Антиоксидантная терапия при ишемическом инсульте

Антиоксидантная и энергопротекторная терапия ишемического инсульта: Применение Цитофлавина в интенсивной терапии ишемического инсульта

Цитофлавин. Способ применения и дозы

Цитофлавин обладает высокой биодоступностью. Максимальная концентрация в плазме достигается через 40 минут. Выпускается в ампулах по 10 мл. Вводится внутривенно капельно медленно 2 раза в сутки на 400 мл 5% раствора глюкозы в объеме 10 мл в течение 10 суток. Длительность инфузии 60 мин. Возраст пациентов при терапии цитофлавином ограничений не имеет. Побочных явлений при применении препарата, за исключением индивидуальной непереносимости, практически не отмечается.

В терапии ишемического инсульта цитофлавин может быть использован для монотерапии как антиоксидант и энергопротектор, но он не заменяет реопротекторной и сосудистой терапии.

Все больные с ищемическим инсультом при применении цитофлавина должны получать антиагреганты, антикоагулянты, инфузионно-корригирующую терапию для восполнения водно-электролитных и белковых потерь, а также симптоматическую, прежде всего гипотензивную, терапию.

Клинические испытания препарата цитофлавин проводились в ведущих клиниках России. К настоящему времени препарат использован при лечении ишемического инсульта более чем у 550 пациентов в различных неврологических отделениях Москвы, Санкт-Петербурга, Саратова, профилированных для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. На этом большом клиническом материале были получены сходные данные о положительном влиянии препарата на течение церебрального ишемического инсульта, динамику очаговых неврологических симптомов, когнитивных расстройств. В данном методическом пособии представлен фактический материал о динамике клинической симптоматики, течении ишемического инсульта, летальности, других показателях соматического и неврологического статуса у 120 больных с ишемическим инсультом различной степени тяжести, проходивших лечение в условиях неврологической клиники Российского государственного медицинского университета на базе многопрофильной городской клинической больницы № 15 г. Москвы.

В ходе проведения настоящего исследования были получены интересные данные, характеризующие несомненное и выраженное положительное влияние нейропротективной монотерапии цитофлавином на течение ишемического инсульта различной степени тяжести, его исходы, динамику очаговой неврологической симптоматики.

Применение цитофлавина в интенсивной терапии ишемического инсульта

В программу исследования включены 120 больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения по ишемическому типу в системах сонных артерий. Мужчин было 59 и женщин – 61. Возраст исследуемых больных составлял от 44 до 74 лет. Все исследуемые больные поступили в стационар в первые 48 часов от начала заболевания. 60 больным в комплекс терапии (реополиглюкин, тромбоасс, гипотензивные препараты) был включен препарат цитофлавин в дозе 20 мл (по 10 мл 2 раза в сутки) внутривенно капельно на 200 или 400 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% физиологического раствора. Препарат вводился внутривенно медленно капельно со скоростью 60 капель в минуту. Осложнений при применении препарата отмечено не было. У одного больного, имевшего ранее полиаллергию на многие препараты, на введение цитофлавина была отмечена аллергическая реакция в виде кратковременного кожного зуда. 60 больным, составившим контрольную группу, проводилась стандартная терапия реополиглюкином, тромбо-ассом, гипотензивными препаратами, а также проводилось введение плацебо-препарата в ампулах сходного цвета и маркировки.

Распределение больных по возрастному составу представлено в табл. 1.

Таблица 1

Возраст Больные, получавшие цитофлавин Больные, получавшие плацебо
44-54 12 13
54-64 26 27
64-74 22 20
Всего 60 60

Распределение больных по срокам поступления в стационар представлено в табл. 2.

Таблица

Время от начала инсульта до поступления в стационар и начала терапии, час I группа, цитофлавин (n = 60) II группа, плацебо (n = 60)
2 4 4
До 6 7 8
До 12 12 13
До 24 21 18
До 36 10 11
До 48 6 6

В ходе работы больным с полушарным ишемическим инсультом, в 75% случаев верифицированным методами нейровизуализации (КТ, МРТ на 1-2-е сутки заболевания), проводился комплекс обследований, включавший:

  • исследование соматического статуса;
  • исследование неврологического статуса по шкале NIH -NINDS на 1, 3, 7, 11, 21, 120-е сутки заболевания;
  • исследование динамики состояния сознания по шкале комы Глазго на 1, 3, 7, 11, 21-е сутки пребывания больного в стационаре;
  • исследование интеллектуально-мнестических функций на 3, 7, 21-е сутки заболевания;
  • сравнительный анализ индекса социальной адаптации Бартель у больных в двух группах на 21-е и 120-е сутки от момента возникновения острого нарушения мозгового кровообращения;
  • визуальный и спектральный анализ ЭЭГ;
  • ультразвуковую допплерографию с измерением линейной скорости кровотока;
  • стандартные клинико-биохимические исследования:
    – клинический анализ крови (содержание эритроцитов, лейкоцитов, цветной показатель, гемоглобин, лейкоцитарная формула, СОЭ, гематокрит);
    – биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, общий холестерин, глюкоза);
    – общий анализ мочи;
  • исследование активности антиоксидантных ферментов;
  • при летальном исходе проводилось патологоанатомическое исследование.

    При поступлении состояние в обеих группах больных квалифицировалось как тяжелое и средней тяжести. В первые 7 суток острого полушарного ишемического инсульта летальность составила 5 человек в группе с проведением терапии цитофлавином и 9 человек в группе с проведением плацебо-терапии. Исходный уровень сознания по шкале комы Глазго был сходным в группе с применением цитофлавина и в группе с проведением плацебо-терапии.

    У больных обеих групп имела место сходная фоновая очаговая неврологическая симптоматика в виде: расстройств сознания до уровня оглушения (у 22 больных в группе с применением цитофлавина и у 21 в группе с плацебо-терапией); глубокого сопора и сопора (по 19 больных в каждой группе), а также комы по 3 больных в каждой группе; очагового дефицита в виде гемиплегии, наблюдавщейся у 15 больных в каждой группе; гемипарезов, которые фоново выявлялись у 31 больного в группе с проведением терапии цитофлавином и у 29 в группе с плацебо-терапией; афатические расстройства имели место у 16 больных в группе с терапией цитофлавином и у 17 в группе с плацебо-терапией; явления вторичного стволового синдрома в виде асимметрии зрачковых и корнеальных рефлексов, разностояния глазных яблок, преходящей брадикардии наблюдались у 18 и 17 больных соответственно.

    Читайте также:  Инсульт мозжечковый народные средства

    В ходе исследования было выявлено положительное влияние включения цитофлавина в комплекс терапии больных с ишемическим инсультом на показатели летальности, которая в группе с применением цитофлавина составила 9% при применении цитофлавина и 13% при проведении плацебо-терапии; активация состояния сознания уже на первые-вторые сутки после начала лечения в среднем с 10 до 13 баллов по шкале

    Глазго, чего не наблюдалось в группе больных с плацебо-терапией, где отмечена более стойкая депрессия сознания; более быстрый регресс неврологической симптоматики в среднем с 8 до 4 баллов при оценке по шкале HIN в группе с проведением терапии цитофлавином и с 8 до 6 баллов в группе с проведением плацебо-терапии; меньшая выраженность степени инвалидизации по окончании курса терапии при оценке по шкале социальной адаптации Бартель.

    Источник

    Антиоксидантная терапия ишемического инсульта

    А.И. Федин, В.Н. Евсеев, О.Р. Кузнецов, С.А. Румянцева, проф.

    Острые нарушения мозгового кровообращения, в настоящее время являются одной из ведущих причин летальности и инвалидизации больных неврологического профиля. В России ежегодно регистрируются соответственно 300-450 и 170 случаев инсультов на каждые 100000 городского и сельского населения. По данным регистра мозгового инсульта, проведенного НИИ неврологии РАМН (Научного Центра Неврологии), к концу острого периода (3 недели от начала заболевания) гемипарезы наблюдаются у 81,2% выживших больных, в том числе гемиплегия – 11,2%, артропатия – 15-20%, афазия – у 35,9%, дизартрия – 13%.

    Патоморфологическими основами ишемических инсультов являются многообразные патогенетические факторы, приводящие к формированию ишемических очагов в церебральных структурах. Тяжесть клинических проявлений заболевания определяется как размерами и локализацией зон ишемии, так и вторичными диффузными постишемическими расстройствами. Патогенез поражения церебральных структур при остром инсульте обычно однотипен, несмотря на фоновое многообразие причин, их вызывающих, и заключается он в нарушениях процессов энергосинтеза.

    В последние время перспективным путем улучшения энергообеспечения клетки считается стимуляция метаболической цепи цикла Кребса. Такой эффект может быть достигнут при использовании сукцинатсодержащих веществ, в том числе, российского препарата «Мексидол» (2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина сукцинат). Препарат выпускается в виде 5% раствора в ампулах по 2 и 5 мл, таблетках по 125 мг. Мексидол проявляет антиоксидантные и антирадикальные свойства, обладает широким спектром воздействия на различные механизмы регуляции и метаболической активности клеток.

    Стабилизация электрогенеза головного мозга под воздействием разных фармакологических средств и методов терапии может быть объективизирована при использовании компрессированного спектрального анализа ЭЭГ и картирования ЭЭГ. Эти методы позволяют доказать степень сохранности или повреждения нейрональных популяций.

    Целью настоящего исследования стало изучение эффективности применения Мексидола и влияния препарата на клинические проявления, течение, исходы и функциональное состояние головного мозга у больных при церебральном ишемическом инсульте различной локализации, степени тяжести и в различные сроки начала терапии с использованием методик длительного мониторинга функционального состояния мозга методами оценки нативных электроэнцефалограмм, картирования и спектрального анализа ЭЭГ.

    За период с 2000 по 2008 год под нашим наблюдением находилось 200 пациентов с ишемическим церебральным инсультом, диагностированным по данным клиники и нейровизуализации методом МРТ, которым в ходе исследования проводился комплексный клинико-электроэнцефалографический мониторинг. Пациенты были разделены на две группы: основная – 120 больных, получавших наряду со стандартной терапией, препарат Мексидол, и группа сравнения, состоящая из 80 больных, получавших стандартную базисную терапию. Всем больным проводилось комплексное обследование, включавшее изучение динамики соматического статуса, параметров артериального давления, неврологического статуса по оригинальной шкале А.И. Федина, анализ электрогенеза головного мозга по данным мониторирования стандартной ЭЭГ и картирования электроэнцефалограммы с помощью специального энцефалографического монитора «рЭЭГ-2» фирмы «Dreger» (Германия). В исследовании проводилось длительное динамическое изучение всех стандартных энцефалографических параметров по двум полушариям мозга. При исследовании на экран монитора выводилась нативная энцефалограмма по каждому полушарию. Проводился анализ результатов пораженного и «здорового» полушарий головного мозга. Одновременно с ЭЭГ мониторингом производился компрессированный спектральный анализ энцефалограммы.

    С первых часов госпитализации в стационар пациенты обеих групп получали базисную терапию, включавшую назначение реопротекторных препаратов и проведение нормоволемической гемодилюции. При наличии клинических и МРТ-симптомов при проведении нейровизуализации острой внутричерепной гипертензии применялись осмотические диуретики. По клиническим показаниям назначались антиаритмические и антигипертензивные препараты. Наряду со стандартной терапией больным в основной группе с первых часов госпитализации вводился Мексидол внутривенно капельно в дозе 6 мл (300 мг) на 400 мл изотонического раствора натрия хлорида 1 раз в день в период первых 10 суток. Затем в период с 10 дня по 21 день препарат вводился в дозировке 100 мг (2 мл) на 20 мл изотонического раствора натрия хлорида 1 раз в сутки внутривенно струйно. При струйном внутривенном введении препарат вводился в разведении медленно, в течение не менее 5-7 минут.

    Читайте также:  Положение в кровати после инсульта

    В ходе лечения больных основной группы с полушарным ишемическим инсультом была выявлена довольно значительная динамика различных параметров неврологического статуса, не отмечавшаяся у больных контрольной группы.

    Так, у больных, имевших при фоновом исследовании достаточно глубокие уровни расстройств сознания до сопора и глубокого сопора, при лечении Мексидолом отмечался достаточно быстрый их регресс. К 3 суткам наблюдения сознание у них можно было расценивать как сонливость и на 10 день мониторирования нарушения сознания отсутствовали. У больных прогрессивно уменьшалась менингеальная симптоматика с 6,2±0,1 при фоновом исследовании до 2,3±0,1 баллов на 10-й день и до 1,2±0,02 балла на 21 день наблюдения. Положительная динамика отмечалась и при полушарном, и при вертебрально-базиллярном инсульте.

    Отмечался также регресс степени парезов, глазодвигательных, тонусных и чувствительных расстройств, а также нарушений высших корковых функций. Так, при фоновом исследовании уровень афатических расстройств равнялся 15,1±0,7 баллов, на 10 день терапии их степень уменьшилась до 13,7±0,7 баллов и по окончании лечения – до 11,1±0,6 баллов. Наиболее выраженная динамика была отмечена, как это представлено в таблице 1, при максимально раннем начале терапии.

    Таблица 1. Динамика неврологических расстройств в зависимости от сроков начала терапии

    Источник

    Антиоксидантная терапия ишемического инсульта. Клинико–электрофизиологические корреляции

    *Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

    Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

    Читайте в новом номере

    Острые нарушения мозгового кровообращения в настоящее время являются одной из ведущих причин летальности и инвалидизации больных неврологического профиля. В России ежегодно регистрируются соответственно 300–450 и 170 случаев инсультов на каждые 100 тыс. городского и сельского населения. По данным регистра мозгового ин­сульта, проведенного НИИ неврологии РАМН (Науч­ного центра неврологии), к концу острого периода (3 недели от начала заболевания) гемипарезы наблюдаются у 81,2% выживших больных, в том числе гемиплегия – 11,2%, артропатия – 15–20%, афазия – у 35,9%, дизартрия – 13%.

    Патоморфологическими основами ишемических инсультов являются многообразные патогенетические факторы, приводящие к формированию ишемических очагов в церебральных структурах. Тяжесть клинических проявлений заболевания определяется как размерами и локализацией зон ишемии, так и вторичными диффузными постишемическими расстройствами. Патогенез поражения церебральных структур при остром инсульте обычно однотипен, несмотря на фоновое многообразие причин, их вызывающих, и заключается он в нарушениях процессов энергосинтеза.
    В последние время перспективным путем улучшения энергообеспечения клетки считается стимуляция ме­таболической цепи цикла Кребса. Такой эффект мо­жет быть достигнут при использовании сукцинатсодержащих веществ, в том числе российского препарата «Мексидол» (2–этил–6–ме­тил–3–ги­­дроксипиридина сукцинат). Препарат выпускается в виде 5% раствора в ампулах по 2 и 5 мл, таблетках по 125 мг. Мексидол проявляет антиоксидантные и антирадикальные свойства, обладает широким спектром воздействия на различные механизмы регуляции и метаболической активности клеток.
    Стабилизация электрогенеза головного мозга под воздействием разных фармакологических средств и методов терапии может быть объективизирована при использовании компрессированного спектрального анализа ЭЭГ и картирования ЭЭГ. Эти методы позволяют доказать степень сохранности или повреждения нейрональных популяций.
    Целью настоящего исследования стало изучение эффективности применения Мексидола и влияния препарата на клинические проявления, течение, исходы и функциональное состояние головного мозга у больных при церебральном ишемическом инсульте различной локализации, степени тяжести и в различные сроки начала терапии с использованием методик длительного мониторинга функционального состояния мозга методами оценки нативных электроэнцефалограмм, картирования и спектрального анализа ЭЭГ.
    За период с 2000 по 2008 год под нашим наблюдением находилось 200 пациентов с ишемическим церебральным инсультом, диагностированным по данным клиники и нейровизуализации методом МРТ, которым в ходе исследования проводился комплексный клинико–электроэнцефалографический мониторинг.
    Пациен­ты были разделены на две группы: основная – 120 больных, получавших наряду со стандартной терапией препарат Мексидол, и группа сравнения, состоящая из 80 больных, получавших стандартную базисную терапию. Всем больным проводилось комплексное обследование, включавшее изучение динамики соматического статуса, параметров артериального давления, неврологического статуса по оригинальной шкале А.И. Федина, анализ электрогенеза головного мозга по данным мониторирования стандартной ЭЭГ и картирования электроэнцефалограммы с помощью специального энцефалографического монитора «рЭЭГ–2» фирмы «Dreger» (Гер­мания). В исследовании проводилось длительное динамическое изучение всех стандартных энцефалографических параметров по двум полушариям мозга. При исследовании на экран монитора выводилась нативная энцефалограмма по каждому полушарию. Проводился анализ результатов пораженного и «здорового» полушарий головного мозга. Одно­временно с ЭЭГ мониторингом производился компрессированный спектральный анализ энцефалограммы.
    С первых часов госпитализации в стационар пациенты обеих групп получали базисную терапию, включавшую назначение реопротекторных препаратов и проведение нормоволемической гемодилюции. При наличии клинических и МРТ–симптомов при проведении нейровизуализации острой внутричерепной гипертензии применялись осмотические диуретики. По клиническим показаниям назначались антиаритмические и антигипертензивные препараты. Наряду со стандартной терапией больным в основной группе с первых часов госпитализации вводился Мексидол внутривенно капельно в дозе 6 мл (300 мг) на 400 мл изотонического раствора натрия хлорида 1 раз в сутки в период первых 10 суток. Затем в период с 10–го дня по 21–й день препарат вводился в дозировке 100 мг (2 мл) на 20 мл изотонического раствора натрия хлорида 1 раз в сутки внутривенно струйно. При струйном внутривенном введении препарат вводился в разведении медленно, в течение не менее 5–7 минут.
    В ходе лечения больных основной группы с полушарным ишемическим инсультом была выявлена до­воль­но значительная динамика различных параметров неврологического статуса, не отмечавшаяся у больных контрольной группы.
    Так, у больных, имевших при фоновом исследовании достаточно глубокие уровни расстройств сознания до сопора и глубокого сопора, при лечении Мексидолом отмечался достаточно быстрый их регресс. К 3–м суткам наблюдения сознание у них можно было расценивать, как сонливость, на 10–й день мониторирования нарушения сознания отсутствовали. У больных прогрессивно уменьшалась менингеальная симптоматика с 6,2±0,1 при фоновом исследовании до 2,3±0,1 баллов на 10–й день и до 1,2±0,02 балла на 21–й день наблюдения. По­ло­жительная динамика отмечалась и при полушарном, и при вертебрально–базиллярном инсульте.
    Отмечался также регресс степени парезов, глазодвигательных, тонусных и чувствительных расстройств, а также нарушений высших корковых функций. Так, при фоновом исследовании уровень афатических расстройств составил 15,1±0,7 баллов, на 10–й день терапии их степень уменьшилась до 13,7±0,7 баллов и по окончании лечения – до 11,1±0,6 баллов. Наиболее выраженная динамика была отмечена, как это представлено в таблице 1, при максимально раннем начале терапии.
    ЭЭГ у больных со средней тяжестью течения ишемического инсульта (без расстройств сознания) в обеих группах характеризовались значительной и грубо выраженной дезорганизацией корковой ритмики. У больных с клиникой инсульта в системах правой или левой средних мозговых артерий регистрировались фокальные нарушения в пораженном полушарии. У больных обеих групп с полушарной локализацией ишемического инсульта без наличия стволовой симптоматики в 89,2% случаях была выявлена межполушарная асимметрия более 45,1%, которая регистрировалась за счет преобладания активности медленноволновой части спектра ЭЭГ, преимущественно частот дельта– и тета–диа­па­зона в пораженной гемисфере. У пациентов с инсультом в вертебрально–базилярной системе отмечались следующие типы электроэнцефалограмм: 1) низковольтная ЭЭГ кривая с вольтажом 1–2 мкВ в 43% случаев; 2) среднеамплитудная ЭЭГ в 10–15 мкВ с преобладанием медленных волн преимущественно тета–диапа­зо­на со вспышками тета–волн амплитудой 20–30 мКв.
    В процессе лечения у больных в основной группе при средней тяжести течения ишемического инсульта в спектрах ЭЭГ отмечалось уменьшение представленности дельта–волн по индексу со смещением корковой активности в быстроволновую сторону, увеличением представленности альфа–волн в 3 раза по отношению к фону и появление бета–активности. В группе сравнения со средней тяжестью ишемического инсульта отмечалось незначительное возрастание спектра ЭЭГ в диапазоне альфа– и те­та–активности.
    Изменения электроэнцефалографических параметров у больных основной группы существенно опережали по времени появление клинической динамики общемозговых и очаговых неврологических симптомов. У пациентов с депрессией сознания до уровня сопора эта разница во времени составляла более трех суток. У больных с расстройствами сознания до уровня оглушения энцефалографические изменения при начале терапии были зафиксированы уже через 1,5 часа, а динамика клинических проявлений – спустя 5–6 часов от момента начала терапии. При расстройствах сознания до уровня сонливости нейрофизиологические проявления наступали через 5 часов, тогда как клинические изменения – спустя 12 часов.
    Изменения электрогенеза мозга, оцениваемого в динамике по данным ЭЭГ–мониторирования в основной группе, носили отчетливый характер. Наряду с активацией сознания было отмечено изменение частотного спектра корковой активности. При этом у больных в группе с применением Мексидола прослеживалась корреляция между степенью депрессии медленноволновой составляющей спектра ЭЭГ с одновременным нарастанием представленности альфа–активности и фонового уровня депрессии сознания. Так, если до начала лечения уровень сознания у больных оценивался как сопор и ритмика частотных показателей суммы медленных волн (дельта + тета диапазона) превалировала над быстроволновой активностью, то в процессе лечения корковая активность имела положительную динамику, заключавшуюся в нарастании амплитуды и представленности частот альфа– и бета–диапазонов.
    У больных основной группы с ишемическим инсультом в вертебрально–базилярной системе наряду с улучшением неврологического статуса от­мечалась положительная динамика в виде улучшения модулированности и пространственной представленности корковой активности, в снижении коэффициента медленных волн.
    При сопоставлении клинических данных и электроэнцефалографических параметров в двух исследуемых группах имелись различия. Так, у больных с нарушением сознания в группе с применением Мексидола изменения в ЭЭГ на введение препарата наступали значительно раньше, чем в группе сравнения. Наиболее отчетливый характер изменений и сроков их появления на введение препарата был выявлен у больных с сонливостью, в этих случаях изменения на ЭЭГ регистрировались уже через 10–15 минут в основной группе, тогда как в группе сравнения показатели ЭЭГ претерпевали изменения через 1 час после начатого лечения, а в ряде случаев динамики ЭЭГ в группе сравнения вообще не было отмечено.

    Читайте также:  Данные по смертности от инсультов в липецкой области

    Источник

  • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

    Adblock
    detector