Гиперлипопротеинемия подагра сахарный диабет атеросклероз повышенный рыбалкой охотой горн

Подагра, гиперурикемия и сердечно-сосудистые заболевания. Подходы к фармакотерапии

Рассмотрены подходы к ведению пациентов с подагрой или гиперурикемией, показана необходимость скрининга и коррекции пуринового, липидного и углеводного обменов, а также мероприятий, направленных на предотвращение кардиоваскулярных осложнений.

Approaches to conducting patients with gout or hyperuricemy were considered, the necessity of screening and correction of purine, lipid and hydrocarbon metabolism was indicated, as well as the measures directed to prevention of cardiovascular complications.

Подагра — системное тофусное заболевание, включающее рецидивирующий артрит периферических суставов вследствие перенасыщения жидкостей организма мочевой кислотой (МК) у лиц с гиперурикемией (ГУ) и отложением кристаллов моноурата натрия (МУН) в различных тканях. Болезнь обусловлена внешними средовыми и/или генетическими факторами.

Бессимптомная ГУ представляет состояние при повышенной концентрации МК (> 6,8 мг/дл (404 мкмоль/л)) без суставного синдрома и может длиться годами и выявляться случайно при обследовании. Причиной ГУ в 10% является избыточное образование МК, в 90% — нарушенное ее выведение [1, 2].

Соль МК — кристаллы МУН, первично осаждаются в тканях с более низкой температурой и слабой васкуляризацией (сухожилия, связки, отдаленные периферические участки суставов) или без васкуляризации (хрящи ушной раковины). Формирование и отложение кристаллов МУН in vivo зависит не только от концентрации МК, pH и температуры, но также регулируется концентрацией хлорида натрия и присутствием некоторых компонентов соединительной ткани, вероятно фрагментов протеогликанов [3, 4].

О распространенности ГУ в российской популяции пациентов с артериальной гипертонией (АГ), протекающей на фоне метаболического синдрома (МС) и сахарного диабета, позволяют судить результаты наблюдательной программы, которая проводилась в 2017 г. с участием 880 врачей в 395 лечебно-профилактических учреждениях. В программу было включено 9617 пациентов (возраст 30–80 лет, 4176 (43,42%) мужчин, 5441 (56,58%) женщина).

В результате проведенного анализа данных ГУ выявлена у 37% мужчин и 63% женщин. Повышенный уровень МК, ассоциированной с МС, преимущественно у пациентов пожилого возраста (60–69 лет) с АГ, сахарным диабетом и суставным синдромом. Индекс массы тела у мужчин составил в среднем 29,44 и у женщин — 30,16, что в обоих случаях превышает норму. Среди пациентов с ГУ и сопутствующей АГ в 70,51% отмечался суставной синдром, в 49,9% — МС, в 33,41% — сахарный диабет [5].

Гиперурикемия и ССЗ — взаимосвязи и механизмы развития

Взаимосвязь между повышением уровня МК в сыворотке крови и сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) обсуждается не один десяток лет. Впервые гипотеза об ассоциации уровня МК с ССЗ была опубликована в «Британском медицинском журнале» в 1886 г., но только в настоящее время идея истинного причинно-следственного взаимодействия нашла свое подтверждение благодаря данным, полученным в процессе многочисленных клинико-эпидемиологических исследований. В ближайшем будущем, вследствие распространенности ГУ, ожирения и нарушений метаболизма, а также в результате старения человечества ожидается еще большее увеличение частоты ГУ и рост ССЗ [6, 7]. Этот феномен связывается с быстрым экономическим развитием и изменением образа жизни общества с более высоким социально-экономическим статусом [8, 9].

ГУ на фоне постоянного хронического воспаления с суставным синдромом при тофусной подагре способствуют возникновению ССЗ. В ходе проведения крупных эпидемиологических исследований было показано, что ГУ и подагра являются независимыми факторами риска развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений; тем самым она не только ухудшает качество жизни, но и серьезно сокращает ее продолжительность [10–12].

Повышение распространенности ГУ преимущественно связано с факторами образа жизни, такими как обильный прием богатой пуринами пищи (мяса, гусиных потрохов, морепродуктов), фруктозы, злоупотребление алкоголем, прием небольших доз ацетилсалициловой кислоты и мочегонных тиазидового ряда. Нарушение метаболизма является фактором риска для ГУ у более чем 50% пациентов с подагрой и исходно — с общим симптомом МС. Подагра тесно связана не только с АГ и заболеваниями сосудов, но и с сахарным диабетом, ожирением [13–15].

Во многих исследованиях выявлены корреляции между уровнем МК, АГ, дислипидемией (гипертриглицеридемией), где в качестве связующего звена выступает инсулинорезистентность (ИР), показана прямая корреляционная связь между ГУ и систолическим АД (САД) и диастолическим АД (ДАД). При подагре в большей степени повышаются показатели диастолического и среднего АД. В нескольких проспективных исследованиях была продемонстрирована связь уровня МК с сердечно-сосудистыми осложнениями у пациентов с АГ, которая усугублялась на фоне лечения диуретиками. Увеличение уровня МК на 1 мг/дл у пациентов с АГ приводит к повышению частоты сердечно-сосудистых осложнений на 10% [16, 17]. По данным E. Borona и соавт., у больных АГ ИР выявлялась в 58% случаев, при гипертриглицеридемии — у 84,2%, при снижении уровня холестерина липопротеидов высокой плотности — у 88,1%, при нарушенной толерантности к глюкозе — у 65,9%, при сочетании с сахарным диабетом 2 типа — у 83,9%; в случае же наличия сочетания ГУ и ИР выявлялась в 62,8% случаев [18]. В современных зарубежных исследованиях было показано наличие прямой линейной зависимости между наличием ИР и выраженностью ГУ у больных подагрой, которая становилась более выраженной при сочетании с висцеральным ожирением, внося свою лепту в развитие атеросклероза у таких больных [19]. Предполагается, что при ожирении не только снижается почечная экскреция уратов, что можно отчасти объяснить ГИ, но и значительно возрастает их продукция [20].

Читайте также:  Узи признаки атеросклероза бца

К числу основных механизмов развития АГ и сердечно-сосудистых нарушений при подагре относится ассоциация ИР с повышенной симпатической активностью, обусловливающей антинатрий-уретический эффект, активацию ренин-ангиотензин-альдестероновой системы, прессорное действе на стенки сосудов и их спазм, что увеличивает сердечный выброс и приводит к гиперволемии. Гипоталамо-гипофизарная система активируется и под действием лептина, что приводит к гиперсимпатикотонии и повышению АД [21]. В результате развивающейся в этих условиях тканевой ишемии происходит стимулирование клеточного распада энергоемкой субстанции аденинтрифосфата до аденозина и ксантина и повышение выработки ксантиноксидазы. Под действием последней осуществляется расщепление ксантина, что приводит к гиперпродукции МК и свободных радикалов О2, особенно в условиях развития реперфузии при ишемическом повреждении [22, 23].

S. Ouppatham и соавт. (2008) провели исследование более 5500 тайских военных, в котором установили, что ГУ способствует повышению САД и ДАД. Данное исследование интересно тем, что перед оценкой распространенности АГ у обследованных с ГУ из анализа были исключены пациенты, имеющие потенциальные факторы риска АГ, в том числе признаки поражения почек, не связанные с ГУ. Авторам удалось доказать, что ГУ является независимым фактором риска АГ [24]. Эти данные нашли подтверждение в исследовании in vitro M. Mazzali и соавт. (2001), которое продемонстрировало, что растворенная МК является биологически активной молекулой, способной оказывать прогипертензивный эффект на эндотелий сосудов и почки [25]. Помимо влияния ГУ на формирование коронарного атеросклероза, в ряде исследований показана ее тесная связь с развитием атеросклеротического поражения сонных артерий, инсультом, преэклампсией и сосудистой деменцией [26, 27].

Тактика ведения больных с ГУ и ССЗ

Врачи общей практики в большинстве своей врачебной деятельности оказывают первую помощь и играют ведущую роль в ведении пациентов с подагрой, которая является излечимой болезнью, но ее лечение у большинства пациентов по-прежнему является далеко не оптимальным, особенно у лиц пожилого возраста. Только 50% пациентов с подагрой получают терапию, снижающую уровень МК в сыворотке крови, и даже в этом случае дозы препаратов недостаточны для эффективного снижения ее до целевого уровня [28].

Одной из основных задач в алгоритме ведения пациентов с подагрой является рационализация терапии с основным акцентом на сердечно-сосудистые факторы риска и метаболическую безопасность препаратов. До сих пор в большинстве случаев мы ограничивались лишь рекомендациями по диете, основываясь на ограничении потребления пуринов и алкоголя. Избыточное потребление алкоголя издавна ассоциировалось с ГУ и подагрой. Было неоднократно показано, что среди больных подагрой еженедельный прием алкоголя в два раза выше, чем в контрольной группе такого же пола, веса и возраста. Прием алкоголя, изолированно или в сочетании с высокопуриновой пищей, оказывает больший эффект на сывороточное содержание МК, чем применение высокопуриновой диеты. Считается, что недостаточная эффективность умеренных доз аллопуринола, проявляющаяся атаками артрита, является отражением того, что больной продолжает принимать алкоголь, вызывающий быстрое изменение концентрации МК. Механизм действия алкоголя заключается не только в высоком содержании пуриновых компонентов в ряде напитков, например, в пиве и вине. Острый алкогольный эксцесс приводит к гиперлактатемии, оказывающей тормозящее влияние на экскрецию МК. Такой же эффект оказывает свинец, содержащийся в портвейне и виски. Метаболизируясь в организме, этанол оказывает стимулирующее действие на образование пуринов. И, наконец, этанол ингибирует преобразование аллопуринола в его активный метаболит оксипуринол, в связи с чем экскреция почками неметаболизированного аллопуринола растет, а уратснижающий эффект падает [29]. Недавно было показано, что снижение веса, достигаемое умеренным ограничением углеводов и калоража пищи в сочетании с пропорциональным повышением белка и ненасыщенных жирных кислот, приводило у больных подагрой к значительному уменьшению уровня МК и дислипидемии. Эти данные свидетельствуют о необходимости пересмотра рекомендаций по диете для больных подагрой [30].

Важнейшее значение приобретает метаболическая безопасность препаратов, применяемых для лечения АГ, ишемической болезни сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточности (ХСН) у больных подагрой. Под этим понятием желательно понимать не только влияние на липидный и углеводный обмен, но и влияние на пуриновый обмен. Препараты, обладающие метаболической нейтральностью и не вызывающие липидных нарушений и ИР, могут заведомо считаться как не вызывающие ГУ. Это более всего относится к ингибиторам АПФ, блокаторам рецепторов АТ1, антагонистам кальция и агонистам имидазолиновых рецепторов. Наибольшие трудности в плане выбора терапевтической тактики вызывает ХСН у больных подагрой. С одной стороны, немногие больные с сердечной недостаточностью могут держать натриевый баланс без диуретиков, что закономерно приводит к обострению и хронизации подагрического артрита, с другой стороны, применение нестероидных противовоспалительных средств в этом случае быстро вызывает отрицательные гемодинамические эффекты. Помимо этого, доказано, что низкие дозы ацетилсалициловой кислоты вызывают ГУ и снижение функции почек, особенно у пожилых больных в течение первой недели применения [31].

Читайте также:  Послеоперационная реабилитация при атеросклерозе

В свете современных представлений о заболевании это определение полностью отражает суть комплекса метаболических нарушений, сопровождающих нарушение обмена МК, что еще раз доказывает важную роль ГУ как независимого фактора риска атеросклероза и фатальных сердечно-сосудистых катастроф. А общепринятое более 30 лет назад положение о том, что ГУ является следствием, а не самостоятельной причиной ССЗ и высокой смертности от них, может быть подвергнуто сомнению, что особенно актуально для пациентов как с подагрой, так и при бессимптомной ГУ. Поэтому стратегия ведения пациента должна включать в себя скрининг и коррекцию пуринового, в том числе и асимптоматической ГУ, липидного и углеводного обмена, профилактику развития кардиоваскулярных осложнений [32, 33].

Тактика уратснижающей терапии

Назначение уратснижающей терапии должно обсуждаться с каждым пациентом. Эта терапия показана всем лицам, начиная с первого обострения заболевания, тем более при наличии тофусов и уратной нефропатии. Уратснижающую терапию рекомендуется начинать сразу же после установления диагноза у пациентов до 40 лет и/или у пациентов с высоким уровнем МК в сыворотке крови (более 8 мг/дл (480 мкмоль/л)) и/или с такими сопутствующими заболеваниями, как почечная недостаточность, АГ, ИБС, сердечная недостаточность и др.

Целевым уровнем МК следует считать менее 6 мг/дл (360 ммоль/л), т. е. ниже точки супернасыщения МУН, и его необходимо поддерживать на протяжении всей жизни. С целью растворения имеющихся подагрических тофусов, профилактики обострений хронической подагрической артропатии необходимо стремиться к сывороточной концентрации МК в сыворотке крови

В. В. Цурко 1 , доктор медицинских наук, профессор
Т. Е. Морозова, доктор медицинских наук, профессор

ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

Подагра, гиперурикемия и сердечно-сосудистые заболевания. Подходы к фармакотерапии/ В. В. Цурко, Т. Е. Морозова
Для цитирования: Лечащий врач № 8/2018; Номера страниц в выпуске: 52-55
Теги: пуриновый обмен, мочевая кислота, гипертензия, инсулинорезистентность

Источник

Сахарный диабет и подагра

О взаимосвязи этих двух заболеваний заговорили после смерти певицы Юлии Началовой, которая страдала и подагрой, и диабетом.

Если здесь взаимосвязь или это просто совпадение?

Оба заболевания: сахарный диабет 2 типа и подагра характеризуются наследственностью, предрасположенностью и метаболическими нарушениями. В первом случае углеводного обмена, во втором – обмена мочевой кислоты и поражением различных органов и систем. Частота выявления подагры у людей с диагнозом диабет второго типа невелика – не более 1%, а вот развития сахарного диабета и нарушение толерантности на фоне подагры явления частое и ожидаемое.

В основе заболеваний нездоровый образ жизни, приводящий к нарушению обмена веществ. К подагре, которую ещё называют болезнью аристократов или болезнью изобилия нередко приводит злоупотребления алкоголем жирной и сладкой пищи продуктами с высоким содержанием пуринов (красное мясо и рыба, субпродукты, крепкие бульоны, грибы и бобовые, жирная, соленая пища, копчёности, сладости, крепкий чай и кофе), малоподвижный образ жизни.

Для сахарного диабета второго типа переедание гиподинамия также являются предрасполагающими факторами. Оба заболевания часто сопровождаются ожирением и патологиями печени, артериальной гипертензией.

Основа успешного лечения в обоих случаях – правильное питание, отказ от пищи с высоким содержанием пуринов, введение в рацион блюд, содержащих клетчатку.

В рационе должны быть бурый рис и гречка, макаронные изделия из пшеницы твердых сортов, сухофрукты (за исключением фиников и инжира), нежирные кисломолочные продукты, овощи свежие и отварные (за исключением шпината и щавеля, цветной капусты), орехи, фрукты и ягоды (за исключением малины и винограда), нежирные сорта мяса и рыбы. Питье должно быть обильное: минеральная вода, отвар шиповника, несладкие соки и морсы.

При избыточном весе требуется контроль калорийности блюд. Питание должно быть дробным, не менее 5 раз в день и более 200 г на порцию. Раз в неделю желательно устраивать разгрузочные дни – творожные, овощные и фруктовые Голодание противопоказано. Принимать пищу желательно в одно и тоже время.

Кроме отказа от алкоголя и введения правильного питания, факторами снижения риска заболеваемости сахарного диабета и подагры являются здоровый образ жизни, спорт и другие виды физической активности.

Источник

Гиперлипопротеинемия подагра сахарный диабет атеросклероз повышенный рыбалкой охотой горн

СД 1-го и 2-го типов (при котором нарушается метаболизм углеводов и толерантность к глюкозе) занимает первое место среди гормональных нарушений, которые способствуют развитию атеросклероза и ИБС (за счет выраженных морфологических поражений коронарных артерий). СД резко ускоряет развитие атеросклероза и является ФР ИБС (около 20% больных ИБС страдают СД). 75% преждевременной летальности от СД обусловлено атеросклерозом. Он — основное осложнение СД, а ИБС — главная причина заболеваемости и летальности при СД. Повышенный синтез инсулина – феномен, ответственный за ускоренные темпы развития атеросклероза. Пациенты с СД составляют 1/3 больных с острым коронарным синдромом (ОКС). Многие больные с СД 2-го типа имели безболевой ИМ и нередко «тихую» ишемию миокарда. Внутрибольничная летальность от ИМ у пациентов СД в 2 раза выше, чем у больных без наличия СД. Больные с СД относятся к группе высокого риска.

Читайте также:  Лечение атеросклероза препараты дозировка

Чем тяжелее протекает СД и чем чаще наблюдается его декомпенсация, тем значительнее гиперхолестеринемия и выше концентрация атерогенных липопротеинов (ЛП) в крови больных. СД связан с метаболическими нарушениями, касающимися транспорта, синтеза и метаболизма липопротеинов. Нарушение липидного обмена у больных СД 2-го типа характеризуется триадой – ростом ТГ (более 2,3 ммоль/л), мелких и плотных фракций ХСЛПНП и снижением ХСЛПВП. Гипертриглицеридемия — частое и характерное проявление инсулинрезистентности и метаболического синдрома.

Артериальная гипертензия также чаще отмечается у больных СД, чем у лиц без такового (отчасти это обусловлено диабетической нефропатией).

Атеросклероз у больных СД часто поражает не только коронарные артерии, но и артерии мозга (особенно глазного дна), почек и нижних конечностей за счет ангиопатий, сопутствующих СД. Последний также благоприятствует развитию тромбозов вследствие усиления агрегации тромбоцитов.

Определенную роль в развитии атеросклероза играют гормональные контрацептивы. Любая дисфункция половых желез также оказывает атерогенное влияние (негативное) на обмен липидов и поэтому требует коррекции. Заметно воздействует на липидный обмен и щитовидная железа. Ее гиперфункция сопровождается снижением содержания ХС и атерогенных ЛПНП в сыворотке крови больных. Наоборот, при снижении функции щитовидной железы уровни ХС и атерогенных ЛПНП повышаются и атеросклероз прогрессирует.

Подаграв развитии атеросклероза.

Представляет собой нарушение пуринового обмена. При ней резко повышаются уровни мочевой кислоты (продукт метаболизма пуриновых оснований) и ТГ, возникают иммунные нарушения, поражаются не только суставы, но и сосуды преимущественно почек, сердца и легких. Рост уровня мочевой кислоты обычно комбинируется с другими ФР атеросклероза (ожирение, гиперлипидемия, СД 2-го типа). Поражение артерий при подагре создает дополнительные условия для ускоренного развития в них атеросклероза. Так, поражение коронарных артерий может ухудшать кровообращение миокарда. Поэтому наличие подагры — отягощающий фактор в развитии атеросклероза и ИБС.

Наследственность в развитии атеросклероза.

Наследственность у отдельных людей (в семьях с ранним развитием ИБС) может иметь весьма важное значение и выявлять этот ФР следует как можно раньше. Наследственная (семейная) гиперхолестеринемия обусловлена наследственными дефектами — недостатком или дисфункцией рецепторов для ЛПНП на поверхности гепатоцитов (дефекты гена рецепторов ЛПНП или гена, кодирующего ключевые ферменты метаболизма липидов), вследствие чего полностью (или частично) теряется способность транспорта ХСЛПНП внутрь печеночных клеток (и удаления их из крови). В результате в крови резко повышается концентрация ХСЛПНП, они в большом количестве проникают в стенку артерий, где модифицируются и окисляются, а затем поглощаются макрофагами. Все это благоприятствует раннему и ускоренному развитию атеросклероза, ИБС и преждевременной смерти уже в молодом возрасте. Данное генетическое нарушение проявляется в гомо- или гетерозиготной формах.

Липиды повышают риск развития ИБС не только через формирование атеросклеротической бляшки, но и через другие механизмы. Так, отмечается взаимосвязь между определенными типами липидов и тромбообразованием. Это может объяснять более низкий риск формирования ИБС улиц, употребляющих в пищу морскую рыбу, богатую ненасыщенными жирами (снижающими агрегацию тромбоцитов).

Новые факторы риска развития атеросклероза:
СРП (С-реактивный протеин) — показатель системного воспаления, в том числе и в стенке сосуда, где формируется атеросклероз. Его ускоренное развитие инициирует СРП, способствующий повышенному захвату ХСЛПНП макрофагами «чистилыциками» в стенках артерий;
гомоцистеин (производное метаболизма фолиевой кислоты) образуется при метаболизме метионина (экзогенной аминокислоты). Гипергомоцистеинемия — фактор развития атеросклероза у молодых людей, отмечается у 20% больных с имеющейся патологией на базе атеросклероза, в том числе и таковой периферических артерий. Гипергомоцистеинемия повреждает эндотелий сосудов (нарушается выделение N0 клетками эндотелия); стимулирует пролиферацию ГМК в артериях, образование тромбов посредством активации белка С; ускоряет местные воспалительные реакции. Высокий уровень гомоцистеина в моче (более 15 мкмоль/л) — независимый фактор развития ССЗ;
фибриноген (фактор гемостаза) опосредованно ускоряет развитие атеросклероза за счет активирования формирования тромбоза, стимулирования агрегации тромбоцитов и пролиферации ГМК.

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector