Атеросклероз – болезнь общества

Атеросклероз

Научный редактор: Строкина О.А., терапевт, врач функциональной диагностики. Практический стаж с 2015 года.
Сентябрь, 2018.

Атеросклероз – заболевание, поражающее артериальные сосуды (артерии) по всему организму. При атеросклерозе во внутренней оболочке артериальных сосудов формируются очаги жировых, главным образом холестериновых, отложений, что вызывает сужение просвета сосудов вплоть до их полной закупорки.

При длительной, медленно нарастающей закупорке проявления атеросклероза определяет степень недостаточности кровоснабжения органа, питаемого пораженной артерией. При нарушении целостности атеросклеротической бляшки возможна быстрая закупорка просвета артерии тромбом и/или содержимым распавшейся жировой бляшки, что ведет к образованию очагов омертвения органа или части тела, расположенных в бассейне пораженной артерии. Наиболее подвержены атеросклеротическому повреждению область сонной артерии, артерии сердца и брюшной отдел аорты.

Атеросклероз – основа развития сердечно-сосудистых заболеваний – главной причины преждевременной смерти людей во всем мире.

Факторы риска, повышающие вероятность атеросклероза:

  • Курение, вне зависимости от количества сигарет;
  • Возраст мужчин старше 40 лет, женщин старше 50 лет или с ранней менопаузой;
  • Сахарный диабетII типа;
  • Артериальная гипертензия (давление больше либо равно 140/90 мм рт. ст.) или постоянный прием антигипертензивных препаратов;
  • Абдоминальное ожирение (окружность талии у мужчин ≥94 см у женщин ≥88 или индекс массы тела ≥30 кг/м 2 );
  • Семейная гиперлипидемия (нарушение жирового баланса в крови);
  • Раннее начало ишемической болезни сердца у ближних родственников (инфаркт или нестабильная стенокардия у мужчин младше 55 лет, у женщин старше 65 лет);
  • Хроническое заболевание почек.

Симптомы заболевания варьируются в зависимости от преимущественной локализации и распространенности атеросклероза и в большинстве случаев определяются симптомами и последствиями нарушения кровоснабжения ткани или органа.

Само по себе атеросклеротическое поражение артерий снижает их эластичность и повышает сосудистое сопротивление току крови. Таким образом этот патологический процесс является основой артериальной гипертензии.

Симптомы атеросклероза грудной аорты и ее ветвей:

  • Боль в области грудины (длительностью до нескольких часов или суток, периодически ослабевает и усиливается);
  • Затруднения при глотании вследствие сдавления пищевода;
  • Охриплость голоса вследствие сдавления возвратного гортанного нерва;
  • Постепенно нарастающая артериальная гипертензия;
  • Линейные кальцинаты в стенках дуги аорты на рентгенограммах (в боковой проекции) — наиболее доказательный, хотя и поздний диагностический признак.

Симптомы атеросклероза брюшной аорты и ее ветвей:

  • Боли в животе различной локализации;
  • Линейные кальцинаты в области бифуркации аорты на рентгенограмме;
  • Перемежающаяся хромота;
  • Нарушение чувствительности и движения в обеих ногах;
  • Побледнение кожных покровов;
  • Импотенция;
  • Возможно возникновение гангрены конечности.

Когда поражаются сердечные, почечные, кишечные, сонные (питающие мозг) артерии, происходит нарушение функции соответствующих жизненно-важных органов:

  • Атеросклероз коронарных артерий (сосудов, кровоснабжающих сердце) является главной причиной развития ишемической болезни сердца, (стенокардии, инфаркта), аритмий.
  • При атеросклерозе сосудов нижних конечностей отмечается их похолодание, онемение, боли (в том числе, перемежающаяся хромота – боль при ходьбе, проходящая в покое), судороги (чаще в ночное время). В случае выраженных нарушений возможно развитие трофических язв стоп, голеней.
  • При атеросклерозе сосудов головного мозга появляются головокружение, шум в ушах или голове, снижение памяти, внимания, вплоть до деменции (чаще в старческом возрасте). Самым тяжелым осложнением при церебральном атеросклерозе является ишемический инсульт.
  • Атеросклероз брюшной части аорты и отходящих от нее сосудов может приводить к нарушению функции внутренних органов. Клиника сопровождается болями различной интенсивности в зависимости от степени поражения сосудов. Органы подвергаются ишемии (в них нарушается кровообращение), что может привести к некрозу и разрушению ткани. Пострадать может любой орган. Импотенция также нередкий симптом.

Атеросклероз – это системное заболевание: как правило, в той или иной степени поражаются многие сосуды.

В первую очередь врач расспрашивает пациента о его жалобах, как развивались симптомы, какие были заболевания у человека и его родственников. Особое внимание уделяется осмотру. В зависимости от полученных данных врач выбирает необходимые методы диагностики

  • УЗИ сосудов шеи и головы. Поскольку сонные артерии наиболее близко расположены к поверхности кожи, они являются наиболее удобными в плане обследования. В ходе исследования врач видит наличие или отсутствие изменений в сосудах, их характер и степень поражения. Это могут быть утолщение внутреннего слоя стенки артерии или атеросклеротические бляшки на различных этапах их развития. На основании этих данных можно косвенно судить также о наличии атеросклеротического поражения других органов. Проще говоря, если в сонных артериях по УЗИ обнаруживается большое количество атеросклеротических бляшек, то велика вероятность, что они есть и в сосудах сердца, почек.
  • УЗИ артерий нижних конечностей. Благодаря их исследованию можно вычислить два важнейших показателя атеросклеротического процесса в организме – лодыжечно-плечевой индекс (соотношение артериального давления на руке и ноге) и скорость пульсовой волны. Он позволяет оценить наличие и степень поражения сосудов.

По диагностике остальных сосудов судить крайне сложно, так как их визуализация сильно затруднена.

Другим широко доступным методом исследования для определения риска развития атеросклероза является:

  • биохимический анализ крови:
    • уровни общего холестерина крови (ОХ),
    • холестерина липопротеидов высокой (ЛПВП) и низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов (ТГ) могут косвенно указать на наличие атеросклероза.

К так называемому «плохому» холестерину относятся ЛПНП, ТГ; «хороший» – ЛПВП. Целевые показатели липидов определяются в зависимости от суммарного сердечно-сосудистого риска, т.е. пациент без сопутствующих заболеваний может иметь более высокий уровень ЛПНП и ТГ без риска осложнений, чем пациент с сопутствующей патологией. Определить риск возникновения осложнений и необходимость медикаментозного лечения может только врач.

Читайте также:  Отвар пихты при атеросклерозе

Реже используются такие методы как ангиография (например, коронарография при ишемической болезни сердца), радионуклидные методы.

Лечением атеросклероза занимается, в первую очередь врач-терапевт.

В зависимости от уровня липидов и суммарного сердечно-сосудистого риска врач назначит тот или иной метод борьбы с атеросклерозом: изменение образа жизни или медикаментозное лечение.

Модификация образа жизни –

  • отказ от курения;
  • регулярные аэробные умеренные физические нагрузки (ходьба, плавание, аэробика, теннис и т.п.). Достоверно известно, что они снижают уровень триглицеридов и повышают липопротеиды высокой плотности (“хороший” холестерин). Нагрузки должны быть 3-4 раза в неделю по 30-40 минут и иметь хорошую переносимость;
  • диета для нормализации уровня холестерина и снижения массы тела:
    • ограничение потребления жиров до 35% от общего калорийной ценности пищи (у пациентов с сопутствующими заболеваниями, например с ИБС или семейной гиперлипидемией процент снижается до 10 и 7% соответственно);
    • простые углеводы (хлебобулочные изделия, сахар и т.д.) стоит заменить на сложные (бобовые, фрукты, орехи, злаки);
    • также не следует забывать и об общих правилах диеты: ограничение соли до 5 г в сутки, употребление свежих фруктов и овощей более 5 порций в день, употребление рыбы, богатой полиненасыщенными жирными кислотами (палтус, скумбрия, лосось) 2-3 раза в неделю;
  • ограничение приема алкоголя (возможно потребление сухого красного вина до 100 мл в день, но не более);
  • необходимо по мере возможности избегать физических и психических перегрузок.

Медикаментозная терапия атеросклероза –

должна подбираться специалистом после обследования, с учетом противопоказаний и сопутствующих заболеваний.

Стандартом лечения являются статины, т.к. помимо снижения уровня атерогенных липидов они обладают важным свойством: стабилизируют атеросклеротическую бляшку (они препятствуют ее изъязвлению и тромбозу сосуда).

Чаще всего используются:

Среди последних разработок выделяется препарат, который препятствует всасыванию холестерина в кишечнике – Эзетемиб, Эзетрол.

Также применяются фибраты, например фенофибрат (Трайкор), показанием для их приема является повышение ЛПНП и ТГ.

Другие препараты для лечения атеросклероза:

  • витамины А, С, Е; Омакор (препарат полиненасыщенных жирных кислот),
  • никотиновая кислота в высоких дозах.

Кроме того, для лечения атеросклероза и нарушений липидного обмена используются секвестранты желчных кислот – холестирамин, колестипол. Они связывают производные холестерина в кишечнике и выводят их с фекалиями. Однако сегодня ни один из препаратов не зарегистрирован в России.

Прогноз при атеросклерозе определить сложно. Трудоспособность зависит от функциональной сохранности органов и систем с пораженными артериями, а также от наличия сопутствующей патологии, которая может внести свои коррективы в лечение. Устранение факторов риска и повышение культурного уровня населения (как показывает опыт США) могут существенно снизить показатели смертности.

  • Российское кардиологическое общество. Национальное общество по изучению Атеросклероза. Российское общество кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. – Российские клинические рекомендации, V пересмотр, Москва. 2012 год.
  • Европейское общество кардиологов. Европейское общество атеросклероза. Рекомендации по диагностике и лечению дислипидемий. – Российский кардиологический журнал №5 (145), 2017.

Источник

Чем опасен атеросклероз?

Привет, друзья! С вами канал для тех, кто предпочитает здоровый образ жизни и устал от «лечения содой» и других медицинских мифов.

Атеросклероз возникает из-за нарушений липидного обмена. В результате на стенках артерий накапливаются жиры и холестерин (атеросклеротические бляшки), при этом нарушается кровоток. Хотя атеросклероз принято ассоциировать с сердечно-сосудистыми заболеваниями, он может затрагивать любые артерии, расположенные в любой части тела. Атеросклероз относится к типу предотвратимых заболеваний и поддается лечению.

Симптомы атеросклероза

Атеросклероз развивается постепенно, на начальной стадии симптомы не проявляются. Но когда, просвет артерии сужается, нарушается доставка крови к тканям и органам. Иногда атеросклеротическая бляшка или сгусток полностью блокирует кровоток или происходит ее разрыв, это может вызвать сердечный приступ или инсульт.

Симптомы умеренного и тяжелого атеросклероза зависят от того, какие артерии затронуты.

Артерии сердца . Может появиться чувство сдавленности в груди и боль (стенокардия).

Артерии, ведущие к мозгу . Может проявляться внезапное онемение конечностей, слабость в руках или ногах, речь становится невнятной, наступает временное ухудшение зрения одного глаза, паралич лицевых мышц.

Артерии рук или ног . Могут проявляться симптомы заболеваний периферических артерий, такие как боль в ногах, хромота.

Артерии, ведущие к почкам . Может развиться высокое артериальное давление или почечная недостаточность.

Факторы риска атеросклероза

Точная причина развития заболевания неизвестна, его прогресс начинается с повреждения внутреннего слоя артерии. Затем здесь накапливаются клетки крови, жиры и другие вещества, они затвердевают, сужая просвет артерии и затрудняя кровоток. Органы и ткани, связанные с заблокированными артериями, не получаются достаточного количества крови, необходимого для их нормальной работы.

Помимо старения, факторы, повышающие риск развития атеросклероза, включают :

высокое артериальное давление;

высокий уровень холестерина;

негативная семейная история по сердечно-сосудистым заболеваниям;

недостаток физической активности;

Заболевания, связанные с атеросклерозом

Ишемическая болезнь сердца . Протекает хронически (стенокардия) или остро (инфаркт миокарда).

Читайте также:  Сиптомы атеросклероз брюшной аорты

Заболевание каротидной (сонной) артерии . Спазм артериальных стенок может вызвать временную ишемическую атаку или инсульт.

Болезнь периферической артерии . Из-за сужения артерий рук или ног снижается чувствительность к теплу и холоду, увеличивается риск ожогов или обморожения. В редких случаях затрудненное кровоснабжение рук или ног может привести к гибели тканей (гангрена).

Аневризма . Выпячивание стенки артерии из-за истончения или растяжения. Часто не выражено симптомами. При аневризме повышается риск внутреннего кровотечения.

Хроническое заболевание почек . Из-за снижения объема поступающей кислородсодержащей крови в почки нарушается их функция.

Когда нужно обратиться к врачу?

Ранняя диагностика и правильное лечение могут остановить патологический процесс и предотвратить такие опасные для жизни заболевания, как инфаркт и инсульт.

Источник: Mayo Clinic

ТОП 5 МАТЕРИАЛОВ MEDNEWZ

Подписывайтесь на Mednewz — новости доказательной медицины понятным языком!

Понравилась статья? Поставьте, пожалуйста, лайк!

Источник

Болезнь века – атеросклероз: факторы риска развития атеросклероза и его осложнения

Рассматриваемый недуг является наиболее распространенным по числу заболеваемости. Он имеет хроническую природу и связан с обширным поражением сосудов, что возникает вследствие неправильной переработки жиров. Зачастую атеросклероз диагностируют у лиц, после достижения ими 35-летнего возраста. Согласно исследованиям, у мужчин данная патология встречается в 3-4 раза чаще, чем у женской части населения.

Механизм развития атеросклероза – чем опасно заболевание?

Первой ступенью дегенеративного процесса при появлении рассматриваемого недуга является разрушение внутренней стенки артерии. Данному явлению благоприятствуют множество различных факторов, которые будут описаны в следующем разделе.

Поврежденный участок служит своеобразным окошком для липопротеинов с низкой плотностью, которые достаточно легко проникают внутрь артерии, и образуют здесь липидное пятно. Под воздействием ряда химических процессов и без того воспаленная зона находится под постоянным влиянием мигрирующих медиаторов воспаления.

Все эти явления способствуют скоплению холестерина в виде бляшки. В атеросклеротическую она преобразуется в результате разрастания в ней соединительной ткани.

С течением времени, в силу прогрессирования патологического процесса, появляются мелкие тромбы, отмечаются микроразрывы внутренней стенки артерии. Подобные состояния ведут к появлению новых атеросклеротических бляшек.

Это негативно сказывается на качестве снабжения артерии полезными веществами, после чего она теряет свою форму и упругость, сужается и уплотняется. Кровь не может полноценно циркулировать по организму, что отображается на питании внутренних органов.

Среди наиболее распространенных обострений рассматриваемого недуга выделяют следующие:

  • Ишемия.
  • Кислородное голодание.
  • Дегенеративные трансформации внутренних органов.
  • Мелкоочаговый склероз. Является следствием разрастания соединительной ткани.
  • Острая сосудистая недостаточность. Может иметь место при перекрытии просвета сосуда тромбом. В этом случае инфаркт внутреннего органа – вполне ожидаемое явление.
  • Разрыв аневризмы. Заканчивается смертью больного.

Видео: Атеросклероз Образование атеросклеротической бляшки

Причины атеросклероза – все факторы, влияющие на развитие патологии, и группы риска по атеросклерозу

Весь комплекс факторов, которые способны спровоцировать развитие рассматриваемого недуга, делят на три группы.

1. Устранимые

Сюда причисляют факторы, которые напрямую зависят от воли человека, поэтому могут быть устранены посредством отказа от вредных привычек:

  • Питание с большим количеством животной пищи: сало, свиное мясо, яйца, кожа птицы и т.д. Подобный рацион выступает катализатором для развития данной сосудистой патологии.
  • Табакокурение. Главными врагами артериальных сосудов в этой ситуации являются смола и никотин. Указанные вещества способны спровоцировать скачки артериального давления, сверхлипидемию, ишемическую болезнь сердца.
  • Малоподвижный образ жизни. Приводит к образованию лишнего веса, появлению сахарного диабета, атеросклероза сосудов.

2. Неустранимые

В эту группу входят причины, которые невозможно ликвидировать посредством воли, либо медицинских мероприятий:

  • Половая принадлежность. У мужской части населения атеросклероз дает о себе знать на десять лет раньше и встречается в 3-4 раза чаще, чем у женщин. У женского пола данная болезнь начинает активно проявляться после 50 лет, что связано с наступлением климакса. Менопауза влияет на количество эстрогенов крови, а также негативно отображается на защитных способностях организма.
  • Возраст. Согласно статистическим данным указанная патология зачастую диагностируется у лиц после 40-летнего возраста.
  • Генетический анамнез. Согласно медицинской практике раннему развитию атеросклероза способствует тот момент, что кто-то из ближайших родственников больного имел в истории болезни указанное заболевание. Если же патология впервые дала о себе знать после 50 лет, то ее развитие, как правило, с наследственными факторами не связывают.

3. Потенциально устранимые

Данная категория представлена нарушениями хронического характера, которые возможно скорректировать при помощи терапевтических мероприятий:

  • Инфицирование организма, его отравление. Токсические агенты, а также вредоносные микроорганизмы вызывают атеросклеротические трансформации в сосудистых стенках.
  • Сахарный диабет. Приводит к сбоям в метаболизме липидов. У лиц с указанными патологическими состояниями риск развития рассматриваемой сосудистой патологии возрастает в 6 раз. Смертельный исход от атеросклероза у диабетиков случается в 2 раза чаще нежели у тех, кто сахарным диабетом не страдает. Кроме того, дегенеративным процессам может подвергаться абсолютно любая группа сосудов. Но чаще всего страдают артерии головного мозга, сердца, нижних конечностей.
  • Переизбыток массы тела.
  • Артериальная гипертония. Данное состояние способствует усиленному продвижению холестериновых компонентов в интиму, что может стать причиной формирования атеросклеротической бляшки в будущем. С другой же стороны, атеросклероз влияет на показатели артериального давления.
  • Повышение уровня холестерина, липопротеида, триглицерида в крови. Основополагающая причина развития рассматриваемого недуга.
Читайте также:  Препараты от гипертонии атеросклероз

Знание указанных факторов даст возможность минимизировать риск развития атеросклероза.

Виды и стадии атеросклероза в медицинской классификации

Рассматриваемый недуг по своей симптоматике проходит несколько этапов:

  1. Нулевой. Доклинический. Имеют место быть ишемические изменения сосудов, что можно выявить посредством определенных диагностических мероприятий. Данный этап может длиться долгое время.
  2. Первый. Ишемический. Отмечаются патологические изменения во внутренних органах, чьи кровеносные сосуды сужаются в просвете. В силу подобных трансформаций кровоснабжение указанных органов нарушается.
  3. Второй. Тромбонекротический. В ходе диагностирования можно обнаружить мелкие либо крупные очаги некроза на стенках поврежденных сосудов. Указанный этап зачастую дополняется тромбозами сосудов.
  4. Третий. Склеротический, фиброзный. Мышечная ткань пораженных внутренних органов постепенно атрофируется. Кроме того, на них образуются рубцы.

В своем развитии рассматриваемый недуг проходит три стадии:

  1. Образование жирового (липидного) пятна. Данная стадия может иметь различную продолжительность. Внутри стенок сосудов формируются сложные комплексы соединений, которые включают липиды, а также белки. Визуализировать подобные отложения возможно исключительно под микроскопом.
  2. Липосклероз. Жировые пятна постепенно прорастают соединительной тканью, что провоцирует появление атероматозной бляшки. По своей структуре она является нестабильной: данная бляшка может трескаться, а ее кусочки с кровотоком способны мигрировать в мелкую сосудистую сетку и закупоривать отдельные сосуды.
  3. Атерокальциноз. Бляшка становится более плотной по своему строению, что связано с ее кальцинированием. Она может увеличиваться в диаметре, и вызывать окклюзию артериального сосуда. Подобное явление приводит к серьезным нарушениям в кровообращении, отмиранию отдельных участков соответствующего органа.

Исходя из степени перекрытия просвета сосуда атеросклеротической бляшкой, рассматриваемый недуг делят на:

  • Стенозирующий. Симптоматическая картина достаточна яркая, что вызвано перекрытием просвета сосуда более чем на 50%. Жалобы пациента будут определяться местом расположения атеросклеротической бляшки.
  • Нестенозирующий. Патологические явления не приводят к выраженным изменениям кровотока. Болезнь проявляет себя у людей с низким кровяным давлением. В остальных случаях симптомы отсутствуют либо дают о себе знать не столь выраженно. Отсутствие лечебных мероприятий приводит к развитию стенозирующего атеросклероза.
  • Облитерирующий. Тотальная закупорка сосуда, что в ряде случаев ведет к гангрене.

Видео: Атеросклероз — первые симптомы. Профилактика атеросклероза. Опасности атеросклероза

Начальные признаки и типичные симптомы атеросклероза – не пропустите заболевание!

Симптоматика указанного недуга определяется локализацией атеросклеротической бляшки.

1. Атеросклероз коронарных сосудов

Наиболее распространенный и опасный вид атеросклероза. Главным объектом поражения являются сосуды сердца.

Среди наиболее частых симптомов выделяют следующие:

  1. Загрудинные внезапные боли, которые отдают в левую руку. Купируются посредством нитроглицерина, который кладут больному под язык.
  2. Сбои в сердечном ритме.
  3. Отечность кожи.
  4. Повышение артериального давления.
  5. Приступы удушья.

Полная закупорка коронарной артерии может привести к инфаркту миокарда. В этом случае у больного возникает сильная боль в груди, что распространяется на левое плечо, нехватка воздуха, холодный пот.

Прием нитроглицерина при этом не дает положительного эффекта.

2. Церебральный атеросклероз

Дегенеративный процесс сосредотачивается в сосудах, питающих головной мозг, и обеспечивающих его функционирование. В эту группу также входят сонные артерии.

У пациентов возникают жалобы на следующие состояния:

  • Сложности в запоминании событий.
  • Быстрая утомляемость.
  • Периодические головные боли, а также головокружения.
  • Шум в ушах.
  • Ухудшение зрения.
  • Перепады настроения.
  • Плохой сон.
  • Шаткость походки.
  • Снижение интеллекта.

Указанный тип патологии, в ходе своего прогрессирования, может приводить к микроинсультам, при которых у потерпевшего нарушается речь, ухудшается зрение, сильно болит голова.

Конечной стадией церебрального атеросклероза является слабоумие, при котором больной утрачивает способность мыслить, ориентироваться во времени и пространстве, читать и писать.

3. Атеросклероз почечных артерий

Основное проявление указанной разновидности атеросклероза – стабильно повышенное артериальное давление.

При двустороннем атеросклеротическом поражении почечных артерии отмечается развитие злокачественной артериальной гипертензии.

4. Атеросклероз брюшной аорты

Характеризуется следующими симптомами:

  1. Ощущение тяжести в брюшной полости, что дополняется тошнотой и изжогой через пару часов после приема пищи.
  2. Боли в животе, что имеют периодическую природу.
  3. Частые запоры.
  4. Снижение веса.

При запущенных состояниях, когда мезентериальный сосуд полностью закупоривается тромбом, либо бляшкой, может развиться гангрена кишки, что требует срочных хирургических мероприятий.

5. Атеросклероз грудной аорты

Зачастую симптоматика ограничивается давящими болями в загрудинной зоне, которые отдают в спину, руки, шею, а также в верхний участок живота. Подобные болевые ощущения могут беспокоить больного несколько дней, периодически стихая или усиливаясь.

Общую картину могут дополнять головные боли, отечность на лице, сиплый голос, периодическое покашливание.

Разрыв аневризмы аорты ведет к летальному исходу.

6. Атеросклероз периферических артерий

Зачастую дегенеративным изменениям больше подвержены сосуды нижних конечностей.

Указанный вид недуга характеризуется следующими проявлениями:

  • Болевые ощущения в мышцах ног при ходьбе, что ведет к хромоте. В состоянии покоя боль быстро утихает.
  • Утрата волос, бледность кожных покровов в пораженном участке.
  • Повышенная отечность конечностей.
  • Покалывание в ступнях.
  • Изменение формы ногтевой пластины.
  • Формирование трофических язв.
  • Гангрена (при запущенных состояниях).

7. Мультифокальный атеросклероз

В некоторых медицинских источниках его также именуют генерализованным атеросклерозом.

Объектами патологических процессов в этом случае выступают сразу несколько групп кровеносных сосудов. Это чревато развитием тяжелых комплексных осложнений.

Загрузка.

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector