Эффективность тромболизиса при инсульте научные статьи

Эффективность тромболизиса при инсульте научные статьи

Инсульт – это расстройство функций головного мозга, обусловленное нарушением его кровоснабжения, возникающее внезапно [7]. Другие названия инсульта: «острое нарушение мозгового кровообращения», «удар», «апоплексия». Характер расстройств высшей нервной деятельности при инсульте зависит от локализации очага поражения. В структуре причин смертности в Российской Федерации инсульт занимает одно из первых мест наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями [8]. Более чем у половины пациентов, перенесших инсульт, отмечается крайне низкая динамика восстановления социально-экономической эффективности [12]. Число смертей, причиной которых явился инсульт, в мировом масштабе составляет примерно 5,9 млн человек [3]. На сегодняшний день инсульт стремительно «молодеет», все более охватывая категорию лиц трудоспособного возраста. По данным ВОЗ, ежегодно в среднем регистрируется 200 инсультов на 100 000 населения [1; 9; 10; 13; 18]. В Краснодарском крае за 2014 г. от этой патологии умерли почти 5000 человек, что составляло 6,7% от общего числа умерших. Из всех случаев летальных исходов от острых нарушений мозгового кровообращения – 15,3% приходилось на трудоспособный возраст [19]. Ежегодная численность впервые признанных инвалидами от цереброваскулярных болезней варьирует от 4,3 до 10,2 тыс. человек [21].

Однако на сегодняшний день можно констатировать постепенное снижение смертности от церебрального инсульта благодаря Федеральной программе по совершенствованию помощи больным с сосудистыми заболеваниями, в рамках которой проводится активная организационная работа, направленная на создание специализированных сосудистых центров и отделений. В Краснодарском крае в настоящее время работают 18 сосудистых центров: 4 региональных сосудистых центра (РСЦ) и 14 первично-сосудистых отделений (ПСО). Применение данной стратегии на всей территории Российской Федерации берет свое начало в 2009 году, в настоящее время медицинская помощь больным с инсультом оказывается согласно Приказу МЗ РФ от 15.11.2012 г. № 928н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» [20].

Главным принципом работы всех отделений РСЦ является круглосуточная работа неврологической, нейрохирургической, лабораторно-диагностической и рентгенологической служб, наличие постоянной обратной связи приемного отделения с бригадами скорой помощи, поступление пациентов, минуя приемный покой, что позволяет сэкономить «драгоценное» время, обязательное проведение компьютерной томографии и лабораторных исследований в первые 20-40 минут. Все эти факторы позволяют обеспечить соблюдение правил логистики острого инсульта (быстрая транспортировка пациента во «время от двери до иглы», своевременная диагностика с последующей госпитализацией в блок интенсивной терапии, где при отсутствии противопоказаний возможно проведение тромболитической терапии). Данный принцип оказания медицинской помощи является следствием успешной регионализации. Основным показателем успеха является количество созданных на сегодняшний день и полноценно функционирующих сосудистых центров на территории Краснодарского края, в том числе и на базе городских больниц [25]. Регионализация медицинской службы, достаточная техническая оснащенность и наличие многопрофильных медицинских учреждений являются решающими факторами в увеличении количества благоприятных исходов ишемического инсульта [26].

Нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу являются следствием уменьшения диаметра кровеносных сосудов или полной их окклюзии [14]. Основным причинным фактором является обтурация брахицефальных сосудов тромбом пристеночным или окклюзирущим [22]. На конечных этапах развития данной патологии, предшествуя развитию инфаркта мозга, происходит превращение растворимого фибриногена в нерастворимый фибрин. Фибриновая сеть наполняется компонентами крови, тем самым создавая основу для формирования будущего тромба [16]. Современная стратегия лечения ишемического инсульта подразумевает под собой своевременное применение методов реперфузионной терапии в сочетании с применением современных методов нейровизуализации на основе КТ- и МРТ-технологий, что позволяет оценить состояние церебральной перфузии как на момент госпитализации, так и в динамике [4]. Тактика лечебных мероприятий при острых нарушениях кровообращения несет на себе отпечаток влияния так называемой концепции «ишемической полутени и окна терапевтических возможностей». В рамках данной концепции «ядром инфаркта» называют зону, где имеются необратимые структурные изменения, а участок, где изменения имеют функциональный характер, отмечается как гипоперфузия, но в целом уровень энергетического метаболизма достаточен, носит название «пенумбры» или ишемической полутени [24]. Нарушение кровоснабжения головного мозга сопровождается активацией бескислородного пути окисления глюкозы, развитием метаболического ацидоза, нарушением функции ионных насосов и в конечном итоге цитотоксическим отеком – все это приводит к активации механизма апоптоза и дальнейшему расширению участка деструкции [6]. Время формирования «ядра инфаркта» мозга составляет 5-8 минут от начала появления признаков неврологического дефицита. Увеличение объема зоны инфаркта происходит за счет разрушения клеток «пенумбры» [24]. Формирование 50% объема инфаркта происходит в первые 1,5 часа с момента появления симптоматики и 70-80% – в последующие 6 часов [11]. Время до 6 часов от развития заболевания носит название «терапевтического окна». Именно в этот период мероприятия по восстановлению перфузии в зоне «пенумбры» характеризуются наибольшей эффективностью [27]. Реперфузионная терапия при ишемическом инсульте должна быть проведена как можно раньше, существует понятие «от двери до иглы», которое подразумевает под собой то, что помощь должна быть оказана как можно раньше. По данным последних исследований, своевременное проведение тромболитической терапии позволяет расширить «терапевтическое окно» – чем быстрее проведен тромболизис, тем выше показатели выздоровления пациентов [15; 33].

Говоря о реперфузии, необходимо сказать, что каждый из методов, будь то системная тромболитическая терапия или эндоваскулярные техники, имеет четко регламентированный временной промежуток, в который его применение можно считать целесообразным. Главная черта и системного, и селективного тромболизиса – это то, что конечной целью является растворение тромба. Интравенозное и интрартериальное введение фибринолитиков должно обеспечить лизис тромба и устранение окклюзии. Фибринолитики подразделяются на 3 группы:

· фибринолитики прямого механизма действия (плазмин);

· фибринолитики с непрямым механизмом действия – активаторы профибринолизина (альтеплаза, проурокиназа, стрептокиназа, урокиназа);

· препараты, способствующие высвобождению тканевого активатора фибриногена (никотиновая кислота).

Альтеплаза – это препарат, относящийся к семейству сериновых протеаз (тканевый активатор фибриногена), являющийся фибринолитиком непрямого механизма действия 3-го поколения [17]. Применение альтеплазы на сегодня является «золотым стандартом» тромболитической терапии (системной и селективной) ишемического инсульта. В последних рекомендациях Европейской инициативной группы по проблеме инсульта указано, что тромболитическая терапия, проводимая с помощью рекомбинантного тканевого активатора плдазминогена, является наиболее эффективным методом реперфузионной терапии при ишемическом инсульте [23]. Альтеплазу называют селективным тромболитиком, поскольку она воздействует на плазминоген, находящийся в тесной связи с фибрином. Данный препарат обладает умеренной избирательной активностью, у него отсутствуют антигенные свойства и крайне низок риск развития аллергических реакций. Согласно рекомендациям, применение системного тромболизиса имеет смысл в первые 3 часа от начала развития инсульта. Системный тромболизис подразумевает внутривенное введение фибринолитика – препарат вводится в дозировке 0,9 мг на 1 кг массы тела (максимальная масса тела 90 кг), 10% объема препарата вводится болюсно, а затем следует 60-минутная внутривенная инфузия остаточного объема препарата. Возможно применение тромболитической терапии и при массе тела более 90 кг, но при этом эффективность тромболитической терапии существенно снижается, и в таком случае можно говорить об отрицательной коррелятивной связи между такими показателями, как индекс массы тела и степень успешности терапии [31]. Известным осложнением тромболитической терапии является риск геморрагических кровоизлияний, и это говорит о том, как важно оценить все риски перед началом терапии [35]. Наличие у пациентов в анамнезе лейкоареоза увеличивает в 2 раза риск развития интракраниальной геморрагии [38]. В этом контексте интересен вопрос о том, как влияет на исход тромболитической терапии наличие анамнеза предшествующих внутримозговых микрокровоизлияний. В исследовании Wang D.T. и соавт. (2015) был проведен систематический обзор и метаанализ с целью оценки риска неблагоприятного исхода у больных с острым ишемическим инсультом и предшествующими кровоизлияниями. Было проанализировано 5 исследований, общее число исследуемых пациентов в которых составляло 1974. Шанс благоприятного исхода при микрокровоизлияниях составил 0,69 (p=0,001), без признаков статистической неоднородности (I=46,7%, р=0,112). Результаты данного метаанализа подтвердили факт присутствия повышенного риска отрицательного исхода после тромболитической терапии у больных с ранее предшествовавшими внутримозговыми микрокровоизлияниями [39]. Существует точка зрения касательно того, что необходимо стремиться к применению более низкой, по сравнению со стандартной, дозой тканевого активатора плазминогена [28].

Читайте также:  Група инвалидности по ишемичному инсульту

В тех случаях, когда превышено время от начала инсульта (более 3 часов) или внутривенный тромболизис не привел к развитию положительной динамики, применяется селективный (интраартериальный) тромболизис [2]. Данный метод представляет собой инвазивную манипуляцию, проводимую под рентгенологическим контролем. Существенным преимуществом данной методики является время применения до 12 часов от начала заболевания при локализации поражения в вертебро-базилярном бассейне и до 6 часов при иной локализации. Доступ к окклюзированному сосуду осуществляется через бедренную артерию, 1 мг фибринолитика – рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA) вводится дистальнее тромба, 1 мг непосредственно в толщу тромба, 1 мг в зону проксимальной границы тромба, затем следует внутриартериальная инфузия rt-PA в дозировке 17 мг в течение 60 минут. Селективная тромболитическая терапия характеризуется большей клинической эффективностью в сравнении внутривенным введением rt-PA [37].

В более поздние сроки от начала развития инсульта внутрисосудистая тромболитическая терапия не имеет смысла, так как ее применение вне терапевтического окна значительно повышает риск реперфузионных повреждений и геморрагических осложнений, и потому по истечении 6 часов единственной возможностью восстановления перфузии является тромбэмболэктомия, или «механический тромболизис» [5]. Применение данного метода показано как в случае неэффективного селективного тромболизиса, так и в срок до 8 часов от начала инсульта. На данный момент используются тромбэкстракторы MERCI (Concentric medical), Catch (дщBalt), SolitaireFR (EV3), TrevoPro (Stryker), тромбаспираторы Penumbra (Penumbrasystem), ADAPT и пр. В исследовании, проведенном North Carolina Institute of Medicine and The Duke Endowment [32], осуществлено сравнение эффективности механической тромбэктомии и внутриартериального тромболизиса в период с 2002 по 2013 год. Итогом данной работы стало очевидное превосходство механического тромболизиса с использованием устройств 1-го поколения (MERCI и Penumbra) и 2-го поколения (stentretriever) над интраартериальной тромболитической терапией с применением актилизы – у пациентов с проведенной тромбэктомией в сравнении с группой тромболитической терапии были значительно более высокие показатели реканализации за более короткое время [32]. В другом встреченном нами исследовании, проведенном на базе Jeffersonhospital [31], производилось сравнение стентового (Solitaire и Trevo) и нестентового (Merci и Penumbra) оборудования для механического тромболизиса. Исследование проводилось в период с 2008 по 2014 год, участвовало 166 пациентов. По итогам исследования стентовое оборудование для механической тромбэктомии характеризовалось значительно более высокими показателями реканализации в сравнении с нестентовым при применении в острый период ишемического инсульта, данный факт был подтвержден клиническими и лабораторными исследованиями [34]. Есть подтверждение клинической эффективности, с использованием тромбаспиратора без применения внутривенного тромболизиса и других эндоваскулярных методов, ADAPT [36] – пациенты, включенные в исследование, были поделены на две группы: 1 – исход с успешной реканализацией, 2 – отрицательная динамика. В группе успешной тромбэктомии количество пациентов превалировало, но необходимо отметить, что в данной группе преобладало число лиц моложе 74,1 года (66,5 против 74,1 года, р=0.025), помимо этого, у пациентов группы 2 в анамнезе имелись такие патологические состояния, как фибрилляция предсердий и аритмии (62,5% против 45,5%, р=0,168). Итогом данного исследования стали выводы о большей эффективности тромбэктомии с примением ADAPT у лиц более молодого возраста, отсутствие сопутствующей патологии, а также [33]. Итак, в сравнении с другими методами реперфузии механический тромболизис характеризуется некоторым превосходством [30]. Это говорит о перспективности данного метода. Довольно интересным представляется проведение в острейший период инсульта транскраниального сонотромболизиса – ультразвук улучшает доставку и проникающую способность рекомбинантного активатора плазминогена к тромбу, в настоящий момент исследования данной методики продолжаются [29].

Несмотря на то что все вышеуказанные техники реканализации в сравнении проявляют различную клиническую эффективность, каждый имеет свои достоинства и недостатки. Главное достоинство внутривенного тромболизиса – это то, что он представляет собой неинвазивное вмешательство, а недостаток – это отсутствие полноценного контроля введения фибринолитика и более высокие дозы в сравнении с селективным тромболизисом, в связи с чем повышается риск геморрагических осложнений. Недостатком селективного тромболизиса и тромбэктомии является инвазивность обеих манипуляций, а также то, что проведение процедуры под рентген-контролем влечет за собой дополнительную радиационную нагрузку на организм как пациента, так и медицинского персонала. Также в качестве недостатков вышеуказанных методов можно отметить значительно большие материальные затраты.

Источник

Специфическая терапия

Единственным методом лечения ишемического инсульта, доказавшим свою эффективность и безопасность в клинических исследованиях, является реканализация церебральной артерии (внутривенный тромболизис и тромбоэкстракция). Ее целью является восстановление кровотока в участке головного мозга с критическим дефицитом кровоснабжения, но еще не потерявшем жизнеспособность, так называемой пенумбре (зоне «ишемической полутени»). Наиболее важным предиктором успеха методов реканализации является время от развития инсульта до начала лечения. Чем быстрее будет достигнута реканализация окклюзированной артерии, тем быстрее оксигенированная кровь поступит к зоне «ишемической полутени». Опираясь на эти данные, под «терапевтическим окном» понимается временной интервал между возникновением симптомов инсульта и началом лечения. Когда точное время начала симптомов неизвестно, за точку отсчета «терапевтического окна» принимается момент, когда пациента последний раз видели здоровым.

До начала тромболитической терапии пациенту необходимо выполнить нейровизуализацию и исключить противопоказания к ее проведению. Так как тромболизис доказал свою эффективность и безопасность при всех патогенетических подтипах ишемического инсульта, уточнять причину в каждом конкретном случае нужно после выполнения методов реканализации.

Врачи, выполняющие тромболитическую терапию у больного ишемическим инсультом, должны знать о возможных осложнениях данного метода, включая кровотечение и ангионевротический отек, и быть готовыми немедленно оказать необходимую помощь.

Внутрибольничное время от момента поступления пациента в стационар до начала тромболизиса не должно превышать 60 минут (правило «золотого часа», регламентирующее время, отведенное на оказание видов помощи при поступлении больного инсультом, представлено в таблице 1).

Таблица 1. Правило «золотого часа» при поступлении в стационар пациента с инсультом.

Действие Время
От двери до врача ≤ 10 минут
От взятия анализов крови до получения результатов ≤ 20 минут
От двери до проведения КТ ≤ 20 минут
От двери до интерпретации результатов КТ ≤ 45 минут
От двери до лечения ≤ 60 минут

Методы реканализации

Системный тромболизис

Системный тромболизис выполняется rt-PA.

Запрещено использование любых других фибринолитиков для системного тромболизиса у больных ишемическим инсультом. Внутривенное применение Reteplase, Desmolteplase, Urokinase или других фибринолитических препаратов, а также Ancrod может выполняться только в рамках клинических исследований. Использование Streptokinase при ишемическом инсульте запрещено.

Пациенты и/или родственники должны быть поставлены в известность о возможных осложнениях тромболитической терапии и подписать информированное согласие перед ее началом.

Реканализация может быть оценена с помощью допплерографической шкалы оценки кровотока в церебральных артериях при выполнении тромболизиса у больных ишемическим инсультом (TIBI).

Системный тромболизис в 0 – 4,5 часовом «терапевтическом окне»

На основании критериев включения и исключения в исследования NINDS и ECASS III, доказавших эффективность и безопасность системной тромболитичнеской терапии у больных ишемическим инсультом в 0–3 часовом и 3–4,5 часовом «терапевтическом окне», соответственно, а также накопленного клинического опыта (в том числе в рамках международного регистра SITS International) в Guidelines ASA/AHA 2018 г. были постулированы показания и противопоказания к данному методу лечения. Согласно данным критериям, пациентам с супратенториальным ишемическим инсультом при наличии показаний (таблица 2,3, 4) и отсутствии противопоказаний (таблица 5) необходимо выполнять внутривенный (системный) тромболизис.

Таблица 2. Показания к проведению тромболитической терапии при ишемическом инсульте

Системный тромболизис rt-PA рекомендуется пациентам, принимавшим антитромбоцитарную монотерапию перед инсультом.

Системный тромболизис rt-PA рекомендуется для пациентов, принимавших комбинированную антитромбоцитарную терапию (например, аспирин и клопидогрель) перед инсультом.

Преимущество в/в тромболизиса у данных больных превышает вероятный риск развития внутричерепного кровоизлияния.

У больных инсультом с терминальной стадией почечной недостаточности, находящихся на гемодиализе и нормальным АЧТВ, рекомендуется в/в тромболизис rt-PA.

Однако у пациентов с повышенным АЧТВ может быть высок риск развития геморрагических осложнений.

Таблица 4. Дополнительные рекомендации к проведению тромболизиса в ряде клинических ситуаций, при которых возможно рассмотрение вопроса о проведении тромболитической терапии при ишемическом инсульте

1 Диагноз ишемического инсульта, который привел к отчетливому неврологическому дефициту.
2 Появление симптомов 80 лет, в окне от 3 до 4,5 ч выполнение тромболизиса rt-PA безопасно и может быть таким же эффективным, как и у более молодых пациентов.
Прием Warfarin и расширенное окно от 3 до 4,5 часов Для пациентов, принимающих Warfarin с МНО ≤1,7 (1,3) выполнение тромболизиса rt-PA представляется безопасным и может быть рекомендовано.
Предшествующий инсульт плюс сахарный диабет и расширенное окно от 3 до 4,5 часов У больных острым ИИ с предшествующим инсультом и сахарным диабетом, выполнение тромболизиса rt-PA в 3–4,5 ч «терапевтичнеском окне» может быть столь же эффективным, как и в окне от 0 до 3 часов.
Умеренный дефицит в окне от 3 до 4,5 часов Для пациентов с умеренным инсультом в 3 — 4,5 ч «терапевтическом окне» в/в троболизис rt-PA может быть столь же эффективным, как и в окне от 0 до 3 часов, и может рассматриваться. Риски, связанные с лечением, должны быть сопоставлены с возможными преимуществами.
Артериальное давление Системный тромболизис rt-PA рекомендуется пациентам, у которых АД можно безопасно снизить (до 50 мг/дл (>2,7 ммоль/л).
КТ Системный тромболизис rt-PA рекомендуется при ранних ишемических изменениях легкой или умеренной степени на неконтрастной КТ (кроме явной гиподенсности).
Предшествующая антитромбоцитарная терапия
Терминальная стадия почечной недостаточности

В/в тромболизис rt-PA возможен у женщин, с менструацией, которые не имеют анамнеза меноррагии, однако лечение rt-PA может увеличить продолжительность менструального цикла.

Поскольку потенциальное преимущество rt-PA перевешивает риск серьезного кровотечения у пациентов с недавней или активной историей меноррагии без клинически значимой анемии или гипотонии, может быть рассмотрено введение rt-PA.

Когда есть история недавнего или активного кровотечения из половых путей, вызывающего клинически значимую анемию, необходимо провести экстренную консультацию с гинекологом до того, как будет принято решение о использовании rt-PA.

Для пациентов с обширными инсультом, который может вызывать тяжелую инвалидизацию и острый перикардит, лечение с помощью rt-PA может быть разумным; в этой ситуации рекомендуется срочная консультация кардиолога.

Для пациентов с умеренной тяжестью инсульта, которые могут вызывать инвалидность умеренной степени и острый перикардит, в/в тромболизис rt-PA имеет неопределенный эффект.

Для пациентов с обширным инсультом, который может вызывать тяжелую инвалидизацию, и данными о наличии тромба в левом предсердии или желудочке, лечение с использованием rt-PA может быть разумным.

Для пациентов с умеренной тяжестью инсульта и если есть данные о наличии тромба в левом предсердии или желудочке, эффект от в/в тромболизиса rt-PA неопределенный.

Для пациентов с обширным инсультом и сердечной миксомой лечение с помощью rt-PA может проводиться.

Для пациентов с обширным инсультом и имеющих папиллярную фиброэластому, в/в тромболизис rt-PA может быть эффективным.

В/в тромболизис rt-PA может быть рассмотрен во время беременности, когда ожидаемые преимущества лечения умеренного или тяжелого инсульта перевешивают ожидаемые повышенные риски маточного кровотечения.

Безопасность и эффективность rt-PA в раннем послеродовом периоде ( 10).

У тех пациентов, у которых ранее были выявлены церебральные микрокровоизлияния (1–10) по данным МРТ в режиме Т2*, в/в тромболизис rt-PA является разумным.

У тех пациентов, у которых ранее были выявлены множественные церебральные микрокровоизлияния (>10) по данным МРТ в режиме Т2*, в/в тромболизис rt-PA может быть связан с повышенным риском внутричерепного кровоизлияния и преимущества лечения неопределенны. Лечение разумно рекомендовать, если есть существенное преимущество применения тромболитика.

Таблица 5. Клинические ситуации, в которых не рекомендуется проведение системного тромболизиса

Дополнительные рекомендации к проведению тромболизиса
Предшествующая инвалидизация Предшествующая инвалидизация не увеличивает риск внутричерепного кровоизлияния, но может ассоциироваться со снижением вероятности улучшения неврологической симптоматики и повышенным уровнем смертности. Возможность тромболитической терапии rt-PA для пациентов с острым инсультом с предшествующей инвалидизацией (оценка MRS ≥2) может быть рассмотрена, но решение необходимо принимать с учетом таких факторов, как: качество жизни, социальная поддержка, место жительства, потребность в посторонней помощи, а также в зависимости от целей ухода. Пациенты с деменцией до развития инсульта могут получить положительный результат при выполнении в/в тромболизиса rt-PA.
Ранее улучшение неврологической симптоматики В/в тромболизис rt-PA показан пациентам с инсультом легкой или умененной степени и быстрым уменьшением неврологического дефицита в том случае, если симптоматика не регрессировала полностью и может быть потенциально инвалидизирующей.
Судороги В/в тромболизис rt-PA показан у пациентов с судорожным приступом во время развития острого инсульта, если нет постиктального неврологического дефицита.
Спинномозговая пункция В/в тромболизис rt-PA может рассматриваться даже в тех случаях, когда, пациентам выполнялась спинномозговая пункция в предыдущие 7 дней.
Недавняя серьезная травма (внечерепная) У пациентов с острым инсультом с недавней тяжелой травмой (в течение 14 дней), не являющейся травмой головы, системный тромболизис rt-PA может быть тщательно рассмотрена, при этом риск кровотечения сопоставим с серьезностью травм и потенциальной недееспособностью вследствие ишемического инсульта.
Недавняя крупная операция В/в тромболизис rt-PA у тщательно отобранных пациентов с острым инсультом, перенесших крупную операцию в течение предшествующих 14 дней, может быть рассмотрен, но потенциальный повышенный риск кровотечения на хирургическом участке следует сопоставлять с ожидаемыми преимуществами уменьшения неврологического дефицита.
Менструация
Экстракраниальные диссекции В/в тромболизис rt-PA является разумно безопасным в течение 4,5 ч.
Внутричерепная аневризма При наличии внутричерепной аневризмы (менее 10 мм) введение rt-PA является разумным и, вероятно, рекомендуется.
Острый ИМ Для пациентов с одновременным острым инсультом и острым ИМ лечение с помощью rt-PA в дозе, подходящей при церебральной ишемии, с последующей чрескожной коронарной ангиопластикой и стентированием, если они показаны, является разумным.
Недавний ИМ Для пациентов с острым инсультом и имеющих в анамнезе недавний ИМ в последние 3 мес. лечение ишемического инсульта с помощью rt-PA является разумным, если недавний ИМ был не-STEMI.
Другие сердечные заболевания

Безопасность и эффективность в/в троболизиса rt-PA для данных пациентов с острым инсультом неизвестна.

  • с тромбоцитами 1,7 (1,3);
  • АЧТВ > 40 с;
  • PT (протр. время) > 15с.

в/в тромболизис rt-PA не должен проводиться.

Безопасность использования rt-PA у пациентов, принимающих прямые ингибиторы тромбина или ингибиторы фактора Ха, не была установлена и может принести вред.

В\в тромболизис rt-PA не должен выполняться пациентам, принимающим прямые ингибиторы тромбина или ингибиторы фактора Xa, если лабораторные тесты, такие как АЧТВ, МНО, количество тромбоцитов, экариновое время свертывания, тромбиновое время или показатели активности фактора Ха являются повышенными.

Противопоказания к тромболизису
Глюкоза крови 1/3 полушария) В\в тромболизис rt-PA не должен проводиться
Внутричерепное кровоизлияние по данным КТ головного мозга В\в тромболизис rt-PA не должен проводиться пациенту, у которого при КТ обнаруживается внутричерепное кровоизлияние.
Внутричерепное кровоизлияние в анамнезе Противопоказан в/в тромболизис rt-PA пациентам, у которых есть в анамнезе внутричерепное кровоизлияние.
Субарахноидальное кровоизлияние В\в тромболизис rt-PA противопоказан пациентам с симптомами и признаками совместимыми с САК/внутричерепным кровоизлиянием.
Ишемический инсульт в течение 3 месяцев В\в тромболизис rt-PA у пациентов с острым инсультом, имевших предшествующий ишемический инсульт в течение 3 мес. противопоказан.
Травма головы в течение 3 месяцев У пациентов с острым инсультом с недавней тяжелой травмой головы (в течение 3 месяцев) в\в тромболизис rt-PA противопоказан.
Интракраниальная или спинальная операция в течение 3 месяцев Для пациентов с острым ИИ и внутричерепной/ спинальной операцией в течение предшествующих 3 мес. – в\в тромболизис rt-PA потенциально опасен.
Кровотечение в течение 21 дня Пациенты с недавним кровотечением в течение 21 дня должны относиться к высокой группе риска, и введение rt-PA у них потенциально опасно.
Артериальная пункция Безопасность и эффективность введения rt-PA пациентам с острым инсультом, которым выполнялась артериальная пункция в некомпримируемом месте в течении 7 дней, предшествующих симптомам инсульта, являются неопределенными.
Низкомолекулярные гепарины В/в тромболизис rt-PA не следует проводить пациентам, получившим лечебную дозу НМГ в течение предыдущих 24 ч.
Коагулопатия
Ингибиторы тромбина или ингибиторы фактора Ха
Ингибиторы рецепторов гликопротеина IIb/ IIIa (абциксимаб, тирофибан, эптифибатид) Антитромбоцитарные агенты, которые ингибируют рецептор гликопротеина IIb / IIIa, не следует вводить одновременно с rt-PA вне клинических испытаний.
Инфекционный эндокардит Для пациентов с острым инсультом и инфекционным эндокардитом, в\в тромболизис rt-PA не следует проводить из-за повышенного риска внутричерепного кровоизлияния.
Диссекция дуги аорты В\в тромболизис rt-PA в остром периоде ИИ, у пациентов с верифицированной или с подозрением на диссекцию дуги аорты, потенциально опасен и не должен проводиться.
Внутричерепное новообразование В\в тромболизис rt-PA у пациентов с острым инсультом и внутричерепным новообразованием, потенциально опасен.
ЖКК или мочеполовые кровотечения/продолжающееся висцеральное кровотечение/предрасположенность к кровотечениям В\в тромболизис rt-PA в течение 21 дня не рекомендуется.
Внутричерепная артериальная диссекция Вред и польза использования rt-PA неизвестны.
Внутричерепные сосудистые мальформации Польза и риск в\в тромболизиса rt-PA не установлены.
NIHSS>25 Преимущество в\в тромболизиса rt-PA в терапевтическом окне между 3 и 4,5 часами с момента появления симптомов у пациентов с очень тяжелым инсультом (NIHSS>25) является неопределенным.

Таблица 6. Протокол системного тромболизиса

Инфузия 0,9 мг/кг rtPA (максимально 90 мг) в течение 60 минут
10% – болюсно в течение одной минуты, затем оставшиеся 90% дозы в течение часа
Лечение пациентов в отделении интенсивной терапии
Неврологический осмотр (с оценкой неврологического дефицита по шкале NIHSS) каждые 15 минут в течение инфузии, каждые 30 мин в течение первых 6 часов, после инфузии, затем каждый час в течение первых суток.
Если у пациента появляются сильные головные боли, острый подъём артериального давления, тошнота и рвота, инфузия rtPA должна быть остановлена (если она ещё продолжается) и должна быть выполнена неотложная КТ.
Выполнение КТ головного мозга в плановом порядке через 24 часа после проведения тромболизиса.
Измерение артериального давления: каждые 15 минут в первые 2 часа, затем каждые 30 минут в последующие 6 часов, затем каждый час в течение первого дня.
Интервал измерения артериального давления укорачивается, если артериальное давление становится выше 185 мм рт. ст. (систолическое АД) на 105 мм рт. ст. (диастолическое АД). В этом случае назначаются антигипертензивные средства (таблица 13).
Постановка желудочного зонда, катетера мочевого пузыря и интраартериальная катетеризация откладываются.
В течение 24 часов после тромболизиса нельзя назначать антитромботические препараты.

Интраартериальный тромболизис

Внутриартериальный тромболизис в настоящее время все реже и реже используется в реальной клинической практике.

Внутриартериальный тромболизис рекомендуется пациентам с окклюзией средней мозговой артерии, находящихся в 6-часовом «терапевтическом окне».

Пациентам, у которых есть показания к проведению внутривенного тромболизиса, он должен быть проведен, несмотря на то, что рассматривается вопрос о возможном выполнении селективного (интраартериального) тромболизиса.

Как и у системного, эффективность интраартериального тромболизиса тесно коррелирует с временем его начала. Уменьшение времени между дебютом симптомов инсульта и началом селективного тромболизиса ассоциируется с лучшими исходами, поэтому все усилия должны быть направлены на то, чтобы максимально рано начать специфическую терапию.

Интраартериальный тромболизис может проводиться в сосудистых центрах, в которых есть возможность неотложного выполнения церебральной ангиографии и работают квалифицированные специалисты по рентгенэндоваскулярной хирургии. Необходимо быстро выполнить диагностику и начать терапию.

Ни один из тромболитических агентов не одобрен для внутриартериального использования у больных инсультом. В настоящее время механическая тромбэктомия с помощью стент-ретривера рекомендуется в качестве терапии первой линии (не внутриартериальный тромболизис).

Протокол интраартериального тромболизиса представлен в таблице 7.

Таблица 7. Протокол интраартериального тромболизиса

Выполняется локальная длительная инфузия тромболитиков (rtPA или проурокиназа) максимально в течение 2 часов под ангиографическим контролем:

1.rtPA: внутриартериально болюсно перед тромбом 1 мг в течение 1 минуты, затем внутриартериально болюсно в тромб 1 мг в течение 1 минуты, с последующим введением через перфузор со скоростью 18 мг/ч.

Или

2. Проурокиназа: внутриартериально через перфузор 9 мг в течение двух часов.

Лечение пациентов в отделении интенсивной терапии. Неврологический осмотр (с оценкой неврологического дефицита по шкале NIHSS) каждые 15 минут в течение инфузии, каждые 30 мин в течение первых 6 часов после инфузии, затем каждый час в течение первых суток. Если у пациента появляются сильные головные боли, острый подъём артериального давления, тошнота и рвота, инфузия должна быть остановлена (если она ещё продолжается) и должна быть выполнена неотложная КТ. Выполнение КТ головного мозга в плановом порядке через 24 часа после проведения тромболизиса. Измерение артериального давления: каждые 15 минут в первые 2 часа, затем каждые 30 минут в последующие 6 часов, затем каждый час в течение первого дня. Интервал измерения артериального давления укорачивается, если артериальное давление становится выше 185 мм рт. ст. (систолическое АД) на 110 мм рт. ст. (диастолическое АД). В этом случае назначаются антигипертензивные средства (таблица 13). Постановка желудочного зонда, катетера мочевого пузыря и интраартериальная катетеризация откладываются. В течение 24 часов после тромболизиса нельзя назначать антитромботические препараты.

Механическая тромбо-эмболоэкстракция

Механическая тромбо-эмболоэкстракция в 0–6 — часовом «терапевтическом окне»

Результаты исследований, посвященных эффективности и безопасности механической тромбоэкстракции у больных ишемическим инсультом (MR CLEAN, ESCAPE, REVASCAT, SWIFT PRIME и EXTEND-IA), доказали преимущество такой терапии.

Необходимо отметить, что пациентам, имеющим показания к выполнению системного тромболизиса с помощью rtPA, он должен быть проведен, даже если рассматривается вопрос об эндоваскулярных методах лечения.

У пациентов с показаниями к механической тромбоэкстракции которым был выполнен системный тромболизис rt-PA, рекомендовано выполнить рентгенэндоваскулярное лечение, не дожидаясь клинического эффекта тромболитической терапии.

Показания к выполнению тромбоэкстракции с помощью стент-ретривера:

  • возраст 18 лет и старше;
  • окклюзия внутренней сонной или проксимального отдела (M1) средней мозговой артерии (СМА);
  • оценка по модифицированной до инсульта 0–1 балл;
  • оценка по шкале NIHSS 6 баллов и выше;
  • оценка по шкале 6 баллов и выше;
  • нозможность начала лечения (пункции артерии) в пределах 6 часов от появления симптомов.

Противопоказания к выполнению тромбоэкстракции:

  • внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние;
  • обширный гиподенсивный очаг инфаркта на КТ.

Существует оценочная шкала VAN (визуализация, афазия, неглект), которая позволяет в процессе оценки неврологического дефицита заподозрить окклюзию крупной церебральной артерии. Наличие у пациента 2 баллов по данной шкале считается положительным результатом и является показанием к проведению КТ-ангиографии с целью верификации окклюзии церебрального сосуда и решения вопроса о тромбоэкстракции.

Шкала VAN позволяет в процессе оценки неврологического дефицита заподозрить окклюзию крупной церебральной артерии. Первоначально пациента просят поднять обе верхние конечности и удерживать в течение 10 секунд. При выявлении слабости одной из конечностей тест продолжается, и считается положительным. Если двигательных нарушений не выявлено – тест отрицательный. При положительном результате далее оценка дефицита рассчитывается на основе наличия визуального нарушения (слепота, нарушение полей зрения, диплопия, 0 — 1 балл), афазии (0 — 1 балл) и неглекта (0 — 1 балл).

Наличие у пациента 2 баллов по данной шкале ассоциируется с окклюзией крупного церебрального сосуда. Для пациентов с положительным результатом по шкале VAN назначается КТ-ангиография с целью верификации окклюзии церебрального сосуда и решения вопроса о тромбоэкстракции.

Как и в случае системного тромболизиса, раннее выполнение эндоваскулярной реканализации ассоциируется с лучшими клиническими исходами. Для обеспечения реперфузии уровня 2b/3 эндоваскулярное лечение должно быть начато как можно раньше, и в пределах 6 часов от начала инсульта.

У тщательно отобранной группы пациентов с окклюзией внутренней сонной артерии, имеющихпротивопоказания к внутривенному тромболизису rtPA, эндоваскулярное лечение с помощью стент-ретриверов в пределах 6 часов от появления симптомов, доказало свою эффективность.

Проведение эндоваскулярной терапии с помощью стент-ретриверов может быть обосновано (хотя польза остается неясной) у пациентов с острым ишемическим инсультом при окклюзии М2 — или М3 — сегментов СМА, передних мозговых артерий, позвоночных артерий, базилярной артерии или задних мозговых артерий, у которых лечение может быть начато в первые 6 часов от появления симптомов.

Эндоваскулярная терапия с помощью стент-ретриверов может проводиться у пациентов 1 до инсульта, а также у лиц с оценкой по ASPECT

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector