Инсульт диагностика научные статьи

ИНСУЛЬТ – ПРОБЛЕМА СОЦИАЛЬНАЯ И МЕДИЦИНСКАЯ

Кандидат медицинских наук Л. Манвелов и доктор медицинских наук, профессор А. Кадыков

Наталья Гундарева и Жан Поль Бельмондо – кумиры многих и многих поклонников театра и кино – недавно заставили всех поволноваться. Эти выдающиеся артисты почти одновременно перенесли инсульт – самое тяжелое сосудистое заболевание головного мозга. К счастью, в обоих случаях лечение было успешным. Но так бывает далеко не всегда.

Инсульт (лат. insultus – удар), или острое нарушение мозгового кровообращения, встречается довольно часто. В России он возникает ежегодно более чем у 400 тысяч человек. Риск развития инсульта прогрессивно нарастает с увеличением возраста. У молодых людей (до 45 лет) инсульт ежегодно возникает только у одного человека из 30 тысяч, а к 80 годам вероятность его развития становится очень высокой (у одного из четырех мужчин и у одной из пяти женщин).

Инсульт – одна из самых частых причин смерти. В острой стадии (первые три недели) погибают 30-35% больных, а к концу первого года после инсульта число неблагоприятных исходов превышает 50%. Около 10% переживших инсульт становятся зависимыми от посторонней помощи. Лишь 20% больных возвращаются к своей прежней работе. Очень велики экономические последствия заболевания. Так, например, в США расходы только на медицинскую помощь и реабилитацию достигают 15-20 миллиардов долларов в год, и две трети этой колоссальной суммы тратится на стационарное лечение.

Но так ли уж бесперспективна борьба с этим грозным заболеванием? В последние 30 лет в экономически развитых странах наблюдается снижение смертности от инсульта. Так, в Австралии с 1967 по 1992 год она снизилась более чем на 70% как у мужчин, так и у женщин. Профилактические программы по борьбе с артериальной гипертонией, проводимые и в нашей стране, и за рубежом, дают хороший эффект, уменьшая заболеваемость инсультом на 45-50%. Следовательно, успешная борьба с этим грозным заболеванием вполне реальна. Но, к сожалению, Россия пока входит в число стран с наиболее высокой смертностью от инсульта.

Главные виновники возникновения инсульта – сердечно-сосудистые заболевания, прежде всего артериальная гипертония и атеросклероз.

Мозг – уникальный жизненно важный орган, поэтому природа позаботилась о его защите. Кровоснабжение мозга в норме является автономным, во многом не зависящим от уровня общего кровообращения, так как имеет собственную систему регуляции. Однако эта независимость сохраняется лишь до тех пор, пока систолическое (верхнее) артериальное давление не превышает 180 мм ртутного столба. Если же оно переходит эту грань, то мозговой кровоток начинает пассивно следовать за увеличением общего артериального давления. Функционируя в нормальных условиях, мозг перераспределяет потоки крови между отдельными своими зонами соответственно их энергетическим затратам. Значительное повышение артериального давления может вызвать срыв саморегуляции мозгового кровообращения и нарушение функций мозга.

Непосредственной причиной инсульта становится разрыв или закупорка кровеносного сосуда. При разрыве сосуда происходит кровоизлияние в мозг (геморрагический инсульт) или под оболочки мозга (субарахноидальное кровоизлияние). Но наиболее распространенный вид инсульта – ишемический, связанный с закупоркой мозговых сосудов. Ишемические инсульты встречаются примерно в четыре раза чаще, чем геморрагические.

Разрыв или закупорка сосуда нарушают нормальное кровоснабжение мозга, а мозговая ткань очень чувствительна к недостатку поступающих с кровью кислорода и глюкозы. Если резко ухудшается приток крови к тому или иному участку мозга и своевременно не включаются сосуды, обеспечивающие коллатеральное (окольное) его кровоснабжение, то могут проявиться различные симптомы: резкая головная боль и головокружение, нарушение сознания и эпилептические припадки, расстройства движений, потеря чувствительности в конечностях, нарушения речи, зрения, координации.

Своевременно оказанная медицинская помощь оставляет гораздо большую надежду на благоприятный исход заболевания. Но на практике часто это происходит с точностью до наоборот, и в специализированное учреждение больные попадают поздно. Вспомним хотя бы такой факт. В марте 1953 года у И. В. Сталина возникло тяжелейшее кровоизлияние в мозг, но в течение многих часов он оставался без медицинской помощи: боялись побеспокоить, думали, что спит, если, конечно, не думали худшего. Увы, подобные казусы встречаются и в настоящее время, и, к сожалению, нередко.

Лечить инсульт надо в зависимости от вызвавшей его причины, установить которую позволяют современные медицинские диагностические технологии. Арсенал их достаточно велик и представляет такие возможности, о которых еще полвека назад врачи не могли и мечтать. Благодаря новым методам можно установить характер, величину и расположение очага поражения в мозге, а также конкретный механизм нарушений кровообращения. Это необходимое условие для обоснованного выбора способов и средств лечения.

Современные методы исследования по физическим принципам подразделяются на рентгеновские, радиологические, магнитно-резонансные, ультразвуковые, электрофизиологические, реологические. С их помощью можно получить разнообразную информацию как об изменениях в стенках сосудов и веществе мозга (получение изображения), так и о функциональных характеристиках мозгового кровообращения (скорость кровотока по сосудам и другие показатели). Для улучшения качества изображения, оценки состояния мозга используют различные способы контрастирования, функциональные пробы и математическую обработку результатов исследования.

Примерно в 30% случаев геморрагического инсульта требуется хирургическое вмешательство. Срок лечения в неврологическом или ангионеврологическом стационаре составляет в среднем три-четыре недели, а при тяжелых формах заболевания и больше.

Инсульт зачастую делит жизнь человека на две части: “до” и “после”. Чем легче состояние больного, тем раньше начинают активное восстановительное лечение (реабилитацию). При двигательных нарушениях это, прежде всего, лечебная гимнастика, обучение ходьбе и навыкам самообслу живания, а в качестве дополнительных методов – массаж, электростимуляция мышц, бальнеотерапия.

При нарушениях речи необходимы занятия с логопедом-афазиологом и прием препаратов, улучшающих обменные процессы в мозге: ноотропил, энцефабол, аминалон, церебролизин и др.

Важный принцип реабилитации – активное участие больного и членов его семьи в обучении движениям, речи, чтению и письму. К сожалению, нередко пациенты недооценивают или игнорируют возникшие дефекты и потому скептически относятся к проводимым занятиям или даже отказываются от них. В результате происходит резкое снижение двигательной и психической активности.

Очень важно создать доброжелательный климат в семейных отношениях. В постинсультный период, особенно в первое время, больные бывают раздражительными, депрессивными, а нередко и агрессивными. Поэтому окружающим необходимо сделать все возможное, чтобы в новых условиях больной занял достойное место в семье, чувствовал себя нужным человеком, с мнением которого считаются, суждением которого дорожат. Для восстановления нарушенных функций опасны как чрезмерная опека, так и безразличие, равнодушие со стороны родственников.

К сожалению, сроки наиболее интенсивного восстановления функций ограничены: 3-6 месяцев – для объема движений и ходьбы; 12 месяцев – для сложных бытовых и трудовых навыков; 2-3 года – для речи. Но и в дальнейшем, несмотря на то, что процесс восстановления значительно замедляется, нужно заниматься лечебной гимнастикой, а также принимать средства, предупреждающие развитие повторных инсультов. Это, прежде всего, препараты, снижающие артериальное давление и расширяющие сосуды мозга (кавинтон, стугерон, сермион, танакан), антиагреганты, уменьшающие способность тромбоцитов к слипанию (аспирин, тромбо-асс, тиклид, курантил), и антикоагулянты – средства, препятствующие быстрому свертыванию крови (фенилин, неодикума рин, синкумар). Кроме того, полезны препараты, улучшающие обмен веществ в мозге и снижающие уровень липидов в крови (гемфиброзил, пробукол, липостабил, никотиновая кислота).

Читайте также:  У моего сына инсульт

Поскольку артериальная гипертония – это основной фактор риска для инсультов, в том числе и повторных, гипотензивная терапия имеет особое значение. Выбор средств, с помощью которых можно понизить артериальное давление, достаточно велик. Для этой цели используют препараты разных классов. Диуретики (гидрохлортиазид, арифон, бринальдикс) усиливают выделительную функцию почек и помогают организму избавиться от избытка жидкости. Альфа-адреноблокаторы (празозин, доксазозин) и бета-адреноблокаторы (атенолол, пропранолол, надолол) снижают чувствительность нервных рецепторов к действию нор-адреналина -передатчика нервных сигналов. Такие препараты, как престариум, каптоприл, эналаприл, лозартан и валсартан, тормозят действие ангиотензинпревращающего фермента, который вызывает повышение давления. Помогают при гипертонии и антагонисты кальция (нифедипин, нимодипин, верапамил), а также препараты центрального действия, представляющие разные химические соединения (клофелин, допегит, цинт).

Лечение каким-либо одним из перечисленных средств эффективно только при мягкой и умеренной гипертонии. Чтобы избежать больших доз и связанных с ними побочных явлений, применяют комбинированную терапию. Очень важно снижать артериальное давление постепенно, особенно пожилым людям с измененными сосудами. Нужно набраться терпения – желаемого результата можно добиться только через две-три недели систематического лечения.

Даже если артериальное давление стало стабильно низкое, все равно не стоит отказываться от приема лекарств. В противном случае вновь могут появиться симптомы болезни, которые, казалось бы, уже отступили: головные и сердечные боли, головокружение. В результате из-за собственной беспечности можно потерять то, что достигнуто продолжительным курсом лечения. Осторожно уменьшить дозы или отменить один из комбинируемых препаратов можно только в том случае, если артериальное давление длительное время удерживается на оптимальном уровне при хорошем самочувствии.

До какого уровня нужно снижать артериальное давление? Оптимальным считается давление, при котором не только уменьшается риск осложнений, но и не ухудшается кровоснабжение мозга, сердца и почек. Важно снижение как систолического (верхнего), так и диастолического (нижнего) давления. Больным молодого возраста (до 45 лет) с мягкой артериальной гипертонией его снижают до 120-130/80 мм рт.ст., а в среднем и пожилом возрасте (45 лет и старше) – до 140/90 мм рт.ст. У больных с тяжелой и злокачественной формами артериальной гипертонии, с выраженной недостаточностью кровоснабжения мозга во избежание осложнений рекомендуют снижать артериальное давление не только постепенно, но и не больше, чем на 10-15% от исходного уровня.

Нужно контролировать не только артериальное давление, но и состояние сердечной деятельности (периодически снимать электрокардиограмму), проверять уровень сахара, холестерина и протромбина в крови.

Систематическое лечение позволяет улучшить общее состояние человека, перенесшего инсульт, и восстановить нарушенные функции. Важно не падать духом, не жалеть труда и терпения, настойчиво и аккуратно следовать рекомендациям врача. Ведь, как известно, под лежачий камень вода не течет. И конечно же борьба с этим недугом, прежде всего, должна предусматривать действенную профилактику, как индивидуальную, так и осуществляемую среди населения.

Инсульт можно предотвратить, поскольку причины его возникновения, методы профилактики и лечения достаточно хорошо изучены. Опыт как отечественных, так и зарубежных исследователей показывает, что в группах населения, где происходит раннее выявление, лечение и диспансерное наблюдение пациентов с повышенным артериальным давлением, удается снизить заболеваемость инсультом в два раза.

Артериальная гипертония – одна из важнейших, но не единственная причина возникновения инсульта. Не меньшее значение имеет атеросклероз. С ним бороться труднее, но и здесь имеются большие резервы. Прежде всего – отказ от курения. Яды, которые содержатся в табачном дыму, поражают внутреннюю оболочку сосудов, что способствует развитию атеросклеротических бляшек. В результате возникает стеноз (сужение просвета) или закупорка сосудов, ухудшается кровоснабжение, то есть создаются все условия для развития острых нарушений мозгового кровообращения.

Здоровый образ жизни предусматривает рациональное питание с ограничением животных жиров и высококалорийных углеводов (сахар, кондитерские изделия, белый хлеб). Это особенно необходимо больным сахарным диабетом, который сам по себе представляет серьезную угрозу поражения сердца и сосудов. Обязательны свежие овощи, фрукты, рыбные продукты. Необходимы физическая активность, регулярные занятия физкультурой. Нужно как можно чаще бывать на свежем воздухе, а отпуск проводить вне города. Спортивные игры, плавание, лыжные, велосипедные и пешие прогулки – сколько увлекательных спортивных упражнений на любой вкус и доступных каждому из нас позволяют долгие годы сохранять хорошее здоровье и высокую работоспособность!

Лечение атеросклероза препаратами, снижающими уровень липидов, назначают в тех случаях, когда строгая диета, соблюдаемая не менее 6 месяцев, не снижает содержание холестерина в крови до оптимальных показателей.

Особое внимание на свое здоровье следует обратить, если уже появились “первые звоночки” неблагополучия в сердечно-сосудистой системе: частые головные боли, головокружение, шум в голове, снижение памяти и работоспособности. Грозные сигналы тревоги – кратковременная слабость или онемение в конечностях, “затуманивание” зрения, слепота на один глаз, выпадение полей зрения, “провалы” в памяти, затруднения речи, резкие приступы головокружения и пошатывания при ходьбе.

На возможные неблагоприятные изменения в других сосудистых системах указывают такие симптомы, как боль и прочие неприятные ощущения в области сердца или за грудиной, ощущение онемения в ногах, “перемежающаяся хромота” – боли в икрах ног, возникающие при ходьбе и прекращающиеся, если человек останавливается.

При атеросклерозе редко наблюдаются изменения только в одной сосудистой системе. Гораздо чаще отмечается комбинированное поражение сосудов сердца, мозга и ног. Это чрезвычайно опасное сочетание особенно характерно для злостных курильщиков.

Если возникает подозрение на сосудистое заболевание мозга, больного направляют в неврологическую клинику для амбулаторного или стационарного обследования. Применение современных методов диагностики позволяет точно установить причину неполадок в системе кровообращения и принять действенные меры, чтобы не допустить развития мозговой катастрофы. Сейчас врач уже не так бессилен, как еще 20-30 лет назад. Можно констатировать, что в борьбе с инсультом – одной из важнейших и сложных проблем медицины – мы наконец-то, как говорится, “увидели свет в конце тоннеля”.

Улучшение социальных условий, экологии, здоровый образ жизни, своевременное выявление и адекватное лечение страдающих основными сердечно-сосудистыми заболеваниями и имеющих факторы их риска – вот основные принципы снижения заболеваемости острыми нарушениями мозгового кровообращения. Это должно способствовать сохранению золотого фонда нации – людей трудоспособного возраста, их активному творческому долголетию.

Читайте также:  Какое обследование пройти после инсульта

Кандидат медицинских наук Л. Манвелов и доктор медицинских наук, профессор А. Кадыков.

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СОСУДОВ МОЗГА

Рентгеновские методы. Компьютерная томография головного мозга сочетает в себе последние достижения рентгеновской и вычислительной техники. Пучок рентгеновских лучей последовательно по заданной программе “просвечивает” ткани мозга, а степень ослабления пучка фиксируется большим количеством датчиков. Компьютер обрабатывает сигналы, поступившие от датчиков, и выдает результат в виде картинок – “срезов” мозга. Благодаря компьютерной томографии впервые стало реальным точно определить расположение и размер очага поражения мозга, его характер, выявить общие изменения мозга.

Используя рентгеноконтрастное вещество, можно наблюдать за перемещением крови по сосудам мозга – этот метод называется церебральной ангиографией.

Магнитно-резонансные методы. Магнитно-резонансная томография основана на явлении ядерного магнитного резонанса. Под влиянием магнитного поля протоны, которые входят в состав биомолекул, приобретают способность поглощать радиочастотные импульсы. Это поглощение регистрируется и с помощью компьютера преобразуется в изображение “срезов” мозга в трех плоскостях.

Чтобы проследить за кровотоком, в кровь вводят препарат, содержащий гадолиний. Этот химический элемент обладает парамагнитными свойствами, и его легко регистрировать с помощью магнитного резонанса.

Ультразвуковые методы . Ультразвуковые методы исследования по информативности несколько уступают рентгеновским и магнитно-резонансным, однако они незаменимы при массовых обследованиях. Существует несколько разновидностей исследований с помощью отраженных ультразвуковых волн.

Доплерография основана на анализе сдвига частоты ультразвуковых волн, отражающихся от движущихся клеток крови (эритроцитов). Особенно эффективно дуплексное сканирование, которое объединяет возможности доплерографии и эхотомографии и позволяет одновременно оценить состояние стенок сосудов и кровотока. С помощью дуплексного сканирования можно установить, насколько опасна атеросклеротическая бляшка как источник отрывающихся от нее эмболов, закупоривающих более мелкие мозговые сосуды. Цветовое кодирование потоков позволяет более четко разграничить движущиеся объекты (кровь) от неподвижных (стенки сосудов), увидеть мелкие сосуды.

Электроэнцефалография (ЭЭГ) – метод исследования головного мозга, основанный на регистрации его электрических потенциалов. Если поражения сосудов мозга не приводят к выраженным повреждениям его ткани, то изменения ЭЭГ, как правило, незначительны. Выявлению скрытых патологических процессов помогает проведение функциональных проб: звуковые и световые раздражения, гипервентиляция. Исходная ЭЭГ трансформируется компьютером в цифровой вид. Затем полученные данные представляются в виде карты распределения мощности различных видов электрической активности мозга. Это исследование позволяет объективно оценить наличие и расположение очагов патологической активности и другие изменения ЭЭГ.

Исследование реологических свойств крови характеризует ее текучесть, которая изменяется в зависимости от размеров сосуда и скорости кровотока. Этим методом определяют наклонность эритроцитов и тромбоцитов к слипанию и образованию агрегатов, способствующих закупорке сосудов. КРОВОСНАБЖЕНИЕ МОЗГА

Мозговое кровообращение составляет примерно 20% общего кровотока. Кровь поступает в мозг главным образом через две сонные артерии – магистральные сосуды, берущие начало непосредственно от аорты, а также через две позвоночные артерии. Левую и правую сонные артерии можно легко нащупать по бокам шеи. В верхней части шеи каждая из них делится на наружную и внутреннюю сонные артерии. Далее внутренняя сонная артерия разветвляется, образуя несколько крупных сосудов. Важнейшие из них – передняя и задняя мозговые артерии. Природа предусмотрительно позаботилась о системе компенсации кровоснабжения мозга. Благодаря соединительным артериям образуется так называемый виллизиев круг, обеспечивающий перераспределение крови в случае закупорки одной из артерий.

ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ИНСУЛЬТА:

  • повышенное артериальное давление
  • заболевания сердца
  • сахарный диабет
  • нарушения реологических свойств крови
  • курение
  • злоупотребление алкоголем
  • малоподвижный образ жизни, избыточный вес
  • стрессы
  • отягощенная наследственность (инсульт, инфаркт миокарда, артериальная гипертония у ближайших родственников)

См. в номере на ту же тему ст. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ИНСУЛЬТЕ

Источник

Статья: Инсульт и транскраниальные методы диагностики

Инсульт – это клинический синдром, представленный очаговыми или общемозговыми нарушениями, развивающийся внезапно, вследствие острого нарушения мозгового кровообращения. Синонимом инсульта является острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), однако, обычно, под инсультом понимают такое ОНМК, при котором симптомы сохраняются на срок более 24 часов. В случае если симптомы устраняются до истечения 24 часов, такие состояния называются переходящими нарушениями мозгового кровообращения (ПНМК). Частым видом ПНМК являются транзиторные ишемические атаки (ТИА). ПНМК могут быть вызваны не только ишемией (задержкой кровообращения), но и, например, гипертоническим кризом (острым и значительным повышением артериального давления) [1,2].

В зависимости от причины острого нарушения мозгового кровообращения инсульт подразделяется на ишемический (код 163 по МКБ-10) и геморрагический (код 160 – 162 по МКБ-10) [3]. При ишемическом инсульте происходит уменьшение кровоснабжения тканей головного мозга (часто из-за закупорки сосуда тромбом), вследствие чего наступает снижение функционирования и гибель нейронов. При геморрагическом инсульте происходит разрыв сосудов, питающих ткани головного мозга, вследствие чего наступает кровоизлияние в мозг и, следовательно, сдавление тканей мозга, приводящее к гибели нейронов.

Диагностика инсульта

При появлении у пациента симптомов ОНМК следует провести дифференциальную диагностику ишемического и геморрагического инсульта, так как в острый период лечение этих двух разновидностей инсульта кардинально различается.
Методы инструментальной диагноcтики ОНМК:

  • Нейровизуальзация (компьютерная томография и магнито-резонансная томография)
  • Ультразвуковая диагностика (транскраниальное дуплексное сканирование магистральных артерий головы)
  • Исследование глазного дна
  • Электрокардиография (для диагностики кардиогенного варианта инсульта)
  • Электроэнцефалография (при наличии судорожного синдрома)

Ишемический инсульт

Ишемический инсульт (ИИ) – острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу с образованием стойкого морфологического и неврологического дефекта, сохраняющегося более 24 часов. Хотя инсульт не является наследственным заболеваниям, наследуются многие факторы риска, предрасполагающие к данной патологии.

Факторы риска ишемического инсульта:

  • Атеросклероз
  • Артериальная гипертензия
  • Сахарный диабет
  • Заболевания сердца
  • Курение
  • Избыточная масса тела
  • Малоподвижный образ жизни
  • Длительный прием гормональных контрацептивов
  • Пожилой возраст
  • Васкулиты (увеличивают риск спонтанного тромбообразования)
  • Вертеброгенная патология (остеохондроз шейных отделов, грыжи межпозвоночных дисков – могут сдавливать позвоночные артерии)
  • Заболевания крови (например, эритремия, и другие заболевания, увеличивающие вязкость крови)

Факторы риска подразделяются на модифицируемые (те, на которые мы в состоянии повлиять), например, вредные привычки, артериальная гипертензия и т.д., и немодифицируемые, например, возраст, пол (известно, что у мужчин вероятность инсульта несколько выше, чем у женщин – это связывают с ангиопротекторными свойствами эстрогенов). Практически никогда не встречаются случаи инсульта, при которых нет ни одного из вышеперечисленных предрасполагающих факторов [1,2].

Патогенез ишемического инсульта

В конечном итоге влияние всех факторов риска ИИ можно свести к трем основным вариантам патогенеза ишемического инсульта:

– повышению вероятности тромбообразования
– окклюзии (сжатию) сосудов, кровоснабжающих головной мозг
– увеличению риска острой гипотонии (например, при инфаркте миокарда)

Данные механизмы патогенеза ИИ легли в основу патогенетической классификации ишемического инсульта [1,2,4].

Классификация ишемического инсульта TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) [5]

  1. атеротромбоэмболический (церебральная макроангиопатия)
  2. кардиоэмболический;
  3. лакунарный (церебральная микроангиопатия)
  4. инсульт другой определенной этиологии
  5. инсульт неопределенной этиологии

При ишемическом инсульте в головном мозге формируется зона ишемии, в которой происходит снижение функционирования и гибель нейронов. Зона ишемии состоит из ядра, где нейроны гибнут в течение нескольких минут после начала ОНМК. Зона ядра, как правило, имеет небольшой размер, и гибель нейронов в ней не имеет большого клинического значения. Вокруг зоны ядра располагается большая по размеру зона ишемической полутени, также называемая пенумбра. Нейроны данной зоны находятся в промежуточном состоянии – они уже не функционируют, но еще не погибли. Окончательная гибель нейронов в этой зоне происходит через 3-6 часов после начала ОНМК. Известно, что причиной большинства ишемических инсультов является закупорка одной из мозговых артерий тромбом. Если в течение нескольких часов после инсульта растворить этот тромб, то может произойти восстановление нейронов в зоне ишемической полутени и, следовательно, устранение большинства симптомов ОНМК. На данном положении основывается единственный эффективный на сегодняшний день способ лечения ишемического инсульта – тромболитическая терапия [6]. В нашей стране она проводится с помощью препарата актилизе (алтеплаза) – рекомбинантного человеческого тканевого активатора плазминогена.

Как уже было отмечено выше, важнейшим методом инструментальной диагностики ОНМК является нейровизуализация. На второе место по диагностической значимости можно с уверенностью поставить ультразвуковую диагностику. Для профилактики ОНМК по ишемическому типу ультразвуковые исследования выходят на первое место. Как мы уже говорили, одной из основных причин ОНМК по ишемическому типу является острый тромбоз сосудов головного мозга. Чаще всего происходит тромбоэмболия. Приведем типичный патогенез ОНМК по ишемическому типу: атеросклеротическая бляшка, постепенно формирующаяся на стенке одного из сосудов, в определенной момент времени теряет стабильность, отрывается, и с током крови переносится в артерии головного мозга, где закупоривает одну из мозговых артерий. Возникает вопрос – можно ли было предупредить развитие данного осложнения. Конечно же, можно. Профилактика инсульта давно известна – отказ от вредных привычек, диета, борьба со стрессами и так далее. Но, увы, известно, что у большинства людей в возрасте старше 50 лет все же наблюдаются атеросклеротические поражения сосудов, и, следовательно, повышается риск тромбоза сосудов головного мозга. Для профилактики данного осложнения необходимо следить за состоянием кровотока в сосудах, питающих головной мозг. На сегодняшний день самым лучшим методом здесь является ультразвуковое исследование. Причем необходима диагностика не только состояния экстракраниальных сосудов, но и интракраниальных, для чего в современной медицине широко применяется транскраниальное сканирование. Чаще всего используется транскраниальное дуплексное сканирование – совместное использование B-режима и импульсного доплеровского режима. Часто данный вид сканирования называют триплексным сканированием, подчеркивая, что используется цветовое допплеровское кодирование потока. Наличие костей черепа на пути ультразвука существенно осложняет данный вид сканирования. Для прохождения костного слоя приходится использовать датчики с низкой частотой, обычно, 2-2,5 МГц. Вследствие этого не удается достичь необходимой разрешающей способности для анализа состояния сосудистой стенки, поэтому информацию о структуре сосудистой стенки врач получает, оценивая сосудистый кровоток с использованием доплеровского режима.

Транскраниальное сканирование

Транскраниальное дуплексное сканирование (ТДС) осуществляют на аппарате, в котором используют комбинацию низкой частоты излучения и импульсной допплеровской методики. Эффективная дальность прибора от 2,5 до 15 см, причем глубину локации можно изменять ступенчато через каждые 0,5 см.

Кровоснабжение головного мозга

Кровоснабжение головного мозга осуществляется из бассейнов двух систем артерий – каротидной и вертебробазилярной. Каротидная система происходит из общей сонной артерии, которая разделяется на внутреннюю и наружную сонные артерии. Внутренняя сонная артерия разделяется на переднюю и среднюю мозговые артерии. Вертебробазилярная система происходит из позвоночной артерии, переходящей в базилярную артерию, разделяющуюся на правую и левую задние мозговые артерии. Средняя мозговая артерия является самой крупной артерией, кровоснабжающей головной мозг [7]. В 80% случаев инсульты наблюдаются в бассейне средней мозговой артерии. В основании головного мозга артерии замыкаются в Виллизиев круг, который является полностью замкнутым у 20-50% людей. Замкнутый Виллизиев круг является хорошим прогностическим признаком при ОНМК, так как он может обеспечить нормальное кровоснабжение тканей мозга при закупоривании одного из сосудов (Рис.1).


Рисунок 1. Кровоснабжение головного мозга.

Методика транскраниального сканирования

Для локации передней, средней и задней мозговых артерий служит «УЗ-окно» в височной области выше скуловой дуги между латеральным углом глазницы и ушной раковиной. Локацию средней мозговой артерии проводят при фокусировании УЗ-луча на глубине 45-50 мм, а передней и задней мозговых артерий – на глубине 60-70 мм. Точную идентификацию сосуда выполняют с помощью специальных компрессионных проб.

В результате можно определить среднюю и объемную скорость кровотока, спектрограмму и ее составляющие. Величина кровотока (см/с) по передней мозговой артерии составляет 50±11; по средней – 62±12; по задней – 39±10.


Рисунок 2.
Транскраниальная доплерография.

Транскраниальное дуплексное сканирование проводится неинвазивно, векторным (секторным) датчиком, генерирующим импульсные колебания с частотой 1-2,5 МГц (2 МГц) через определенные доступы (окна) на поверхности головы, обеспечивающие минимальную толщину костной ткани. По одной из методик основными доступами являются транстемпоральный – через чешую височной кости, и субокципитальный – через большое затылочное отверстие, дополнительными – трансорбитальный – через верхнюю глазничную щель и трансокципитальный – через чешую затылочной кости, над затылочным бугром [8].

По другой методике дуплексное сканирование проводится через транстемпоральное, трансорбитальное и и трансфораминальные окна. При этом трансфораминальное окно находится в верхней части шеи, ниже затылочной кости, и используется для визуализации основной артерии и внутричерепных отделов позвоночной артерии (Рис.3) [9].


Рисунок 3. Трансорбитальное, трансфораминальное и транстемпоральное окно для дуплексного сканирования.

На рисунке 4 приведено изображение еще одной схемы доступов для дуплексного транскраниального сканирования. Как мы видим, все методики транскраниального сканирования используют практически одни и те же окна.


Рисунок 4. Позиция датчика для четырех транскраниальных окон. (A) транстемпоральное, (B) трансорбитальное, (C) субокципитальное, (D) субмандибулярное [10].
Список мозговых артерий, визуализируемых в каждом транскраниальном доступе, а также глубины их расположения и средние скорости кровотока, представлены в таблице 1.

Таблица 1. Список мозговых артерий, визуализируемых в каждом транскраниальном доступе, а также глубины их расположения и средние скорости кровотка [11]:

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector