История болезни ибсстенокардия напряжения, фк 4, атеросклероз аорты

История болезни
ИБС. Стенокардия напряжения III ст. – IV ФК. Постинфарктный кардиосклероз. Нарушение ритма. Мерцательная аритмия. Кардиальный фиброз печени. Атеросклероз аорты, сосудов сердца и головного мозга. Хронический обструктивный бронхит, пневмосклероз

Московская Медицинская Академия им. И. М. Сеченова.

Кафедра внутренних болезней № 3.

Москва 2008 г. Общие Сведения.

Возраст 73 года.

Профессия: Инвалид 2 группы

Время поступления в клинику: 20.03.2002 года

Диагноз направившего учреждения (поликлиника № 117): ИБС, Стабильная стенокардия, постинфарктный кардиосклероз, хроническая аневризма сердца.

Основное заболевание: ИБС. Стенокардия напряжения III ст. – IV ФК. Постинфарктный кардиосклероз (1996). Нарушение ритма. Мерцательная аритмия (постоянная форма, нормосистолический вариант. Кардиальный фиброз печени.

Фоновое заболевание: Атеросклероз аорты, сосудов сердца и головного мозга.

Сочетанное заболевание: ГБ III стадии. Вторично-сморщенная почка.

Осложнения: Недостаточность кровоснабжения II Б стадии.

Сопутствующие заболевания: хронический обструктивный бронхит, пневмосклероз. Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки в стадии ремиссии.

Жалобы больного при поступлении:

Боли: локализованы за грудиной, возникающие при физической нагрузке и эмоциональном перенапряжении, жгучего и давящего характера, короткие по продолжительности, отдающие в правую руку, купируются нитроглицерином. Также жалуется на учащенное и неравномерное сердцебиение, головокружение, а также на одышку при выполнении незначительной физической нагрузке. В течение последних 10 дней жалуется на нарушение сна.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi).

Страдает гипертонической болезнью с 1972 года. Периодически отмечались резкие подъемы АД до 215/110 мм рт. ст. В 1996 году перенес инфаркт миокарда, после чего отмечал резкие перепады давления, одышку при ходьбе и незначительной физической нагрузке. Данные явления постепенно нарастали, вследствие чего появились отеки на нижних конечностях, влажные мелкопузырчатые хрипы в легких, асцит. Последние 4 года отмечал боли давящего характера в левой половине грудной клетки, возникавшие после ходьбы и физической нагрузки, с иррадиацией в левую руку. Часто больной отмечал перебои в работе сердца. Болевые приступы купировались нитроглицерином. Начиная с 1972 года, больной многократно проходил курс лечения по поводу данного заболевания в различных терапевтических стационарах г. Москвы.

Приблизительно с апреля этого года до 20.03.2002 своё состояние считал удовлетворительным. Вечером почувствовал сильную боль и чувство «жжения» за грудиной и через 15 минут больной принял таблетку нитроглицерина. После этого он почувствовал усиление сердцебиения и ощущение сильной нехватки воздуха. Был доставлен по скорой помощи в приемное отделение ГКБ № 61.

История жизни больного (Anamnesis vitae)

Родился в срок, вес при рождении нормальный, родители при рождении ребенка были здоровы. Рахита не было, в детстве ничем не болел. В 7 лет пошёл в школу, учился нормально. Служил в армии. Трудовую деятельность начал после службы. Работал мастером на заводе. Социально – бытовые условия удовлетворительные.

Обстановка в семье удовлетворительная. Какие-либо заболевания в семье не отмечает.

Вредные привычки: Не курит. Алкоголем не злоупотребляет.

Не курит и не употребляет алкоголь с 1996 года после перенесенного инфаркта миокарда.

Детские заболевания не отмечал, ангины, аппендэктомия, вскрытие межкишечного абсцесса (1952), инфаркт миокарда.

Непереносимость препаратов группы пенициллинов.

Мать: Страдала гипертонической болезнью, умерла от гипертонического криза.

Объективное / физическое/ исследование больного.

Настоящее состояние больного.

Общее состояние: удовлетворительное, сознание ясное. Положение больного активное. Выражение лица спокойное. Телосложение нормостеническое.

Окраска кожных покровов: незначительный цианоз щек и губ; остальные кожные покровы красноватой окраски; слизистые оболочки ротовой полости влажные, бледно-розовые, язык обложен, с белым налетом. Отмечается небольшое шелушение кожи пальцев рук, желтушность ладоней. Эластичность кожи понижена, потливость умеренная. Волосяной покров развит умеренно, рост волос не изменен. Тип оволосения: мужской. Ногти без изменений.

Степень развития подкожной клетчатки: повышенное отложение жира в области живота. Толщина жировой складки = 6 см. Имеется асцит.

При осмотре лимфоузлы не видны.

При пальпации определяются единичные подчелюстные лимфоузлы, одинаково выраженные с обеих сторон, мягко-эластичной консистенции, безболезненны, подвижны, не спаяны друг с другом и с прилежащими тканями.

Другие группы лимфоузлов не определяются.

Мышечная система развита умеренно, асимметрии, незначительная атрофия мышц верхних и нижних конечностей. Болезненность при пальпации мышц отсутствует, мышцы без уплотнений. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

При исследовании костей черепа, позвоночника, таза, конечностей деформаций не обнаружено. Грудная клетка имеет цилиндрическую форму. При ощупывании и поколачивании костей болей не наблюдается.

Конфигурация суставов (плечевых, локтевых, лучезапястных, коленных, голеностопных) не изменена.

Кожные покровы над ними слегка обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости, деформации, изменений околосуставных тканей, болезненности не отмечается. Иногда отмечаются неприятные ощущения в коленных суставах после долгой ходьбы. Хруст и крепитация в суставах отсутствуют. В суставах объём активных и пассивных движений сохранён полностью. Изменения околосуставных тканей не отмечается.

· одышку в покое и при физической нагрузке, (затруднён как выдох, так и вдох);

· мокрота в небольшом количестве, характер мокроты – слизисто-гнойная, консистенция вязкая.

Исследование верхних дыхательных путей.

Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа нет. Носовых кровотечений, болей у корня носа, потери обоняния нет.

Гортань без болей при глотании и разговоре. Голос нормальной громкости. При осмотре гортань нормальной формы, без патологий. При пальпации гортань безболезненная.

Осмотр грудной клетки.

Форма грудной клетки цилиндрическая, деформаций нет. Грудная клетка симметричная, равномерно участвует в акте дыхания. Надключичные и подключичные пространства плохо выражены. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке, положение их на одном уровне, участвуют в акте дыхания. Движения грудной клетки синхронны.

Тип дыхания смешанный, преимущественно брюшной. Число дыхательных движений в минуту – 20.

Пальпация грудной клетки.

При пальпации грудная клетка эластичная. Болезненности в точках Валле не отмечается. Голосовое дрожание одинаково проводится во все отделах грудной клетки, немного усилено.

При сравнительной перкуссии легких в симметричных участках грудной клетки звук коробочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

1. Высота стояния верхушек:

высота стояния верхушек легких спереди на 3,5 см. выше ключицы. Высота стояния верхушек легких сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

2. Ширина полей Кренига: справа-5 см, слева-5,5

3. Расположение нижних границ легких:

Остистый отросток Т10

4. Подвижность нижнего края

Читайте также:  При подозрении атеросклероз сосудов

Характер дыхания: жесткое везикулярное; выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, крепитация и шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония проводится одинаково во все точки выслушивания.

Исследование сердечно – сосудистой системы.

· Иногда отмечает приступы удушья и (возникают после физической нагрузки и характеризуются ощущением нехватки воздуха и чувством сдавления за грудиной);

· Боли: локализованы за грудиной, возникающие при физической нагрузке и эмоциональном перенапряжении, жгучего и давящего характера, короткие по продолжительности, с иррадиацией в левую руку, купируются нитроглицерином.

· одышка в покое и при физических нагрузках ( затруднен как вдох, так и выдох )

Осмотр области сердца и крупных сосудов:

При осмотре сосудов области шеи отмечается слабая пульсация сонных артерий. Пульсации в яремной ямке, области сердца и эпигастральной области нет.

Пальпация области сердца:

Верхушечный толчок: невидимый, пальпируется в пятом межреберье, по левой среднеключичной линии, усиленный и разлитой.

Сердечный горб и сердечный толчок отсутствуют.

Границы относительной тупости сердца:

· правая – 4 межреберье 1 см. справа от грудины;

· левая – 5 межреберье 3 см. кнаружи от среднеключичной линии;

· верхняя – 3 межреберье по левой окологрудинной линии.

· Поперечник относительной тупости сердца: 4 + 9 = 13 см.

Конфигурация сердца не изменена.

Границы абсолютной тупости сердца: правая – не выходит за левый край грудины;

левая – 2 см. кнутри от левой среднеключичной линии;

верхняя – на уровне 4 ребра.

Поперечник абсолютной тупости сердца – 6 см.

Правая и левая границы сосудистого пучка распологаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины.

Поперечник сосудистого пучка – 5 см.

Тоны сердца приглушены. Акцент 2 тона на аорте. Ритм правильный. ЧСС = 62 ударов в минуту. Шумы не определяются. Шум трения перикарда не выслушивается.

При осмотре и ощупывании височные, лучевые, сонные, подключичные, бедренные, подколенные артерии и артерии стопы мягкие, с эластичными стенками.

Частота пульса = 62 уд/мин. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, ненапряженный, нормальной формы. Дефицита пульса нет. Капиллярный пульс отсутствует. АД 145/85 мм. рт.ст.

Варикозное расширение вен нижних конечностей. Болезненности по ходу вен нет.

На данный момент нет.

Деятельность кишечника: стул бывает ежедневно, один раз в день. Действие кишечника самостоятельное, чувства неполного опорожнения нет. Кал: оформленный, нормальной консистенции, цвет – коричневый, примесей крови и слизи нет. Отхождение газов свободное.

Исследование органов пищеварения.

Полость рта:Язык: влажный, обложенный, с белым налетом. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ и щек, твёрдого и мягкого нёба розового цвета. Пигментаций, кровоизлияний, трещин, изъязвлений нет. Зубы нуждаются в санации.

Дёсны: окраска бледно-розовая, кровоточивости, гнойных выделений, пигментации не обнаружено. Зев: окраска слизистой розовая, отека нет, миндалины без налёта, не изменены.

Осмотр живота: Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки и асцита. Брюшная стенка участвует в акте дыхания равномерно. Видимой перистальтики нет. Имеются рубцы после аппендэктомии и срединной лапаротомии. Других изменений кожных покровов не отмечается. Выпячиваний в стенке живота при глубоком вдохе и натуживании также не отмечается.

Перкуссия живота: переменный тимпанит. Симптомов флюктуации, Менделя нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота.Кожные покровы сухие. Живот мягкий. Болезненности и мышечной защиты при пальпации не наблюдается. Расхождения мышц брюшной стенки и грыж нет. Симптом раздражения брюшины (Щёткина-Блюмберга) отрицательный.

Глубокая методическая скользящая пальпация по В.П.Образцову-И.Д.Стражеско-В.Х.Василенко.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной трети l. umbilicoiliceae sinistra на протяжении 12 см, цилиндрической формы, диаметром 2,5 см., плотной эластической консистенции с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 3 см, безболезненная, не урчит. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, на границе средней и наружной трети правой линии, соединяющей пупок с spina iliaca anterior superior, в виде упругого, умеренно плотного цилиндра диаметром 3 см, с грушевидным расширением книзу, с гладкой поверхностью. Урчит при пальпации.

Поперечно-ободочная кишка пальпируется на расстоянии 3 см. от нижней границы желудка.

Определение нижней границы желудка методом стетоакустической пальпации.

Нижняя граница желудка определяется на 4 см. выше пупка. Малая кривизна и привратник не определяются.

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точки Де Жардена нет. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.

Жалобы на зуд кожных покровов в области печени, ощущение тяжести в правом подреберье.

Определение границ абсолютной печеночной тупости.

Правая передняя подмышечная линия

Правая среднеключичная линия

Правая окологрудинная линия

Правая передняя подмышечная линия

Правая среднеключичная линия

Выходит за край реберной дуги на 7 см.

Правая окологрудинная линия

На 4 см. ниже края реберной дуги

Левая граница – выступает на 1 см. за левую окологрудинную линию.

Размеры по Курлову: 16/7см х 12см х 10см. Гепатомегалия.

Печень пальпируется на 1 см. ниже края правой реберной дуги (по правой среднеключичной линии). Край печени мягкий, ровный, слегка заострен, с гладкой поверхностью.

Не пальпируется. Болезненности в точке желчного пузыря не отмечается. Симптомы Курвуазье, Ортнера, Василенко, Захарьина, Георгиевского-Мюсси отрицательные.

Жалоб нет. Болей в области поясницы, дизурических расстройств, болей в области мочевого пузыря нет.

Осмотр области почек:гиперемии и припухлости нет.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. При пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек болезненности нет.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Язык обложен, с белым налетом. Геморрагических высыпаний на коже нет. Увеличение периферических лимфоузлов не отмечается.

явления отсутствуют. Симптомы щипка и жгута отрицательные. Перкуссия селезенки:

Границы селезеночной тупости определяются по линии, проходящей на 4 см. кзади и параллельно левой реберно-суставной линии:

Передняя граница: не выходит за левую реберно-суставную линию

Задняя граница: между левой задней подмышечной и лопаточной линией по 10 ребру. Длинник селезенки равен 10 см. Спленомегалия.

При осмотре области шеи изменений не отмечено.

Щитовидная железа не пальпируется. Экзофтальма нет. Симптомы Дальримпля, Грефе, Мебиуса, Кохера, Штельвага отрицательные.

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени. Контактен, охотно общается с врачом. Восприятие не нарушено. Память не снижена, поведение адекватное. Нарушений чувствительности не отмечается. Сон не нарушен.

План обследования больного.

Реакция Вассермана – отрицательная

Антитела к HIV – нет

Читайте также:  Атеросклероз артерий ног симптом

HbsAg – не обнаружены

Анти – HCV- не обнаружены

Заключение: мерцательная аритмия.

PQ – 0,16 mm; QRS – 0,08 mm;

Видны признаки перенесенного инфаркта миокарда (заднебоковая стенка левого желудочка).

2. Общий анализ крови. 22.03.2002

Средний V эритроцитов

Средний D эритроцитов

3. Биохимический анализ крови. 23.03.2002

4. Общий клинический анализ мочи. 23.03.2002

5. Коагулограмма. 23.03.2002

Активированное время рекальцификации

Активированная частота тромбопластинового времени

Фибриноген по Рутбергу

Время лизиса эуглобулинового сгустка

Растворимость комплекса фибрин-мономера

Заключение: Отмечается умеренное снижение коагуляционной активности тромбоцитов.

Полости сердца незначительно расширены;

Сократительная и насосная функция ЛЖ сохранены.

Печень выступает из под края реберной дуги на 6-7 см.

Поперечник селезенки увеличен на 1,5-2 см.

Основное заболевание: ИБС. Стенокардия напряжения III ст. – IV ФК. Постинфарктный кардиосклероз (1996). Нарушение ритма. Мерцательная аритмия (постоянная форма, нормосистолический вариант. Кардиальный фиброз печени.

Фоновое заболевание: Атеросклероз аорты, сосудов сердца и головного мозга.

Сочетанное заболевание: ГБ III стадии. Вторично-сморщенная почка.

Осложнения: Недостаточность кровоснабжения II Б стадии.

Сопутствующие заболевания: хронический обструктивный бронхит, пневмосклероз. Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки в стадии ремиссии.

Обоснование клинического диагноза (верификация)

Основной диагноз поставлен на основании жалоб (характерные сжимающие боли за грудиной с типичной иррадиацией, возникающие при физической нагрузке и купирующиеся приемом органических нитратов; отрицательная динамика порога физической нагрузки в последние 2 недели), данных анамнеза, данных ЭКГ (изменения сегмента ST и зубца T). Диагноз «Атеросклероз» установлен на основании анамнеза, данных лабораторных исследований с учетом возраста больного (68 лет). Атеросклеротическое поражение коронарных сосудов определено по наличию ИБС; сосудов головного мозга – на основании жалоб – головная боль, головокружение. Синдром артериальной гипертонии установлен на основании жалоб (головокружение, мелькание мушек и красные круги перед глазами), анамнеза, пальпации (усиленный и разлитой верхушечный толчок), перкуссии (расширение границ относительной тупости сердца влево), аускультации (приглушение тонов, акцент 2 тона над аортой, данных измерения АД (145 и 85). Хроническая недостаточность кровообращения установлена на основании жалоб (одышка), данных анамнеза, осмотра (периферические отеки), аускультации (влажные хрипы в нижних отделах легких). Диагноз кардиального фиброза печени установлен на основании жалоб больного на тяжесть в правом подреберье, зуд кожных покровов в той же области и увеличении печени на 7 см. Диагноз вторично-сморщенной почки обосновывается на значительном появлении белка в моче, а также наличие атеросклероза. Также по результатам физикального исследования диагноз « эмфизема» основан на обнаружении коробочного звука над всеми поверхностями легких, пневмосклероз же выявляется при укорочении нижних границ легких.

1. в/в капельно: T. Preductali 20mg 1 табл* 3p/день

S. Glucosae 5%-200 ml T. Prestarium 4mg 1 табл утром

Insulini 4mg T. Monomaki 20 mg 2 табл утро/вечер

Nitro-Mac –5 mg T. Furosemidi 40 mg утром натощак

Riboxini 5,0 T. Asparkami 2табл * 3р/день

Corglyconi 0,06%-0,5 S. Ampioxi 1,0 * 4р/день в/м

2. в/в струйно: Heparini 2,5 тыс * 4р/день

Прогноздля жизни благоприятный, для выздоровления – плохой, для наступления ремиссии и компенсации – благоприятный. Прогноз длительности жизни неопределенный в связи с наличием ИБС и гипертонической болезни.

Источник

История болезни
Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, 3-4 функциональный класс. Постинфарктный кардиосклероз

Клиническая история болезни

Больного Х, 46 лет.

Диагноз: основной: Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, 3-4 функциональный класс. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от 12.12.94). Гипертоническая болезньII.

Осложнения: –

Сопутствующие заболевания: –

Дата поступления в клинику: 14.10.96.

Жалобы на момент курации: на боли за грудиной и вобласти сердца сжимающего характера, и иррадиирующие в правое плечо, руку, правую лопатку ( с онемением), возникающие после физической нагрузки ( подъем не более чем 2 этаж), а иногда ночью, сопровождающиеся головокружением, потливостью, затруднение дыхания преимущественно на вдохе. Головную боль ( в висках, тяжесть в затылке). Боли купируются приемом нитроглицерина под язык.

Жалобы на момент поступления: на боли за грудиной,ивобластисердцасжимающего характера, и иррадиирующие в правое плечо и руку, правую лопатку, возникающие после физической нагрузки ( подъем на второй этаж, длительная ходьба), а в последнее время ( 3-4 мес.) ночью; на перебои в работе сердца, эпизоды сердцебиения возникающие одновременно с болями за грудиной или предшествующие им. Приступы болей иногда сопровождаются повышенной потливостью, головокружением ( в августе 1996 года потеря сознания во время работы на огороде, которой предшествовало такое состояние). Боли в области сердца проходили после приема нитроглицерина, однако в последний раз после приема нитроглицерина боли уменьшились но не прошли полностью, сохранялось онемение правой руки ( до запястья, в большей мере по наружной поверхности).

Также предъявлял жалобы на головную боль ( тяжесть в затылке, висках), повышенное АД ( максимально 180/100, рабочее 130/100-90 ).

За время пребывания в клинике больной отмечает некоторое урежение приступов болей, что связывает с проводимым лечением и уменьшением физической нагрузки, головные боли, головокружение в настоящее время не беспокоят. Боли за грудиной быстро снимаются нитроглицерином.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Считает себя больным с декабря 1994года,когда вовремянахождения в районной больнице г. Тосно по поводу пневмонии, вечером после сильной психо-эмоциональной нагрузки появились интенсивные боли за грудиной, сжимающего характера, иррадиирующие в правую руку, правую лопатку, сопровождавшиеся проливным потом, головной болью, слабостью и беспокойством. Больной принял таблетку сустак-форте, однако боли не прошли. Больной не спал, из этих болей, утром обратился во время обхода к лечащему врачу с этими жалобами, была снята ЭКГ и с диагнозом инфаркт миокарда больной был переведен в кардиологическое отделение, где было проведено лечение ( какое точно не помнит). В конце января 1995 года был выписан из больницы с рекомендацией сменить работу ( работал литейщиком). Подобных приступов больше не отмечал, однако после того как пошел работать по прежнему месту работы стал отмечать приступы сжимающих болей за грудиной, в области сердца, иррадиирующие в правую лопатку, руку возникавшие после физической нагрузки, а также при подъеме на этаж, ходьбе, подъеме тяжести. При приступах принимал нитроглицерин под язык, затем стал принимать нитросорбид по 2-4 таблетки в день. Хотя пациента часто беспокоили боли к врачу обратился примерно через полгода. Был направлен на ВТЭК где была дана вторая группа инвалидности, участковым кардиологом было назначено лечение: нитросорбид по 2 таблетки 4 раза в день, аспаркам по 1 таблетке 2 раза в день. С конца 1995 года по август 1996 года отмечал регулярные приступы сжимающих болей за грудиной и в области сердца, иррадиирующие в правую руку, лопатку. Перед приступом болей иногда отмечал появление пота, нарушение сознания, головокружения. Пациент старался ограничивать физическую нагрузку, и подобные приступы практически не беспокоили его, однако в апреле 1996 года во время работы в огороде почувствовал боль за грудиной, головокружение после чего потерял сознание, когда очнулся то обнаружил что лежал без сознания примерно 10 минут. По поводу этого к врачу не обращался. При начале подобных приступов больной всегда садился, отдыхал. В августе 1995 года проходил ВТЭК, для консультации был направлен к областному кардиологу. Одновременно с этим отмечал приступ болей за грудиной, сжимающего характера, с иррадиацией в плечо ( плечо и рука “онемели”). После приема нитроглицерина несколько уменьшились, однако больной отмечал онемение руки. Эти боли продолжались около 2 дней, совпав с осмотром областного кардиолога, который направил больного в областной кардиологический диспансер для госпитализации. В настоящее время получает терапию нитратами, препаратами калия ( аспаркам), антиаггрегантами ( аспирин), противоаритмическими средствами ( анаприлин). Отмечает улучшение состояния, что проявляется в урежении приступов, что пациент связывает с проводимым лечение и уменьшением физической нагрузки, головные боли не беспокоят, головокружения и нарушения сознания одновременно с приступами болей не отмечает.

Читайте также:  Атеросклероз нижних конечностей армия

Повышение АД отмечает ( до этого измерял только во время профилактических медицинских осмотров на заводе, со слов больного АД было 120/80 мм.рт.ст.) примерно с января 1995 года, что проявлялось головной болью, которая возникала преимущественно после эмоциональной нагрузки, носила характер тяжести в затылке, висках, проходила сама через несколько часов. Часто головная боль сопровождала боль в сердце, максимальное давление которое отмечал пациент было 180/120 мм.рт.ст. По поводу этих головных болей принимал баралгин или анальгин, после приема которых боли немного стихали.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Родился в 1950 году в городе Ленинграде, единственным ребенком в семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, после окончания 8 классов средней школы работал на заводе грузчиком. С 1970 по 1972 служил в рядах Советской армии. С 1972 года по 1983 работал грузчиком в магазине, затем работал литейщиком на Ленинградском карбюраторном заводе в горячем цехе.

Семейный анамнез: женат с 1973 года имеет сына 22 лет. Разведен с 1992 года.

Наследственность: Отец и мать умерли от инсульта ( страдали гипертонической болезнью).

Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 15 лет. Рабочий день был всегда нормирован, работа всегда была связана с тяжелой физической нагрузкой. На последнем месте работы работал в горячем цеху ( температура 70-80 градусов). Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило в летнее время.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекции не было. За пределы Ленинградской области последние 6 месяцев не выезжал. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Привычные интоксикации: курит с 15 лет по одной пачке сигарет в день, после начала заболевания ограничивает себя в курении ( одна пачка на 2-3 дня), алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Страховой анамнез : инвалидность 2 группы с января 1995 года.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно ( толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета.

Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная.

Грудные железы не увеличены, сосок без особенностей. Пальпируется большая грудная мышца.

Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.

Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей ( на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее ( наружная сонная артерия) и головы ( височная артерия) не ослаблен. АД 130/100 мм. Рт. Ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, увеличенной протяженности ( около 3.5 см).

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

в 3-м межреберье по l.parasternalis

на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая левого края грудины в 4 межреберье

верхняя у левого края грудины на 4 ребре

левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, ритмичные. Систолический шум хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не проводится.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким коробочным оттенком.

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector