История болезни атеросклероз сосудов шеи

История болезни по хирургии: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей III степени слева. Окклюзия поверхностной артерии левого бедра.

Резус фактор положительный

Диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей III степени слева. Окклюзия поверхностной артерии левого бедра.

Дата и час поступления 12.01.10, 9:50

Диагноз при поступлении: Окклюзия поверхностной артерии левого бедра.

Клинический диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижней конечности III степени слева. Окклюзия поверхностной артерии левого бедра.

Операция: Эндартертромбэктомия из поверхностной артерии левого бедра, аутовенозная пластика.

Срок курации: 18.01.10- 22.01.10

Дата сдачи: 26.01.10

II Жалобы: при поступлении: постоянные выраженные боли в покое, чувство онемения, зябкости в левой стопе и голени, невозможность ходьбы в связи с интенсивными болями, нарушение сна (спал в вынужденном положении- свесив левую ногу с кровати), снижение аппетита, общая слабость.

На момент курации: умеренные боли в области послеоперационной раны, «легкое» чувство онемения пальцев стопы.

III Анамнез заболевания.

Больным себя считает около года, когда впервые стало беспокоить чувство онемения, зябкости в левой стопе и голени, быстрая утомляемость ног. За медицинской помощью не обращался, самолечением не занимался. Через некоторое время самочувствие стало ухудшаться ( боли стали интенсивнее, пациент не мог пройти без остановки более 100м). Обратился за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, где был выставлен диагноз: Остеохондроз поясничного отдела, назначено лечение: диклофенак, при сильных болях- кеторол. Проводимое лечение результатов не дало. Состояние больного ухудшилось: боль в левой стопе и голени стала интенсивнее, беспокоила ночью. Врачом поликлиники был направлен в ГКБ 1, где был госпитализирован в отделение сосудистой хирургии для обследования и лечения.

IV Анамнез жизни

Родился доношенным ребёнком в семье служащих. Рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. Женат, имеет двое детей. Наследственный анамнез не отягощён.

Вскармливался молоком матери до 1го года. В раннем юношеском возрасте питание было достаточным в количественном и полноценным в качественном отношениях. В последующие годы питание полноценное, но нерегулярное, еда часто всухомятку.

Курит с 16 лет по 20 сигарет в сутки. Стаж курения 30 лет. С 20-летнего возраста редко употребляет алкогольные напитки в небольшом количестве.

Ежегодно болеет ОРЗ, ангиной, длительностью не более 2-х недель.

Брюшинным тифом и дизентерией не болеет. Указаний на туберкулёз в анамнезе нет, венерические заболевания у себя отрицает. Инфицирование ВИЧ и вирусами гепатита не установлено.

В 1995году произведена операция лобэктомия правого лёгкого.

Аллергических реакций на пищевые продукты, температурные факторы, лекарственные средства в анамнезе не выявлены.

Проживает в местности благополучной в экологическом, радиационном, эпидемиологическом отношениях, в благополучной квартире. Пользуется водопроводной водой. Правила личной гигиены соблюдает стойко. В другие местности за последнее время не выезжал. В контакте с инфекционными больными не был. В течение последних шести месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.

В школу пошёл с 7лет, окончил 9классов, поступил в автотранспортный колледж, после окончания служил в армии. Работает водителем автобуса, стаж работы 24года. Место работы связано с повышенной проф. вредностью: сидячее положение, работа требует повышенной концентрации внимания.

Страховой анамнез. В текущем году по поводу данного заболевания листом временной нетрудоспособности пользовался 2недели.

V.Данные объективного исследования.

Общее состояние удовлетворительное. Рост 175 см. Масса тела 74кг. Конституционный тип телосложения- нормостенический.

Температура тела 36,7 С, пульс 86 в минуту, ЧДД 14 в минуту.

Кожа телесного цвета, умеренно-влажная. Тургор тканей и эластичность в норме. Выраженного цианоза, иктеричности не наблюдается. Патологической потливости отмечено не было. Волосяной покров развит соответственно возрасту. Оволосение по мужскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена неравномерно. Отёки не выявлены. Послеоперационный рубец правой половины грудной клетки без особенностей.

Пальпируются тонзиллярные, подчелюстные, шейные лимфоузлы единичные, подвижны, безболезненны, мягкоэластической консистенции.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны; сила и тонус их снижены. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объме. Мягкие ткани в области суставов не изменены. Г лазные яблоки, коньюктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка неизменённые.

Система органов дыхания.

Носовая перегородка не искривлена. Носовое дыхание сохранено ,свободное через обе половины носа .На проекции придаточных пазух носа болезненности нет. Гортань обычная, ощупывание безболезненное.

Грудная клетка нормостеническая, симметричная, обе половины её участвую в акте

Пальпация: грудная клетка безболезненная, голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия: сравнительная: над проекцией лёгких- лёгочный звук.

Топографическая: подвижность нижних краёв легких в норме.

Линия справа слева
l. parasternalis 4 ребро
l.medioclavicularis 5 ребро
l.axillaris anterior 6 ребро 7 ребро
l.axillaris media 7 ребро 9ребро
l.axillaris posterior 8 ребро 9 ребро
l.scapularis 19 межреберье 10 межреберье
l/paravertebralis На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких

слева справа
Спереди 3,5 см 3,5 см
Со спины На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краёв.

Аускультация легких: патологических шумов не выявлено. Над правой половиной грудной клетки дыхание несколько ослаблено.

Сердечно — сосудистая система.

Область сердца не изменена. Сердечный толчок не виден. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии.

Пальпация: пульс 86/ мин, синхронный, одинаковый на обеих руках, ритмичный, мягкий, малый, не ускорен, равномерный, дефицита пульса нет, сосудистая стенка плотная, извилистая.

Перкуссия : границы относительной тупости:

Граница местонахождение
Правая На 0,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
Верхняя В 3 межреберье у лево края грудины
Левая На 5 см кнаружи от срединно-ключичной линии в 5 межреберье.

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости:

Правая У левого края грудины в 4 межреберье
Верхняя У левого края грудины на 4 ребре
Левая На 2 см кнутри о срединно-ключичной линии в 5 межреберье

Аускультация: ритм сердечных сокращений правильный. Тоны сердца ясные, звучные, негромкие.

Артериальное давление: систолическое- 130 мм рт. ст.

диастолическое – 80 мм рт. ст.

Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки — розовая. Язык влажный с беловатым налетом. Сосочки развиты хорошо. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв. Миндалины не выступают из-за небных дужек. Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу свободное.

Читайте также:  Генерализованный атеросклероз сосудов головного мозга

Живот нормальной формы, симметричен. Брюшная стена участвует в акте дыхания

При поверхностной пальпации брюшная стенка безболезненная, ненапряженная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождение прямых мышц живота нет.

Патологические образования в брюшной полости не найдены.

Над всей поверхностью- тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуации отсутствуют.

Желудок: большая кривизна на 3 см выше пупка, в виде ровного плотно- эластического цилиндра. Привратник не пальпируется.

Аускультация : перистальтика умеренной силы, шум, трение брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.

Печень. При осмотре печень не увеличена. При перкуссии: границы печени: верхняя- 7 межреберье по срединноключичной линии, нижняя- на 0,5 см ниже реберной дуги.

Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствуют.

Опредление границ печени по Курлову:

По срединной линии- 5,5см

По среднеключичной- 9см

По передней подмышечной- 10см

При пальпации край печени — острый, безболезненный, мягкоэластический, поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Точка желчного пузыря безболезненна. Поджелудочная железа не пальпируется. На проекции поджелудочной железы, в точке Мейо-Робсона болезненности нет.

Селезенка. Видимого увеличения нет. Селезенка не пальпируется. При перкуссии селезенки по Сали перкуторные границы селезенки определяются: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберьях по средней подмышечной линии.

Поясничная область не изменена, кожа и мягкие ткани её обычные, почки и мочевой пузырь не пальпируются.

Мочеточниковые точки безболезненные. Симптом Пастернацкого не выявляется. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Нарушения роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Пациент общителен, эмоционально лабильный, зрачки в норме, живо реагируют на свет. Явных признаков поражения нервной системы нет. Тактильная, болевая чувствительность и координация движений сохранены.

На момент поступления: кожные покровы левой голени бледные, на стопе застойная гиперемия. Активные движения в суставах несколько ограничены, безболезненны. Отмечается умеренное снижение тактильной чувствительности левой стопы, изменение температуры, болевой и проприоцептивной чувствительности не выявлено. Пульсация артерий нижней конечности слева- на бедренной артерии чёткая, дистальнее не определяется, справа- на берцовой артерии подкожные вены не изменены.

На момент курации: кожные покровы левой голени бледно-розовые, послеоперационный рубец, длиной примерно 10см, заживает первичным натяжением. Активные движения в суставах несколько ограничены, безболезненны. Отмечается снижение тактильной чувствительности пальцев левой стопы. Пульсация артерий нижней конечности слева- на бедренной артерии чёткая, дистальнее также определяется, справа- на берцовой артерии подкожные вены не изменены.

Полную версию истории болезни по хирургии вы можете скачать здесь.

Источник

История болезни

Студентка 5 курса

Ф.И.О.: Кузьмина Анна Ефимовна

Возраст: 63 года

Дата рождения: 05.11.1948 г.

Место работы: пенсионер

Домашний адрес: г. Москва ул. Профсоюзная 132 кв. 10

Дата поступления в клинику: 10.09.2012г 09:26

Дата начала курации: 21.09.2012

Головная боль, головокружение, ухудшение памяти, общая слабость, сонливость, эпизоды потери сознания.

III. История настоящего заболевания (Anamnesis morbid):

В течение последних 10 лет больную беспокоят указанные выше жалобы. Около 2 недель назад был эпизод потери сознания, больная обратилась к врачу по месту жительства. Было проведено обследование, в ходе которого были выявлены атеросклеротические изменения брахиоцефальных артерий.

В течение поседних 6 месяцев больная постоянно принимает

Нолипрел по 1 табл

Кардиомагнил 75 мг 1 раз в сутки

Торвакард 20 мг 1 раз в сутки

Глиатиллин 400мг 1 раз в сутки

IV. История жизни (Anamnesis vitae):,

Перенесенные заболевания: детские инфекции (краснуха, ветрянка) ОРВИ.тонзиллит; туберкулёз, венерические заболевания, вирусный гепатит, сахарный диабет – отрицает.

Сопутствующие, гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4. Дислипидемия, Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Гинекологический анамнез: менопауза в 47 лет, миома матки

Наследственная отягощенность: не отягощен.

Вредные привычки: не имеет.

Профессиональные вредности: не имеет.

V. Настоящее состояние

· Общее состояние: средней тяжести.

· Положение больной: активное

· Телосложение правильное. Нормостенический тип конституции.

· Вес 60 кг. ИМТ = 24.39 кг/м2.

· Температура тела 36.6 С

· Окружность талии 87 см.

Кожа и слизистые оболочки:

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки незначительно бледные.

Ногти на пальцах рук и ног ровные.

Тургор кожи снижен.

Отеки не обнаружены.

Затылочные, подчелюстные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, подколенные, паховые лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, мягкой консистенции, подвижные, не спаянные с тканями и между собой.

Шея: Правильной формы. Щитовидная железа не увеличена. Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон. Набухания и пульсации яремных вен нет.

Исследование опорно-двигательного аппарата:

Осмотр: суставы без видимых изменений, движения в полном объеме.

Выявлена умеренная болезненность в области обоих коленных суставов.

Исследование органов дыхания:

Жалоб со стороны дыхательной системы больная не предъявляет. В ходе обследования патологии не выявлено.

Исследование органов кровообращения:

Осмотр: Цвет кожных покровов незначительно бледный. Пульсации сосудов шеи, сердечного горба не выявлено.

Пальпация: Верхушечный толчок определяется по левой среднеключичной линии в V межреберье. Сердечный толчок, пульсация в эпигастральной области, систолическое и диастолическое дрожание в области сердца не определяется.

Аускультация: 1 точка – на верхушке тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваются2, 3 точка – на основании сердца – тоны сердца приглушены, , шумы не выслушиваются 4 точка – в области мечевидного отростка (трикуспидальный клапан) тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваютсяРасщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов и шумов сердца не обнаружено.

Пульс – 62 уд/мин., симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения, умеренного наполнения. АД на правой руке 110/70, на левой руке 110/70.

Пульс на сонных артериях прощупывается с трудом, уменьшенного напряжения и наполнения с обеих сторон. Пульс на плечевых, бедренных, подколенных артериях и на артериях стопы симметричный, хорошего наполнения.

При аускультации выявлен систолический шум в проекции сонных артерий справа и слева.

Исследование органов брюшной полости:

Жалоб со стороны органов брюшной полости больная не предъявляет. В ходе обследования патологии не выявлено.

Исследования органов мочевыделения:

Жалоб со стороны мочевыдельной системы больная не предъявляет. В ходе обследования патологии не выявлено.

Сознание ясное. Больной в пространстве и времени ориентирован. Координация сохранена.

Предварительный диагноз: стенозирующее поражение сонных артерий.

1. Лабораторные исследования:

Общий анализ крови.

Б/х анализ крови,

Общий клинический анализ мочи.

2. Инструментальные исследования:

Ангиографическое исследование брахиоцефальных и церебральных артерий.

Читайте также:  Электрофорез при облитерирующем атеросклерозе

Общий анализ крови (от 10.09.2012г):

Все показатели в пределах нормы, кроме СОЭ 32 мм/час (норма 2-15)

Биохимический анализ крови (от 10.09.2012г ):

Все показатели в пределах нормы

Общеклиничексий анализ мочи (от10.09.2012г ):

Все показатели в пределах нормы

Электрокардиография (от 24.10.2011):

Частота сердечных сокращений – 68 в 1 мин.

Положение ЭОС соответствует норме.

Грудная аортография. Ангиография брахиоцефальных артерий. Церебральная ангиография от 11.09.2012г.

Правая ВСА – стеноз в области бифуркации 50-60%. Интракраниальные ветви проходимы, контуры ровные.

Левая ВСА – стеноз в области бифуркации 70-80%. Интракраниальные ветви проходимы, контуры ровные.

Диагноз: Хроническая церебральная ишемия. Стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий.

VII. Обоснование клинического диагноза:

Диагноз поставлен на основании:

– жалоб на головную боль, головокружение, ухудшение памяти, общую слабость, сонливость, эпизоды потери сознания.

– анамнеза: эпизоды потери сознания, приходящие нарушения зрения.

– данных инструментальных методов исследования – При пальпации пульс на сонных артериях прощупывается с трудом, уменьшенного напряжения и наполнения с обеих сторон; при аускультации обнаружен систолический шум в области сонных артерий справа и слева;

При ангиографическом исследовании обнаружено: Правая ВСА – стеноз в области бифуркации 50-60%. Левая ВСА – стеноз в области бифуркации 70-80%

1. Медикаментозное лечение.

2. Хирургическое лечение.

1. Кардиомагнил 75 мг 1 раз в сутки.

2. Торвакард 20 мг 1 раз в сутки

3. Плавикс 75 мг 1 раз в сут

4. Глиатилин 4.0 мл в/в в 200 мл NaCl 0.09% 1 раз в день в течение 10 дней.

Двухэтапная реваскуляризация каротидного бассейна.

Первый этап – КАС справа.

Второй этап – КЭЭ слева.

На момент осмотра больная активно жалоб не предъявляет.

При осмотре состояние больного удовлетворительное.

Кожные покровы розового цвета.

Температура тела 36.6°С.

ЧДД 17 в минуту, грудная клетка равномерно участвует в дыхании.

Источник

История болезни атеросклероз сосудов шеи

Med-books.by – Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Готовые медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

Med-books.by – Библиотека медицинской литературы » Истории: Хирургия » История болезни: Генерализованный атеросклероз с преимущественным поражением БЦА

История болезни: Генерализованный атеросклероз с преимущественным поражением БЦА

Фамилия: ______
Имя: ______
Отчество: _____________
Возраст: 58 лет
Пол: муж
Место работы, должноссть: ________________
Постоянное место жительства: ___________________
Семейное положение женат
Дата поступления в хирургический стационар: 04.02.13 в 8.30
Диагноз при направлении: Генерализованный атеросклероз с преимущественным поражением БЦА. Критический стеноз левой ВСА, стеноз правой ВСА. ОНМК в левом каротидном бассейне 2009г. АГ 2ст., риск 4.

Жалобы больного
При поступлении больной жаловался на частые головокружения и неоднократную потерю сознания. На момент курации жалоб нет.

История настоящего заболевания
Считает себя больным с 2009 года, когда перенёс ОНМК. После этого начали беспокоить головокружения, которые в конце 2012, начале 2013 года неоднократно заканчивались потерей сознания.

История жизни больного
___________ родился в 1954 г. первым ребенком у здоровых родителей, доношенным. Рос и развивался соответственно возрасту, в физическом и психическом развитии от сверстников не отставал. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные заболевания. Курит, алкоголь употребляет умеренно. Аллергический и наследственный анамнезы не отягощены. Туберкулез, венерические заболевания и болезнь Боткина отрицает. Гемотрансфузий не было.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения.

Обследование больного по системам, областям и органам

Кожный покров и видимые слизистые оболочки
Кожный покров без изменений, физиологической окраски. Тургор и эластичность кожи удовлетворительные. Оволосение по мужскому типу. Ногти пальцев рук округлой формы, имеют розовый цвет, без трофических изменений. Подкожно-жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно. Слизистая ротовой полости розовая, влажная, блестящая, гиперсаливации нет. Конъюнктива чистая, блестящая, влажная. Зев чистый.
Состояние лимфатических узлов
Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Мышечная система
Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточная, тонус нормальный. Активные движения не затруднены.
Костно-суставная система
Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации, очагов размягчения в костях не найдено.
Суставы обычной конфигурации, кожа над ними нормальной температуры и влажности. Движения в суставах в полном объеме.
Щитовидная железа не увеличена, обычной консистенции, болезненности при пальпации нет.
Дыхательная система
Дыхание через нос свободное, ритмичное. Частота дыхания 16 в минуту. Грудная клетка при пальпации безболезненная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук. При аускультации по всем полям лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система
Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках. Частота 75 ударов в минуту. Дефицита пульса нет.
Артериальное давление 130/85 мм. рт. ст..
Видимой пульсации в области сердца не определяется. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно ключичной линии, умеренной силы, резистентный.
При перкуссии границы сердца в пределах нормы.
При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушены, шумов нет.
Частота сердечных сокращений 75 ударов в минуту..
Органы пищеварения
Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, язык розового цвета, влажный. Слизистые чистые, розовые, влажные.
Живот обычной формы, мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания, при поверхностной и глубокой пальпации безболезненный, перистальтика удовлетворительная. При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук. Аускультативно перистальтические шумы обычные. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 13 см, по передней срединной линии 9,5 см, по левой реберной дуге 8 см.. Пальпаторно нижний край печени эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезенка не пальпируется, перкуторно  не увеличена.
Стул регулярный, акт дефекации не нарушен.
Органы мочеполовой системы
В области поясницы видимых изменений не обнаружено.
Мочеиспускание свободное и безболезненное, 4-6 раз в сутки. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
При перкуссии и пальпации в области проекции мочевого пузыря болезненности нет.
Нервная система
Сознание ясное. Настроение спокойное. Ориентирование во времени и месте не нарушено. Зрачки симметричны, реакция на свет содружественная.
Симптомов поражения черепно-мозговых нервов не выявлено. Менингеальной симптоматики нет.
Психических нарушений не выявлено.

Читайте также:  Лечение атеросклероза сосудов нижней кончности

ПЛАH ОБСЛЕДОВАHИЯ ПАЦИЕHТА:

Больному необходимо провести:
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови
Коагулограмма
Кровь на RW
Кровь на группу крови и резус-фактор
ЭКГ
Консультация кардиолога и невролога
УЗИ сердца
Ангиография

Клиническое исследование специальными методами

Общий анализ крови от 05.02.13

эритроциты – 4,4 х 1012/л
гемоглобин – 139г/л
ЦП – 0.94
лейкоциты – 5,7 х 109/л
эозинофилы – 7%
палочкоядерные – 4%
сегментоядерные – 41%
СОЭ – 21 мм/час

Общий анализ мочи от 05.02.13
Цвет  соломенно-жёлтый
Прозрачность  прозрачная
Удельный вес  1015
Белок  нет
Сахар  нет
Эпителий  1-2 в поле зрения
Лейкоциты  1-3 в поле зрения
Эритроциты  единичные

Биохимический анализ крови от 05.02.13
Сахар – 5,3 ммоль/л
Белок – 74,3 г/л
Билирубин – 13,5 ммоль/л
Мочевина – 7,6 ммоль/л
АСТ – 42
АЛТ – 28
Холестерин – 6.0 ммоль/л

Коагулограмма (05.02.13) – АЧТВ – 30; ПТИ – 1.0; фобриноген А – 5.1

Кровь на RW (05.02.13) – отр
Группа крови – II(+)

ЭКГ(04.02.13) – Ритм синусовый, вертикальная ЭОС, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, рубцовые изменения в задней стенке.

УЗИ сердца (05.02.13) – уплотнение аорты, створок аортального и митрального клапанов, гипертрофия миокарда левого желудочка, диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка 1 типа.

Невролог (04.02.13) – ишемический инсульт в ЛКБ в анамнезе.
Кардиолог (04.02.13) – АГIII, риск 4, осложнённая ОНМК в ЛКБ в 2009г.
Ангиография (05.02.13) – стеноз правой ВСА в устье до 70%, слева состояние после КЭЭ, стеноз ВСА в усте до 95%, НСА до 95%.

Диагноз, его обоснование.

На основании жалоб больного (При поступлении больной жаловался на частые головокружения и неоднократную потерю сознания); анамнеза заболевания (Считает себя больным с 2009 года, когда перенёс ОНМК. После этого начали беспокоить головокружения, которые в конце 2012, начале 2013 года неоднократно заканчивались потерей сознания.); данных объективного исследования, данных инструментальных исследований (Ангиография (05.02.13) – стеноз правой ВСА в устье до 70%, слева состояние после КЭЭ, стеноз ВСА в усте до 95%, НСА до 95%.; ЭКГ(04.02.13) – Ритм синусовый, вертикальная ЭОС, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, рубцовые изменения в задней стенке.) данных узких специлистов (Невролог (04.02.13) – ишемический инсульт в ЛКБ в анамнезе. Кардиолог (04.02.13) – АГIII, риск 4, осложнённая ОНМК в ЛКБ в 2009г.)можно поставить диагноз: «Генерализованный атеросклероз с преимущественным поражением БЦА. Критический стеноз левой ВСА, стеноз правой ВСА. ОНМК в левом каротидном бассейне 2009г. АГ 2ст., риск 4.»

Лечение
Постельный режим
Плавикс 600 мг 6.02.13
Наблюдение дежурного мед. персонала
Стентирование ВСА 08.02.13
На основании жалоб, анамнеза, диагноза, объективных и инструментальных данных имеется критический стеноз луковицы левой ВСА на фоне последствий перенесённого инсульта в ЛКБ. Для улучшения качества жизни пациента показана реваскуляризация головного мозга методомм эндоваскулярной ангиопластикии стентирования левой ВСА – первый этап.
После операции рекомендовано:
Постельный режим 24 часа
Холод на место пункции
Наблюдение дежурного врача
Аспирин 125 мг утром ежедневно
Клексан 40мг 1 р/сут 5 сут с 18.00 8.02.13
Плавикс (клопидогрель) 75 мг 1 р/сут 12 мес.

Дата Содержание дневника Назначения
11.02 Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное проводится по всем полям. Пульс  80 уд/мин, удовлетворительных качеств. АД 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика выслушивается. Стул был, мочеиспускание свободное, безболезненное.
4. Аспирин 125 мг утром ежедневно
5. Клексан 40мг 1 р/сут 5 сут с 18.00 8.02.13
6. Плавикс (клопидогрель) 75 мг 1 р/сут 12 мес.
12.02 Жалоб нет.
Общее состояние удовлетворительное В легких дыхание везикулярное проводится по всем полям Пульс  78 уд/мин, удовлетворительных качеств. АД 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика выслушивается. Стул был, мочеиспускание свободное, безболезненное. 4. Аспирин 125 мг утром ежедневно
5. Клексан 40мг 1 р/сут 5 сут с 18.00 8.02.13
6. Плавикс (клопидогрель) 75 мг 1 р/сут 12 мес.

_________________, 1954 г.р, поступил в _____________ 04.02.13 с диагнозом «Генерализованный атеросклероз с преимущественным поражением БЦА. Критический стеноз левой ВСА, стеноз правой ВСА. ОНМК в левом каротидном бассейне 2009г. АГ 2ст., риск 4.»
Данные обследования:
Общий анализ крови от 05.02.13
эритроциты – 4,4 х 1012/л
гемоглобин – 139г/л
ЦП – 0.94
лейкоциты – 5,7 х 109/л
эозинофилы – 7%
палочкоядерные – 4%
сегментоядерные – 41%
СОЭ – 21 мм/час

Общий анализ мочи от 05.02.13
Цвет  соломенно-жёлтый
Прозрачность  прозрачная
Удельный вес  1015
Белок  нет
Сахар  нет
Эпителий  1-2 в поле зрения
Лейкоциты  1-3 в поле зрения
Эритроциты  единичные

Биохимический анализ крови от 05.02.13
Сахар – 5,3 ммоль/л
Белок – 74,3 г/л
Билирубин – 13,5 ммоль/л
Мочевина – 7,6 ммоль/л
АСТ – 42
АЛТ – 28
Холестерин – 6.0 ммоль/л

Коагулограмма (05.02.13) – АЧТВ – 30; ПТИ – 1.0; фобриноген А – 5.1

Кровь на RW (05.02.13) – отр
Группа крови – II(+)

ЭКГ(04.02.13) – Ритм синусовый, вертикальная ЭОС, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, рубцовые изменения в задней стенке.

УЗИ сердца (05.02.13) – уплотнение аорты, створок аортального и митрального клапанов, гипертрофия миокарда левого желудочка, диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка 1 типа.

Невролог (04.02.13) – ишемический инсульт в ЛКБ в анамнезе.
Кардиолог (04.02.13) – АГIII, риск 4, осложнённая ОНМК в ЛКБ в 2009г.
Ангиография (05.02.13) – стеноз правой ВСА в устье до 70%, слева состояние после КЭЭ, стеноз ВСА в усте до 95%, НСА до 95%.
Проведено стентирование ВСА 08.02.13, назначено лечение:
Аспирин 125 мг утром ежедневно
Клексан 40мг 1 р/сут 5 сут с 18.00 8.02.13
Плавикс (клопидогрель) 75 мг 1 р/сут 12 мес.
Пациент готовится к переводу в кардиореабилитационный центр.

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector