Атеросклероз патогенез достижения перспективы чазов

Атеросклероз патогенез достижения перспективы чазов

На сегодняшний день в мире смертность населения, вызванная заболеваниями сердечно-сосудистой системы, обусловленными атеросклерозом, остается достаточно высокой, в России этот показатель значительно превышает общеевропейский. Как пишет, академик Евгений Чазов, «история изучения атеросклероза – это история творчества нескольких поколений врачей и ученых». Пионером в этой области исследований является крупный российский ученый Н.Н. Аничков. Первые результаты своих исследований Н.Н. Аничков совместно с С.С. Халатовым представили в 1912 г. на заседании Общества русских врачей в Санкт-Петербурге. Идея о том, что виной всему является избыток питательных веществ в пище, явилась поистине революционной. В последующем была доказана связь между уровнем холестерина и сердечно-сосудистой смертностью как финальным проявлением атеросклероза. Благодаря Н.Н. Аничкову атеросклероз стал самостоятельной нозологической единицей. Холестериновая модель атеросклероза и на сегодняшний день остается актуальной, на ее базе строятся дальнейшие исследования [2].

В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются актуальной проблемой мировой и национальной медицины. Согласно статистическим данным, в России среди лиц трудоспособного возраста от сердечно-сосудистых заболеваний умерло 34 % мужчин и 39 % женщин. Значимость проблемы поражения сердца и сосудов характеризует тот факт, что именно распространенность и тяжесть этой патологии во многом определяет уровень инвалидизации, продолжительность жизни в популяции [17].

Основной ущерб здоровью населения России наносят ИБС и цереброваскулярная болезнь, поэтому усилия по профилактике и лечению в первую очередь должны быть направлены именно на эти две группы болезней, среди причин развития которых ведущее место занимает атеросклероз [6, 12].

Длительное время он протекает скрытно, пока не приведет к таким осложнениям, как инфаркт миокарда, мозговой инсульт, внезапная смерть, либо к появлению стенокардии, хронической цереброваскулярной недостаточности, к перемежающейся хромоте.

К настоящему времени сложилось четкое представление об атеросклерозе как мультифокальном заболевании, в основе которого лежат сложные нарушения в биохимических, иммунологических и молекулярно-генетических процессах [1].

Главной мишенью атеросклеротического процесса являются крупные и средние артерии мышечного типа. В атерогенез вовлечены все основные слои сосудистой стенки – интима, медиа, адвентиция и отделяющие мадию от других оболочек внутренняя и наружная эластические мембраны.

На этапе инициации атеросклеротического процесса имеет место первичное повреждение эндотелия, которое морфологически характеризуется нарушением цитоскелета, ослаблением межклеточных связей, изменением расстояния между клетками, экспозицией субэндотелиальных структур [9]. Причинами этого могут быть интенсивное воздействие на сосудистую стенку пульсовой волны при артериальной гипертензии, экзогенных и эндогенных химических факторов, в частности метаболитов табачного дыма, катехоламинов, продуктов перекисного окисления и гликозилирования [10, 15, 16].

Патогенез атеросклероза представляет собой многофакторный и динамичный процесс. До настоящего времени нет всеобъемлющей теории, объясняющей и учитывающей все его стороны. Сегодня доминируют две гипотезы развития и становления атеросклероза: гипотеза «ответ на повреждение» и липидно-инфильтрационная гипотеза.

В середине 70-х годов ХХ века американские исследователи Ross R. и Glomset J.A. предложили гипотезу развития атеросклероза как ответ на повреждение эндотелия в артериальном русле. В качестве инициирующего фактора атеросклеротического процесса рассматривается нарушение целостности эндотелия. Наиболее распространенными факторами, вызывающими повреждение эндотелия, являются окись углерода, поступающая в кровь при активном и «пассивном» курении, повышение АД, дислипидемия, в особенности гиперхолестеринемия. В качестве повреждающих агентов могут также выступать микроорганизмы, модифицированные липопротеины и др. На месте повреждения происходит адгезия моноцитов и тромбоцитов, сопровождающаяся миграцией моноцитов в интиму. Прогрессирующее утолщение интимы ведет к развитию гипоксии внутри бляшки и близлежащих участках сосуда. Гипоксия является возможной причиной развития некротических изменений в ядре бляшки и усиленной реваскуляризации бляшки из системы vasa vasorum адвентиции. Эти сосуды в сердцевине бляшки являются источником микрогеморрагий в ней, что ведет к усилению ее тромбогенной активности. В результате ослабления мышечно-эластического слоя сосуда в коронарных артериях происходит их ремоделирование с дилатацией, причем внутренний диаметр просвета сосуда какое-то время поддерживается нормальным, до тех пор, пока прогрессирующий рост бляшки не превысит компенсаторные возможности медиального слоя артерии и не приведет к прогрессирующему сужению ее просвета. Именно на этом этапе бляшки приобретают характер нестабильных и играют основную роль в развитии осложнений атеросклероза [19].

Сторонники липидной теории атеросклероза (Н.Н. Аничков) считают, что пусковым моментом в развитии атеросклероза является инфильтрация интимы и субэндотелия липидами и липопротеинами. По мере накопления липидов в сердцевине бляшки происходит увеличение ее размеров, в результате чего фиброзная покрышка бляшки под действием специфических энзимов истончается и при определенных условиях разрывается. Разрыв сопровождается активацией каскада коагуляции крови, агрегации тромбоцитов с образованием тромба, блокирующего просвет сосуда.

В настоящее время выявлен целый ряд факторов риска развития атеросклероза и ишемической болезни сердца (ИБС), к которым относятся: нарушения липидного обмена; артериальная гипертензия; курение; избыточная масса тела; наследственность; нарушение толерантности к углеводам; мужской пол; повышение уровня маркеров, указывающих на наличие воспалительных изменений [11, 20]. Многочисленные исследования убедительно свидетельствуют о ключевой роли дислипидемии и ожирения в патогенезе атеросклероза и его клинических проявлений [3, 4, 7, 13].

Ожирение является хроническим полиэтиологическим заболеванием, связанным с влиянием ряда генетических и неврологических факторов, изменением функций эндокринной системы, стилем жизни и пищевым поведением пациента [9].

Ожирение можно определить как избыточное накопление жира в организме, представляющее опасность для здоровья. Оно возникает, когда поступление энергии в организм с пищей превышает энергетические расходы. Значение ожирения как фактора риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в последнее время значительно возросло, так как распространенность ожирения в мировой популяции увеличилась. В России около 30 % лиц трудоспособного возраста имеют ожирение, а 25 % имеют избыточную массу тела [8].

Атеросклероз является системным заболеванием, поэтому во многих случаях поражение не ограничивается только коронарным руслом. Другие частые его локализации – сонные артерии (СА) и артерии нижних конечностей, церебральные артерии. Существует достаточно многочисленная категория больных, у которых регистрируется поражение атеросклерозом двух и более сосудистых бассейнов [5].

Цереброваскулярные расстройства, как правило, сочетаются с поражением других органов – нарушения мозгового кровообращения нередко сочетаются с периферической артериальной недостаточностью, основным проявлением которой является вазогенная перемежающая хромота. Встречаемость сосудистой перемежающей хромоты в возрастном промежутке от 55 до 74 лет составляет 4,5 %, у 8 % лиц встречаются асимптомные атеросклеротические стенозы брюшной аорты и сосудов нижних конечностей. Атеросклероз нижних конечностей в 70 % случаев сочетается с ишемической болезнью сердца и в 25 % случаев – с сосудистой мозговой недостаточностью [14].

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – несоответствие объема коронарного кровотока величине потребления миокардом кислорода. Ранее в число общепринятых клинических форм ИБС входили: 1 – стенокардия покоя и напряжения, 2 – нестабильная стенокардия, 3 – острый коронарный синдром, 4 – инфаркт миокарда – которые с позиций сегодняшнего понимания патологических процессов при ишемической атаке не могут объяснить ряд состояний, с которыми сталкиваются специалисты в клинической практике. В настоящее время сформулировано современное понимание «новых ишемических синдромов» – «оглушенный миокард», «гибернирующий – уснувший миокард», «прекондиционирование», «прекондиционирование – второе окно защиты». Учитывая многообразие проявления ишемического синдрома, непредсказуемость развития и функционирования коллатерального кровообращения в миокарде, можно предположить невозможность существования даже двух больных, у которых патофизиология и клиническое течение заболевания были бы одинаковы [12, 18].

Предпосылками для развития и прогрессирования атеросклероза являются разнообразные патоморфологические механизмы – артериальная гипертензия, ожирение, ИР, дислипидемия, гиперхолестеринемия.

Необходимо проведение скрининговых исследований населения для выявления причин возникновения атеросклероза и факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, с привлечением дополнительных биохимических данных, с целью выявления показателей, в наибольшей степени детерминирующих степень атеросклеротического поражения артерий и позволяющих более точно установить причину возникновения атеросклероза, прогнозировать течение заболевания, повысить эффективность лечения и снизить риск возникновения возможных осложнений.

Рецензенты:

Микуляк Н.И., д.м.н., зав. кафедрой «Физиология человека», ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет», г. Пенза;

Рахматуллов Ф.К., д.м.н., профессор, зав. кафедрой «Внутренние болезни», ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет», г. Пенза.

Источник

Атеросклероз патогенез достижения перспективы чазов

Атеросклероз (от греч. athere — кашица, sklerosis — уплотнение) — единственная болезнь, генетически предназначенная каждому человеку. Атеросклероз — общее заболевание организма с хроническим, волнообразным течением, в основе которого лежат нарушения обменных процессов, в первую очередь липидного (холестерина и липопротеидов), с преимущественно дегенеративным хроническим поражением крупных и средних артерий эластического и мышечного типа. В них в виде очаговых разрастаний специфически пролиферирует интима (накапливаются липиды и гладкомышечные клетки) в сочетании с липидной инфильтрацией и накоплением элементов крови в атеросклеротической бляшке.

Идет «огрубение» стенки артерии с потерей ее эластичности. Течение атеросклероза длительное и незаметное: постепенно суживается просвет сосуда (нередко образуются тромбы) и нарушается кровоток, что приводит к органным или общим расстройствам кровообращения. Атеросклероз -«фундамент» ишемической болезни сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточности (ХСН), транзиторных ишемических атак (ТИА) и мозговых инсультов, аритмий и патологии периферических артерий. Атеросклероз ничем не проявляется до тех пор, пока существенно не нарушается кровообращение того органа, артерии которого поражены атеросклерозом (степень стенозирования пораженных артерий более 50%).

Атеросклероз и связанные с ним болезни являются актуальной национальной проблемой. За последние 50 лет в худшую сторону изменился не только темп развития атеросклероза (от липидных пятен до окклюзирующей бляшки), но и хронопатология органов-мишеней. Так, поражение жизненно важных органов стало нередким уже у молодых лиц, женщин и даже представителей активных профессий. Обычно заболеваемость атеросклерозом увеличивается с возрастом, чаще поражаются мужчины старше 40 лет. Истоки атеросклероза уходят в ранний детский возраст, уже у новорожденных в интиме аорты и венечных артерий содержится значительное количество холестерина (ХС).

У детей, умерших в возрасте до 10 лет, в аорте находили начальные признаки атеросклеротического процесса (липидные пятна), а после 10 лет они отмечались у всех детей.

Читайте также:  Шоколад при атеросклерозе нижних конечностей

Атеросклероз (атеротромбоз) — процесс постепенный, со скачкообразным ростом бляшки после ее надрыва, эрозии и покрытия в последующем организующимся тромбом. В то же время это диффузный процесс, в разных местах могут отмечаться разные фазы развития атеросклеротической бляшки (например, может быть сразу несколько нестабильных бляшек в коронарной артерии). С точки зрения врача, это часто локальный и динамический патологический процесс (вследствие использования фармакотерапии и инвазивного лечения). Атеросклеротический процесс раньше всего поражает аорту, затем артерии сердца и головного мозга. Часто страдают артерии нижних конечностей и почек. Могут поражаться артерии любой локализации.

Поэтому среди причин смерти, связанных с атеросклерозом, на первом месте идут атеросклероз коронарных артерий (инфаркт миокарда – ИМ) и церебральных артерий (инсульт), реже – гангрена нижних конечностей. Иногда у одного больного может выявляться сочетанное поражение атеросклерозом артерий разных локализаций — мультифокальный атеросклероз (например, перенесенные в анамнезе ИМ, инсульт и наличие патологии периферических артерий).

Значение ХС в патогенезе атеросклероза впервые было доказано Н. Аничковым (1913). Им была сформулирована инфильтративная теория атеросклероза и высказано мнение, что «без ХС не может быть атеросклероза» (сейчас констатируют, что «без липопротеидов нет атеросклероза»). Показано, что в странах с большим удельным весом в питании морепродуктов (Китай, Япония), относительно низкими величинами общего ХС (ОХС) и ХС липопротеидов низкой плотности (ХСЛПНП) заболеваемость ИБС низкая, несмотря на высокую распространенность курения и артериальной гипертензии (АГ). Но все же четкой корреляции между выраженностью атеросклероза и уровнем ХС нет.

Источник

Атеросклероз: факты, гипотезы, спекуляции. В поисках истины

Академик Евгений ЧАЗОВ


генеральный директор Российского кардиологического научно-производственного комплекса

Прошло более 85 лет, но, скажем откровенно, мы до сих пор не можем ответить достаточно точно на сакраментальный вопрос медицины – что же все-таки представляет собой атеросклероз? Но если во времена Аничкова было крайне далеко до его решения, то сегодня медицинская наука, как никогда, близка к выяснению сути этого процесса.

В плену инфильтративной теории

В начале XXI века мы получим ответ на поставленный вопрос. Почему я так уверен в этом? Сейчас накоплены колоссальные научные данные, на первый взгляд даже противоречивые, о механизмах формирования атеросклероза. В науке решению любой проблемы предшествуют определенный период накопления данных и их осмысление. В конце концов количественное накопление исследовательского материала переходит в качественное его обобщение с конкретными выводами. Гипотеза претворяется в истину, путь к которой тернист. История изучения атеросклероза – этому подтверждение.

Вероятно, мы были бы ближе к выяснению сути этого процесса, если бы долгие годы не оставались под гипнозом авторитета школы Н.Аничкова и не верили слепо в “инфильтративную” теорию его развития. Конечно, как просто и заманчиво объяснить механизм формирования атеросклероза тем, что в крови человека появляется избыток холестерина, а это обусловливает его отложение в стенку сосуда.

В 50-60-е годы, будучи молодым научным сотрудником, вместе с такими же коллегами я пытался подработать на жизнь, читая лекции санпросвета в модном тогда обществе по распространению научных знаний. Специфическая аудитория пенсионеров требовала точных разъяснений, что такое “склероз” и как с ним бороться. Спасали ссылки на кроликов, которых Аничков кормил холестерином и при этом получал его отложения в стенке сосудов, и следовавшие за этим рекомендации не есть яйца, икру, свинину и т.п. Выступления, естественно, заканчивались аплодисментами, и слушатели уходили с твердой верой, что теперь-то они уберегут себя от атеросклероза. Молодые врачи не помнят тот период, когда яичница считалась врагом человечества. Как сказал М.Лермонтов:

Все это было бы смешно,
Когда бы не было так грустно.

Конечно, Аничков – великий ученый, который навсегда останется в истории медицины как первый исследователь, связавший развитие атеросклероза с холестерином. Однако вопросов, которые возникали в связи с “инфильтративной” теорией формирования атеросклероза и его “кроличьей” моделью, было предостаточно, и многие стали задумываться об истинной сути этого патологического процесса. Среди них был и А.Мясников. И хотя у нас в Институте терапии, которым он руководил, молодые аспирантки продолжали сотнями уничтожать кроликов и штамповать кандидатские диссертации, все чаще и чаще стали звучать дискуссионные вопросы. Почему кормлением холестерином нельзя вызвать атеросклероз у собак и обезьян? Почему у кроликов никогда не формируются атеросклеротические бляшки и не возникает тромбоз? Почему у рыбака с Охотского моря, который на протяжении 10 лет питался икрой, ежедневно потребляя ее до 2 кг, не было никаких признаков атеросклероза? И еще десятки “почему”? Надо было искать новые пути изучения атеросклероза.

Приезд в нашу страну после смерти Сталина иностранных ученых – П.Уайта, А.Кисса из США и особенно Г.Шеттелера из Западной Германии, – их выступления и дискуссии ускорили понимание необходимости новых подходов к изучению атеросклероза. Перелом наступил в начале 60-х годов.

Точно не помню, по какому поводу, кажется, в связи с 75-летием Н.Аничкова, в Ленинграде была организована Всесоюзная конференция. А.Мясникову, связанному тесной дружбой с Н.Аничковым, видимо, было неудобно ставить вопросы на конференции, которая должна была пройти по замыслу организаторов под знаком торжества “инфильтративной” теории. Он предложил мне, в то время далекому от понимания сложных “закулисных” взаимоотношений, выступить с полученными мною данными о взаимоотношении атеросклероза и тромбоза, о роли состояния сосудистой стенки. И хотя материалы были тепло приняты большей частью аудитории, какой шквал критики обрушился на мою голову после доклада! Выходили поочередно сотрудники и близкие Аничкову профессора С.Вайль, Т.Синицына и другие и обвиняли меня во всех смертных грехах.

Но что для молодости чья-то критика, ей абсолютно все равно, что кто-то сказал, для нее нет авторитетов, ее переполняет творческий порыв! Идеи, которые она вынашивает, по мнению молодых, должны перевернуть если не весь мир, то по крайней мере медицинскую науку. А утешается она заветами прошлого, что путь к славе не усыпан розами. Говоря словами А.Швейцера: “Судьба всякой истины – сначала быть осмеянной, а потом уже признанной”.

Мне кажется, что и А.Мясников спокойно отнесся к этой необъективной критике, потому что, вернувшись в Москву, не только поздравил меня с хорошим докладом, но и предложил расширить исследования и провести их на обезьянах. Тогда же вышла его монография “Атеросклероз”, где он, пожалуй, впервые поставил вопрос о роли состояния сосудистой стенки в развитии атеросклероза.

Это было начало нового этапа исследований атеросклероза в нашей стране. Определяются и основные направления – углубление и расширение изучения нарушений липидного и белкового обмена, роль гуморальных, в частности гормональных нарушений в этом процессе, значение функции печени в формировании атеросклероза, место и роль состояния сосудистой стенки в возникновении атеросклеротических изменений. В 1965 году выходит монография А.Мясникова “Гипертоническая болезнь и атеросклероз”, обобщающая новые данные, полученные его учениками.

Основные положения, которые выдвигаются школой А.Мясникова (цитирую по монографии):
– нарушение в метаболизме липидов – лишь одна, хотя и весьма важная, сторона патогенеза атеросклероза;
– значение самой артериальной стенки в развитии атеросклероза нужно признать весьма важной;
– бесспорно, артериальная стенка не является пассивным объектом отложения холестерина, липоидоз артерий возникает не без активного участия самих артерий;
– липоидоз и атеросклеротические бляшки образуются именно в тех местах сосудистого русла, которые подвергаются более значительному физическому воздействию во время кровообращения;
– болезнь обусловлена генетическими особенностями обмена, которые пока остаются невыясненными и требуют новых методов исследования.

Даже простое перечисление некоторых положений, выдвинутых в начале 60-х годов школой А.Мясникова, дает представление о той революции, которая произошла в наших представлениях о механизмах возникновения атеросклероза.

Удивительно, как часто подтверждаются слова о том, что нет пророка в своем Отечестве. Монография А.Мясникова была заслуженно выдвинута на соискание Государственной премии. Но, как часто бывает, зависть или неприязнь к талантливому и независимому человеку сыграли свою роль, и работа школы А.Мясникова была отвергнута Комитетом по премиям. Решающим стало выступление (как мне говорили, по личным причинам) академика А.Бакулева. Своеобразной пощечиной Комитету по премиям было решение в том же году Международного общества кардиологов, куда входили ведущие ученые мира, присудить А.Мясникову за цикл работ по атеросклерозу свою премию “Золотой стетоскоп”. Это было международное признание приоритетности и значимости наших исследований.

Победа казалась такой близкой.

С тех времен прошло более 30 лет. Неузнаваемо преобразились наши методические возможности изучения атеросклероза. В начале 70-х годов, создавая Кардиологический центр, мы пригласили для расширения масштаба фундаментальных и экспериментальных исследований в области кардиологии большую группу молодых талантливых ученых из Московского государственного университета и институтов Академии наук. Мы сознательно привлекли специалистов, освоивших самые современные методики молекулярной и клеточной биологии, но никогда ранее не занимавшихся нашими проблемами. Не зацикленные на сложившихся догмах, далекие от пресса авторитетов, они, по нашему мнению, могли по-новому подойти к изучению интересующих нас вопросов, и в первую очередь к выяснению механизмов развития атеросклероза. Мы оказались правы. Их работы не только были высоко оценены учеными многих стран мира, но и по целому ряду направлений оказались приоритетными. Новые данные были получены учеными ленинградской школы (А.Климов), научными учреждениями Москвы (Ю. Лопухин).

Во всем мире в последние годы в области изучения атеросклероза, поиска новых средств его лечения и профилактики отмечается определенный научный бум. Каждый год приносит новые данные, раскрывающие механизмы формирования атеросклероза. Так что же мы знаем сегодня? Что такое атеросклероз?

Прежде всего, ясно, что в его возникновении и формировании можно выделить четыре определяющих механизма:
– наследственный генетический фактор,
– нарушение липидного обмена,
– состояние сосудистой стенки,
– нарушение рецепторного аппарата.

Читайте также:  Биоэнергетических капель при атеросклероз

В каждом из них обнаружено не одно патологическое звено, формирующее в конечном итоге тот комплекс патогенетических факторов, которые определяют возникновение атеросклеротических изменений в стенке сосуда. Следует подчеркнуть, что все четыре основные определяющие атеросклероз фактора связаны друг с другом. Известны, например, наследственные, генетически обусловленные формы гиперхолестеринемии, так называемые семейные формы. Эти нарушения липидного обмена связаны с мутацией генов, кодирующих рецептор липопротеинов низкой плотности. В случаях наличия одного мутантного гена возникает так называемая гетерозиготная форма, если мутантных генов два, – гомозиготная. В обоих случаях страдают рецепторы к липопротеинам низкой плотности на поверхности гепатоцитов. Эти рецепторы играют важную роль в метаболизме холестерина, учитывая, что именно липопротеины низкой плотности являются одним из его переносчиков.

Следует подчеркнуть, что сегодня изучены не только гены, кодирующие рецепторы липопротеинов низкой плотности, но и гены, кодирующие, например, белковую часть липопротеинов – белки А и Б. играющие важную роль в транспортной функции этих частиц по переносу холестерина.

Осенью 1964 года первая куцая делегация советских кардиологов, состоящая лишь из А.Мясникова и меня, посетила Институт сердца, легких и крови в Вашингтоне, чтобы обсудить вопрос о возможном сотрудничестве. Естественно, каждая сторона хотела продемонстрировать высокий уровень проводимых исследований и в какой-то степени удивить другую новыми данными. Мы привезли сообщение о первых 30 случаях лечения инфаркта миокарда тромболитическими средствами. Американцы преподнесли нам доклад о клиническом изучении липопротеинов.

Мы с А.Мясниковым с большим интересом и определенной завистью слушали доклад заместителя директора института Д.Фредриксона о содержании выделяемых в то время липопротеинов двух классов – и – у больных с атеросклерозом. Казалось, что наконец-то найден важнейший механизм формирования атеросклероза, учитывая, что, по их данным, подтверждавшим исследования английских авторов М.Оливера и Г.Бойда, активность этого патологического процесса коррелирует с увеличением содержания -липопротеинов и снижением содержания – липопротеинов.

Какими мы были наивными. С тех пор прошло более 30 лет, но и сегодня продолжается дискуссия о роли тех или иных элементов липидного обмена в развитии атеросклероза. Иногда изучение этой системы напоминало мне работу физиков по выяснению тайн атома и атомного ядра. Каждые два-три года приносили новые данные, которые, казалось бы, вот-вот ответят на вопрос, какие нарушения в липидном обмене приводят к отложению холестерина в стенку сосуда.

Может быть, суть в увеличении содержания липопротеинов низкой и очень низкой плотности, обеспечивающих перенос холестерина в клетку? Может быть. этот процесс связан с уменьшением содержания липопротеинов высокой плотности, играющих ведущую роль в удалении холестерина из тканей? Появляются все новые и новые вопросы. Исследователи обращаются к изучению белковой части липопротеинов – так называемых апо-белков.

Но изучение полиморфизма липопротеинов и их роль в формировании атеросклероза на этом не закончились. Исследование их состава. в том числе и белковой части, активно продолжалось. Появились сообщения о содержании в липопротеинах апо-белка Е. Более того. выделяются его изоформы – 1, 2, 3 и 4, при этом с изоформой Е2 связывают нормальный путь проникновения в клетку холестерина, а с появлением изоформы Е4 – повышение риска развития атеросклероза. И наконец, выделяют липопротеин а-малое, с которым связывают наиболее агрессивное течение атеросклероза, причем изменения в содержании этого липопротеина, указывающие на активность атеросклеротического процесса, могут появляться на фоне нормального уровня холестерина и триглицеридов.

Казалось, что исследования ученых, проведенные на самом современном молекулярном уровне, выстроили четкую схему формирования атеросклероза как болезни нарушенного липидного обмена. Подтверждали как-будто эту гипотезу и результаты лечения антиатеросклеротическими препаратами, мишенью которых был холестерин. Препараты, воздействующие на различные звенья липидного обмена, уменьшали частоту осложнений атеросклероза, предупреждали его дальнейшее развитие.

В который раз казалось, что проблема атеросклероза решена. Более того, мы, как и другие, представили критерии активности данного патологического процесса. Это повышение содержания в крови холестерина, триглицеридов, липопротеинов низкой и очень низкой плотности, апо-белка В, изоформы апо-белка Е4, липопротеина а-малое, снижение содержания липопротеинов высокой плотности и апо-белка А.

Но остались вопросы, ответа на которые не было. Их довольно много, и прежде всего вопрос практических врачей: почему атеросклероз развивается у лиц с нормальным содержанием холестерина в крови больных, а нередко, как сообщила, например А.Калинина с сотрудниками из Центра профилактической медицины, и при низком его содержании? Вспоминаю доклад М.Дебейки, в котором была прослежена судьба больных, подвергшихся операции коронарного шунтирования, в течение 20-25 лет. Оказалось, что у многих из них при нормальном и низком содержании холестерина настолько прогрессировал атеросклеротический процесс, что потребовалась повторная операция.

Или как объяснить существование в сосудах определенных зон, предрасположенных к липоидозу и формированию атеросклеротических бляшек? И опять вопросы, на которые чисто “холестериновая”, или, вернее, “липидная”, теория не дают ответа.

Новые научные данные – это годы жизни

Еще со времен А.Мясникова в Кардиологическом центре шел поиск других факторов, ответственных за возникновение атеросклероза. И прежде всего очевидно, что тот субстрат – сосудистая стенка, в которой совершаются патологические изменения при атеросклерозе, не может быть просто индифферентным свидетелем формирования в ней атеросклероза.

К сожалению, существовавшие методические возможности не позволяли выяснить истинную суть происходившего в эндотелии и гладкомышечных клетках сосудов человека при формировании атеросклероза. Такие возможности появились у нас с организацией в Кардиологическом центре в начале 70-х годов исследований на культуре клеток из сосудов человека.

К чести наших экспериментаторов, они были первыми исследователями, которые подробно изучили особенности изменений морфологии и функции эндотелиальных и гладкомышечных клеток сосудистой стенки человека, я подчеркиваю, человека, а не экспериментальных животных, при развитии атеросклероза.

Оказалось, что в местах, предрасположенных к формированию атеросклероза, происходит, прежде всего, трансформация клеток. В этих областях сосудов вместо дифференцированных, четко отграниченных клеток появляются крупные многоядерные клетки неправильной формы. Меняются и гладкомышечные клетки – увеличиваются в размерах, вокруг их ядер накапливается коллаген.

Всего две-три строчки новых научных данных, а сколько скрывается за ними творческого труда десятков научных сотрудников, их сомнений, поиска, переживаний, дискуссий! Это не просто новые данные, это годы жизни. Каждый новый факт требует не только оценки, но и осмысления. Почему в стенке аорты с развитием атеросклероза появляются стволовые клетки крови, макрофаги? Что это – ответная реакция на действие повреждающих факторов или защитная реакция, учитывая способность макрофагов захватывать холестерин? Ясно одно – в процессе формирования атеросклероза состояние сосудистой стенки играет не меньшую роль, чем нарушения липидного обмена. Именно этот факт имеет большое значение в понимании процесса развития атеросклероза у больных с нормальным и даже пониженным содержанием холестерина в крови.

Здесь, как и при изучении особенностей липидного обмена в процессе формирования атеросклероза, исследователи не остановились на заключениях общего характера по поводу изменения клеточных элементов сосудистой стенки. Возьмем только некоторые фрагменты из отчета 1995-1997 гг. по проблеме “Атеросклероз”, которые дают представления о глубине проводимых исследований состояния сосудистой стенки при развитии атеросклероза. “Впервые показана особая роль кластеров гигантских (полиплоидных) эндотелиальных клеток в трансэндотелиальной миграции клеток крови при формировании долипидных лейкоцитарных инфильтратов в интиме сосуда”. Обратите внимание, что лейкоцитарные инфильтраты в стенке сосуда появляются до отложения холестерина.

Нас, конечно, интересовало, что обусловливает трансформацию клеток, какие процессы в них предшествуют образованию атеросклероза. Выдержка из того же отчета: “Изучены локализация и распределение двух изоформ трансформирующего фактора роста – бета ТФР – в клетках интимы на разных стадиях формирования атеросклеротической бляшки. Впервые показано, что воздействие ТФР, выделяемого макрофагами интимы, приводит к активизации синтеза и гиперсекреции компонентов внеклеточного матрикса модифицированными гладкомышечными клетками интимы артерий, что ведет к необратимым изменениям сосуда при атеросклерозе”. Можно продолжать перечисление полученных данных, убедительно доказывающих значимость изменений клеточных элементов сосудистой стенки в развитии атеросклероза.

Я вспоминаю дискуссию, которая разгорелась на нашем совместном с американскими учеными симпозиуме в 1995 году в Далласе по поводу характера изменений в сосудистой стенке при формировании атеросклероза. Американцы полагали, что основу этого процесса составляет пролиферация гладкомышечных клеток. Наши специалисты, соглашаясь с возможностью пролиферации, считали, что важнейший фактор, определяющий образование атеросклеротических изменений, – это изменение самой клетки (набухание, гиперсекреция коллагена и фибринонектина).

На первый взгляд спор покажется схоластическим. Но только на первый взгляд. В целом это очень важный вопрос для решения проблемы борьбы с атеросклерозом уже в ближайшем будущем. Да, сегодня мы не имеем и не применяем препараты, которые могли бы воздействовать на клеточное звено в развитии атеросклероза. Но я уверен, что создание подобных препаратов принесет успех в лечении больных с активным атеросклеротическим процессом.

Инфекции как фактор риска

Еще в 30-40-е годы обсуждалась возможная связь развития атеросклероза с инфекцией и ревматизмом. В одном из журналов можно даже встретить статью с интригующим названием “Атеросклероз – не ревматизм ли?” И здесь нет ничего удивительного, учитывая, что многие изменения в сосудистой стенке при этих заболеваниях похожи. А роль инфекции? Сегодня на международных конгрессах чуть ли не как сенсация преподносятся доклады, касающиеся возможной роли инфекционного фактора – вирусного (цитомегаловирус), бактериального (хламидии) характера в развитии атеросклероза. Более того, звучат призывы, в том числе и через средства массовой информации, к широкому применению антибиотиков для лечения атеросклероза.

Что можно сказать по этому поводу? Говорят, что новое – это хорошо забытое старое. Я бы сформулировал иначе – новое – это не просто забытое старое. но и старое, увиденное по-новому. Для меня это лучше всего ассоциируется с изучением согласно нашей договоренности с профессором М.Дебейки возможной роли вирусного инфицирования в формировании атеросклероза, которое уже в течение ряда лет мы ведем вместе с лабораторией Бейлорского колледжа в Хьюстоне (США).

Читайте также:  Диффузный атеросклероз сосудов каротидного бассейна

В результате этой совместной работы впервые было охарактеризовано распределение клеток с цитомегаловирусом в различных слоях артериальной стенки и описаны закономерности вирусных антигенов на разных стадиях атерогенеза. Я более сдержан в оценке возможной этиологической связи вируса и атеросклероза, чем наши сотрудники, работающие в этой области, но ясно, что вирусы являются одним из важнейших факторов риска, а вернее, важнейшим патологическим звеном в формировании атеросклеротического процесса.

Другое дело – спекуляции вокруг хламидий. В последние годы им приписывается участие в возникновении целого ряда заболеваний. Но хламидии – частая находка у совершенно здоровых людей. Вот почему требуются тщательные исследования, достаточно объективные данные и сопоставления типа тех, которые получены при изучении роли цитомегаловируса, прежде чем высказываться в отношении их ведущей активной роли в формировании атеросклероза. И конечно, преждевременно призывать к лечению атеросклероза антибиотиками, как это предложили некоторые участники Европейского конгресса кардиологов. Да и какой может быть методика этого лечения, учитывая хронический характер данного патологического процесса? Вряд ли кто-нибудь решится обрекать человека с атеросклеротическими изменениями в сосудах на длительное использование антибиотиков, обладающих, как правило, при таком применении побочными эффектами. А каковы критерии эффективности подобной терапии, схемы лечения и масса других подобных вопросов, понятных каждому врачу, назначающему антибиотики? Мы все больше и больше склоняемся к мнению о том. что любые изменения эндотелиальных или гладкомышечных клеток сосудистой стенки, сопровождающиеся нарушением их метаболизма и функции рецепторного аппарата, способствуют, а может быть, и определяют развитие атеросклеротического процесса.

Рецепторный аппарат – ключ к поиску

Не так давно я потерял своего коллегу и близкого товарища по работе. Любую смерть врач переносит тяжело, а смерть товарища, которого лечил, – трагедия. Естественно, мы еще раз тщательно изучили историю болезни и оценили все возможные причины его гибели. Наш известный патологоанатом Ю. Постнов, который за свою жизнь изучил тысячи сердец и сосудов, сказал мне, что такого бурно развивающегося язвенного атеросклероза с такими изменениями со стороны сердца и аорты он никогда не видел. Оказалось, что наш пациент длительное время находился на зараженной территории в период ликвидации последствий чернобыльской аварии. Я вспомнил, что белорусские коллеги рассказывали мне, что они обнаруживают необычно активное развитие атеросклероза среди лиц, находившихся в зоне заражения радионуклидами. Это укрепляет мнение о том, что не только воспалительные, но и токсические, дегенеративные процессы в сосудистой стенке способствуют развитию атеросклероза.

Клеточные нарушения, наблюдающиеся при формировании атеросклероза, тесно связаны с состоянием рецепторного аппарата. И, если говорить о перспективах дальнейших исследований механизмов развития атеросклероза, то, несомненно, выяснение роли нарушений функции рецепторного аппарата представляется нам одним из важнейших. И не только с точки зрения выяснения механизмов этого процесса, но и с позиций поисков новых подходов к его лечению.

Первые исследования изучения роли рецепторного аппарата в возникновении атеросклероза были связаны с открытием рецепторов липопротеинов низкой плотности на поверхности гепатоцитов. За их открытие А.Брауну и А.Гольдштейну была присуждена Нобелевская премия. Сегодня достаточно точно известны рецептор-опосредованные пути транспорта липопротеинов, а следовательно, и холестерина в клетки, выведение их из кровотока и из клетки.

За последние 10 лет получено немало новых интересных данных о состоянии различного характера рецепторов при развитии атеросклероза. Они не только расширяют наши представления о его патогенезе, но и объясняют возникновение некоторых осложнений. Это касается прежде всего рецепторов, связанных с симпатоадреналовой системой. Оказалось, что в местах формирования атеросклероза в сосудистой стенке, особенно в атеросклеротической бляшке, уменьшается число -рецепторов и увеличивается число -рецепторов. В результате такой трансформации создаются условия для вазоконстрикции.

Для выяснения механизмов изменений сосудистой стенки при развитии атеросклероза, формирования атеросклеротической бляшки важны данные о повышении активности рецепторов ростового фактора. Известно, что ростовой фактор активно влияет на состояние клеток сосудистой стенки и нарушение его функции. С учетом роли клеточных изменений в развитии атеросклероза это не может не отразиться на активности атерогенеза. Таким образом, можно считать доказанной роль четырех механизмов, о которых мы говорили выше, – наследственность, нарушения липидного обмена, состояния сосудистой стенки и рецепции в формировании атеросклеротических изменений в сосудах.

Современные возможности антиатеросклеротической терапии.

В определенной степени антиатеросклеротическая терапия подтверждает наши представления о собирательности понятия “атеросклероз”. Широко применяемые антиатеросклеротические препараты – статины, фибраты, корригирующие нарушенный липидный обмен, – оказываются неэффективными в случаях “семейной гиперхолестеринемии”. Только прямое удаление липопротеинов низкой плотности с помощью иммунофоретического метода, в разработке которого ведущая роль принадлежит сотрудникам Кардиоцентра, спасает этих больных от гибели.

Несомненно, большим достижением современной медицины является создание средств, активно влияющих на течение атеросклеротического процесса. И прежде всего в связи с тем, что рушится представление об атеросклерозе как о патологическом процессе, на который невозможно активно воздействовать. Некоторые авторы даже доказывают, что в условиях использования современных антиатеросклеротических препаратов возможна регрессия атеросклероза.

Но сегодня мы можем воздействовать лишь на один из четырех механизмов формирования атеросклероза – нарушенный липидный обмен. Эта терапия достаточно хорошо известна широким медицинским кругам, да и многим нашим пациентам. Мы лишь напомним ее основные положения.

Действие этой терапии опосредуется через:
– всасывание и реабсорбцию в кишечнике холестерина, липидов и зависящих от них желчи и желчных кислот;
– блокаду синтеза холестерина, регуляцию нарушенных ферментативных процессов, способствующих возникновению дислипидемии;
– воздействие на рецепторы липопротеинов низкой плотности.

В клинике для предупреждения и лечения атеросклероза используется пять групп лекарственных средств.

1. Энтеросорбенты – холестирамин, колестипол, гуарем.
2. Статины – ловастатин (мевакор), симвастатин, правастатин, флувастатин, зокор.
3. Фибраты – гемфиброзил (гевинол), клофибрат, фенофибрат, безафибрат.
4. Никотиновая кислота – идурацин, аципимокс, ниацин.
5. Пробукол – фенбутол.

Лечению гиполипидемическими препаратами подлежат пациенты с высоким уровнем холестерина в крови (240 мг/дл и выше) либо лица из так называемой группы погранично высокого риска (200-239 мг/дл), страдающие ишемической болезнью сердца или имеющие два фактора риска из нижеперечисленных:

– мужской пол,
– привычка к курению (обычно более 10 сигарет в день),
– гипертония,
– низкая концентрация холестерина ЛВП (ниже 35 мг/дл, что подтверждено повторным определением),
– сахарный диабет,
– диагностированное заболевание сосудов мозга или периферических сосудов,
– сильное ожирение (превышение нормального веса более чем на 30 проц.).

В случаях, когда уровень холестерина в крови достигает угрожающих в плане развития атеросклероза цифр, желательно определение содержания холестерина липопротеинов низкой плотности, которое позволяет окончательно решить вопрос об антиатеросклеротической терапии.

Любому лекарственному лечению гиполипидемии и атеросклероза должна предшествовать диетотерапия, особенно в случаях неправильного питания или ожирения. Диета с потреблением 2000 кал в день, в которой жиры составляют не более 30 проц. калоража, а содержание холестерина в пище менее 300 мг, продолжается 8-12 недель, после чего производится повторное исследование содержания липидов крови. На основании полученных данных решается вопрос о необходимости лекарственной терапии. Некоторые авторы рекомендуют в этих случаях до использования лекарственных средств провести терапию с помощью антиатерогенных пищевых добавок. Длительное время для этих целей применялись полиненасыщенные жирные кислоты, рыбий жир и т.п. В последние годы в нашей стране с успехом проводится лечение с помощью эйкола, представляющего собой пищевой продукт, получаемый из некоторых сортов рыб. В случае, если при проведении диетотерапиии не удается нормализовать нарушенный липидный обмен, начинается терапия с использованием лекарственных средств.

Литература последних лет полна восторженных отзывов о возможностях предупреждения и лечения атеросклероза с помощью средств, воздействующих на нарушенный липидный обмен. Ни в коей мере не высказывая сомнений в ее возможностях, мы считаем, что поиск средств борьбы с атеросклерозом только начинается. Почему, спросите вы. Да потому, что мишенью используемых сегодня антиатеросклеротических препаратов является лишь одно из четырех звеньев, обусловливающих развитие атеросклероза, – дислипидемия.

Уверен, что постепенно утихнет бум, связанный с использованием гиполипидемических средств – статинов, фибратов, никотиновой кислоты, предуктала. Они займут свою определенную весомую нишу в комплексной терапии предупреждения и лечения атеросклероза. Но не менее значимой будет терапия, направленная на коррекцию клеточных нарушений в стенке сосуда, а возможно, не только в ней. С этих позиций важно знать, какую роль в формировании атеросклероза играют лейкоцитарная инфильтрация и стволовые клетки в стенке артерий, накопление макрофагов и фибробластов, обнаружение цитомегаловируса и изменения эндотелиальных и особенно гладкомышечных клеток в стенке сосуда, “старение” клеток с характерными изменениями в возможностях их деления, рецепции, реактивности.

Для ответа на эти вопросы сделано столько, что, несомненно, в начале XXI века не останется “белых пятен” в знании механизмов развития различных форм атеросклероза. Они не только раскроют суть этого патологического процесса, но и позволят создать новые, весьма эффективные средства его профилактики и лечения.

Что хотелось бы сказать в заключение? История изучения атеросклероза – это история творчества нескольких поколений врачей и ученых. Труд десятков, сотен исследователей “по камешкам”, как фундамент здания, формировал истину о механизмах развития и лечения атеросклероза. Но каждый из нас всегда должен помнить слова И.П.Павлова как заповедь всем исследователям: “Никогда не думайте, что вы уже все знаете. И как бы высоко ни оценили вас, всегда имейте мужество сказать себе: “Я – невежда”.

Работая, думая, сомневаясь, мы в конце концов общими усилиями победим.

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector