Антитромботические препараты при инсульте

Современные аспекты антикоагулянтной терапии в остром периоде ишемического инсульта

Из 5000 первичных или повторных инсультов, диагностируемых в Республике Беларусь ежегодно, 80% составляют инфаркты мозга. Подбор адекватного лечения при ишемических цереброваскулярных заболеваниях зависит от точности определения причин инсульта. Гетерогенная структура инфаркта мозга в настоящее время подразумевает следующие варианты заболевания:

  • инсульты вследствие стеноза или окклюзии крупных артериальных сосудов каротидного или вертебрального бассейна;
  • закупорка мелких церебральных артерий;
  • кардиогенные эмболии;
  • инфаркты зон смежного кровоснабжения (так называемые гемодинамические);
  • васкулопатии неатеросклеротического генеза (диссекции артерий, церебральный васкулит, фибромускулярная дисплазия, болезнь мойя-мойя и др.);
  • инсульты вследствие гиперкоагулянтных состояний;
  • ишемические инсульты неизвестной этиологии.

В международных научных исследованиях распределение подтипов ишемического инсульта проводят согласно критериям TOAST: атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный и смешанный/неуточненный.

У большинства больных инфарктом мозга имеют место атеросклероз магистральных и внутримозговых артерий и артериальная гипертензия. Локальная ишемия мозговой ткани развивается вследствие атеротромботической закупорки сосудов, артерио-артериальной эмболии оторвавшимися атеросклеротическими бляшками или гипоперфузионных гемодинамических нарушений.

Помимо клинического неврологического осмотра и тщательного сбора анамнеза, основными методами подтверждения диагноза ишемического инсульта служит компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга, так как внутримозговые кровоизлияния в ряде случаев могут давать клиническую симптоматику, схожую с симптомами инфаркта мозга. Для выявления патологии экстра- и интракраниальных артерий, уточнения состояния сердца выполняют ультразвуковое исследование сердца и сосудов.

Больным, госпитализированным в отделение интенсивной терапии, проводят базисную терапию инсульта. После исключения внутричерепных геморрагий начинают дифференцированную медикаментозную терапию, основным направлением которой является использование антитромботических средств следующих групп: антикоагулянтов, фибринолитических средств и антиагрегантов.

Необходимо подчеркнуть, что, по данным современной научной литературы, общепринятых схем антикоагулянтной терапии в остром периоде инфаркта мозга нет. Антикоагулянты инактивируют тромбин, предотвращают образование нитей фибрина внутрисосудистого тромба.

Наибольшее распространение как в нашей стране, так и в зарубежных неврологических клиниках получила антикоагулянтная терапия гепарином.

Гепарин является основным представителем антикоагулянтов прямого действия. Это эндогенное вещество синтезируется в организме человека в печени, легких, слизистой оболочке кишечника, мышцах; является смесью гетерогенных фракций гликозаминогликанов, состоящих из сульфатированных остатков D-глюкозамина и D-глюкуроновой кислоты, с разной длиной полимерной цепи и молекулярной массой от 2000 до 50 000 дальтон. Для клинического применения препарат получают из слизистой оболочки кишечника свиней, а также из легких крупного рогатого скота.

В ангионеврологи используют ведущее действие гепарина, проявляющееся в ингибировании тромбина – основного фермента свертывания крови. Для осуществления антикоагулянтного действия гепарина необходим его кофермент – антитромбин III. Гепарин, изменяя конформацию молекулы антитромбина III, значительно ускоряет связывание кофермента с активными центрами ряда факторов свертывающей системы крови. Торможение тромбообразования развивается в результате инактивации IXa, XIa, XIIa факторов свертывания крови, калликреина, тромбина и фактора Xa. Препарат подавляет агрегацию и адгезию тромбоцитов, эритроцитов, лейкоцитов, уменьшает проницаемость сосудистой стенки, тем самым улучшает коллатеральное кровообращение, угнетает липопротеид-липазу, что сопровождается умеренным снижением уровня холестерина и триглицеридов сыворотки крови.

Основными осложнениями медикаментозной терапии гепарином являются кровотечения, тромбоцитопения, а также остеопороз, алопеция и гиперкалиемия при длительном применении. Полагают, что высокие цифры АД существенно увеличивают риск возникновения геморрагий у больных с инсультом. В исследованиях TAIST по лечению гепарином больных с инфарктом мозга показано, что частота развития внутримозговых кровоизлияний достигает 1-7%. При этом риск геморрагических осложнений коррелирует с величиной инфарктного очага.

Вторым опасным осложнением гепаринотерапии у 1-2% больных является гепарининдуцированная тромбоцитопения вследствие повышенной агрегации тромбоцитов. В связи с этим в инсультных отделениях введение гепарина пациентам должно проводиться на фоне систематического (каждые 2 дня) контроля числа тромбоцитов в общем анализе крови. Это связано с тем обстоятельством, что в ряде случаев на 6-8-е сутки антикоагулянтной терапии гепарином может развиться тромбоцитопения иммунного генеза, вызванная иммуноглобулинами IgG и IgM.

Противопоказаниями к введению гепарина служат кровотечения любой локализации, гемофилия, геморрагические диатезы, повышенная проницаемость сосудов, кровоточащие язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, подострый бактериальный эндокардит, тяжелые нарушения функции печени и почек, острые и хронические лейкозы, острая аневризма сердца, венозная гангрена, аллергические реакции.

Требует осторожности проведение гепаринотерапии, назначаемой по жизненным показаниям, при высоком артериальном давлении (200/120 мм рт. ст.), беременности, варикозном расширении вен пищевода, в ближайшем послеродовом и послеоперационном периоде.

Растворы гепарина вводят внутривенно или под кожу (в околопупочную жировую клетчатку живота). Дозы и способы применения гепарина подбирают индивидуально в зависимости от патогенетического варианта инфаркта мозга, клинических и лабораторных показателей, результатов нейровизуализации, наличия сопутствующих заболеваний.

При внутривенном способе гепаринотерапии вводят внутривенно струйно 5000 ЕД препарата, после чего переходят к внутривенному струйному введению со скоростью 800-1000 ЕД/ч. При внутривенном введении гепарина антикоагулянтное действие развивается сразу и длится 4-5 ч. При подкожной инъекции гепарина антикоагулянтный эффект начинается через 4060 мин и длится до 8 ч.

Активность гепарина выражается в единицах действия и определяется спектрофотометрически или по способности удлинять частичное тромбопластиновое время свертывания крови (АЧТВ). Для достижения терапевтического эффекта АЧТВ поддерживают на уровне, в 1,5-2 раза превышающем нормальные значения показателя. При титровании дозы гепарина забор крови для определения АЧТВ проводят каждые 6 ч, в последующем – ежедневно в течение всего периода гепаринотерапии.

Антагонистом гепарина является протамина сульфат. При развитии кровоизлияний на фоне гепаринотерапии 5 мл 1%-ного протамина разводят в 20 мл физиологического раствора хлорида натрия и медленно вводят внутривенно. Максимальная доза протамина не должна превышать 50 мг в течение 10-минутного времени введения или 200 мг в течение 2 ч.

В 1980-е гг. разработаны низкомолекулярные гепарины (НМГ) – специальные лекарственные средства, отличающиеся от нефракционированного гепарина (НФГ) постоянством молекулярной массы (4000-5000 дальтон) и обладающие высокой антитромботической активностью. НМГ в большей степени, чем нефракционированный гепарин, инактивируют фактор Ха, в то же время НМГ в меньшей степени, чем НФГ, инактивируют тромбин, поэтому риск геморрагических осложнений при их применении снижается. Кроме того, не наблюдаются тромбоцитопения и остеопороз. Период полувыведения НМГ составляет 1,5-4,5 ч, что позволяет назначать их 1-2 раза в сутки.

Одним из основных представителей НМГ является фраксипарин (надропарин кальция). Он представляет собой гликозаминогликан со средней молекулярной массой 4300 дальтон и характеризуется высокой анти-Ха-факторной активностью, сохраняющейся около суток после введения препарата. Фраксипарин отличают высокая биодоступность (98%), быстрое развитие антикоагулянтного действия и его пролонгированный эффект, комплексный механизм действия, меньшая связь с белками крови, эндотелием и макрофагами.

В настоящее время опубликованы результаты международных исследований TAIST, HAEST, TOPAS, убедительно свидетельствующих об эффективном применении фраксипарина в остром периоде ишемического инсульта. Препарат можно назначать уже в первые 24 ч заболевания. В мультицентровом рандомизированном триале FISS (Fraxiparine in Ischemic Stroke Study) установлено, что в группе лиц, леченных фраксипарином по поводу инфаркта мозга, доля лиц с летальным исходом или тяжелым неврологическим дефицитом была на 20% меньше, чем в группе больных, получавших плацебо.

Значительным преимуществом фраксипарина и других препаратов из группы НМГ (клексан, фрагмин и др.) является их более избирательное влияние на процесс образования сгустка крови. По сравнению с НФГ они в меньшей степени влияют на содержание тромбоцитов и тромбина и, соответственно, реже провоцируют тромбоцитопению и кровотечения. Поэтому фраксипарин в настоящее время рекомендован к применению у пациентов с гепарининдуцированной тромбоцитопенией, которые должны получать терапию прямыми антикоагулянтами по поводу инфаркта мозга. Высокая биодоступность и длинный период полувыведения НМГ по сравнению с НФГ были подтверждены при профилактике и лечении венозного тромбоза у больных с инсультом.

К настоящему времени опубликованы результаты рандомизированного контролируемого исследования по применению фраксипарина при остром инфаркте мозга. В качестве первой точки был определен неблагоприятный исход – общая летальность и неспособность к самообслуживанию в течение 6 месяцев после рандомизации. В качестве второй точки был установлен неблагоприятный исход в течение последующих 3 месяцев. Через 6 месяцев отмечено значительное дозозависимое уменьшение частоты неблагоприятных исходов ишемического инсульта у больных, леченных фраксипарином.

В январе 2006 г. широкой медицинской общественности доложены результаты испытания PROTECT, в котором больным с ишемическим инсультом для профилактики тромботических и эмболических осложнений назначали новый низкомолекулярный гепарин – Certoparin.

При анализе летальных случаев, обусловленных инфарктом мозга, показано, что 20% больных погибают в течение первых 30 дней. При этом у половины умерших причиной смерти являются потенциально курабельные медицинские причины. Частота развития пневмонии, тромбоза глубоких вен и эмболии легочной артерии составляет соответственно 30%, 10 и 5%. В исследованиях зарубежных неврологов установлено, что при лечении больных с инсультом фраксипарин существенно лучше, чем НФГ, предупреждает развитие тромбоза глубоких вен и эмболии легких.

Читайте также:  Как заставить говорить после инсульта

Проводится многоцентровое испытание гепариноида органон 10 172 при инфаркте мозга. Опубликованы результаты I и II фаз исследований. В процессе лечения у нескольких пациентов наблюдались геморрагические осложнения, но в целом лекарственный препарат признан безопасным, в течение 3 месяцев у пациентов наблюдалась положительная динамика клинических симптомов инсульта.

Крупные рандомизированные исследования позволили сократить показания к лечению ишемического инсульта НФГ. Полагают, что сразу после диагностики ишемического инсульта больному должна быть назначена ацетилсалициловая кислота (аспирин) в дозе 50-325 мг один раз в день.

При малом или среднем размере инфаркта мозга антитромботическую терапию начинают с немедленного внутривенного введения гепарина или фраксипарина, если есть угроза существенного нарастания первичного неврологического дефицита. В 2004 г. опубликованы рекомендации VII Международной конференции по антитромботической и тромболитической терапии по лечению пациентов с острым инфарктом мозга. Всех пациентов предлагают стратифицировать по степени риска тромбоэмболических осложнений. С профилактической целью при высоком риске эмболии (Grade 1A) показано подкожное введение НФГ, НМГ или гепариноида.

О. Д. Виберс и др. (2005) основными показаниями к назначению прямых антикоагулянтов считают:

  • состояние после перенесенной транзиторной ишемической атаки (ТИА);
  • учащение ТИА, увеличение продолжительности и степени тяжести;
  • прогрессирующий инсульт при стенозе крупных артерий;
  • наличие тромба в просвете магистральной или внутримозговой артерий;
  • при операциях на артериях головы и шеи;
  • церебральный венозный синус-тромбоз;
  • инсульты вследствие гиперкоагуляции.

Рядом авторов показано, что назначение гепарина или НМГ (фраксипарина и др.) может быть особенно эффективно при кардиоэмболическом инсульте.

При кардиоэмболическом ишемическом инсульте эффективность применения гепарина еще не доказана. Более того, в 1994 г. Совет по инсульту Американской кардиологической ассоциации рекомендовал избегать использования гепарина при кардиоэмболическом инсульте. В то же время есть данные об относительной безопасности применения гепарина у больных с небольшими и средними по величине эмболическими инфарктами мозга, главным условием которой должен быть тщательный контроль АЧТВ. В случае обширного кардиоэмболического инфаркта мозга (который захватывает всю зону кровоснабжения средней мозговой или внутренней сонной артерий), в первые дни инсульта внутривенное лечение гепарином не используют. Через несколько дней проводят повторное компьютерно-томографическое сканирование головного мозга. При отсутствии геморрагической трансформации инфаркта начинают внутривенное введение гепарина в дозе 1000 мг/ч, обеспечивая тщательное мониторирование АЧТВ.

В отечественной неврологии наряду с инфузионным капельным введением гепарина применяют подкожные инъекции гепарина в дозе 5000 ЕД 2-4 раза в день или фраксипарин подкожно 1 раз в сутки в дозе 0,3-0,6 мл в течение 10 дней, что соответствует 2850-5700 МЕ анти-Ха-фактора.

С 10-14 дня после кардиоэмболического инсульта при отсутствии противопоказаний назначают лечение непрямыми антикоагулянтами (варфарином). Целесообразность предварительного назначения НМГ в течение 5-7 дней до назначения варфарина в настоящее время является предметом клинических исследований. Первичная и вторичная профилактика инсульта у больных с фибрилляцией предсердий без поражения клапанов, с ревматическим поражением клапанного аппарата или протезированными клапанами сердца подразумевает собой прием прямых и непрямых антикоагулянтов. При приеме пероральных антикоагулянтов у взрослого пациента средняя доза варфарина составляет 5,0-7,5 мг в первые 2 суток, затем – по 2,5-5,0 мг в день. Ежедневно контролируют международное нормализованное отношение (МНО). Рекомендуемый уровень МНО для первичной или повторной профилактики инфаркта мозга составляет от 2,0 до 3,0 единиц. При высоком риске повторного кардиоэмболического инсульта у больных с искусственными клапанами сердца, повторными кардиогенными эмболиями – от 3,0 до 4,5 единиц МНО. Введение гепарина продолжают 5-7 дней на фоне приема варфарина до достижения терапевтических значений МНО. В течение первой недели варфаринотерапии контроль показателей свертываемости осуществляют ежедневно или через день, при стабилизации показателя МНО – 1 раз в месяц. В случае длительного лечения антикоагулянтами риск развития геморрагических осложнений равен 0,5-1,5% в год. Превышение рекомендуемых уровней гипокоагуляции, преклонный возраст больных и высокие значения АД повышают риск возникновения кровоизлияний на фоне варфарина.

В исследовании European Atrial Fibrillation Trial (1994) было продемонстрировано, что у пациентов с малыми инсультами или ТИА на фоне мерцательной аритмии антикоагулянты на 62% эффективнее снижают риск повторного инфаркта мозга, чем аспирин.

К экспериментальным методам нормализации кровотока в окклюзированных церебральных сосудах при ишемическом инсульте относится тромболизис с помощью урокиназы, стрептокиназы, активатора тканевого плазминогена, применение фибринолитических препаратов (анкрод), ингибиторов миграции/адгезии нейтрофилов (анти-ММА антитела), ингибиторов тромбина (ксимегалатран). В мультицентровых испытаниях изучают эффективность этих препаратов при инфаркте мозга.

Таким образом, вопрос о целесообразности назначения гепарина в остром периоде инфаркта мозга до сих пор является спорным. В то же время признано, что антикоагулянтная терапия – один из немногих реальных способов профилактики и лечения тромбоэмболического инсульта. Установленными показаниями к терапии прямыми антикоагулянтами являются случаи инфаркта мозга, когда существует угроза нарастания неврологического дефицита. Исследования последних лет характеризуются применением при инфаркте мозга НМГ (фраксипарина и др.) в связи с их более избирательным действием на механизм гемокоагуляционного каскада и низким количеством геморрагических осложнений. Особые перспективы применения фраксипарина могут быть связаны с профилактикой и лечением кардиоэмболических ишемических инсультов у больных с нарушением сердечного ритма, острым коронарным синдромом и застойной сердечной недостаточностью.

Гончар И. А., Лихачев С. А., Недзьведь Г. К. РНПЦ неврологии и нейрохирургии МЗ РБ.
Опубликовано: журнал «Медицинская панорама» № 6, декабрь 2006 года.

Источник

Антитромбоцитарные средства в лечении и вторичной профилактике ишемического инсульта

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Лечение и профилактика инсульта представляет актуальную проблему не только неврологии, но и всего общества, потому что инсульт является одной из наиболее частых причин смертности и инвалидности среди населения. В России заболеваемость инсультом и смертность от него остаются одними из самых высоких в мире: ежегодно в стране регистрируется более 400тыс. инсультов, cреди которых чаще (70–85%) встречаются ишемические.

Лечение ишемического инсульта
При поступлении больного в стационар в сроки до 3–6 часов с момента заболевания и подтверждения ишемического характера инсульта при компьютерной или магнитно–резонансной томографии головы обсуждается вопрос о проведении тромболитической терапии с целью лизиса тромба или эмбола и восстановления кровотока в ишемизированной ткани мозга. Для тромболитической терапии чаще используют тканевой активатор плазминогена в/в в дозе 0,9 мг/кг однократно (10% препарата струйно, а остальная часть капельно в течение часа). Возможно также в/а введение препарата при ангиографии (локальный тромболизис). При ишемическом инсульте, вызванном окклюзией средней мозговой артерии, лизису образовавшегося тромба может способствовать ультразвуковое воздействие (сонотромболизис) на кровоток в средней мозговой артерии изолированно или в комбинации с введением тканевого активатора плазминогена. Тромболизис представляет наиболее эффективное средство лечения ишемического инсульта (атеротромботического и кардиоэмболического), но в настоящее время в нашей стране используется в единичных случаях в связи с поздними сроками (более 6 часов) госпитализации больного в стационар, сложностью быстрого проведения компьютерной томографиии головы и по многим другим причинам [1,6].
Для предупреждения дальнейшего тромбообразования и эмболии при кардиоэмболическом типе инсульта или при нарастании неврологических нарушений (прогрессирующем течении) у больных с атеротромботическим инсультом используются прямые антикоагулянты – гепарин или низкомолекулярные гепарины (например, фраксипарин). Гепарин вводят под кожу живота по 5000 ЕД каждые 4–6 часов или в/в первоначально в дозе 5000 ЕД, а затем по 1000 ЕД/ч, корректируя дозу в зависимости от показателей свертываемости крови в течение 7–14 дней. Фраксипарин используют в дозе 0,5–1,0 под кожу живота два раза в сутки. В тех случаях, когда планируется длительная антикоагулянтная терапия, например, при кардиоэмболическом инсульте, в последние 2 дня применения гепарина назначают непрямые антикоагулянты (варфарин).
У большинства больных ишемическим инсультом ведущее направление лекарственной терапии занимает антитромбоцитарная терапия. Эффективность терапии ацетилсалициловой кислотой (АСК) у больных ишемическим инсультом изучалась в двух крупных рандомизированных плацебо–контролируемых исследованиях [7,13], в которые в общей сложности было включено около 40 тыс. больных в первые 48 часов с момента развития заболевания. АСК использовалась в дозе 300 мг [13] и 160 мг [7]. Результаты проведенных исследований показали, что лечение АСК в течение первого месяца предотвращало возникновение повторного ишемического инсульта и других серьезных сосудистых событий в среднем у 9 из 1000 пролеченных больных при незначительном увеличении частоты геморрагического инсульта (в среднем 2 на 1000 пролеченных больных). На основании проведенных исследований АСК назначают по 150–300 мг в сутки в течение первого месяца ишемического инсульта.
Большое значение имеет поддержание оптимального уровня артериального давления (АД) в остром периоде ишемического инсульта. При повышении АД в первые дни ишемического инсульта новые гипотензивные средства назначают только в случаях очень высокого АД (систолическое АД – 180–200 мм рт.ст. и более, диастолическое АД – 110–120 мм рт.ст. и более), а также при сочетанном инфаркте миокарда, острой левожелудочковой недостаточности, расслоении грудной аорты. Если до развития инсульта больной постоянно принимал гипотензивные средства, их обычно дополняют к терапии и после развития инсульта. В тех случаях, когда назначают новые гипотензивные средства, стараются постепенно и умеренно снизить АД до уровня, превышающего обычные значения АД у больного, или до 160–170/95–100 мм рт.ст. в случае впервые выявленной артериальной гипертонии. Спустя 3–7 дней с момента развития ишемического инсульта уменьшается риск осложнений от гипотензивной терапии и показано длительное (в большинстве случаев постоянное) лечение артериальной гипертензии для вторичной профилактики инсульта и других сердечно–сосудистых заболеваний.
При обширном ишемическом инсульте с развитием отека мозга для его лечения поднимают головной конец кровати, ограничивают введение жидкости (до 1 л на квадратный метр поверхности тела больного в сутки), проводят гипервентиляцию легких, применяют глицерол (внутрь 10% раствор в дозе 0,25–1,0 г/кг каждые 4–6 часов или в/в капельно 10% на физиологическом растворе из расчета 1–2 мл/кг за 2 часа), маннитол (в/в 20% раствор в первоначальной дозе 1 г/кг, а затем в дозе 0,25–1.0 каждые 2–6 часов) или дексазон (в/в в первоначальной дозе 10 мг, а затем в дозе 4 мг каждые 6 часов).
Длительность постельного режима при удовлетворительном общем состоянии, стабильных неврологических нарушениях и гемодинамике может ограничиваться 3–5 днями. При активизации больного необходимо постепенное увеличение физических нагрузок. Большое значение имеют лечебная гимнастика (при наличии двигательных расстройств) и логопедические занятия (у больных с речевыми нарушениями). Ранняя активизация больного целесообразна не только для улучшения двигательных функций конечностей, но и для предупреждения тромбоза глубоких вен. Если после лечения в стационаре сохраняются неврологические нарушения (гемипарез, афазия и другие), показана реабилитация в условиях специализированного центра. Наиболее значительное восстановление утраченных неврологических функций наблюдается в первые три месяца с момента развития инсульта.
В настоящее время убедительно доказана целесообразность пребывания больного с ишемическим инсультом в специализированном отделении (отделении инсульта). Анализ результатов 29 клинических исследований, включивших 6368 больных инсультом, показал, что в специализированных отделениях смертность снижается преимущественно в период между первой и четвертой неделями с момента развития инсульта [14]. Абсолютное снижение смертности (количество предотвращенных смертельных исходов на 100 леченных больных) составляет 1% при легкой степени неврологического дефицита, 3% при его умеренной степени и 7% при его выраженной степени. В специализированных отделениях снижается частота летальных исходов, связанных с сердечно–сосудистыми и другими осложнениями, но существенно не уменьшается частота церебральных причин смертности.
Профилактика повторного
ишемического инсульта
Профилактика повторного ишемического инсульта должна начинаться как можно скорее после развития первого инсульта или транзиторной ишемической атаки (ТИА). Она основывается на коррекции факторов его риска и включает как лекарственные, так и нелекарственные методы профилактики. К наиболее значимым корригируемым факторам риска ишемического инсульта относят курение, злоупотребление алкоголем, артериальную гипертензию, атеросклеротический стеноз сонных артерий, повышение уровня холестерина в крови, заболевания сердца и сахарный диабет. Пожилые пациенты максимально выигрывают от проведения профилактической терапии, потому что они имеют больше факторов риска развития инсульта, чем пациенты молодого и среднего возраста. Вместе с тем риск осложнений у пожилых пациентов выше, чем у пациентов среднего и пожилого возраста, поэтому профилактическая терапия у пожилых должна проводиться с особой осторожностью, с учетом имеющихся у них соматических заболеваний.
Отказ от курения сопровождается постепенным существенным снижением риска развития ишемического инсульта, и после 5 лет воздержания от курения риск возникновения инсульта у бывшего курильщика мало отличается от его риска у никогда не курившего человека. Даже у пожилых людей, имеющих очень большой стаж курения, доказана эффективность прекращения курения или уменьшения числа выкуриваемых сигарет, как средства предупреждения повторного инфаркта миокарда и церебрального инфаркта.
Прекращение злоупотребления алкоголем постепенно снижает риск развития инсульта у бывших алкоголиков. Умеренное употребление алкоголя (не более бутылки пива, стакана вина или 30–60 мл крепких напитков в сутки) несколько снижает риск развития ишемического инсульта, что может быть связано со снижением агрегации тромбоцитов, уменьшением содержания холестерина и фибриногена в сыворотке крови [17].
Низкая физическая активность повышает риск развития инсульта, а регулярные физические нагрузки снижают риск его возникновения. Эффект регулярных физических упражнений связывается с их благоприятным влиянием на массу тела, уровень АД, содержание холестерина в сыворотке крови и толерантность к глюкозе. Лицам, перенесшим инсульт, рекомендуется воздерживаться от значительных физических нагрузок, однако умеренные нагрузки, регулярные пешие прогулки на свежем воздухе не противопоказаны и, по–видимому, могут оказать положительный эффект в отношении профилактики повторного ишемического инсульта.
Рациональное питание имеет большое значение в профилактике повторного ишемического инсульта. Больному, перенесшему инсульт или ТИА, целесообразно употребление в достаточном количестве фруктов и овощей, растительного масла, ограничение потребления продуктов, богатых холестерином. При сахарном диабете необходимы строгий контроль уровня глюкозы в крови, диета, использование препаратов сульфонилмочевины или инсулина.
При выявлении стеноза внутренней сонной артерии у больного, перенесшего ТИА или ишемический инсульт с незначительной степенью инвалидности либо без нее, обсуждаются хирургические методы лечения – каротидная эндартерэктомия или стентирование. В настоящее время каротидная эндартерэктомия показана при выраженном стенозе (сужении 70–99% диаметра) внутренней сонной артерии на стороне перенесенных ТИА или ишемического инсульта, сопровождающегося незначительной инвалидностью или без нее [8]. Каротидная эндартерэктомия может быть проведена и при умеренной степени (сужении 50–69% диаметра) стеноза внутренней сонной артерии при наличии дополнительных факторов риска развития атеротромботического инсульта [8]. Каротидную эндартерэктомию следует проводить только в специализированной клинике, в которой уровень осложнений при этой операции не превышает 6%. В тех случаях стеноза внутренней сонной артерии, когда каротидная эндартерэктомия противопоказана или стеноз расположен в недоступном для этой операции месте, можно использовать ангиопластику и установку стента.
Нормализация АД представляет одно из наиболее эффективных направлений вторичной профилактики ишемического инсульта [1,3,9]. В качестве нелекарственных методов снижения АД рекомендуется уменьшение потребления соли с пищей, а при избыточном весе – достижение и поддержание идеальной массы тела, что требует снижения общей калорийности пищи и регулярных физических нагрузок (занятия лечебной гимнастикой, пешие прогулки), интенсивность которых индивидуальна.
У больных с II–III степенью (умеренной или выраженной) артериальной гипертензии могут быть эффективны различные антигипертензивные средства с учетом индивидуальных показаний к их назначению. У больных с I степенью (мягкой) артериальной гипертензии доказана эффективность только некоторых лекарственных средств: диуретика индапамида, комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента периндоприла и индапамида [16], блокатора рецепторов ангиотензина II эпросартана [20].
В настоящее время ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к АТ–II рассматриваются как наиболее эффективные средства вторичной профилактики ишемического инсульта [19]. Вероятно, что механизмы, посредством которых ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к АТ–II предупреждают развитие инсульта, не ограничиваются их способностью снижать АД. Большое значение имеют их антиатерогенные эффекты, опосредованные их воздействием на ренин–ангиотензин–альдостероновую систему [19,20].
При проведении антигипертензивной терапии требуется осторожность у больных, перенесших ТИА или ишемический инсульт и имеющих выраженный стеноз или окклюзию хотя бы одной сонной артерии. В тех случаях, когда выявляется значительный стеноз внутренней сонной артерии, необходима консультация сосудистого хирурга для решения вопроса о хирургическом лечении. Если же хирургическое лечение не проводится и у больного остаются значительные стенозы или закупорки сонных и позвоночных артерий, не следует стремиться к значительному снижению АД (ниже уровня 140/90 мм рт.ст), поскольку это связано с риском ишемических осложнений [19].
В настоящее время убедительно доказана эффективность статинов у больных, перенесших ТИА или ишемический инсульт [4]. Ранее не вызывало сомнений, что если больной, перенесший ишемический инсульт или ТИА, страдает ишемической болезнью сердца (инфаркт миокарда, стенокардия) и (или) сахарным диабетом, лечение статинами показано с целью предупреждения инфаркта миокарда и смертности от сердечно–сосудистых заболеваний [19]. В одном из последних исследований показано, что назначение аторвастатина в дозе 80 мг в сутки эффективно и безопасно даже у больных, перенесших ТИА или инсульт и не имеющих ни ишемической болезни сердца, ни высокого уровня холестерина в сыворотке крови [4].
Использование непрямых антикоагулянтов показано больным с мерцательной аритмией, внутрижелудочковым тромбом, недавно (до трех месяцев) перенесенным инфарктом миокарда, с ревматическим поражением митрального клапана, искусственным клапаном сердца и другой патологией, опасной повторением кардиоэмболического ишемического инсульта. Дозу варфарина подбирают постепенно, ориентируясь на международное нормализующее отношение (МНО), которое сохраняют на уровне 2,5 (2–3). У больных, перенесших инсульт на фоне мерцательной аритмии, при приеме варфарина и поддержании МНО на уровне 2–3 ишемические события ежегодно развиваются только в 8% случаев при относительно низкой частоте обильных кровотечений (2,8% в год).
Антитромбоцитарная терапия занимает одно из ведущих направлений во вторичной профилактике ишемического инсульта [1,3,15]. В настоящее время общепризнана тромбогенная теория осложнений атеросклероза, согласно которой в развитии ишемического инсульта и других сердечно–сосудистых заболеваний большую роль играет повышенная агрегационная способность тромбоцитов. Тромбоциты, фиксируясь на атеросклеротической бляшке или измененном эндотелии сосудов, высвобождают многие вещества (тромбоцитарный фактор роста и др.), способствуя развитию тромбоза, что и обосновывает применение антитромобоцитарных средств для профилактики различных клинических проявлений атеросклероза [15].
Мета–анализ исследований, посвященных оценке эффективности антитромбоцитарных средств у больных, перенесших церебральный инфаркт или транзиторную ишемическую атаку, показал, что длительный (в течение трех лет) прием антитромбоцитарных средств снижает риск развития повторного инсульта, инфаркта миокарда и острой сосудистой смерти в среднем на 20% [8].
Наиболее известным и широко применяемым из антитромбоцитарных средств является АСК [2,15]. Основной механизм антитромбоцитарного действия АСК заключается в необратимом ингибировании циклооксигеназы тромбоцитов, вследствие чего уменьшается синтез циклических эндоперекисей (PGH2 и PGD2), являющихся предшественниками мощного вазоконстриктора и индуктора агрегации тромбоцитов – тромбоксана А2. Помимо снижения синтеза тромбоксана, прием АСК приводит к уменьшению образования простациклина.
АСК для вторичной профилактики ишемического инсульта в настоящее время рекомендуется в дозе от 75 до 325 мг в сутки [19]. Мета–анализ нескольких рандомизированных исследований показал: регулярный прием АСК снижает риск развития инсульта, инфаркта миокарда или сосудистой смерти в среднем на 13% [8]. При использовании малых (75–160 мг), средних (160–325 мг) и высоких (500–1500 мг) доз АСК не отмечено существенных различий в частоте развития инсульта, но при использовании малых доз реже встречались осложнения со стороны желудочно–кишечного тракта.
Сравнительно новую группу антитромбоцитарных средств представляют производные тиенопиридина – тиклопидин и клопидогрел. Они подавляют агрегацию тромбоцитов, вызванную АДФ и другими индукторами их склеивания, оказывая тем самым сильное антиагрегационное действие.
Тиклопидин применяется по 250 мг 2 раза в сутки. Применение тиклопидина снижает риск повторного церебрального инфаркта на 35,5% [11]. По данным исследования TASS [12], которое было выполнено с целью сравнения профилактической активности тиклопидина (500 мг в сутки) и АСК (1300 мг в сутки) у больных, перенесших ишемический инсульт, ТИА или ишемию сетчатки глаза, эффективность тиклопидина была значительно выше: риск развития фатального инсульта или смерти в группе тиклопидина был на 12% меньше, риск развития инсульта (фатального и нефатального) был на 21% меньше по сравнению с группой пациентов, принимавших только АСК в указанной дозе (в течение в среднем трех лет наблюдения).
Сопоставление побочных эффектов этих препаратов установило, что прием АСК чаще осложняется желудочно–кишечным дискомфортом и кровотечением, использование тиклопидина – угнетением функции костного мозга (кроветворения), сыпью и диареей. Поскольку лечение тиклопидином часто осложняется лейкопенией, при его приеме требуется регулярный контроль общего анализа крови (каждые 2 недели в течение первых 3 месяцев лечения) и отмена препарата при развитии осложнений.
Клопидогрел представляет производное тиенопиридина, химически сходное с тиклопидином, но имеющее меньше побочных эффектов. Показано, что прием 75 мг клопидрогела более значительно, чем прием 325 мг АСК, снижает частоту инсульта, инфаркта миокарда или острой сосудистой смерти [6]. Проспективное наблюдение почти 20 тысяч больных, перенесших ишемический инсульт, инфаркт миокарда или имеющих заболевание периферических артерий, показало, что в группе больных, получавших 75 мг клопидогрела в сутки, инсульт, инфаркт миокарда или острая сосудистая смерть возникают достоверно реже (5,32% в год), чем в группе больных, получавших 325 мг АСК (5,83%). Анализ показывает, что при лечении 1000 пациентов в течение трех лет прием АСК предупреждает 19 новых событий, а клопидогрел – 24 новых событий (снижение на 26%). Клопидогрел сравнительно безопасен при длительном приеме и хорошо переносится больными. В частности, нейтропения, представляющая частое осложнение от приема тиклопидина, наблюдалась только в 0,10% случаев при приеме клопидогрела и в 0,17% случаев при приеме АСК [6].
Дипиридамол представляет еще одно антитромбоцитарное средство, используемое для вторичной профилактики ишемического инсульта. Результаты исследования ESPS2 показали, что комбинация АСК по 50 мг/сут. и дипиридамола по 400 мг/сут. снижает риск развития инсульта на 22,1%, что достоверно превышает эффективность изолированного приема 50 мг ацетилсалициловой кислоты [10].
АСК наиболее часто рекомендуется для длительного приема у больных, перенесших ишемический инсульт или ТИА [19]. Однако у многих больных при использовании АСК возникает диспепсия, которая приводит к отказу от приема лекарственного средства. Одним из наиболее существенных побочных эффектов АСК при ее длительном приеме является образование язв в желудочно–кишечном тракте, риск развития которых возрастает при увеличении дозы АСК. Одним из возможных путей снижения риска развития язв становится использование АСК в минимально эффективной дозе – 75–100 мг в сутки.
Эффективным способом, уменьшающим риск развития поражения слизистой оболочки желудка, является комбинирование АСК с невсасывающимся антацидом. Самым перспективным в этом отношении является препарат Кардиомагнил®, выпускаемый в виде покрытых пленочной оболочкой таблеток, содержащих АСК и неабсорбируемый антацид – гидроксид магния [2]. Имеются две формы Кардиомагнила, содержащие 75 и 150 мг АСК с в комбинации с гидроокисью магния, которая адсорбирует соляную кислоту и образует с ней буферные соединения, а также обладает обволакивающим действием, нейтрализует лизолейцин и желчные кислоты, что снижает неблагоприятное воздействие на слизистую желудочно–кишечного тракта. Важно отметить, что гидроокись магния не оказывает влияния на всасываемость ацетилсалициловой кислоты. В целом использование Кардиомагнила позволяет снизить частоту диспепсии, образования язв в желудочно–кишечном тракте и вследствие этого повысить приверженность пациентов к длительному лечению [2].
К сожалению, эффективная профилактика повторного ишемического инсульта проводится в настоящее время только у небольшой части больных в нашей стране. Хирургические методы лечения и прием статинов осуществляются в единичных случаях. Среди пациентов с артериальной гипертонией, перенесших ТИА или ишемический инсульт, преобладает нерегулярный прием антигипертензивных средств в зависимости от самочувствия, зачастую без строгого контроля АД. Даже антитромбоцитарные средства, включая АСК, постоянно принимает только часть больных.
Многие больные, перенесшие ишемический инсульт или ТИА, не проводят профилактику повторного инсульта и других сердечно–сосудистых заболеваний, потому что недостаточно информированы об эффективных средствах лечения. Сравнительно часто пациенты, перенесшие ишемический инсульт, наблюдаются неврологами в поликлиниках по месту жительства или вообще не обращаются за консультацией в поликлинику после выписки из больницы. Относительно небольшая часть больных наблюдается в специализированных центрах по реабилитации больных после инсульта. Большинство пациентов регулярно (или курсами) принимают только препараты, улучшающие мозговое кровообращение и метаболические процессы в головном мозге, при этом не используются антитромбоцитарные средства и другие эффективные методы вторичной профилактики инсульта.
Таким образом, в настоящее время доказана эффективность лечения больного ишемическим инсультом в условиях специализированного отделения и разработаны эффективные средства его вторичной профилактики. В остром периоде ишемического инсульта доказана эффективность тромболитической терапии (в первые 3–6 часов с момента инсульта), приема АСК, профилактики соматических осложнений и ранней реабилитации больных. Для вторичной профилактики ишемического инсульта рекомендуются отказ от курения и злоупотребления алкоголем, нормализация АД, длительный прием антитромбоцитарных средств или варфарина (при мерцательной аритмии), каротидная эндартерэктомия (при выраженном стенозе внутренней сонной артерии) и прием статинов. К сожалению, в России эффективные средства лечения и профилактики ишемического инсульта используются еще не у всех больных. Их широкое внедрение в повседневную клиническую практику способно привести к существенному снижению заболеваемости повторным ишемическим инсультом и смертности от него в нашей стране.

Читайте также:  Примерная лечебная гимнастика после инсульта

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector