Академическая история болезни-облитерирующий атеросклероз

История болезни по хирургии: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей III степени слева. Окклюзия поверхностной артерии левого бедра.

Резус фактор положительный

Диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей III степени слева. Окклюзия поверхностной артерии левого бедра.

Дата и час поступления 12.01.10, 9:50

Диагноз при поступлении: Окклюзия поверхностной артерии левого бедра.

Клинический диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижней конечности III степени слева. Окклюзия поверхностной артерии левого бедра.

Операция: Эндартертромбэктомия из поверхностной артерии левого бедра, аутовенозная пластика.

Срок курации: 18.01.10- 22.01.10

Дата сдачи: 26.01.10

II Жалобы: при поступлении: постоянные выраженные боли в покое, чувство онемения, зябкости в левой стопе и голени, невозможность ходьбы в связи с интенсивными болями, нарушение сна (спал в вынужденном положении- свесив левую ногу с кровати), снижение аппетита, общая слабость.

На момент курации: умеренные боли в области послеоперационной раны, «легкое» чувство онемения пальцев стопы.

III Анамнез заболевания.

Больным себя считает около года, когда впервые стало беспокоить чувство онемения, зябкости в левой стопе и голени, быстрая утомляемость ног. За медицинской помощью не обращался, самолечением не занимался. Через некоторое время самочувствие стало ухудшаться ( боли стали интенсивнее, пациент не мог пройти без остановки более 100м). Обратился за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, где был выставлен диагноз: Остеохондроз поясничного отдела, назначено лечение: диклофенак, при сильных болях- кеторол. Проводимое лечение результатов не дало. Состояние больного ухудшилось: боль в левой стопе и голени стала интенсивнее, беспокоила ночью. Врачом поликлиники был направлен в ГКБ 1, где был госпитализирован в отделение сосудистой хирургии для обследования и лечения.

IV Анамнез жизни

Родился доношенным ребёнком в семье служащих. Рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. Женат, имеет двое детей. Наследственный анамнез не отягощён.

Вскармливался молоком матери до 1го года. В раннем юношеском возрасте питание было достаточным в количественном и полноценным в качественном отношениях. В последующие годы питание полноценное, но нерегулярное, еда часто всухомятку.

Курит с 16 лет по 20 сигарет в сутки. Стаж курения 30 лет. С 20-летнего возраста редко употребляет алкогольные напитки в небольшом количестве.

Ежегодно болеет ОРЗ, ангиной, длительностью не более 2-х недель.

Брюшинным тифом и дизентерией не болеет. Указаний на туберкулёз в анамнезе нет, венерические заболевания у себя отрицает. Инфицирование ВИЧ и вирусами гепатита не установлено.

В 1995году произведена операция лобэктомия правого лёгкого.

Аллергических реакций на пищевые продукты, температурные факторы, лекарственные средства в анамнезе не выявлены.

Проживает в местности благополучной в экологическом, радиационном, эпидемиологическом отношениях, в благополучной квартире. Пользуется водопроводной водой. Правила личной гигиены соблюдает стойко. В другие местности за последнее время не выезжал. В контакте с инфекционными больными не был. В течение последних шести месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.

В школу пошёл с 7лет, окончил 9классов, поступил в автотранспортный колледж, после окончания служил в армии. Работает водителем автобуса, стаж работы 24года. Место работы связано с повышенной проф. вредностью: сидячее положение, работа требует повышенной концентрации внимания.

Страховой анамнез. В текущем году по поводу данного заболевания листом временной нетрудоспособности пользовался 2недели.

V.Данные объективного исследования.

Общее состояние удовлетворительное. Рост 175 см. Масса тела 74кг. Конституционный тип телосложения- нормостенический.

Температура тела 36,7 С, пульс 86 в минуту, ЧДД 14 в минуту.

Кожа телесного цвета, умеренно-влажная. Тургор тканей и эластичность в норме. Выраженного цианоза, иктеричности не наблюдается. Патологической потливости отмечено не было. Волосяной покров развит соответственно возрасту. Оволосение по мужскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена неравномерно. Отёки не выявлены. Послеоперационный рубец правой половины грудной клетки без особенностей.

Пальпируются тонзиллярные, подчелюстные, шейные лимфоузлы единичные, подвижны, безболезненны, мягкоэластической консистенции.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны; сила и тонус их снижены. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объме. Мягкие ткани в области суставов не изменены. Г лазные яблоки, коньюктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка неизменённые.

Система органов дыхания.

Носовая перегородка не искривлена. Носовое дыхание сохранено ,свободное через обе половины носа .На проекции придаточных пазух носа болезненности нет. Гортань обычная, ощупывание безболезненное.

Грудная клетка нормостеническая, симметричная, обе половины её участвую в акте

Пальпация: грудная клетка безболезненная, голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия: сравнительная: над проекцией лёгких- лёгочный звук.

Топографическая: подвижность нижних краёв легких в норме.

Линия справа слева
l. parasternalis 4 ребро
l.medioclavicularis 5 ребро
l.axillaris anterior 6 ребро 7 ребро
l.axillaris media 7 ребро 9ребро
l.axillaris posterior 8 ребро 9 ребро
l.scapularis 19 межреберье 10 межреберье
l/paravertebralis На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких

слева справа
Спереди 3,5 см 3,5 см
Со спины На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Читайте также:  Победить атеросклероз дыхательным ап

Подвижность легочных краёв.

Аускультация легких: патологических шумов не выявлено. Над правой половиной грудной клетки дыхание несколько ослаблено.

Сердечно — сосудистая система.

Область сердца не изменена. Сердечный толчок не виден. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии.

Пальпация: пульс 86/ мин, синхронный, одинаковый на обеих руках, ритмичный, мягкий, малый, не ускорен, равномерный, дефицита пульса нет, сосудистая стенка плотная, извилистая.

Перкуссия : границы относительной тупости:

Граница местонахождение
Правая На 0,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
Верхняя В 3 межреберье у лево края грудины
Левая На 5 см кнаружи от срединно-ключичной линии в 5 межреберье.

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости:

Правая У левого края грудины в 4 межреберье
Верхняя У левого края грудины на 4 ребре
Левая На 2 см кнутри о срединно-ключичной линии в 5 межреберье

Аускультация: ритм сердечных сокращений правильный. Тоны сердца ясные, звучные, негромкие.

Артериальное давление: систолическое- 130 мм рт. ст.

диастолическое – 80 мм рт. ст.

Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки — розовая. Язык влажный с беловатым налетом. Сосочки развиты хорошо. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв. Миндалины не выступают из-за небных дужек. Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу свободное.

Живот нормальной формы, симметричен. Брюшная стена участвует в акте дыхания

При поверхностной пальпации брюшная стенка безболезненная, ненапряженная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождение прямых мышц живота нет.

Патологические образования в брюшной полости не найдены.

Над всей поверхностью- тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуации отсутствуют.

Желудок: большая кривизна на 3 см выше пупка, в виде ровного плотно- эластического цилиндра. Привратник не пальпируется.

Аускультация : перистальтика умеренной силы, шум, трение брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.

Печень. При осмотре печень не увеличена. При перкуссии: границы печени: верхняя- 7 межреберье по срединноключичной линии, нижняя- на 0,5 см ниже реберной дуги.

Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствуют.

Опредление границ печени по Курлову:

По срединной линии- 5,5см

По среднеключичной- 9см

По передней подмышечной- 10см

При пальпации край печени — острый, безболезненный, мягкоэластический, поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Точка желчного пузыря безболезненна. Поджелудочная железа не пальпируется. На проекции поджелудочной железы, в точке Мейо-Робсона болезненности нет.

Селезенка. Видимого увеличения нет. Селезенка не пальпируется. При перкуссии селезенки по Сали перкуторные границы селезенки определяются: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберьях по средней подмышечной линии.

Поясничная область не изменена, кожа и мягкие ткани её обычные, почки и мочевой пузырь не пальпируются.

Мочеточниковые точки безболезненные. Симптом Пастернацкого не выявляется. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Нарушения роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Пациент общителен, эмоционально лабильный, зрачки в норме, живо реагируют на свет. Явных признаков поражения нервной системы нет. Тактильная, болевая чувствительность и координация движений сохранены.

На момент поступления: кожные покровы левой голени бледные, на стопе застойная гиперемия. Активные движения в суставах несколько ограничены, безболезненны. Отмечается умеренное снижение тактильной чувствительности левой стопы, изменение температуры, болевой и проприоцептивной чувствительности не выявлено. Пульсация артерий нижней конечности слева- на бедренной артерии чёткая, дистальнее не определяется, справа- на берцовой артерии подкожные вены не изменены.

На момент курации: кожные покровы левой голени бледно-розовые, послеоперационный рубец, длиной примерно 10см, заживает первичным натяжением. Активные движения в суставах несколько ограничены, безболезненны. Отмечается снижение тактильной чувствительности пальцев левой стопы. Пульсация артерий нижней конечности слева- на бедренной артерии чёткая, дистальнее также определяется, справа- на берцовой артерии подкожные вены не изменены.

Полную версию истории болезни по хирургии вы можете скачать здесь.

Источник

Академическая история болезни-облитерирующий атеросклероз

Med-books.by – Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Готовые медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

Med-books.by – Библиотека медицинской литературы » Истории: Хирургия » История болезни: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Окклюзия левой бедренной артерии Хроническая артериальная недостаточность II

История болезни: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Окклюзия левой бедренной артерии Хроническая артериальная недостаточность II

Общие сведения
ФИО: _____
Возраст: 67 лет
Место работы: пенсионер
Место жительства: ______________
Направлена поликлиникой № 1 г. Орша
Дата поступления: 13.01.2014 г.
Диагноз при поступлении: ОАНК, ХАН II ст

Жалобы
Жалобы при поступлении: на боль в икроножных мышцах, преимущественно левой конечности, возникающие во время ходьбы обычным шагом на незначительное расстояние (до 100 м). Появление болей вынуждает пациентку остановиться. Во время остановки боль у нее через некоторое время прекращается (обычно через 2-5 минут), при ходьбе возобновляется. Боли интенсивные, не иррадиируют. В условиях холода, при подъеме по лестнице боль возникает чаще и болеее выражена. Также имеются жалобы на зябкость ног, чувство “ползания мурашек”, чувство онемения в стопах и голенях, появляющееся при горизонтальном положении ног.
Жалобы на момент курации: предъявляет жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость.

Читайте также:  Выберите третью стадию морфогенеза атеросклероза

История развития настоящего заболевания
Больной себя считает с 2011 года, когда впервые появилась слабость и повышенная утомляемость мышц голени, судороги в икроножных мышцах(особенно ночью, ближе к утру), ощущение зябкости в конечностях. Позже появились боли в икроножных мышцах, возникающие при ходьбе обычным шагом на расстояние до 300 метров, вынуждающие больного останавливаться. После 1-2 минуты отдыха боли исчезали, но возобновлялись вскоре после продолжения ходьбы. Пациентка обратилась в поликлинику по месту жительства, была направлена на обследование в ВДЦ, где было дано заключение: ОАНК, после проходила лечение в дневном стационаре на базе поликлиники №1 г. Орша (со слов пациентки- трентал, актовегин, солкосерил), после чего не отмечала улучшения состояния.
Причиной данной госпитализации послужило усиление симптомов заболевания.

История жизни
Родилась 1946 году в Орше. О своем детстве помнит плохо. Закончила 8 классов, работала на льнокамбинате ткачихой. Была замужем сейчас проживает одна, имеет 2 детей.
Перенесенные заболевания: простудные, венерические заболевания, туберкулез, СПИД – отрицает. Наследственный анамнез не отягощен.
Аллергологический анамнез не отягощен. Переливание крови не производилось.
Вредные привычки отрицает.

Общий осмотр
Общее состояние пациентки удовлетворительное. Сознание ясное. Положение пассивное. Рост 167 см, вес 80 кг. Повышенного питания. Телосложение правильное. Конституция гиперстеническая. Температура тела 36,6 С°.
Кожный покров без изменений, физиологической окраски. Тургор и эластичность кожи снижены. Сыпи, рубцы отсутствуют. Стопы холодные на ощупь, бледные, пульсации сосудов нет. Оволосение по женскому типу. Ногти пальцев рук округлой формы, имеют розовый цвет, без трофических изменений. Подкожно-жировой слой распределен равномерно, слабо выражен. Слизистая ротовой полости розовая, влажная, блестящая, гиперсаливации нет. Конъюнктива чистая, блестящая, влажная.
Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточная, тонус нормальный. Активные движения не затруднены. Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации, очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации, кожа над ними нормальной температуры. Движения в суставах сохранены.
В области шеи выпячивания не выявлено. Щитовидная железа не увеличена.
Дыхательная система
Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет. При осмотре деформаций грудной клетки нет. Пальпаторно эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.
Тип дыхания смешанный. Частота дыхания  18 дыхательных движений в минуту.
При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди  3,5 см от ключицы справа и слева. Поля Кренига справа  6 см, слева  6 см.
Нижние границы легких: справа слева
парастернальная линия 5 ребро –
срединно-ключичная линия 6 межреберье –
переднеподмышечная линия 7 межреберье –
среднеподмышечная линия 8 межреберье 8 межреберье
заднеподмышечная линия 9 межреберье 9 межреберье
лопаточная линия 10 межреберье 10 межреберье
позвоночная линия остистый отросток XI грудного позвонка остистый отросток XI грудного позвонка
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется легочной звук.
Аускультативная картина: над всей поверхностью легких  везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация и шум трения плевры не прослушиваются.
Сердечно-сосудистая система
При осмотре “сердечный горб” не определяется. Пульсации сосудов не видно. Пальпаторно верхушечный толчок определяется на 1 см кнутри от срединноключичной линии в 5 межреберье слева. На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется.
Границы тупости сердца:
Слева сверху справа
относительной V межреберье по срединноключичной линии слева III межреберье слева IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
абсолютной
V межреберье на 1 см кнутри от срединноключ линии IV межреберье слева по левому краю грудины в IV межреберье

Тоны сердца, ритмичные, приглушены. АД – 140/90 мм рт.ст. Пульс 80 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет.
Органы пищеварения
Стул не изменен. Язык, зев, миндалины, глотка без изменений. Слизистые чистые, розовые, влажные.
Передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника не определяется. Расширения подкожных вен живота нет. Грыжевых выпячиваний и расхождения мышц живота нет. Симптом мышечной отсутствует. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При перкуссии свободная жидкость не определяется.

Результаты глубокой скользящей пальпации:
 сигмовидная кишка  пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая;
 слепая кишка  пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая;
 поперечная ободочная кишка  не пальпируется,
 восходящая и нисходящая ободочные кишки  пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие;
 большая кривизна желудка  не пальпируется.
Аускультативно перистальтические шумы обычные. Перкуссия печени
Топографические линии Верхняя граница Нижняя граница размер
Правая передняя подмышечная Н.край 7 ребра Н.край 10 ребра 11 см
Правая срединно-ключичная Н край 6 ребра Край реберной дуги 10 см
Правая окологрудинная линия В.край 6 ребра 1,5 см ниже реберной дуги 9,5 см
Передняя окологрудинная – На границе верхнейи средней 1/3 расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком –
Левая окологрудинная – Н.край реберной дуги –
. Размеры печени по Курлову:
– по linea medioclavicularis dextra – 9см
– по linea mediana anterior – 8 см
– по левой реберной дуге -7 см.
Пальпация печени:
При пальпации край печени гладкий, плотно-эластичный, безболезненный.
Перкуссия селезенки:
поперечник (по среднеподмышечной линии)  6 см
длинник (по X ребру)  8 см.
Селезенка не пальпируется.
Мочеполовая система
При осмотре поясничной области изменений не выявлено. В положении лежа и стоя почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При пальпации по ходу мочеточников болезненность отсутствует. Пальпация живота в проекции мочевого пузыря безболезненна. мочеиспускание до 6 раз в сутки. Аускультация почек: шум в позвоночно-реберном углу отсутствует.
Локальный статус
Голени и стопы бледные. Стопы холодные на ощупь. Кожа сухая. Отмечается гиперкератоз ногтей пальцев нижних конечностей. Видимой гипотрофии или атрофии мышц нет. Трофических расстройств нет. Движения и чувствительность сохранены.
Пульсация на артериях стопы и подколенной артерии левой ноги отсутствует. На подколенной и артериях стопы правой ноги ослаблена.

Читайте также:  Болезнь облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностях.лечение народным методом

План обследования
1.Общий анализ крови
2.Общий анализ мочи
3.Коагулограмма
4.Биохимический анализ крови
5.ЭКГ
6. Флюорография
7.ДС артерий нижних конечностей
8.Осмотр ангиохирурга
7.Брюшная аортография. Артериография висцеральная, периферическая – таза, нижних конечностей.
8.Артериография левой нижней конечности.

Результаты исследования:
ОАК от 3.02.2014 г.
Hb -138 г/л
Эритроциты 4,5 x 10 /л
Цветовой показатель 0,9
Тромбоциты 250 х 109/л
Лейкоциты – 7,8 х 109/л
Палочки – 4%
Сегменты – 44%
Лимфоциты – 43%
Моноциты -3 %
Эозинофилы 5%
Базофилы 1%
СОЭ – 10 мм/ч

ОАМ от 16.01.14 г.
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачность – прозрачная
Удельный вес – 1017
Белок – нет
Плоский эпителий – 2-3 в поле зрения
Лейкоциты – 2-3 в поле зрения

Коагулограмма от 24.01.14г.
АЧТВ 27сек.
ПТИ 1,00
Фибриноген А 4.1

Биохимический анализ крови от 16.01.2014г.
Общий белок – 77 г/л
Глюкоза – 4.9 ммоль /л
Билирубин общий – 14,6 мкмоль/л
Билирубин прямой – 2,0 мкмоль/л
Мочевина – 3,3 ммоль/л
Креатинин – 0,083 мкмоль/л
АЛТ – 17 Е/л
АСТ – 21 Е/л
холестерин – 4,2 ммоль/л
Триглицериды – 0,59 ммоль/л
Щелочная фосфатаза 104 ЕД/л

ЭКГ от 16.01.14 г.
Синусовый ритм. Отклонение ЭОС влево
Флюорография от 8.09.2013 – в норме

ДС артерий нижних конечностей 26.12.13
Стеноз наружной подвздошной артерии с обеих сторон: 50%
Стеноз общей бедренной артерии с обеих сторон: 50%
Стеноз поверхностной бедренной артерии проксимального сегмента слева-50-75%
Стеноз подколенной артерии с обеих сторон 50-75%
Окклюзия поверхностной бедренной артерии дистального сегмента слева.
Окклюзия устья передней и задней большеберцовых артерий справа.
Заключение: Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей.

Осмотр ангиохирурга 26.12.2013г.
Заключение: ОАНК, дистальная форма. Стеноз наружной подвздошной артерии, общих бедренных артерий, подколенных артерий. Окклюзия левой поверхностной бедренной артерии, артерий правой голени. ХАН III ст.

19.01.2014 Брюшная аортография. Артериография висцеральная, периферическая – таза, нижних конечностей.
Заключение: Стеноз ТПС 75%. окклюзия ПББА, ЗББА от п/с. Стеноз устья ПБА 90%. Окклюзия c/c ПБА. По коллатералям заполняются д/с ПБА, ПКА, ПББА в п/с, МБА ВББА в д/с.
Операция 24.01.2014 Артериография левой нижней конечности. Ангиопластика и стентирование устья правой поверхностной бедренной артерии.

Обоснование диагноза:
На основании:
– Жалоб (на боль в икроножных мышцах, преимущественно левой конечности, возникающие во время ходьбы обычным шагом на незначительное расстояние (до 100 м)
на зябкость ног, чувство “ползания мурашек”, чувство онемения в стопах и голенях, появляющееся при горизонтальном положении ног.
– Анамнеза ( в течении последних 3 лет пациентка отмечает возникновение болезненности в мышцах голени во время ходьбы и физических нагрузок, которая проходит после отдыха).
– Клинических проявлений (голени и стопы бледные, стопы прохладные на ощупь, кожа сухая, отмечается гиперкератоз ногтей пальцев нижних конечностей. Пульсация на артериях стопы и подколенной артерии правой ноги отсутствует. На подколенной и артериях стопы левой ноги ослаблена).
– Локального статуса (Голени и стопы бледные. Стопы холодные на ощупь. Кожа сухая. Отмечается гиперкератоз ногтей пальцев нижних конечностей. Пульсация на артериях стопы и подколенной артерии левой ноги отсутствует. На подколенной и артериях стопы правой ноги ослаблена)
– Лабораторно-инструментальных методов обследования(ДС артерий нижних конечностей, осмотр ангиохирурга, брюшная аортография. Артериография висцеральная, периферическая – таза, нижних конечностей.
Артериография левой нижней конечности.)
был поставлен диагноз:
Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Окклюзия левой бедренной артерии. Хроническая артериальная недостаточность II ст.

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector