. 1 12).

Неврологические симптомы

Самыми часто встречающимися неврологическими симптомами у больных с аденомой являются головные боли и нарушения зрения. Неврологические симптомы более характерны для нефункционирующих аденом и гонадотрофных аденом, потому что эти опухоли не секретируют достаточного количества гормонов, чтобы вызывать гормональные симптомы, и их обнаружение затягивается до тех пор, пока они не начинают вызывать «масс-эффект».[11] Головные боли, которые объясняют растяжением твёрдой мозговой оболочки носят неспецифический характер и необязательно коррелируют с размером опухоли.[5]

Когда опухоль растёт, она сдавливает зрительный перекрёст снизу, что приводит к выпадению полей зрения, обычно к битемпоральной гемианопии.[6] Если аденома начинает расти латерально в кавернозный синус, она может сдавить проходящие там черепено-мозговые нервы II (окуломоторный), IV (трохлеарный) и VI (отводящий). При более сильной компрессии и при инвазии аденомы в зрительный нерв, происходит снижение остроты зрения. В отличие от выраженности головной боли, степень нарушения зрения коррелирует с размерами опухоли. Многие пациенты не замечают наушений зрения, потому что они обычно развиваются постепенно.[15] Другие неврологические проявления – истечение спинномозговой жидкости из носа, судороги, питуитарная апоплексия встречаются редко.

Табл 2. Диагностические тесты при подозрении на аденому гипофиза

Тип опухоли Гормон Синдром Презентация Диагностика

Свободный кортизол суточной мочи

Повышение (10 – 84 мкг)

Сбор мочи должен быть полным за сутки

Ложноположительное повышение у женщин, принимающих эстрогены

Диагностическим считается превышение нормы в 4 раза

Определение источника избытка кортизола

Повышение (6 – 48 пикогр/мл(1 – 11 пикомоль/л))

Если источник повышенного кортизола в гипофизе или имеет эктопическую локализацию, уровень АКТГ повышен

Дефицит гормона у женщин

Снижение (1.5 – 3 пикогр/мл (6 – 11 пкмоль/л ))**

Точное измерение невозможно у женщин, получающих контрацептивы или гормоны

Значения изменяются в зависимости от фазы менструального цикла

Снижение (4.2 – 13 наногр/дл (54 – 167 пкмоль/л))

Снижение T4 при нормальном или сниженном ТТГ говорит о вторичном гипотиреозе (возможно от гипофизарной дисфункции)

Ночной кортизол слюны

ФСГ = фолликулостимулирующий гормон; ХГЧ = хорионический человеческий гонадотропин; ЛГ = лютеинизирующий гормон; T4= тироксин; ТТГ = тироидстимулирующий гормон.

*— Нормы различны в различных лабораториях. Нормальный цифры приведены для взрослых.

**— Нормы различаются по полу, возрасту и гормональному статусу.

***— Нормы сильно различаются по возрасту

Случайные находки

Всё более широкое применение и улучшение чувствительности компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии способствует случайному обнаружению многих образований гипофиза, которые клинические никак себя не проявляли. Результаты аутопсий и рентенологических исследований показывают, что 10-20% аденом гипофиза являются случайными находками.[3,4]

Диагностический подход к аденоме гипофиза

Диагностический подход при подозрении на аденому гипофиза зависит от имеющихся симптомов. От контролируемых исследований не было получено специфических рекомендаций, поэтому современные рекомендации основываются на мнении экспертов и экстраполяциях с обзервационных исследований.[6-9, 16, 17]

Гормональные симптомы

Пациенты с симптомами избытка гормонов скорее всего имеют функционирующую аденому. Обследование должно быть направлено на выявление специфического гиперсекреторного синдрома (табл. 1 12). Также следует обратить внимание на симптомы дефицита гормонов, т.к. гипопитуитаризм встречается в 30% случаев аденом гипофиза,[13,16] и дефицит гормонов нужно учитывать при подборе лечения. Согласно рекомендациям, следует исследовать эндокринную панель тестов, [7 9] в которую входит пролактин, инсулиноподобный фактор роста-1, ЛГ/ФСГ, ТТГ, Т4, и начальный тест на избыток кортизола – свободный кортизол в суточной моче, либо поздний ночной уровень кортизола в слюне, либо низкодозовый тест на супрессию дексаметазоном. Все три последних теста имеют примерно одинаковую точность (положительный коэффициент вероятности [LR+] = 10.6, отрицательный коэффициент вероятности [LR–] = – 0.16; LR+ = 8.8, LR– = 0.07; and LR+ = 16.4, LR– = 0.06, соответственно).[12] Тест супрессии с дексаметазоном и суточный свободный кортизол в моче имеют наиболее высокую специфичность (97% и 91%, соответственно), также в пользу их использования имеется большее число доказательств (табл 2 [6-12, 17-19]). Если после данных исследований диагноз остаётся неясным, выполняют проверку эндокринной функции в динамике. Высокий уровень пролактина (250 мкг/л или 10,870 пкмоль/л и выше) говорит в пользу наличия пролактиномы, и против других причин гиперпролактинемии (напр., гипотиреоза, некоторых препаратов, непролактиновых аденом, беременности, почечной недостаточности)[9, 17] Уровень пролактина в сыворотке выше 500 мкг/л (21,739 пкмоль/л) практически являются диагностическим для макропролактиномы (98% специфичность), правда такой высокий уровень отмечается только у трети больных (35% чувствительность).[17]

Опухоли гипофиза не секретирующие пролактин могут вызвать небольшое повышение пролактина за счёт сдавления ножки гипофиза, это ведет к подавлению ингибирования высвобождения пролактина, данный феномен называется «сталк-эффектом» – «stalk effect».[6,17]

Неврологические симптомы

При подозрении на опухоль гипофиза лучшим первичным диагностическим методом является МРТ.[7] При обнаружении образований в турецком седле МРТ имеет чувствительность 61-72% и специфичность 88-90%.[20,21] Исследование можно проводить как с усилением гадолиниумом, так и без него. КТ хуже визуализирует зрительный перекрест. Если МРТ по каким-то причинам противопоказана или недоступна, допустимо выполнение КТ с тонкими срезами (1.5 мм или тоньше), коронарные проекции улучшают качество исследования[22] (рис 2 и 3).

Рис. 2 Макроаденома гипофиза (стрелка) на компьютерной томографии

Рис. 3 Макроаденома гипофиза на магнитно-резонансной томографии

Если у пациента есть зрительные симптомы, или если при визуализации обнаруживается сдавление зрительного нерва, пациента направляют на исследование полей зрения и офтальмологический осмотр.[7] Исследование полей зрения также может быть показана даже в отсутствие зрительных симптомов, потому что ранее не распознанный дефицит полей зрения обнаруживается в 10% случаев случайно обнаруженных опухолей гипофиза.[15,16]

Инциденталома

Если опухоль гипофиза обнаруживается случайно, диагностика направлена на выяснения гормональной функции опухоли (рис 4[7]). Единого мнения по объёму необходимых исследований при оценке инциденталомы нет, особенно если речь идёт о микроаденомах. По рекомендациям Общества Эндокринологии 2011 года, требуется полная оценка функции гипофиза, даже если у больного нет симптомов.[7] Основанием для подобных рекомендаций является эффективность раннего лечения пролактиномы и раннего обнаружения гормонально активных аденом (особенно АКТГ-продуцирующих) в предотвращении поздних осложнений. Большинство больных не нуждаются в хирургическом лечении, согласно экспертному мнению, обязательно динамическое наблюдение гормональной функции и повторное применение визуализационных методов диагностики.[7] Клинических исследований по выявлению наилучшего подхода для данных исследований не проводилось.

Диагностика и лечение инциденталомы гипофиза

Адапатировано из Freda PU, Beckers AM, Katznelson L, et al.; Endocrine Society. Pituitary incidentaloma: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(4):899.

Лечение аденомы гипофиза

Лечение аденом гипофиза преследует три основные цели: снижение гиперсекреции гормонов и устранение клинических проявления гиперсекреции, уменьшение размера опухоли для уменьшения масс-эффекта и коррекция дефицита гормонов (табл 3[9,10, 23-27]).

Большая часть пролактином поддается консервативному лечению агонистами допанима. В США одобрено использование бромкриптина («Парлодел») и каберголина. Ингибируя высвобождение пролактина из переднего гипофиза, эти препараты устраняют симптомы гиперпролактинемии, уменьшают размер опухоли и часто восстанавливают репродуктивную функцию.[9, 17, 28] В нескольких контролируемых исследованиях была показана большая эффективность и лучшая переносимость каберголина по сравнению с бромкриптином. У пациентов, получавших каберголин, было отмечено более быстрое восстановление нормального зрения, регулярных месячных и меньше желудочно-кишечных побочных эффектов.[23,24]

Самыми частыми побочными эффектами агонистов бромкриптина являются тошнота, рвота и слабость. Долгосрочное применение высоких доз эрголиновых агниство допамина при лечении болезни Паркинсона увеличивает риск развития дисфункции клапанов сердца, однако данного побочного эффекта не наблюдается при краткосрочном использовании этих препаратов в более низких дозах, применяемых в лечении пролактином.[29]

Несмотря на то, что агонисты допамина не одобрены официально для применения во время беременности, видимо для беременных они безопасны.[28] Так как по бромкриптину накоплено больше данных, он является рекомендованным при беременности препаратом.[9, 28] Всем женщинам с пролактиномой, желающим забеременеть, показана консультация специализирующегося в этой области эндокринолога.

Консервативное лечение членом, секретирующих АКТГ, менее эффективно, чем лечение пролактином, основным методом их лечения является транссфеноидальная резекция.[7, 25, 30] Аналоги сомастатина, такие как октреотид (Сандостатин) и лантреотид (Соматулин) ингибируют секрецию гормона роста и пролиферацию соматотрофов, в результате уменьшается размер опухоли и выраженность симптомов избытка гормонов. Антагонист рецепторов гормона роста пегвисомант (Соматоверт) уменьшает продукцию инсулиноподобного фактора роста-1, который ответственен за большую часть симптомов при акромегалии.[26] Для уменьшения симптомов, вызванных опухолями, секретирующими АКТГ, при невозможности проведения оперативного лечения применяют препараты, ингибирующие стероидогенез в надпочечниках (кетоконазол, метирапон (Метопирон), митотан(Лизодрен) и мифепристон (Мифепрекс)) (табл3[9, 10, 23-27]). Эти препараты не влияют на размер опухоли и не способны нормализовать функцию гипофиза.[27] Размер опухоли можно уменьшить с помощью радиотерапии или радиохирургии, при этом возможна нормализация эндокринной функции. Особенно эти методы часто используют для лечения остаточных пост-резекционных аденом.[27, 31, 32]

Табл.3 Рекомендации по лечению наиболее распространённых аденом гипофиза

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Тема от WP Puzzle

Adblock
detector
Анализ Показания Изменение и норма* Клиническое значение