Базисное лечение ишемического инсульта

Инсульт: лечение ишемического и геморрагического инсульта.

Проблема инсульта на сегодняшний день очень актуальна и сложна. Это объясняется, в первую очередь, большой распространенности данной проблемы и сложностью лечения и восстановления больных, перенесших инсульт как геморрагический, так и ишемический. Как было сказано в предыдущих статьях, ишемический инсульт встречается чаще, чем геморрагический и восстановление пациента с кровоизлиянием в головной мозг намного более длительный и сложный процесс (зависит от топографии и распространенности патологического процесса).

И так, как же лечится инсульт?
Окончательный диагноз «Инсульт» устанавливают врачи – невропатологи, а предварительно его заподозрить могут врачи скорой помощи или семейные врачи. Но самое главное является то, что заподозрить данную патологию необходимо не позже 6 часов после начала симптоматики. Иными словами, чем раньше установится диагноз и начнется адекватная терапия, тем больше шансов на максимальное восстановление больного. По — этому, если Вы стали свидетелем и увидели симптомы инсульта, даже если они мало выражены или исчезают, обязательно вызывайте скорую медицинскую помощь. Не дожидайтесь изменения выраженности симптомов инсульта. При данной патологии каждая минута на счету.

Чем Вы можете помочь больному, ожидая скорую медицинскую помощь?

  1. В случае остановки дыхания, немедленно начните искусственную вентиляцию легких по типу «рот в рот» (проследите, чтобы воздух не попадал в желудок).
  2. В случае возникновения рвоты, голову больного необходимо повернуть на бок для предупреждения попадания в легкие рвотных масс.
  3. Категорически запрещается больному, при подозрении на инсульт, есть и пить.

При лечении инсульта выделяют базисную, т.е. недифференцированную, терапию и дифференцированную терапию. Базисная терапия одинакова для лечения геморрагического и ишемического инсульта, а дифференциальная – зависит от характера инсульта.

Базисное лечение инсульта.

  1. В первую очередь всех больных с подозрением на инсульт должны госпитализировать в стационар в течении 3 -6 часов.
  2. При повышенном артериальном давлении у пациента нецелесообразно снижать его ниже 180\100 мм. рт. ст., с этой целью назначают А- и В-адреноблокаторы. Например, пропранолол–до 120-160 мг в сутки, но в пожилом возрасте данные препараты назначать нельзя. В таком случае назначают каптоприл или энап – до 120 -150 мг в сут.

Следует помнить, что для снижения АД не используют периферические вазодилататоры ( но – шпа, дибазол, папаверин), т.к. они могут вызвать синдром «обкрадывания».

  1. Эффективным гипотензивным эффектом назначают магнезию до 20 мл в\в.
  2. Дегидратационная терапия – выведение жидкости из организма, что способствует снижению АД. В данном случае лазикс (фурасемид ) не назначается. Допускается однократное применение только после введения манитола или дексаметазона на физиологическом растворе.

Более эффективными препаратами будут:

  • альфа -лизин эсцинат (капиляростабилизирующий, противоотечный препарат) 0,1% на физ. р-ре. в-в. (10 мл на на 200 мл физ. р-ра).
  • Рефортан (для улучшения тканевого обмена , восстановления электролитного состава крови) по 200 -400 мл в-в кап. 2-3 раза.
  1. Метаболическая терапия – направлена для улучшения обменных процессов в клетках.

Для профилактики осложнений используют:

  • Рибоксин 5-10 мл.
  • Милдронат.
  • Панангин.
  • Предуктал.
  • Цитохром Е по 5 мл в-м.
  • Кардонат по 2 капсуле 3 раза в сутки.

Для профилактики легочных осложнений назначают при температуре больше 37,5 – назначают антибиотикотерапию и НПВС.

Дифференциальное лечение ишемического инсульта.

  1. В первую очередь назначают гемодинамические препараты , которые улучшают реологические свойства крови и восстанавливают кровообращение в поврежденной зоне головного мозга.
  • Тромболитическая терапия – урекиназа, альтеплаза. Но как показывает многолетний опыт врачей-невропатологов, применение тромболитической терапии практически не возможно ,т.к. перед ведением данных препаратов необходимо исключить ряд противопоказаний — заболевания крови, васкулиты, болезни печени, перенесенные ранее травмы и операции и т.д. Иными словами, необходимо исключить те заболевания, которые могут вызвать кровотечения.
  • Антикоагулянты – гепарин 10 тыс. ЕД в-в кап., иногда вводят в околопупочную складку по 5 тыс. ЕД. Самое главное, при использовании гепарина, необходимо постоянно вести контроль свертываемости крови. Коагулограмму проводить следует 3 раза в неделю.
  • Антиагреганты – аспирин по 1 мг на 1 кг массы тела, тиклид.
  1. Вазоактивная терапия .
  • Назначают пентоксифилин и кавинтон. Но при наличии у больного тяжелой стадии ИБС, инфаркта миокарда и мерцательной аритмии, данные препараты противопоказаны.
  • Солкосерил по 5 -10 мл в-в кап. в течении 7 дней.
  • Мексидол2 -6 мл в-в кап.или в-м, но данный препарат имеет высокую ценовую категорию, что относит его к практически недоступным препаратам.

Нейропротекторы – препараты, защищающие нейроны (мозговые клетки)

  1. Первичная нейропротекция – проводится в течении 1-3 часов от начала инсульта.
    • Глицин или глицинид до 10 таб.
    • Дифенин по 10 -15 мл на каждый кг массы тела в-в или до 5 таб. В сутки.
    • Вальпроат.
    • Сибазон.
    • Диазепам.
    • Оксибутират натрия 10 мл в-в.
    • Циннаризин.

2. Вторичная нейропротекция — проводится после 3 часов от начала инсульта.

  • Пирацитам – 12 гр в первые сутки в-в кап., на вторые сутки 8 гр.
  • Церебролизин — 10 мл (иногда до 50 мл) в-в кап.в острый период.
  • Семокс (аналог АКТГ) в виде капель в течении недели. Эффекты: уменьшает отек мозга, нейропротекторный, уменьшает аутоиммунное воспаление.
  • Эмоксилин – 10 мл 10% в-в 10 дней, затем в-м.
  • Глиатилин – 1гр в сутки.
  • Тиоцетам 5 мл в-в кап.только в острый период инсульта.
Читайте также:  После инсульта как начинать ходить с чего начать

Лечение геморрагического инсульта.

На догоспитальном этапе .

  1. АД необходимо снижать не ниже 200 /120 мм.рт.ст. для этого используют нифедипин, клофелин, магнезию.
  2. Снижают температуру тела – холод на голову и сонные артерии.
  3. Картиопротекторная терапия.

Базисное лечение при геморрагическом инсульте не отличается от базисной терапии при ишемическом инсульте.

Дифференциальное лечение геморрагического инсульта.

  1. Гемостатическая терапия .
  • Препараты кальция – аскорутин в-в кап. , но только в молодом возрасте.
  • Аминокапроновая кислота – применяется не более 5 дней, по 50 мл 1 раз в день, использовать только в молодом возрасте.
  • Этамзилат, дицинон – в-м, 1-2 раза в день, не более 5 дней.
  • Викасол — эффект оказывается через 3-4 дня.
  • Контрикал – в первые сутки 30 тыс. ЕД, в последующие по 10 тыс ЕД. не более 5 дней.
  • Трасилол – в 1 сутки 50 тыс ЕД, последующие 4 дня по 25 тыс ЕД.
  • Гордокс – 1 сутки по 300 тыс. ЕД, затем по 150 тыс. ЕД не более 5 дней.

Дозировки данных препаратов эффективны для паренхиматозных кровоизлияний, а для субарахноидальных используется половина данных доз. В течении 5 дней, когда вводятся гемостатики, обязятельно необходимо применять гепарин по 2,5 тыс. ЕД в околопупочную область для предупреждения тромболитических осложнений.

  1. Спазмолотики – назначаются с первых дней. Назначают баралгин, но-шпа.
  2. При борьбе с головной болью НПВС не назначаются, применяют комплекс антогонистов кальция: нимодипин 5,0 мл можно в-в кап на 100 мл физиологического раствора, в течении 5 дней или внутрь 60 мг в 3-4 приема втечении 5 дней, или магнезию.
  3. Нейропротекторная терапия. Принципы такие же как и при ишемическом инсульте.
  4. Противовоспалительное лечение. Назначаются антибиотики в индивидуальной дозе цефалоспоринового ряда.

Передовые технологии для восстановления и реабилитации после инсульта.

Источник

Базисная терапия при инсульте

Инсульт определяют как быстро развивающееся неврологическое нарушение, которое проявляется общемозговыми (рвота, головная боль, потеря сознания) и очаговыми (речевые, двигательные, координационные) нарушениями. Инсульт является острым состоянием организма, при котором важно оказать больному своевременную и квалифицированную медицинскую помощь. Терапевтическое окно для оказания помощи очень узкое – до 6 часов, и именно от проведенных в этот период процедур и манипуляций зависит, как быстро восстановятся жизненно важные функции организма.

Базисная терапия инсульта осуществляется в условиях специализированного стационара. Это может быть нейрососудистое, нейрохирургическое или реанимационное отделение медицинского учреждения. Позвоните в клинику неврологии Юсуповской больницы и вам организуют транспортировку больного. В государственных учреждениях уровень оказания медицинской помощи и сервис оставляет желать лучшего. Врачи Юсуповской больницы имеют большой опыт лечения неврологических заболеваний и после комплексного лечения большинство пациентов восстанавливают утраченные функции и возвращаются к полноценной жизни.

Особенности базисной терапии при инсульте

При остром инсульте лечение состоит из следующих этапов:

  • догоспитальный (оказание первой медицинской помощи при появлении симптоматики);
  • госпитальный (оказание помощи квалифицированной бригадой врачей);
  • восстановительный (прием лекарственных препаратов и посещение специальных процедур, например, электростимуляции мышц);
  • реабилитационный (массаж, лечебная гимнастика).

Неврологи клиники неврологии Юсуповской больницы определяют, что лечение инсульта состоит из недифференцированной (базисной) и дифференцированной терапии. Базисное лечение одинаково при ишемическом и геморрагическом инсульте и проводится в первые несколько часов или дней.

При базисной терапии особое значение имеют своевременность и выбор правильной тактики лечения. Это связано с тем, что для такого заболевания, как инсульт, характерен высокий процент летальных исходов (около 20%), высокая смертность в первый год после перенесенной болезни (более 15%) и развитие двигательных, речевых и когнитивных расстройств (около 40%). Поэтому базисная терапия при инсульте направлена в первую очередь на восстановление жизненно важных функций организма и не зависит от очага поражения, возраста пациента и сложности развития инсульта.

Комплекс мероприятий базисной терапии при инсульте

При развитии ишемического или геморрагического инсульта основными составляющими недифференцированного лечения являются:

  • обеспечение дыхания;
  • восстановление водно-электролитического баланса;
  • поддержание работы сердца и сердечно-сосудистой системы;
  • уменьшение отека мозга;
  • контроль температуры тела и артериального давления;
  • профилактика развития осложнений, например, инфекции мочевыводящих путей, пневмонии, тромбоэмболии легочной артерии;
  • профилактика пролежней (периодические переворачивания, массаж, уход за кожей, применение специальных матрасов и других приспособлений).
Читайте также:  Реабилитация после инсульта санатории минводы

Базисная недифференцированная терапия

Учитывая результаты анализов и данные клинического обследования, базисная недифференцированная терапия при инсульте включает в себя:

  • наблюдение за оксигенацией крови;
  • назначение кислородной терапии;
  • поддержка вентиляции легких;
  • эндотрахеальная интубация при острой недостаточности дыхания и утрате стволовых рефлексов;
  • снижение артериального давления, если диастолическое АД выше 120-140 мм ртутного столба с помощью таких препаратов: периндоприл -5 мг в сутки, каптоприл – 25-50 мл в сутки, индапамид – 1,5 мг в сутки (но такие рекомендации не являются универсальными для всех случаев);
  • устранение артериальной гипотензии с помощью допамина;
  • поддержание АД на оптимальном для больного уровне, не допускать резких скачков;
  • введение каждые сутки 2-2,5 л жидкости парентерально, разделённой на несколько инфузий;
  • при наличии отека мозга следует снизить количество вводимой жидкости на 300-350 мл;
  • инфузионная терапия проводится под контролем уровня электролитов, белков в плазме, кислотно-основного состояния;
  • введение инсулина, если уровень сахара в крови превышает 7 ммоль/л, алкоголь-зависимым пациентам дополнительно нужно вводить 100 мг тиамина;
  • при повышенной температуре ее следует сбивать, если показатели выше 37,5°С;
  • при появлении признаков инфицирования назначаются антибиотики или противовирусные препараты;
  • проверку глотательной функции и выбор способа питания больного (зондовое или энтеральное);
  • максимально раннюю вертикализацию (осуществляется на 2-4 сутки).

Вместе с базисной терапией неврологи Юсуповской больницы проводят мероприятия, которые способствуют восстановлению кровотока и поддерживают оптимальную текучесть крови. С этой целью пациенту назначаются тромболитики и аспирин.

Записаться на прием к неврологу или другому врачу Юсуповской больницы можно по телефону. Врач-координатор расскажет о наличии свободных мест в стационаре, стоимости лечения и ответит на все интересующие вас вопросы.

Источник

Базисная терапия у больных ишемическим инсультом

Всем пациентам с инсультом или ТИА необходимо непрерывно мониторировать неврологический статус и показатели жизненно важных функций как минимум в течение 24 часов. Длительность комплексного наблюдения зависит от соматического статуса, а также от наличия неврологических и терапевтических осложнений. Результаты комплексного мониторинга необходимо письменно документировать в истории болезни. Показатели, подлежащие мониторингу у больного инсультом/ТИА, представлены в таблице 1.

Таблица 1. Показатели, подлежащие мониторингу у больного инсультом/ТИА

Параметр Интервал измерения
Артериальное давление 2 часа
ЧСС 2 часа
ЭКГ (ритм) 2 часа
Сатурация кислорода в крови 2 часа
Температура тела 2 часа
Сознание 2 часа
Размер зрачков и движение глазных яблок 2 часа
Неврологический статус 6 часов (по шкале NIHSS)

У пациентов с тяжелым инсультом необходимо рассмотреть вопрос об установке центрального венозного катетера с целью измерения центрального венозного давления.

Неврологический дефицит должен быть оценен по Шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS). Риск развития повторного инсульта необходимо оценить по Эссенской шкале оценки риска повторного инсульта (ESRS).

В более интенсивном мониторинге нуждаются определенные группы пациентов, в частности, с расстройствами уровня сознания, прогрессирующим неврологическим дефицитом, с сопутствующими кардиореспираторными нарушениями. Тщательный мониторинг также требуется в течение первых 24 часов после тромболитической терапии.

У пациентов с кардиальной патологией в анамнезе, нарушениями сердечного ритма, нестабильным артериальным давлением, сердечной недостаточностью, исходной патологической ЭКГ или инсультом в области островковой доли головного мозга в первые 48 часов проводится непрерывный мониторинг ЭКГ и контроль за дыханием.

Респираторные нарушения

Сатурация крови кислородом, измеренная методом пульсоксиметрии, должна превышать 94%.

Инсуфляция кислородом не показана пациентам с инсультом в случае сатурации кислорода в крови > 94%.

В случае снижения SрО2 – наладить ингаляцию кислорода через носовые канюли 2 л в минуту (при сатурации > 93%) или 3 л в минуту (при сатурации ≤ 93%) в течение 72 часов.

Пациентам с частотой дыхательных движений более 32 или менее 12 в минуту, выраженной гипоксемией (рО2 50 мм рт.ст. в артериальной крови при отсутствии ХОБЛ), пациентам со снижением уровня сознания менее 9 баллов по шкале комы Глазго необходимо выполнить интубацию трахеи и проводить искусственную вентиляцию легких. При проведении искусственной вентиляции легких необходимо обеспечить нормальный газовый состав крови (таблица 2).

Таблица 2. Нормативные показатели газового состава крови

Параметр Норма
paO2 75—100 мм рт. ст.
paCO2 35—45 мм рт. ст.
pvO2 38—42 мм рт. ст.
saO2 95—100%

Необходимо стремиться к возможно более раннему использованию режимов вспомогательной вентиляции легких (SIMV, BIPAP, CPAP-PS).

Сердечно-сосудистые нарушения

Каждому пациенту с инсультом/ТИА необходим мониторинг сердечной деятельности (ЭКГ, частота пульса, АД) в течение, как минимум, суток.

При выявлении клинически значимой кардиальной симптоматики, изменений на ЭКГ, повышения содержания тропонина Т или I в крови – необходима консультация кардиолога и решение вопроса о целесообразности выполнения коронарографии и лечения в кардиологической палате интенсивной терапии.

Читайте также:  Мысленные упражнения после инсульта

С целью исключения кардиоцеребрального синдрома у пациентов с повышенными показателями тропонина Т или I в крови необходимо выполнить анализ крови на тропонин в динамике (4–6 часов).

Необходимо поддерживать нормальную частоту сердечных сокращений и оптимальные значения артериального давления, так как оптимизация объема сердечного выброса является одним из основных направлений лечения ишемического инсульта.

ЦВД следует поддерживать на значениях около 8–12 см Н2О.

Нарушения сердечного ритма нужно лечить совместно с кардиологами. При пароксизме ФП восстановление ритма производить только в течение первых 48 часов.

В случае неэффективности восстановления синусового ритма в течение 48 часов, медикаментозную кардиоверсию необходимо прекратить.

В случае сохраняющегося пароксизма ФП более 48 часов, необходимо убедиться, что в левом предсердии отсутствуют тромботические массы (выполнить чреспищеводную эхокардиографию) и рассмотреть вопрос о целесообразности проведения электрической кардиоверсии.

Коррекция артериального давления

Артериальная гипертензия

Повышение артериального давления в острейшей стадии ишемического инсульта является компенсаторным механизмом, направленным на увеличение церебрального перфузионного давления и обеспечение по коллатералям оксигенированной кровью зоны «ишемической полутени». У 70% пациентов проявление артериальной гипертензии в острой фазе инсульта купируются самостоятельно в течение первой недели.

Длительная пероральная антигипертензивная терапия при вновь установленной ГБ должна начинаться не ранее 24 часов от дебюта заболевания.

Рестарт антигипертенизивной терапии у пациентов, принимавших гипотензивные препараты до инсульта должен начаться спустя 24 часа после дебюта заболевания.

Такая терапия является средством вторичной профилактики инсульта. Препаратом выбора является любой препарат, эффективно снижающий уровень АД.

В первые 24 часа после острой церебральной ишемии допустимо АД до 220/110 мм рт.ст.

Перед проведением тромболизиса АД необходимо должно быть ниже 185/110 мм рт.ст.

В первые 24 часа после проведения тромболизиса АД необходимо поддерживать ниже 180/105 мм рт.ст.

Не рекомендуется рутинное снижение артериального давления в острейшем периоде инсульта.

При активном снижении артериального давления необходимо контролировать уровень АД каждые 15 минут. Схема антигипертензивной терапии в острейшей стадии инсульта представлена в таблице 13.

Следует избегать резкого снижения артериального давления.

Если осуществляется снижение АД, то целевая редукция составляет 15% в течение 24 часов (это следует делать не слишком быстро, примерно на 5–10 мм рт.ст. в час в первые 4 часа, а затем на 5–10 мм рт.ст. за каждые 4 часа).

Для пациентов с острым инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, острой почечной недостаточностью, гипертонической энцефалопатией или диссекцией аорты действуют исключения из этого правила, в этом случае артериальную гипертензию следует лечить агрессивнее. Снижение АД не менее чем на 15% у таких пациентов является безопасным.

Наряду с медикаментозной терапией целесообразно успокоить пациента, создать комфортную внешнюю обстановку и обеспечить достаточное обезболивание.

Чем агрессивнее антигипертензивная терапия, тем чаще следует контролировать АД.

Таблетированный Nifedipine (Corinfar) не применяется из-за опасности резкого снижения АД, развития ишемического синдрома обкрадывания, а также из-за возможности повышения внутричерепного давления.

Начало или возобновление антигипертензивной терапии во время госпитализации у больных с уровнем АД>140/90 мм.рт.ст. безопасно и целесообразно, если пациент неврологически стабилен.

Артериальная гипотензия

Необходимо определить причину гипотензии: дефицит объема циркулирующей крови (в этом случае необходима регидратация кристаллоидными растворами), инфаркт миокарда, сепсис.

При наличии анемии нужно выполнить трансфузию эритроцитарной взвеси (при Hb 16, 5 ммоль/л 8 МЕ Insulin подкожно

Необходим контроль глюкозы крови через 60 минут после введения Insulin с целью предотвращения гипогликемии.

Гипогликемия

Гипогликемию ниже 3, 3 ммоль/л (60мг/дл) следует срочно компенсировать внутривенным болюсным введением Sol. Glucosi 40% — 20 мл.

Водно-электролитный баланс

Гиповолемия

Часто у пациентов с инсультом присутствует дегидратация при поступлении.

Гиповолемия повышает риск неблагоприятного исхода.

Все пациенты с инсультом нуждаются во внутривенной инфузионной терапии с умеренным положительным балансом в соответствии с уровнем дегидратации. Корректировать гиповолемию следует растворами кристаллоидов (0, 9% NaCl).

Норма потребления жидкости пациентом составляет 30–35 мл на кг массы тела.

При развитии отека головного мозга рекомендуется умеренный отрицательный водный баланс.

ЦВД должно составлять 8–10 см водного столба.

Недопустима терапия гипоосмолярными растворами (например, 5% раствор глюкозы) в острейшем периоде инсульта из-за опасности развития отека головного мозга и повышения внутричерепного давления.

Гипокалиемия

Начиная с уровня K + в крови + , повышенное выделение (диуретики, диарея, нефропатия (определить уровень электролитов в моче).

Гиперкалиемия

Гиперкалиемию диагностируют при содержании К+ в плазме крови более 5, 2 ммоль/л.

Необходимо убедиться в достоверности результата для исключения ложноположительной гиперкалиемии. Причинами таковой может быть чрезмерно длительное пережатие вены при заборе крови, отсроченное выполнение анализа и т.д. Как следствие, происходит гемолиз клеточных элементов крови и выход внутриклеточного К+в плазму.

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector