История болезни атрофический атеросклероз

История болезни атрофический атеросклероз

Med-books.by – Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Готовые медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

Med-books.by – Библиотека медицинской литературы » Истории: Хирургия » История болезни: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Окклюзия левой бедренной артерии Хроническая артериальная недостаточность II

История болезни: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Окклюзия левой бедренной артерии Хроническая артериальная недостаточность II

Общие сведения
ФИО: _____
Возраст: 67 лет
Место работы: пенсионер
Место жительства: ______________
Направлена поликлиникой № 1 г. Орша
Дата поступления: 13.01.2014 г.
Диагноз при поступлении: ОАНК, ХАН II ст

Жалобы
Жалобы при поступлении: на боль в икроножных мышцах, преимущественно левой конечности, возникающие во время ходьбы обычным шагом на незначительное расстояние (до 100 м). Появление болей вынуждает пациентку остановиться. Во время остановки боль у нее через некоторое время прекращается (обычно через 2-5 минут), при ходьбе возобновляется. Боли интенсивные, не иррадиируют. В условиях холода, при подъеме по лестнице боль возникает чаще и болеее выражена. Также имеются жалобы на зябкость ног, чувство “ползания мурашек”, чувство онемения в стопах и голенях, появляющееся при горизонтальном положении ног.
Жалобы на момент курации: предъявляет жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость.

История развития настоящего заболевания
Больной себя считает с 2011 года, когда впервые появилась слабость и повышенная утомляемость мышц голени, судороги в икроножных мышцах(особенно ночью, ближе к утру), ощущение зябкости в конечностях. Позже появились боли в икроножных мышцах, возникающие при ходьбе обычным шагом на расстояние до 300 метров, вынуждающие больного останавливаться. После 1-2 минуты отдыха боли исчезали, но возобновлялись вскоре после продолжения ходьбы. Пациентка обратилась в поликлинику по месту жительства, была направлена на обследование в ВДЦ, где было дано заключение: ОАНК, после проходила лечение в дневном стационаре на базе поликлиники №1 г. Орша (со слов пациентки- трентал, актовегин, солкосерил), после чего не отмечала улучшения состояния.
Причиной данной госпитализации послужило усиление симптомов заболевания.

История жизни
Родилась 1946 году в Орше. О своем детстве помнит плохо. Закончила 8 классов, работала на льнокамбинате ткачихой. Была замужем сейчас проживает одна, имеет 2 детей.
Перенесенные заболевания: простудные, венерические заболевания, туберкулез, СПИД – отрицает. Наследственный анамнез не отягощен.
Аллергологический анамнез не отягощен. Переливание крови не производилось.
Вредные привычки отрицает.

Общий осмотр
Общее состояние пациентки удовлетворительное. Сознание ясное. Положение пассивное. Рост 167 см, вес 80 кг. Повышенного питания. Телосложение правильное. Конституция гиперстеническая. Температура тела 36,6 С°.
Кожный покров без изменений, физиологической окраски. Тургор и эластичность кожи снижены. Сыпи, рубцы отсутствуют. Стопы холодные на ощупь, бледные, пульсации сосудов нет. Оволосение по женскому типу. Ногти пальцев рук округлой формы, имеют розовый цвет, без трофических изменений. Подкожно-жировой слой распределен равномерно, слабо выражен. Слизистая ротовой полости розовая, влажная, блестящая, гиперсаливации нет. Конъюнктива чистая, блестящая, влажная.
Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточная, тонус нормальный. Активные движения не затруднены. Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации, очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации, кожа над ними нормальной температуры. Движения в суставах сохранены.
В области шеи выпячивания не выявлено. Щитовидная железа не увеличена.
Дыхательная система
Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет. При осмотре деформаций грудной клетки нет. Пальпаторно эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.
Тип дыхания смешанный. Частота дыхания  18 дыхательных движений в минуту.
При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди  3,5 см от ключицы справа и слева. Поля Кренига справа  6 см, слева  6 см.
Нижние границы легких: справа слева
парастернальная линия 5 ребро –
срединно-ключичная линия 6 межреберье –
переднеподмышечная линия 7 межреберье –
среднеподмышечная линия 8 межреберье 8 межреберье
заднеподмышечная линия 9 межреберье 9 межреберье
лопаточная линия 10 межреберье 10 межреберье
позвоночная линия остистый отросток XI грудного позвонка остистый отросток XI грудного позвонка
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется легочной звук.
Аускультативная картина: над всей поверхностью легких  везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация и шум трения плевры не прослушиваются.
Сердечно-сосудистая система
При осмотре “сердечный горб” не определяется. Пульсации сосудов не видно. Пальпаторно верхушечный толчок определяется на 1 см кнутри от срединноключичной линии в 5 межреберье слева. На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется.
Границы тупости сердца:
Слева сверху справа
относительной V межреберье по срединноключичной линии слева III межреберье слева IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
абсолютной
V межреберье на 1 см кнутри от срединноключ линии IV межреберье слева по левому краю грудины в IV межреберье

Тоны сердца, ритмичные, приглушены. АД – 140/90 мм рт.ст. Пульс 80 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет.
Органы пищеварения
Стул не изменен. Язык, зев, миндалины, глотка без изменений. Слизистые чистые, розовые, влажные.
Передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника не определяется. Расширения подкожных вен живота нет. Грыжевых выпячиваний и расхождения мышц живота нет. Симптом мышечной отсутствует. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При перкуссии свободная жидкость не определяется.

Результаты глубокой скользящей пальпации:
 сигмовидная кишка  пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая;
 слепая кишка  пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая;
 поперечная ободочная кишка  не пальпируется,
 восходящая и нисходящая ободочные кишки  пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие;
 большая кривизна желудка  не пальпируется.
Аускультативно перистальтические шумы обычные. Перкуссия печени
Топографические линии Верхняя граница Нижняя граница размер
Правая передняя подмышечная Н.край 7 ребра Н.край 10 ребра 11 см
Правая срединно-ключичная Н край 6 ребра Край реберной дуги 10 см
Правая окологрудинная линия В.край 6 ребра 1,5 см ниже реберной дуги 9,5 см
Передняя окологрудинная – На границе верхнейи средней 1/3 расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком –
Левая окологрудинная – Н.край реберной дуги –
. Размеры печени по Курлову:
– по linea medioclavicularis dextra – 9см
– по linea mediana anterior – 8 см
– по левой реберной дуге -7 см.
Пальпация печени:
При пальпации край печени гладкий, плотно-эластичный, безболезненный.
Перкуссия селезенки:
поперечник (по среднеподмышечной линии)  6 см
длинник (по X ребру)  8 см.
Селезенка не пальпируется.
Мочеполовая система
При осмотре поясничной области изменений не выявлено. В положении лежа и стоя почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При пальпации по ходу мочеточников болезненность отсутствует. Пальпация живота в проекции мочевого пузыря безболезненна. мочеиспускание до 6 раз в сутки. Аускультация почек: шум в позвоночно-реберном углу отсутствует.
Локальный статус
Голени и стопы бледные. Стопы холодные на ощупь. Кожа сухая. Отмечается гиперкератоз ногтей пальцев нижних конечностей. Видимой гипотрофии или атрофии мышц нет. Трофических расстройств нет. Движения и чувствительность сохранены.
Пульсация на артериях стопы и подколенной артерии левой ноги отсутствует. На подколенной и артериях стопы правой ноги ослаблена.

Читайте также:  Доза никотиновой кислоты при атеросклерозе

План обследования
1.Общий анализ крови
2.Общий анализ мочи
3.Коагулограмма
4.Биохимический анализ крови
5.ЭКГ
6. Флюорография
7.ДС артерий нижних конечностей
8.Осмотр ангиохирурга
7.Брюшная аортография. Артериография висцеральная, периферическая – таза, нижних конечностей.
8.Артериография левой нижней конечности.

Результаты исследования:
ОАК от 3.02.2014 г.
Hb -138 г/л
Эритроциты 4,5 x 10 /л
Цветовой показатель 0,9
Тромбоциты 250 х 109/л
Лейкоциты – 7,8 х 109/л
Палочки – 4%
Сегменты – 44%
Лимфоциты – 43%
Моноциты -3 %
Эозинофилы 5%
Базофилы 1%
СОЭ – 10 мм/ч

ОАМ от 16.01.14 г.
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачность – прозрачная
Удельный вес – 1017
Белок – нет
Плоский эпителий – 2-3 в поле зрения
Лейкоциты – 2-3 в поле зрения

Коагулограмма от 24.01.14г.
АЧТВ 27сек.
ПТИ 1,00
Фибриноген А 4.1

Биохимический анализ крови от 16.01.2014г.
Общий белок – 77 г/л
Глюкоза – 4.9 ммоль /л
Билирубин общий – 14,6 мкмоль/л
Билирубин прямой – 2,0 мкмоль/л
Мочевина – 3,3 ммоль/л
Креатинин – 0,083 мкмоль/л
АЛТ – 17 Е/л
АСТ – 21 Е/л
холестерин – 4,2 ммоль/л
Триглицериды – 0,59 ммоль/л
Щелочная фосфатаза 104 ЕД/л

ЭКГ от 16.01.14 г.
Синусовый ритм. Отклонение ЭОС влево
Флюорография от 8.09.2013 – в норме

ДС артерий нижних конечностей 26.12.13
Стеноз наружной подвздошной артерии с обеих сторон: 50%
Стеноз общей бедренной артерии с обеих сторон: 50%
Стеноз поверхностной бедренной артерии проксимального сегмента слева-50-75%
Стеноз подколенной артерии с обеих сторон 50-75%
Окклюзия поверхностной бедренной артерии дистального сегмента слева.
Окклюзия устья передней и задней большеберцовых артерий справа.
Заключение: Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей.

Осмотр ангиохирурга 26.12.2013г.
Заключение: ОАНК, дистальная форма. Стеноз наружной подвздошной артерии, общих бедренных артерий, подколенных артерий. Окклюзия левой поверхностной бедренной артерии, артерий правой голени. ХАН III ст.

19.01.2014 Брюшная аортография. Артериография висцеральная, периферическая – таза, нижних конечностей.
Заключение: Стеноз ТПС 75%. окклюзия ПББА, ЗББА от п/с. Стеноз устья ПБА 90%. Окклюзия c/c ПБА. По коллатералям заполняются д/с ПБА, ПКА, ПББА в п/с, МБА ВББА в д/с.
Операция 24.01.2014 Артериография левой нижней конечности. Ангиопластика и стентирование устья правой поверхностной бедренной артерии.

Обоснование диагноза:
На основании:
– Жалоб (на боль в икроножных мышцах, преимущественно левой конечности, возникающие во время ходьбы обычным шагом на незначительное расстояние (до 100 м)
на зябкость ног, чувство “ползания мурашек”, чувство онемения в стопах и голенях, появляющееся при горизонтальном положении ног.
– Анамнеза ( в течении последних 3 лет пациентка отмечает возникновение болезненности в мышцах голени во время ходьбы и физических нагрузок, которая проходит после отдыха).
– Клинических проявлений (голени и стопы бледные, стопы прохладные на ощупь, кожа сухая, отмечается гиперкератоз ногтей пальцев нижних конечностей. Пульсация на артериях стопы и подколенной артерии правой ноги отсутствует. На подколенной и артериях стопы левой ноги ослаблена).
– Локального статуса (Голени и стопы бледные. Стопы холодные на ощупь. Кожа сухая. Отмечается гиперкератоз ногтей пальцев нижних конечностей. Пульсация на артериях стопы и подколенной артерии левой ноги отсутствует. На подколенной и артериях стопы правой ноги ослаблена)
– Лабораторно-инструментальных методов обследования(ДС артерий нижних конечностей, осмотр ангиохирурга, брюшная аортография. Артериография висцеральная, периферическая – таза, нижних конечностей.
Артериография левой нижней конечности.)
был поставлен диагноз:
Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Окклюзия левой бедренной артерии. Хроническая артериальная недостаточность II ст.

Источник

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей

Определение жалоб больного на момент курации, изучение анамнеза жизни и заболевания. Осуществление осмотра грудной клетки, органов кровообращения и пищеварения. Обоснование диагноза облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей у больного.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 23.04.2015
Размер файла 32,9 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Кафедра сердечно-сосудистой хирургии

Куратор: студентка 514 группы

лечебного факультета Гасанова Алина

1. Паспортная часть

1. ФИО больного Г.Е.Ю.

2. Возраст, дата рождения 18.06.1941г

3. Место жительства г.Кимры

4. Место работы, должность пенсионер

5. Дата поступления 25.03.15г

6. Кем был направлен: поликлиника по месту жительства

7. Диагноз, с которым больной был направлен в стационар: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей

8. Клинический диагноз

Основное заболевание: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия бедренно- подколенного сегмента слева. Подвздошно – бедренное аллошунтирование справа(2007г.)

Осложнения: Хроническая ишемия нижних конечностей 2Б

Сопутствующие заболевания: Хронический гастрит. Ремиссия.

2. Жалобы больного

Жалобы на момент курации: жалобы на боли в икроножной мышце при ходьбе на не дальние расстояния (около 15 м),исчезающие в состоянии покоя, на онемение пальцев левой стопы. Ночных болей нет.

3. Анамнез заболевания

Считает себя больным с 2005 года, когда впервые при быстрой ходьбе на большие расстояния возникли боли в правом бедре, которые проходили в покое. Со временем дистанция ходьбы без боли уменьшилась до 100 метров. По поводу данных болей обратился в поликлинику по месту жительства, откуда был направлен на консультацию к сердечно – сосудистому хирургу.

С февраля по март 2007 года находился в отделении сердечно- сосудистой хирургии ОКБ г.Твери. Выполнена операция подвздошно- бедренное аллошунтирование справа.

2 раза в год получает профилактическое лечении в Кимрах.

Настоящее ухудшение около 4 месяцев назад, когда дистанция ходьбы без боли сократилась до 15 метров. Обратился к хирургу по месту жительства. Проведено УЗДС. Рекомендовано ангиографическое исследование.

Госпитализирован в плановом порядке в отделение сердечно-сосудистой хирургии ОКБ г.Твери.

4. Анамнез жизни

Родился 18.06.1941г в Днепропетровске в полной семье. В развитии не отставал от сверстников. По окончанию школы поступил в Дорожное училище. С 1961 по 1964 проходил военную службу в г.Кимры, куда в последствии и переехал жить. На протяжении многих лет проработал столяром.

Жилищно-бытовые условия оценивает как удовлетворительные.

Перенесенные заболевания: редкие простудные заболевания, травм в анамнезе нет; из перенесенных операций аппендэктомия (1948 г).

Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными больными отрицает.

Вредные привычки: курит в течение 58 лет( по 1 пачке в день).

Семейный анамнез и наследственность :родителей не помнит. Женат. Двое детей.

Аллергический анамнез: не отягощен.

5. Объективное исследование

Общее состояние больного удовлетворительное,сознание ясное, положение в постели активное.

Физикальные данные: конституционный тип нормостенический, рост 172 см., вес 68.

Кожа и видимые слизистые, Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски и влажности. Справа имеется послеоперационный рубец по поводу аллошунтирования протяженностью 33-35 см(от правой подвздошной области до середины передней поверхности бедра).

Тип оволосения по мужскому типу.

Развитие подкожно-жировой клетчатки умеренно. Отеков, пастозности нет.

Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные, паховые) эластической консистенции, безболезненные при пальпации, не спаянные между собой и окружающими тканями.

Степень развития мышц нормальная, тонус мышц нормальный.

Кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей без деформации, концевые фаланги пальцы кистей и стоп не изменены. Конфигурация суставов нормальная.

дыхание через нос свободное. Носовых кровотечений нет. Обоняние не изменено

Грудная клетка астеническая, симметричная, западания грудной клетки с одной стороны нет. Искривлений позвоночника нет. Над- и подключичные ямки умеренно выраженные, одинаковые с обеих сторон. Лопатки отстают от грудной клетки. Ход ребер обычный.

Тип дыхания – брюшной. Дыхание правильное, поверхностное, ритмичное, частота дыхания 24/мин, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Ширина межреберных промежутков 1,5 см, выбухания или западения их при глубоком дыхании нет. Максимальная двигательная экскурсия – 4 см.

Читайте также:  Личение атеросклероз аорты народными средствами

Грудная клетка эластична, целостность ребер не нарушена. Болезненности при пальпации нет. Усиления голосового дрожания нет.

Над легочными полями выслушивается ясный легочный звук.

Нижняя граница легких: Правое легкое: Левое легкое:

Lin. parasternalis VI межреберье

Lin. Clavicularis VII межреберье

Lin. axillaris ant. VIII ребро VIII ребро

Lin. axillaris med. IX ребро IX ребро

Lin. axillaris post. X ребро X ребро

Lin. Scapularis XI ребро XI ребро

Lin. paravertebralis остистый отросток XI vert. Thor Остистый отросток XI vert. thor.

Над легочными полями выслушивается жесткое везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей и крупными бронхам. Сухие свистящие хрипы при форсированном выдохе, крепитации нет.

Сердечный толчок не определяется, грудная клетка в месте проекции сердца не изменена, верхушечный толчок визуально не определяется, систолического втяжения межреберной области на месте верхушечного толчка нет, патологических пульсаций нет.

Верхушечный толчок определяется в V межреберье по левой среднеключичной линии на площади около 2,5 см. кв. Верхушечный толчок, резистентный, высокий, разлитой, усиленный. Сердечный тол-чок пальпаторно не определяется. Симптом ” кошачьего мурлыканья ” на верхушке сердца и в месте проекции аортального клапана отсутствует. Граница относительной тупости сердца определяется:

Правая По правому краю грудины в IV межребе-рье, (образована правым предсердием)

Верхняя в III межреберье (левым предсердием).

Левая Левая среднеключичная линия в V межре-берье (образована левым желудочком).

Граница абсолютной тупости сердца определяется:

Правая По левому краю грудины в IV межреберье (образована правым предсердием)

Верхняя в IV межреберье ( левым предсердием).

Левая в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. (образована левым желудочком).

Контуры сердечно-сосудистого пучка определяются:

Правый 1, 2 межреберье 2,5 см

3 межреберье 3 см;

4 межреберье 3,5 см от срединной линии вправо.

Левый 1, 2 межреберье 3 см;

3 межреберье 5 см;

4 межреберье 8 см;

5 межреберье 10 см от срединной линии влево.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: частота 86 уд/мин, полный, частый, напряженный

Артериальное давление 130 / 90мм.рт.ст.

Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Запаха изо рта нет. Язык влажный, белый налет на корне языка, вкусовые сосочки хорошо выражены, рубцов нет. Полость рта санирована. Миндалины не выступают из-за небных дужек, лакуны неглубокие, без отделяемого. Углы губ без трещин.

Осмотр живота.Поверхностная ориентировочная пальпация живота по Образцову_Стражеско.

Передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Брюшной пресс развит умеренно. Видимая перистальтика кишечника не определяется. Расширения подкожных вен живота нет. Грыжевых выпячиваний и расхождения мышц живота нет. В правой подвздошной области имеется послеоперационный рубец длиной 8-10см. Симптом Щеткина-Блюмберга не определяется. Симптом Ровзинга и другие симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Глубокая методическая скользящая топографическая пальпация.

1. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотного тяжа, безболезненна, не урчит при пальпации. Толщина 3 см. Подвижна.

2. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого эластичного цилиндра толщиной 3 см, не урчит. Подвижна. Аппендикс не пальпируется.

3. Восходящая часть ободочной кишки пальпируется в правой подвздошной области в виде безболезненного тяжа шириной 3 см, эластична, подвижна, не урчит.

4. Нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в левой подвздошной области в виде тяжа эластичной консистенции шириной 3 см, безболезненна, подвижна, не урчит.

5. Поперечная ободочная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 2 см, подвижна, безболезненна, не урчит.

6. Большая кривизна желудка определяется на 4 см выше пупка. При пальпации большая кривизна определяется в виде валика эластичной консистенции, безболезненна, подвижна.

7. Привратник пальпируется в виде тонкого цилиндра эластичной консистенции, диаметром около 2 см., безболезнен, не урчит, малоподвижен.

Определяется высокий тимпанический звук. Симптом Менделя отсутствует. Свободная жидкость или газ в брюшной полости не определяются.

Шум трения брюшины отсутствует. Выслушивается шум перистальтики кишечника.

Выбухания в правом подреберье и эпигастральной области отсутствуют.

Расширения кожных вен и анастомозов, телеангиоэктазии отсутствуют.

Печень пальпируется по правой передней подмышечной, срединно-ключичной и передней срединной линиям по методу Образцова-Стражеско. Нижний край печени закругленный, ровный, эластической консистенции.

Размеры печени по Курлову: 10х8х7 см

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова. Френикус-симптом отрицательный.

поперечник 4 см

Симптом поколачивания отрицательный

Физиологические отправления в норме.

Правая стопа розовая, теплая. Обеднение волосяного покрова голеней. Видимой гипотрофии или атрофии мышц нет. Пульсация на a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior, a. poplitea и на a. Femoralis правой ноги сохранена. При аускультации шумы не выслушиваются.

Левая стопа бледная, прохладная. Обеднение волосяного покрова голени.. На a. femoralis слева пульсация сохранена. Пульсация на a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior, a. Poplitea отсутствует. При аускультации определяется систолический шум над подвздошной артерией.

Трофических язв нет. Движения и чувствительность в обеих конечностях сохранены в полном объеме.

6. Предварительный диагноз и его обоснование

На обосновании жалоб(боли в икроножной мышце при ходьбе на не дальние расстояния около 15 м, исчезающие в состоянии покоя, на онемение пальцев левой стопы), анамнеза(впервые боли возникли в бедре 2005 году, около 4х месяцев назад сократилось дистанция безболевой ходьбы до 15 метров. Госпитализирован в плановом порядке в отделение сердечно- сосудистой хирургии ОКБ г. Твери), объективного исследования(Левая стопа бледная, прохладная. Обеднение волосяного покрова голени.. На a. femoralis слева пульсация сохранена. Пульсация на a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior, a. Poplitea отсутствует. При аускультации определяется систолический шум над подвздошной артерией) установлен диагноз:

Основное заболевание: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия бедренно- подколенного сегмента слева. Подвздошно – бедренное аллошунтирование справа(2007г.)

Осложнения: Хроническая ишемия нижних конечностей 2Б.

Сопутствующие заболевания: Хронический гастрит. Ремиссия.

облитерирующий атеросклероз артерия больной

7. План обследования

1.Клиниеский анализ крови( для выявления воспалительных процессов в организме, анемии)

2. Биохимический анализ крови (билирубин, АСТ, АЛТ, глюкоза, мочевина, креатинин, холестерин и его фракции, общий белок и его фракции)(для оценки состояния внутренних органов: печени, почек, поджелудочной железы, для оценки метаболизма)

3. Общий анализ мочи(для выявления патологии почек)

4. Реакция Вассермана(на наличие сифилиса)

5. Определение группы крови и резус фактора

7. Ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей(для получения информации о скорости и характере кровотока, давлении,направлении тока крови в сосуде, степени проходимости сосудов)

8. Ангиография сосудов нижних конечностей (Позволяет определить локализацию и протяженность патологического процесса, степень поражения артерий (окклюзия, стеноз), характер коллатерального кровообращения, состояние дистального кровеносного русла.)

8. Дифференциальный диагноз

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей необходимо дифференцировать с:

– облитерирующим эндартериитом. Исключить диагноз эндартериита позволяют следующие данные: поражение преимущественно проксимальных (крупных) артерий; быстрое прогрессирование болезни; отсутствие в анамнезе волнообразного течения заболевания, сезонных обострений;

– облитерирующим тромбангиитом. Диагноз облитерирующего тромбангиита позволяет исключить отсутствие тромбофлебита поверхностных вен мигрирующего характера; отсутствие обострений, сопровождающихся тромбозом артериального и венозного русла;

– болезнью Рейно. Поражение крупных сосудов нижних конечностей, отсутствие пульсации на артериях стоп, голеней, «перемежающая хромота» позволяют исключить данный диагноз;

– тромбозами и эмболиями артерий нижних конечностей. Постепенное нарастание клинических проявлений (в течение нескольких лет), вовлечение в патологический процесс сосудов обеих конечностей, отсутствие мраморности кожных покровов позволяют исключить данный диагноз.

– тромбозом глубоких вен нижних конечностей. Исключить данный диагноз позволяют отсутствие отека, повышения температуры тела и болезненности при пальпации по ходу магистральных вен на бедре и в паховой области, отрицательный симптом Гоманса.

На наличие у данного больного облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей также указывают: возникновение заболевания на фоне длительного курения; поражение преимущественно крупных сосудов нижних конечностей; характерных жалоб и клинической картины заболевания.

Читайте также:  Облетерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей что противопоказоно при этом забол

9. Окончательный диагноз и его Обоснование

На обосновании жалоб(боли в икроножной мышце при ходьбе на не дальние расстояния около 15 м, исчезающие в состоянии покоя, на онемение пальцев левой стопы), анамнеза(впервые боли возникли в бедре 2005 году, около 4х месяцев назад сократилось дистанция безболевой ходьбы до 15 метров. Госпитализирован в плановом порядке в отделение сердечно- сосудистой хирургии ОКБ г. Твери), объективного исследования(левая стопа бледная, прохладная. Обеднение волосяного покрова голени.. На a. femoralis слева пульсация сохранена. Пульсация на a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior, a. Poplitea отсутствует. При аускультации определяется систолический шум над подвздошной артерией) установлен диагноз:

Основное заболевание: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия бедренно- подколенного сегмента слева. Подвздошно – бедренное аллошунтирование справа(2007г.)

Осложнения: Хроническая ишемия нижних конечностей 2Б.

Сопутствующие заболевания: Хронический гастрит. Ремиссия.

Стол № 15. Режим – полупостельный

1.Ацетилсалициловая кислота(НПВС. Оказывает противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие, а также угнетает агрегацию тромбоцитов(!)).

Rp.: Tab. Acidi Acetylsalicylici 0,25 N 30.

D.S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды.

2. Пентоксифиллин(Улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, приводит к вазодилатации, снижению ОПСС, возрастанию УОК и МОК, улучшает оксигенааацию крови, усиливает коллатеральное кровообращение, снижает вязкость крови, улучшает кровоснабжение в ишемизированных зонах(в данном случае – нижние конечности))

Rp.: Sol. Pentoxiphyllini 5.0 N10

D.S. для внутривенного введения

3. Актовегин(антигипоксант, активирует метаболизм глюкозы и кислорода)

Rp.: Sol. Actovegini 250 ml N. 10

D. S. раствор для внутривенных инфузий 1 раз в день.

4. Реополиглюкин(Для улучшения реологических свойств крови и капиллярного кровотока)

Rp.: Sol. Reopolyglukini 200,0 N. 3

D. S. Внутривенно- капельно, 1 раз в 3 дня.

5. Витамин В12(устранение ишемии нижних конечностей + общеукрепляющее действие)

Rp.: Sol. Cyanocobalamini 0.01%

S. по 1 мл для внутримышечного введения.

6. Никотиновая кислота

Rp.: Sol. Acidi Ascorbinici 1%

S. По 1 мл для внутримышечно введения.

7. Физиотерапия. Токи Бернара.

Прогноз дальнейшего течения и исхода заболевания неблагоприятный. Заболевания будут прогрессировать, возможно лишь замедлить этот процесс.

Пациент Г.Е.Ю. 74 лет, пенсионер из г. Кимры госпитализирован в плановом порядке в отделение сердечно- сосудистой хирургии ОКБ г.Твери 25.03.15 г. с жалобами на боли в икроножной мышце при ходьбе на не дальние расстояния (около 15 м),исчезающие в состоянии покоя, на онемение пальцев левой стопы.

Считает себя больным с 2005 года, когда впервые при быстрой ходьбе на большие расстояния возникли боли в правом бедре, которые проходили в покое. Со временем дистанция ходьбы без боли уменьшилась до 100 метров. По поводу данных болей обратился в поликлинику по месту жительства, откуда был направлен на консультацию к сердечно – сосудистому хирургу.

С февраля по март 2007 года находился в отделении сердечно- сосудистой хирургии ОКБ г.Твери. Выполнена операция подвздошно- бедренное аллошунтирование справа.

2 раза в год получает профилактическое лечении в Кимрах.

Настоящее ухудшение около 4 месяцев назад, когда дистанция ходьбы без боли сократилась до 15 метров. Обратился к хирургу по месту жительства. Проведено УЗДС.

Госпитализирован в плановом порядке в отделение сердечно- сосудистой хирургии ОКБ г.Твери.

На обосновании жалоб(боли в икроножной мышце при ходьбе на не дальние расстояния около 15 м, исчезающие в состоянии покоя, на онемение пальцев левой стопы), анамнеза(впервые боли возникли в бедре 2005 году, около 4х месяцев назад сократилось дистанция безболевой ходьбы до 15 метров), объективного исследования(Левая стопа бледная, прохладная. Обеднение волосяного покрова голени.. На a. femoralis слева пульсация сохранена. Пульсация на a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior, a. Poplitea отсутствует. При аускультации определяется систолический шум над подвздошной артерией) установлен диагноз:

Основное заболевание: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия бедренно- подколенного сегмента слева. Подвздошно – бедренное аллошунтирование справа(2007г.)

Осложнения: Хроническая ишемия нижних конечностей 2Б.

Сопутствующие заболевания: Хронический гастрит. Ремиссия.

Стол № 15. Режим – полупостельный

Rp.: Tab. Acidi Acetylsalicylici 0,25 N 30

D.S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды.

Rp.: Sol. Pentoxiphyllini 5.0 N10

D.S. для внутривенного введения

Rp.: Sol. Actovegini 250 ml N. 10

D. S. раствор для внутривенных инфузий 1 раз в день.

Rp.: Sol. Reopolyglukini 200,0 N. 3 0

D. S. Внутривенно- капельно, 1 раз в 3 дня.

Rp.: Sol. Cyanocobalamini 0.01%

S. по 1 мл для внутримышечного введения.

Rp.: Sol. Acidi Ascorbinici 1%

S. По 1 мл для внутримышечно введения.

Физиотерапия. Токи Бернара.

В результате проведенного лечения самочувствие больного улучшилось: значительно уменьшились боли в ногах, чувство онемения. Больной продолжает лечение в стационаре.

Список использованной литературы

1. Алмазов В.А., Петрищев Н.Н., Шляхто Е.В., Леонтьева Н.В. Клиническая патофизиология. М.: ВУМНЦ, 1999. С.

2. Учебно -методическое пособие «Лекарственные препараты». Составители: Н.Ю. Колгина, Д.А. Бармин 2012 г.

3. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов / Руководство. Т.З., кн.1. Лечение болезней сердца и сосудов. М.: Мед. Литература 2000. С. 53-271.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Жалобы больного на момент поступления. Состояние больного на момент курации. Симптомы заболевания. Данные специальных методов исследования. Дифференциальный диагноз: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, лечение и основные препараты.

история болезни [31,1 K], добавлен 11.09.2012

Жалобы больного на момент поступления в больницу. Общий осмотр системы пищеварения, дыхания, органов мочеотделения. УЗИ артерий с доплерографией, цветным картированием кровотока. Клинический диагноз: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.

история болезни [30,1 K], добавлен 14.11.2013

Клиническая картина и первые симптомы облитерирующего эндоартериита сосудов нижних конечностей. Порядок проведения общего осмотра больного, необходимые анализы. Постановка и обоснование диагноза, назначение адекватного лечения, прогнозы на выздоровление.

история болезни [224,9 K], добавлен 06.02.2010

Основные причины возникновения облитерирующего атеросклероза нижних конечностей. Знакомство с рентгенологическими методами исследования. Рассмотрение ультразвуковых признаков выраженного распространенного атеросклероз артерий нижних конечностей.

история болезни [57,9 K], добавлен 04.05.2014

Характеристика основных симптомов нарушения кровообращения. Изучение особенностей диагностики острого тромбоза или эмболии магистральных артерий нижних конечностей. Описания варикозного расширения вен и облитерирующего атеросклероза нижних конечностей.

презентация [2,7 M], добавлен 23.05.2013

Жалобы больного на боли, холод, онемение в стопах, болезненную язву на задней поверхности левой голени, общую слабость. Осмотр, данные лабораторных и клинических исследований. Диагностирование облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей.

история болезни [29,3 K], добавлен 16.05.2012

Облитерирующий атеросклероз как тяжелое хроническое заболевание сосудов нижних конечностей, его симптомы, причины и особенности приводящее к развитию все более тяжелых стадий артериальной недостаточности, критической ишемии, гангрене и ампутации.

курсовая работа [43,9 K], добавлен 17.02.2015

Жалобы больного при поступлении, анамнез жизни и заболевания. Комплексное исследование общего состояния пациента. Анализ результатов исследований. Обоснование диагноза – атеросклероз артерий нижних конечностей, синдром Лериша. Разработка плана лечения.

история болезни [29,8 K], добавлен 29.10.2013

Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей как врожденные или приобретенные нарушения проходимости артерий в виде стеноза или окклюзии. Хроническая ишемия тканей нижних конечностей различной выраженности и изменения в клетках.

реферат [18,8 K], добавлен 15.03.2009

Жалобы на момент курации, дифференциальный диагноз и лечение внутренних болезней. Инфекционный эндокардит и ревматизм. Ишемическая болезнь сердца. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Повторный передний непроникающий инфаркт миокарда.

история болезни [158,6 K], добавлен 24.12.2011

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector